Ожог роговицы глаза растворителем

Травма глаза — ведущая причина слепоты в развитых странах. Может произойти на производстве, при занятиях спортом или дома. Большую часть пациентов с травмами глаз составляют молодые мужчины, в большинстве случаев поражается передний сегмент глаза.

Химический ожог

Неотложное состояние, требующее немеденного промывания глаза водой или солевым раствором в течение как минимум 30 мин после повреждения. Необходимо также произвести механическое удаление инородных частиц. Эти мероприятия следует выполнить после быстрого определения рН слезы и повторить в комнате неотложной помощи в первую очередь, до опроса больного или даже до осмотра глаза. Если при первоначальном осмотре пациента есть угрожающие признаки со стороны органов дыхания или ЖКТ, прежде всего необходимо оказать неотложную помощь.

Этиология

• Щелочи: гидрохлорид соды (едкая щелочь), гидрохлорид кальция (известь, цемент, гипс) и нашатырный спирт.

• Кислота: серная (раствор, содержащийся в аккумуляторах и батарейках).

• Газ слезоточивого действия (хлороацетофенон и др.).

• Органические растворители.

• Синтетические моющие средства, дезинфицирующие средства.

Симптомы

Боль, покраснение, слезотечение, сниженное зрение.

Клинические признаки

Легкая и средняя степень тяжести

Ожог и отек века.

Конъюнктивальная инъекция глазного яблока, хемоз, механическое повреждение поверхности глаза.

Точечные или обширные эпителиальные дефекты роговицы (рис. 11-1, А).

Рис. 11-1. Химический ожог. А — ожог слабым раствором кислоты стал причиной обширной эрозии роговицы, хорошо прокрашивающейся желтым флюоресцеином. Практически не наблюдается «побледнения» конъюнктивы, роговица прозрачна. Как правило, легкие степени ожога быстро излечиваются без каких-либо серьезных последствий; Б — ожог серной кислотой на правом глазу у данного пациента. Виден обширный дефект роговицы в центре и в нижней части роговицы, а также умеренное «побледнение» конъюнктивы.

Рис. 11-1. Продолжение. В — этот глаз перенес ожог серной кислотой, содержащейся в аккумуляторе. Умеренное побледнение конъюнктивы и сращенная с роговицей и конъюнктивой слизистая пленка; Г — тот же пациент. На левом глазу имеется гораздо более выраженный ожог серной кислотой. Отторжение некротически измененного эпителия с верхней части роговицы. Видно распространенное побледнение конъюнктивы в нижненазальной зоне.

Рис. 11-1. Продолжение. Д — биомикроскопия того же глаза (большое увеличение): ишемия конъюнктивы и склеры. Сегментация эритроцитов указывает на недостаточной ток крови в сосуде. Чем более выражена ишемия, тем хуже прогноз; Е — тяжелый ожог едкой щелочью вызвал обширное ишемическое поражение в нижней части глаза. Центральный некроз роговицы, несомненно, приведет к перфорации роговицы, требуется срочная трансплантация роговицы. Такие тяжелые щелочные ожоги глаз в итоге заканчиваются энуклеацией.

Рис. 11-1. Продолжение. Ж — спустя 12 дней после тяжелого ожога щелочью конъюнктива и склера остаются бледными, роговица непрозрачна. Не было отмечено реэпителизации пораженной роговицы и конъюнктивы; 3 — спустя много лет после тяжелого химического ожога: тотальное васкуляризированное бельмо роговицы.

Незначительная воспалительная реакция в передней камере.

Тяжелое течение ожога роговицы

• Тяжелые ожоги кожи век.

• Выраженный хемоз, некроз конъюнктивы, ишемия конъюнктивы (образование трудно снимающихся пленок на конъюнктиве, отсутствие кровенаполнения сосудов конъюнктивы) (рис. 11-1, Б-Д).

• Ишемия склеры/лимба.

• Помутнение водянистой влаги передней камеры.

Эпительные дефекты роговицы, отек или расплавление роговицы (рис. 11-1, Е)

Плохая визуализация или отсутствие визуализации передней каморы за счет интенсивного помутнения роговицы (рис. 11, Ж).

Может наблюдаться низкое, нормальное либо высокое внутриглазное давление в острых стадиях.

Степень ишемизации лимба и помутнения роговицы имеет важное прогностическое значение.

