Отслоение сетчатки после удаления силикона
Результаты удаления силиконового масла у больных с осложненными формами отслоек сетчатки
Длительная тампонада сетчатки силиконовым маслом используется уже много лет в лечении осложненных отслоек сетчатки (1, 2, 3). В основном рекомендуется удаление силиконового масла по возможности в ранние сроки, чтобы избежать таких осложнений, как вторичная глаукома из-за эмульсификации масла, перисиликоновая пролиферацию и развитие катаракты (4, 5, 6).
Наиболее частое осложнение после удаления силиконового масла ( с/м ) это развитие рецидивиру-ющей отслойки сетчатки, что встречается от 9.5-33 % всех случаев (7, 8, 9, 10).
Однако за последние несколько лет после введения широкоугольных линз и систем для хирургических микроскопов, что обеспечивает отличную визуализацию передней части сетчатки и стекловидного тела, а также производство более современных инструментов позволяет ретинальным хирургам более успешно и тщательно иссекать и удалять пролиферативную ткань с передней части сетчатки, вплоть до зубчатой линии и максимально удалять измененное стекловидное тело. Все это привело к значительному улучшению результатов витреоретинальной хирургии.
В подавляющем большинстве случаев отслоек сетчатки хороший анатомический и функциональный результат может быть достигнут при первой операции (10).
Рецидив после удаления силиконового масла часто является результатом необнаруженных разрывов и пролиферативных тяжей в передней части сетчатки. Улучшение хирургической техники важно не только для получения хороших результатов, а также для уменьшения шансов рецидива отслойки сетчатки после удаления силиконового масла. За последние годы количество рецидивов отслойки сетчатки после удаления силиконового масла значительно уменьшилось по сравнению с результатами до 2003 г.
Целью нашего исследования является выявление факторов риска для рецидива отслойки сетчатки после удаления силиконового масла у больных с осложненными формами отслоек сетчатки, используя самое современное оборудование и инструменты.
Материал и методы
Нами обработаны истории болезни больных, которым произведена з/закрытая витректомия, пломбирование склеры введением силиконового масла. В период с 2006 г. по 2008 г. исследованы 45 глаз у 45 больных в течение минимум
6 месяцев после удаления силиконового масла.
Всем больным было введено силиконовое масло фирмы (ВАUSСН & LOM В) с коэффициентом вязкости 5700 (cst).
Силиконовое масло было удалено мануально с применением двух склеротомий, в нижне-наружном и верхнем квадрантах, ирригационная конюла введена в нижний наружный разрез, а система отсоса силиконового масла к верхней склеротомии. Пользовались обоюдоострым лезвием в 20 G. Мы пользовались этой техникой операции более 10 лет.
У 19 больных удаление силиконового масла было комбинировано с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ. Задняя капсулотомия по проекции зрачка производилась при помощи витректора. У некоторых больных 1-2 раза производилась замена жидкости стерильным воздухом, после удаления силиконового масла, для более тщательного удаления эмульгированных мелких капель силиконового масла из полости стекловидного тела.
По возрасту, полу и этиологии патологии сетчатки больные разделены следующим образом:
Таблица 1.
Количество глаз | возраст больных | пол | |
Ж | М | ||
45 | от 16 до 77 лет | 13 | 32 |
Таблица 2. Этиология патологии сетчатки
Патология | Количество глаз | % |
1. Пролиферативная витреоретинопатия | 5 | 11.1 |
2. Посттравматическая отслойка | 7 | 15.6 |
3. Гигантский разрыв сетчатки | 5 | 11.1 |
4. Пролиферативная диабет. ретинопатия | 18 | 40 |
5. Осложненная миопическая отслойка | 10 | 22.2 |
Результаты. 32 мужчины (71,1%) и 13 женщин (28,9%) с осложненной отслойкой сетчатки различных этиологий включены в исследования. Возраст пациентов колебался с 16 до 77 лет, со средним возрастом 50,3 лет. Характеристика дооперационного состояния представлена в таблице N 3.
Таблица 3. Состояние глаза перед операцией
Характеристика | Количество глаз | % |
Состояние сетчатки | ||
а) полностью прилежит | 40 | 88.9 |
б) маленькая периферичская отслойка | 5 | 11.1 |
Внутриглазное давление | ||
а) гипотония | ||
б) гипертензия | 6 | 13.3 |
Патология роговицы | ||
а) ленточная кератопатия | ||
б) невыраженный отек роговицы | 5 | 11.1 |
Состояние хрусталика | ||
а) афакия | 3 | 6.7 |
б) факия | 30 | 66.7 |
в) артифакия | 12 | 26.6 |
Количество витреоретинальных процедур, до удаления силиконового масла было в среднем 52, циркулярное вдавление склеры было у 3 больных, локальное пломбирование у 6 больных, ретинотомия произведена в 5 глазах, из них на 90” — 1, на 180” — 3, на 270” — 0, на 360” — 1.
