Пневмококковая ползучая язва роговицы
Возбудителем ползучей язвы роговицы считается пневмококковая инфекция. Значительно реже — диплобацилла Моракс-Аксенфельда, стрептококк, стафилококк.
Ползучая язва возникает только после микротравм роговицы, которые порой настолько незначительны, что больные, а нередко и медицинские работники, не придают им особого значения. Повреждение эпителия роговицы вызывается мелкими инородными телами (на производстве и в быту), царапинами ветвями дерева, сухими листьями, соломинкой, сеном и др.
Для возникновения ползучей язвы кроме поверхностной травмы, необходимо также проникновения инфекций в рану роговицы. Возбудитель инфекций редко проникает в рану с самим повреждающим инородным телом. В большинстве случаев (50%) источником инфекции являются коньюнктивы и слёзные пути, особенно при наличии гнойного воспаления слезного мешка (дакриоцистита).
Заболевание начинается остро с появления характерного роговичного синдрома. На роговице, чаще всего в центре, появляется серовато-желтый инфильтрат, который вскоре распадается и превращается в язву полулунной или дисковидной формы с гнойно-инфильтрированным дном и с характерным видом краёв: один край язвы ( регрессирующий край) очищается становится гладким и покрывается эпителием, а противоположный край (прогрессирующий) — резко инфильтрирован, приподнят валиком, нависает над язвой и подрыт в виде кармана. Роговица вокруг этого края инфильтрирована и диффузно мутная. Прогрессирующий край быстро распространяется, ползёт по поверхности роговицы и в течение 3-5 дней вся роговица становится инфильтрированной и расплавленной.
Нередко язва распространяется не только по поверхности, но и вглубь, достигает задней пограничной мембраны (десцеметовой оболочки). Эта мембрана устойчива к литическому действию инфекции и не подвергается расплавлению. Но под воздействием внутри глазного давления она растягивается и в области разрушенной стромы появляется пузырек черного цвета (десцеметоцелле). Возникает угроза прободения, которое может наступить при малейшем надавливании на глазное яблоко, натуживании, чихании, сморкании и т.д.
Васкуляризация роговицы при ползучей язве отсутствует или очень слабо выражена. Обычно, уже в первые дни заболевания в процесс вовлекается радужная оболочка и цилиарное тело в результате действия токсинов, проникающих вглубь глаза через роговицу. Боли в глазу резко нарастают, цвет радужной оболочки изменяется, зрачок суживается и исчезают его реакции, а при расширении зрачка мидриатиками – обнаруживается неправильная его форма (фестончатая) из-за образования задних синехий.
Как следствие развития гнойного воспаления цилиарного тела (гнойного циклита), появляется гнойный экссудат на дне передней камеры (гипопион), состоящий из фибрина и лейкоцитов. Но он остается стерильным до тех пор, пока не произойдет прободения язвы. Вначале гипопион имеет вид желтой полоски (в виде горизонтального уровня) на дне камеры. Будучи жидким, гной перемещается при изменении положения головы больного. В дальнейшем, иногда очень быстро, количество экссудата увеличивается, вследствие свертывания фибрина гной становится вязким и превращается в пленку, спаянную с задней поверхностью роговицы.
Иногда быстро наступает перфорация язвы вследствие литического действия гипопиона на эпителий и десцеметову оболочку. После перфорации язвы обычно наступает очищение ее и выздоровление, но с образованием бельма роговицы (лейкомы), спаянной с радужкой или уплощением роговицы, или образованием стафиломы. Нередко развивается вторичная глаукома, которая приводит к мучительным болям, вследствие чего приходится прибегать к оперативному лечению её, а при неэффективности – к энуклеации (удалению глазного яблока).
В некоторых случаях после прободения язвы инфекция проникает внутрь глаза и вызывает эндофтальмит (гнойное воспаление стекловидного тела), панофтальмит — гнойное воспаление всех оболочек глаза. При этом возникает необходимость в эвицерации (удалении всего содержимого) глазного яблока. Или процесс заканчивается атрофией глаза.