Лечение

Лечение ожогов легкой степени тяжести возможно проводить в амбулаторных условиях. В тяжелых случаях может потребоваться госпитализация.

Обильное промывание глаза солевым раствором через систему для внутривенных вливаний как минимум в течение 30 мин до достижения нейтрального рН.

Механическое удаление инородных частиц и удаление некротических тканей с помощью ватной палочки либо пинцета под местной анестезией.

Частые инстилляции искусственной слезы, не содержащей консервантов (каждый час).

Циклоплегики (скополамин 0,25% либо атропин 1% трижды в день).

Местно мазь антибиотика (бацитрацин, эритромициновая или тетрациклиновая глазная мазь) каждые 2 ч при отсутствии повязки. Давящая повязка может ускорить эпителизацию.

Контроль ВГД. При повышенном ВГД следует назначить капли или ингибиторы карбоангидразы в таблетках.

В случаях поражений с выраженной воспалительной реакцией и без риска расплавления роговицы возможно местное применение глюкокортикоидов: (дексаметазон 0,1% либо преднизолон 1%) каждые 1-2 ч в течение первой недели, затем снизить частоту закапываний в течение второй недели. После наступления эпителизации роговицы при необходимости частоту инстилляции увеличивают.

Местное применение капель 10% ацетилцистеина 4 раза в день позволяет сдерживать активность коллагеназы и расплавление роговицы.

При щелочных ожогах целесообразно назначение высоких доз витамина С (1 г трижды в день) и капель 10% аскорбата.

Для снижения активности коллагеназы назначается доксициклин внутрь (по 100 мг дважды в день).

При формировании симблефарона следует ежедневно производить разделение спаек в конъюнктивальных сводах под местной анестезией с помощью стеклянной или ватной палочки. В качестве альтернативы можно использовать склеральную пластинку.

В случаях прогрессирующего расплавления роговицы применяют тканевые клеи, покрытие послойным трансплантатом, или при необходимости сквозную кератопластику.

Осложнения

• Рубцевание роговицы.

• Синдром сухого глаза.

• Симблефарон.

• Рубцовый заворот или выворот век.

• Трихиаз или дистихиаз.

• Стеноз или окклюзия слезных точек.

• Формирование паннуса.

• Катаракта.

• Глаукома.

Прогноз

От крайне неблагоприятного до отличного в зависимости от тяжести ожога (рис. 11-1, 3). В целом щелочные растворы вызывают наиболее тяжелые повреждения, так как легче проникают в ткани.

А.А. Каспаров

Опубликовал Константин Моканов

Ожог роговицы является острым повреждением глазного яблока агрессивными химическими веществами или физическими явлениями. Ожоги глаза провоцируют резкую боль, сильное ухудшение зрения, отечность века и конъюнктивы, возникновение пузырей на кожном покрове. Диагностику ожога производят путем осмотра и сбора анамнеза. Дополнительно могут назначить биомикроскопию, тонометрию и офтальмоскопию.

Чем можно обжечь роговицу

От всех травм глаза ожог роговицы составляет 5-15%. Большая часть травм случается на производстве, а 30% ожогов глаз люди получают в быту. Чаще всего ожоги имеют химическую природу, когда глаз подвергается агрессивному воздействию щелочи, извести или кислот. Реже случаются ожоги пламенем, паром и частицами расплавленных металлов. В отдельных случаях возможны ожоги глаз ультрафиолетом, инфракрасными лучами и ионизирующим излучением.

При ожоге первым поражается веко, затем конъюнктива и роговица. В тяжелых случаях повреждаются все элементы переднего и некоторые части заднего отделов глазного яблока. Следует помнить, что ожог роговицы требует срочного лечения. Нужно обильно промыть глаз, закапать раствор анестетика, заложить антибактериальную мазь за веко и отвезти пострадавшего в стационар.

Читайте: Всем известна старая поговорка о бельме на глазу, но лишь немногие знают, что из себя представляет это заболевание.

Стадии ожоговой травмы глаза:

1. Первая стадия длится двое суток от контакта с раздражителем. В этот период происходит нарастание некробиоза тканей, роговица набухает, распадаются белково-полисахаридные комплексы. Если назначить полноценное лечение в течение первых двух суток, можно избежать тяжелого поражения глаза даже при сильном ожоге.
2. Вторая стадия занимает 2-18 суток. Фибриновое набухание роговицы продолжает развиваться, появляются симптомы трофического расстройства.
3. Третья стадия занимает 2-3 месяца. Трофические нарушения усугубляются, развивается гипоксия тканей и неоваскуляризация роговицы (разрастание сосудов).
4. Четвертая стадия может длиться несколько лет. Происходит активное рубцевание тканей, в роговице усиливается синтез коллагеновых белков. Эти явления с трудом поддаются лечению.