Время от введения силиконового масла до удаления составляет 3 до 18 месяцев, в среднем 9 месяцев.
Данные состояния сетчатки до удаления силиконового масла показаны в таблице N 3.
В 5 глазах из 45 имелась периферическая отслойка сетчатки, обычно в нижнем квадранте, ниже склерального вдавления. У всех больных до введения силиконового масла была произведена фотолазеркоагуляция во время операций и у 6,7% больных дополнительная ФЛК процедуры в амбулаторных условиях, до удаления силиконового масла, за
2недели.
Только удаление силиконового масла было произведено в 77,8% глазах. В остальных глазах были произведены дополнительные процедуры, фако- эмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ у 22,2% больных.
Вторичная имплантация ИОЛ произведена у 6,7% больных с афакией.
Мембранэктомия была произведена в 37,8% глазах и ретинотомия с повторным введением силиконового масла произведена 11.1% глазах, в которых выявлена остаточная ретинальная тракция.
Рецидив отслойки сетчатки после удаления силиконового масла развился у 11,1% больных в 2случаях через 3 месяца, а в 3 случаях через 4 месяца.
В некоторых глазах выявлена локальная пери-ферическая, ограниченная отслойка сетчатки, где не требовалось дополнительного хирургического вмешательства. В этих случаях производилась дополнительная ограничивающая ФЛК по краям от-слоенной сетчатки и эти больные находились под наблюдением 24 месяца.
Таким образом, клинически значимая отслойка сетчатки развилась у 11,1% больных (см. таблицу N 4).
Таблица 4. Рецидив отслойки сетчатки по этиологическим группам.
Группы | количество глаз | % |
1. Пролиферативная витреоретинопатия | ||
2. Посттравматическая отслойка | ||
3. Гигантский разрыв сетчатки | ||
4. Пролиферативная диабет. ретинопатия | 3 | 60 |
5. Осложненная миопическая отслойка | 2 | 40 |
Среднее время развития отслойки составляет 3 месяца. По этиологическим группам глаза разделены следующим образом (табл. 4).
Всем больным с редицивом отслойки сетчатки произведена дополнительная операция с исправлением сетчатки и введением силиконового масла с вязкостью 5700 (cts).
В таблице N 5 показана острота зрения больных до и после удаления силиконового масла.
Таблица 5. Острота зрения больных с прилегающей сетчаткой после удаления силиконового масла
Острота зрения | Травма | Миопия | Диабет. ангиоретинопатия | Пролиферативная витреоретинопатия | Гигантский разрыв сетчатки |
0.06-0.2 | 5 | 7 | 10 | 3 | 3 |
0.2-0.6 | 1 | 3 | 2 | 2 | |
0.6-1.0 | 1 | 1 | 2 |
Осложнения после удаления силиконового масла у больных без рецидива отслойки сетчатки не наблюдалось.
Персистирующая гипотония не наблюдалось, сроки наблюдения 6 -12 месяцев.
Гипертензия наблюдалась у 13,3% больных, всем больным назначался раствор тимолола. Окончательная острота зрения 0,08-0,2.
Катаракта разных степеней выявлена в 37 случаях, из которых в 12 случаях произведена операция ЭЭК с имплантацией з/к ИОЛ, окончательное зрение у 10 больных до 0,2, а у 2 больных острота зрения от 0,2 до 0,6.
YAG лазерная капсулотомия произведена у 3 больных, острота зрения от 0,2 до 0,3.
Результаты и обсуждение
Тампонада сетчатки силиконовым маслом яв-ляется эффективным способом лечения больных с осложненными формами отслойки сетчатки. Однако силиконовое масло может вызвать побочные явления, если остается в глазу необоснованно долго. Силиконовое масло должно удаляться, если состояние сетчатки стабилизировано или если имеются признаки осложнений (4, 5,10).
Сроки удаления силиконового масла разные и часто противоречивы по данным многих авторов. (1, 12 ).
В нашей работе мы не нашли корреляции между сроками удаления силиконового масла и рецидивами отслойки сетчатки. Также мы не можем определить явные факторы риска для рецидива отслойки сетчатки, когда сравниваем глаза с рецидивами отслойки сетчатки и глаза с прилеганием сетчатки.
На наш взгляд, применение современных инструментов и оборудований, а также перфторорганических соединений, таких как перфлюорокарбон или перфлюорооктан, позволяют максимально удалять измененное стекловидное тело, особенно с передней части сетчатки, вплоть до зубчатой линии, обеспечит максимальный анатомический и функциональный эффект. А также наш опыт применения ФЛК по пе-риферии сетчатки в 360 “ (барраж) у всех больных с пролиферативной витреоретинопатией различной этиологии и степени во время операций до введения силиконового масла мы считаем эффективным и во многом препятствует образованию отслойки сетчатки после удаления силиконового масла.