Лечение больных с ползучей язвой роговицы должно проводится в стационаре. До
лечения необходимо провести бактериологическое исследование соскоба с язвы роговицы и определения чувствительности к антибиотикам. Однако, не ожидая результата исследования, назначаются, согласно принципам лечения кератитов, — антибиотики широкого спектра действия: пенициллин, стрептомицин, гентамицин, циклоспорины или др., воздействующие на стафилококки, синегнойную палочку и другую гноеродную флору (неомицин 0,1 на 1 кг веса 6 раз в день, полимиксин по 250.000 ЕД 4 раза в день, мономицин по 250.000 ЕД 4-6 раз в день, морфоциклин и др). Одновременно также назначают внутрь препараты тетрациклинового ряда, левомицитин. Местно:-6 раз в день инстилляции 30% раствора альбуцида, раствора пенициллина (10.000 ЕД на 1 мл), закладывания 1-2,5% синтомициновой эмульсии, 30% альбуцидной мази. Можно использовать нитрофурановые препараты: раствор фуразолина 1:3000, который нередко обладает даже более сильным лечебным эффектом, чем альбуцид — 6 раз в день, одновременно также назначают внутрь фуразолидон по 0,1 4 раза в день. Рекомендуется назначать противогрибковые препараты местно: раствор нистатина 100.000ЕД в 1 мл, амфотерицина 3-5 мг в 1 мл дист. воды и др.
В настоящее временя применение находят и физичекие методы лечения язвы
роговицы (диатермокоагуляция язвы, скарификация её дна с последующим прижиганием 5% спиртовой настойки йода, криотерапия и криокоагуляция язвы, лазеркоагуляция).
Сейчас появились возможности консервативного очищения язв с помощью
ферментов. Особенно хороший эффект оказывает рибонуклеаза, получаемая из поджелудочной железы крупного скота. Этот фермент способен расщеплять полипептиды некротизированных тканей, мокроты, фибринозных отложений, слизи и, тем самым, разжижиать их, что способствует очищению язвы. Кроме того, РНК-аза обладает и противовоспалительным действием. Порошок РНК-азы наносят на язву 1 раз в день. Одновременно применяют и др виды лечения.
Применяется также и др фермент протеолитического действия — коллагеназа ( 1
ампула сухого препарата растворяют в 3-5 мл физ. раствора). Коллагеназа не только способствует очищению язвы роговицы и уменьшению воспалительной реакции, но и предупреждает образованию интенсивного бельма роговицы, т.к она задерживает коллагенобразование в области воспаления. Коллагеназа обладает узкоспецифической способностью переварить коллаген. Методика лечения заключается в инстилляции растворов различной концентрации (1 ампула сухого препарата на 3-5 мл физи раствора, 4-5 раз в день). Уже через 1-3 суток наблюдается заметное очищение язвы, уменьшение воспалительных явлений.
Антибиотики и ферменты можно вводить с помощью электрофореза. Хороший
эффект даёт лидаза в виде мази (32 ЕД лидазы на 20,0 тетрациклиновой или другой глазной мази).
При сопутствующем иридоциклите назначают мидриатики, при дакриоцистите — оперативное лечение.
Наложение повязки противопоказано. Взамен её рекомендуется занавеска или сетка.
Если гипопион занимает значительную часть передней камеры и не рассасывается под влиянием лечения, то прибегают к вскрытию передней камеры, с промыванием ее физ. раствором с пенициллином.
В некоторых случаях, когда консервативное лечение неэффективно и язва быстро
прогрессирует как по поверхности, так и вглубь, прибегают к лечебной послойной кератопластике.
Профилактика. Важнейшей мерой предупреждения ползучей язвы роговицы
является: 1) профилактика глазных повреждений на производство и сельском хозяйстве; 2) срочное оказание мед помощи при малейших повреждениях роговицы (альбуцид, мази из антибиотиков); 3) своевременное лечение коньюнктивитов и дакриоциститов.
Если в течение 1-2 суток улучшение от амбулаторного лечения не наступает, требуется
направлять на стационарное лечение.