Оценить степень поражения и ее глубину в первые часы после травмы невозможно. Тяжесть ожога будет зависеть от времени воздействия раздражителя и его концентрации. Также важна скорость оказания медицинской помощи. При тяжелых и особо тяжелых ожогах роговицы прогноз для зрения неблагоприятен.

Причины ожога глаза

Почти половина случае ожога глаза обусловлена воздействием щелочей. Нужно проявлять осторожность при использовании аммиака, гашеной извести, калия, каустической соли, этилового спирта. Реже повреждения наносят концентрированные кислоты (соляная, серная, уксусная) и строительные материалы, в частности, краски и лаки. Иногда ожоги глаз провоцируют аэрозоли, средства для самообороны, косметика, растения, удобрения. Закапывание в глаз веществ, которые для этого не предназначены, также вызывает раздражение слизистой.

При агрессивном воздействии щелочей в глазу развивается колликвационный некроз, сопровождаемый гидролизом клеточных мембран, массовой гибелью клеток и деструкцией тканей. При ожоге глубина поражения обычно больше зоны первичного воздействия. Поэтому об истинных повреждениях можно говорить только через 2-3 суток после ожога. Щелочные растворы наиболее губительны для тканей глаза, так как они проникают глубоко и через время действуют ее обширнее.

Ожог кислотами провоцирует коагуляционный некроз. Это состояние характеризуется денатурацией белков и образованием струпа, под которым обычно нет патологических изменений. Однако опасность ожога кислотой связана больше с теми нарушениями, которые развиваются позже (токсическая реакция, вторичное инфицирование, воспаление).

Термические ожоги роговицы почти всегда сочетаются с сильным повреждением кожи. При воздействии высокой температуры проявляются симптомы коагуляционного некроза, образуется струп, развивается сильный воспалительный процесс.

Лучевые ожоги вызывают поражение придатков и переднего отдела глаза, реже при проникновении инфракрасных лучей вглубь развивается отек и дистрофия сетчатки. Лучевые ожоги глаз считаются наиболее опасными, поскольку повреждается не только роговицы, но и глубокие структуры глаза. При лучевом поражении часто страдает сетчатка, что вызывает сильную боль, слезотечение и резкое ухудшение зрения.

Солнечные ожоги глаз часто происходят в горах, где атмосфера не задерживает ультрафиолет в достаточной мере. Ожоги глаз в таких условиях называют снежной офтальмией или горной слепотой. Ожоги от сварки и источников электричества называют электроофтальмией.

Классификация ожогов роговицы

Все ожоги глаз разделяют на химические, термические, лучевые и комбинированные. Ожоги также разделяют по локализации. Бывают ожоги век и окологлазничной зоны, поражения конъюнктивального мешка и роговицы, разрушения глазного яблока, ожоги придаточного аппарата и другие.

Классификация ожогов по глубине проникновения:

1. Первая степень. У пациента имеется покраснение века и конъюнктивы, отек и поверхностные эрозии на роговице, выявить которые позволяет инстилляционная флюоресцеиновая проба. При легком поражении данные симптомы исчезают бесследно.
2. Вторая степень. Ожог средней тяжести характеризуется поверхностным повреждением века и возникновением пузырей, а также отеком и небольшим некрозом конъюнктивы. Отмечается разрушение клеток эпителия и стромы роговицы, отчего оболочка становится неровной и приобретает серовато-мутный оттенок.
3. Третья степень. Тяжелый ожог отличается некрозом конъюнктивы и глубоких тканей века, хрящей и склеры. Поражение делает конъюнктиву желтоватой или серовато-белой, она становится похожа на матовый струп. При тяжелом ожоге мутнеет и пересыхает роговица. Возможно развитие катаракты и иридоциклита. Отторжение струпа провоцирует рубцевание слизистой и роговицы, деформируется до 50% поверхности глаза.
4. Четвертая степень. Особо тяжелые ожоги протекают неблагоприятно. Имеется глубокий некроз, обугливается не только конъюнктива, но и склера. Поражение роговицы затрагивает все ее слои, оболочка принимает вид непрозрачной белой пластинки. Тяжелые ожоги глаза провоцируют увеиты, катаракту, вторичную глаукому, иногда даже перфорацию роговицы.

Симптоматика ожога роговицы

Легкий ожог роговицы характеризуется резкой болью, покраснением и небольшим отеком. Человек отмечает выраженное ощущение инородного тела в глазу и затуманивание зрения. Тяжелые ожоговые травмы провоцируют глубокий некроз конъюнктивы и обнажение склеры. Образуются множественные язвы, которые в будущем рубцуются и сращивают веко и глазное яблоко.

Примечательно, что при термическом воздействии рефлекторно смыкается глазная щель, поэтому нередко поражения охватывают только ткани век. При близком контакте с пламенем сгорают ресницы, что впоследствии приводит к трихиазу (их неправильный рост).

Признаки ожога роговицы:

• слезотечение;
• светобоязнь;
• блефароспазм (сокращение круговой мышцы, которое приводит к смыканию век);
• помутнение;
• нейротрофические кератит (тяжелые ожоги).

В зависимости от тяжести повреждения могут быть незначительные изменения зрения, стойкое снижение зрительной функции и полная слепота. При поражении радужки и ресничного тела возникает ирит или иридоциклит. В тяжелых случаях мутнеют стекловидное тело и хрусталик, разрушается сосудистая оболочка и даже сетчатка.

Частым осложнением глубокого ожога становится вторичная глаукома. При ожоге повышается риск инфицирования глаза из-за чего развивается эндофтальмит или панофтальмит. Глубокий химический ожог может стать причиной гибели глазного яблока вследствие прободения роговицы.

Диагностика ожога роговицы

Обычно ожоги глаза легко диагностировать при визуальном осмотре и по жалобам пациента. Симптомы ожогового поражения глаза требуют неотложной медицинской помощи. По этой причине специальную диагностику в острый период не проводят.

После оказания первой помощи оценить степень повреждения можно при помощи осмотра глаза с векоподъемником, а также методами визометрии, тонометрии, офтальмоскопии, флуоресцентной биомикроскопии. Обследование помогает выявить язвы и другие дефекты роговицы.

Первая помощь при ожоге роговицы

При ожоге глаз первую помощь необходимо оказать незамедлительно. В дальнейшем рекомендуется посетить врача и при необходимости лечь в стационар. Правильное оказание первой помощи и своевременное обращение в стационар помогут избежать инвалидности по зрению при ожоге роговицы.

Правила неотложной помощи при ожоге глаза:

1. Промыть конъюнктивальную полость водой или физиологическим раствором. Лучшим вариантом будет нейтрализующий раствор, но офтальмологи не рекомендуют использовать такие средства самостоятельно, поскольку можно усугубить ожог.
2. Удалить инородные тела с конъюнктивы и роговицы. Продолжать промывания еще несколько часов.
3. Закапать анестезирующие капли или заложить мазь.
4. Рекомендовано немедленное обращение в медицинское учреждение, поскольку при ожоге глаза часто требуется введение противостолбнячной сыворотки.

Первоочередную важность при ожоге глаза имеет промывание. Оно помогает устранить остатки агрессивных частиц и загасить реакцию. Для промывания можно использовать чистую воду, физиологические растворы или очень слабый раствор перманганата калия.

После промывания нужно закапать антисептические глазные капли (Лекролин, Диклофенак, Витабакт, Окомистин) и нанести антисептик на кожу вокруг глаз. После закапывания допустимо наложить повязку с Левомеколем, Дексаметазоном или Левомицетином. На этом первая помощь, которую можно самостоятельно оказать пострадавшему, заканчивается.

При термическом ожоге рекомендуется промыть глаза прохладной водой или наложить охлаждающую повязку. Пострадавшему нельзя тереть глаза. Если ожог случился из-за воздействия горячего вещества, его нужно удалить с кожи и наложить повязку. За веко закладывают антисептическую или антимикробную глазную мазь. Для этих целей подходит Тетрациклиновая мазь.

Лечение химического ожога начинается с извлечения остатков вещества. Необходимо промывать полость под струей чистой воды. Делать это нужно аккуратно и в течение 30 минут, чтобы очистить глаз от частичек вещества. При ожоге кислотой рекомендуется промывание раствором перманганата калия или содовой смесью, но самостоятельно этого лучше не делать, поскольку нужно действовать предельно осторожно. Это же относится к промыванию глаз раствором уксусной или борной кислоты при ожоге щелочью. Такие растворы нейтрализуют кислоту, но можно легко нарушить дозировку.