Источник
Ползучая язва имеет ряд типичных особенностей в клиническом течении и исходах. До эры сульфаниламидов и антибиотиков такие язвы протекали очень тяжело, часто оканчивались слепотой. В настоящее время они встречаются редко и протекают с лучшим исходом, с сохранением остроты зрения. Ползучая язва роговицы вызывается чаще пневмококком, который внедряется в ткань роговицы через дефект в ее поверхности. Пневмококки и другая флора находятся в конъюнктивальной полости при конъюнктивите, как сапрофит во флоре конъюнктивального мешка здоровых людей. В 50% случаев диплококк находится в слезном мешке при хроническом его воспалении (дакриоцистит). Внедрившийся в роговицу, чаще пневмококк, благодаря своим мощным протеолитическим свойствам довольно быстро вызывает бурный воспалительно-некротический процесс. При типичном течении ползучей язвы роговицы в первые сутки появляется инфильтрат, имеющий желтовато-гнойный оттенок. Гнойная инфильтрация находится ближе к какой-либо одной стороне дефекта, в эту сторону и начинает распространяться инфильтрат. Распространение идет как по поверхности, так и в глубину. Заболевание сопровождается сильными режущими болями, слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, выраженной смешанной инъекцией глазного яблока и хемозом конъюнктивы. В следующие дни инфильтрат заметно продвигается в прозрачную часть роговицы, изъязвляется. Прогрессирующий край язвы — подрытый, регрессивный — покатый. Регрессивный край быстро покрывается эпителием и очищается. Постепенно очищается вся язва, эпителий покрывает дно язвы, образуя фасетку в роговице. Затем ткань роговицы в месте язвы заменяется соединительной тканью, которая приподнимает эпителий. Прозрачность роговицы нарушается. При проникновении язвы в глубину роговицы основное препятствие встречается со стороны десцеметовой оболочки, которая оказывается наиболее устойчивой к разъедающему роговичную ткань действию пневмококка. Здесь дальнейшее прогрессирование язвенного процесса может остановиться. Десцеметова оболочка под влиянием внутриглазного давления в виде прозрачного пузырька — десцеметоцеле (грыжа — descemetocele) выпячивается в отверстие, образованное язвой. Если происходит прободение роговицы, может образоваться сращенное бельмо роговицы, панофтальмит, атрофия глазного яблока с необратимой слепотой. В передней камере — гной (hypopyon), состоящий из фибрина и лейкоцитов. До прободения язвы гной стерильный, т.к. возникает под действием токсинов. При прободении через прободное отверстие попадает инфекция. Лечение: антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды внутрь (эритромицин, тетрациклин, олететрин, этазол, сульфадиметоксин и др.), внутримышечно ампициллин 3-4 раза в сутки в дозах, соответствующих возрасту. Местно в виде капель и мазей 0,5-1% (неомицин, канамицин, левомицетин, тетрациклин, гентамицин), сульфацил натрия 30%, раствор сульфапиридазина 20% 6-8 раз в сутки. Антибиотики вводят также под конъюнктиву (линкомицин 100000-25000 ЕД, натриевой соли бензилпенициллина 25000-100000 ЕД, гентамицина 10-20 мг). Закапывают раствор атропина 1% или пилокарпина 1% (в зависимости от глубины язвы). При угрозе прободения — пилокарпин.
Источник
Описание
Чаще всего образование ползучей язвы роговицы
происходит в результате получения серьезной травмы либо микротравмы самой
роговицы. Данное заболевание глаз характеризуется острым течением.
В случае начала образования ползучей язвы роговицы в
пораженном глазу появляется довольно сильная боль, у пострадавшего развивается
сильная светобоязнь, начинается обильное слезотечение, в случае запущенной
формы заболевания возможно появление гнойного отделяемого.
При ползучей язве роговицы отечная и красная
конъюнктива, а на поверхности поврежденной роговицы появляется характерный
серовато-желтый инфильтрат, который довольно быстро проходит процесс
изъязвления.
Происходит образование характерного дефекта, в
результате чего один край роговицы будет выглядеть слегка подрытым, при этом
данный процесс начинает постепенно затрагивать и здоровые ткани. Происходит
определение гнойного содержимого в передней камере (гипопион), при этом такой
процесс может довольно быстро повредить и внутреннюю оболочку пострадавшего
глаза.
Существует вероятность того, что у больного
произойдет разрыв поврежденной роговицы (это явление еще носит название
прободение). Даже в том случае, если больному ставится благоприятный прогноз,
все равно останется стойкое помутнение.
Симптомы
Главным возбудителем такого заболевания глаз, как
ползучая язва роговицы, чаще всего, является пневмококк Френкеля, значительно
реже это стафилококки либо стрептококки.
Процесс заболевания развивается довольно быстро, при
этом практически во всех случаях происходит стремительный процесс развития язвы
роговицы, что возможно после того, как происходит поверхностное поражение
роговицы – к примеру, повреждение может быть вызвано маленькой веточкой дерева,
шелухой семян, соломинкой, травинкой, бумагой и так далее.
В результате поражение роговицы происходит заражение
раны патогенной флоры, но также инфекция может попасть из содержимого самой
конъюнктивы полости, при этом практически у 50 процентов больных происходит
диагностирование гнойного хронического дакриоцистита либо стриктуры
носослезного протока.