При лучевых ожогах сваркой или в солярии симптомы, как правило, проявляются только через несколько часов. Возникают сильные боли, которые можно купировать мазью или каплями с анальгетиками (Дексаметазон или Гидрокортизон). Допустимо использовать капли Инокаин, однако при лучевом поражении лучше всего незамедлительно отправить пострадавшего в больницу, поскольку затрагивается сетчатка.

Консервативное лечение ожогов роговицы

После оказания первой помощи можно проводить непосредственное лечение ожога. Назначить терапию способен только врач, поэтому нельзя заниматься самолечении при ожоге роговицы. Нужно приготовиться к тому, что лечение будет продолжительным и специфическим.

Первым делом врач проводит осмотр глаза и диагностику ожога. Это помогает определить первичное поражение и приблизительную степень повреждения, что нужно для назначения лечения. Вне зависимости от типа и вида ожога, офтальмологи назначают противовоспалительные и общеукрепляющие препараты. Это могут быть капли, мази и инъекции. Устранить повреждения роговицы можно путем введения специальных препаратов, а также применения мазей и капель с витаминами. Нередко назначают рыбий жир, поскольку он ускоряет восстановление поврежденных тканей.

В стационаре пострадавшему назначают инстилляцию цитоплегических средств (Атропин или Скополамин). Они уменьшают болевой синдром и предотвращают образование спаек. Профилактику инфицирования осуществляют при помощи мазей и капель с антибиотиками (Левомицетин, Тетрациклин, Ципрофлоксацин), а также нестероидных противовоспалительных. Для устранения сухости назначают заменители слез.

Пациентам с ожогами глаз часто назначают инъекции антиоксидантов вроде Метилэтилпиридинола. Введение могут осуществлять внутримышечно или парабульбарно (в глазницу). Чтобы стимулировать регенерацию роговицы, показано закладывание глазных гелей (Декспантенол). Если повышается внутриглазное давление, назначают гипотензивные препараты местного действия (Дорзоламид или Бетаксолол).

В тяжелых случаях требуется назначение глюкокортикоидов (Бетаметазон или Дексаметазон). Их вводят парабульбарно или субконъюнктивально. При ожогах глаз также помогают физиотерапевтические процедуры и массаж век. Если началось отмирание клеток, офтальмолог может порекомендовать хирургическое лечение.

Хирургическая терапия ожогов роговицы

При ожоговых поражениях глаз часто проводят операции. Хирургическое лечение помогает удалить остатки раздражителей, например, при попадании химических реагентов в переднюю камеру глазного яблока. В этом случае требуется парацентез (прокол) роговицы.

Если имеется угроза потери глаза, в ранние сроки проводят операцию на веках или самом глазном яблоке. Технику выбирают в зависимости от особенностей поражения.

Хирургические методы лечения ожогов глаза:

1. Витрэктомия – удаление стекловидного тела.
2. Некрэктомия роговицы – иссечение ожога, находящегося под струпом.
3. Ранняя кератопластика – замена поврежденного участка роговицы на донорский трансплантат.
4. Пластика конъюнктивальной полости.

В будущем пациенту может потребоваться пластика век, восстановление ресниц или удаление катаракты. Для устранения рубцов проводят послойную или сквозную кератопластику, а вторичную глаукому можно устранить различными антиглаукоматозными методиками.

Кератопластику (пересадка роговицы) проводят после тяжелого ожога. Операция позволяет восстановить форму и функциональность роговицы после травм и деформацией. Трансплантат устанавливают в толщу оболочки, на передний слой или вместо слоев роговицы. По этому принципу кератопластику разделяют на тотальную, сквозную и послойную.

После кератопластики пострадавший от ожога получает возможность лучше видеть. Операция останавливает прогрессирование многих патологий роговицы, которые развиваются после ожога. Кератопластика занимает несколько часов, а после операции пациент может отправляться домой. Реабилитация занимает год, поскольку трансплантат долго приживается.

К каким последствиям приводит ожог роговицы

Шансы на сохранение зрения при ожоге глаза будут определяться степенью поражения и особенностями раздражителя. Важно также время оказания пер?