Развитие данного заболевания протекает довольно
остро, при этом ярко проявляется сильное раздражение пораженного глаза, а в
центральной области роговицы начинается появление серовато-желтого инфильтрата.
Именно последний будет очень быстро распадаться, после чего на его месте будет
образовываться сначала не очень глубокая язвочка, которая имеет грязное дно.
В
этом случае один ее край будет всегда слегка подрыт, но в то же время
окружается полоской лимфоцитарного гнойного инфильтрата, а противоположный край
будет при этом оставаться полностью чистым.
Со временем происходит достаточно быстрый распад
самого инфильтрата, что приводит к тому, что сама язвочка начинает постепенно,
как бы, ползти по поверхности пораженной роговицы, в результате чего
заболевание и получило свое название. Также происходит параллельное развитие и
острого переднего увеита, при котором в переднюю камеру пораженного глаза будет
попадать гнойный выпот.
Также происходит и разрушение дна язвочки, что
наиболее ярко будет проявляться именно в области ее прогрессирующего края. Это
явление в результате может привести к тому, что сначала начинается образование
десцеметоцеле, после чего происходит и перфорация самой роговицы, при этом
наблюдается у больного выпадение радужки.
Но с учетом всех вышеописанных осложнений при
развитии ползучей язвы роговицы, не будет происходить врастания сосудов в саму
роговицу либо данное явление будет очень слабо выражено.
Практически во всех случаях, при развитии данного
заболевания, язва способна разрушить почти всю поверхность самой роговицы, а в
более тяжелых случаях и вовсе всю, при этом начинается образование довольно
обширного бельма, которое будет спаянно с радужкой.
В том случае, если не будет вовремя диагностировано
заболевание и начато правильное лечение, есть вероятность того, что происходит
развитие вторичной глаукомы, есть вероятность трансформации в стафилому.
А в других случаях есть вероятность того, что в
области прободения роговицы начинается постепенное образование фистулы, которая
проявляется в виде сравнительно небольшой точки черного цвета, что приводит к
появлению устойчивой офтальмогипотензии, при этом будет отсутствовать передняя
камера.
Это очень опасно, так как значительно увеличивается
вероятность того, что может произойти попадание в полость пораженного глаза
серьезной инфекции и это может в результате спровоцировать начало развития
эндофтальмита.
Начало развития бактериального кератита можно будет предотвратить
при помощи использования довольно простых и легких профилактических
мероприятий, а именно, закапывание в глаз при эрозии роговичного эпителия
специальных антибактериальных капель для глаз два либо три раза в течение дня.
Также на ночь надо будет закладывать за веки лечебную глазную мазь, в состав
которой входит антибиотик.
Диагностика
Во время диагностики учитываются не только жалобы
самого пациента, проводится полный осмотр пострадавшего. В случае необходимости,
если понадобится подтвердить поставленный диагноз, возможно проведение
дополнительных клинических анализов. Самыми главными признаками, при помощи
которых отличается ползучая язва роговицы от других видов язв, является именно
пораженный край роговицы.
В случае появления первых неприятных симптомов,
необходимо незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
Профилактика
В основе профилактики такого опасного заболевания,
как ползучая язва роговицы, лежит то, что необходимо с особым вниманием следить
за здоровьем глаз. В том случае, если произойдет повреждение роговицы,
необходимо обратиться в поликлинику.
Лечение
Лечение данного заболевания будет проводиться только
в стационарных условиях. Врач назначает применение антибиотиков, обладающих
широким спектром действий, а также сульфаниламидные средства, только в форме
инсталляции их растворов. Для лечения ползучей язвы роговицы больному
назначаются и специальные субконъюнктивные инъекции, лекарственных глазных
пленок.
Для лечения применяются не только антибиотики, но также
могут назначаться мази используемых антибиотиков 0,5 либо 1 процента. Также
возможно и местное применение других антибиотиков, к числу которых может
относиться эритромицин, тетрациклин, а также дететрациклин (глазные мази 1
процента).
В том случае, если у больного было диагностировано
тяжелое течение данного заболевания глаз под конъюнктиву глаза будут
дополнительно вводиться нетромицин, гентамицин, мономицин, неомицин, канамицин
и другие препараты, которые назначит лечащий врач.
Также может быть назначен и внутренний прием
различных антибиотиков, к числу которых относится стрептомицин сульфат,
бензилпенициллин натриевой кислоты, олететрин, тетрациклин.
Антибиотикотерапия должна сочетаться и с местным
применением сульфаниламидных средств, только по назначению врача.
Источник