Также в случаях, когда имеется невыраженная тракция по периферии, мы рекомендуем производить дополнительную ФЛК (барраж) в 3-4 ряда за 2-3 недели до удаления силиконового масла.
Этим мы значительно снижаем риск рецидива отслойки сетчатки после удаления силиконового масла.
Список литературы
- Silikone study group.Vitrectomy with silicone or sulfur hexafluoride gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy:results of a randomized clinical trial. Silicone St udy ReportLArch. Opthalmol. 1992; 110; 770-779.
- Silicone study group. Vitrectomy with silicone oil of perfluoropropane gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy:results of a randomized clinical trial. Silicone Study Report 2.Arch ophthalmol. 1992;110;780- 792.
- Mc.Cnen BW,AZEN SP,Stern W,et al. Vitrectomy with silcone oil or perfluoropropane gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy;results of group 1 versus group2.Silicone study report 3.Retina 1993; 13; 279-284.
- Gasswell A.G.,Gregor.Z.J.Silicone oil removal; 2 operative and postoperative complications.Br.J.Ophthalmol.1987; 71;898-902.
- Gasswell A.G.;Gregor Z.J. Silicone oil removal;1.The ef-fect on the complications of silicone oil.Br.J.Opthalmol. 1987;71; 893-897.
- Zilis J.D., McCuen B.W.,de Juan E, et al. Results of sili-cone oil removal in advanced profilerative vitreoretinopa- thy. Am j Ophthalmology 1989; 108; 15-21.
- Sell C. H., McCuen B.W., Landers M. B., et al. Longterm results of successful vitrectomy with silicone oil for ad-vanced prolifiverative vitreoretinopathy. Am. J. Ophthalmol. 1987; 103; 23-28.
- Federman J.L. Schulbert H.D.Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreus surgery.Ophthalmology 1988. 95; 870-876
- Le Mery, Renard Y.,Ameline B.,Hant J.,Longterm results of sucsessfui surgical treatment of retinal detachment by vitrectomy and silicone oil injection. Effects of removal of the tamponade on further complications. J.Fr. Ophthalmol. 1992; 15; 331-336.
- Hutton W.H.,Hee MBF,Blumens M.S., et al. The effects of silicone oil removal. Silicone study report 6. Arch. Ophthalmol. 1994; 112; 778-785.
- Nawroci J.,Charaba H.,Gabel VP.Problems with silicone oil removal. A. study of 63 consecutive cases.Ophthalmol- ogy 1993; 90;258-263.
- Lesnoni G.,Rossi T.,Nistria A., Boccassini B. Long term prognosis after silicone oil removal. 21 Meeting of the Club Jules Gonin; Edinburgh; Scotland; August 1998.
Источник
Нестерова Е.С., Шуваев А.В., Ушакова Л.И.
Достижение стойкого эффекта прилегания сетчатки после удаления силиконового масла из витреальной полости является желаемым результатом хирургии отслойки сетчатки. Наличие силиконового масла в витреальной полости обеспечивает надежную фиксацию сетчатки в период формирования хориоретинальных спаек после лазеркоагуляции. После того как достигнуто прилегание сетчатки, дальнейшим этапом является удаление силиконового масла из витреальной полости в сроки от 1 до 4 мес.
Известны способы удаления силиконового масла из полости глаза с помощью микрохирургических систем Millennium, Assistant, при помощи самогерметизирующихся тоннельных склеральных разрезов 20G без наложения швов, при подключении 3 портовой 25G аспирационно-ирригационной системы для световода, ирригации и замещении силиконового масла, которые имеют основные недостатки: большая длительность оперативного вмешательства по удалению силикона, что влияет на длительность операции и обезболивания, повышается вероятность послеоперационных осложнений, увеличивается риск нарушений обменных процессов в структурах глаза.
Цель — разработать способ бесшовного удаления силиконового масла с применением микроинвазивных методик.
Материал и методы. Все исследуемые пациенты были прооперированы по поводу отслойки сетчатки различного генеза с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом 1300, 5700 сSt, а его удаление производилось в сроки 2–4 мес. после эндотампонады.
Прооперированы 26 пациентов (25 глаз) с ранее оперированной отслойкой сетчатки, с применением силиконового масла 1300cSt в витреальной полости — 20 глаз, силиконового масла 5700cSt — 6 глаз. Наиболее частой причиной отслойки была миопия высокой степени с периферической витреохориоретинальной дистрофией сетчатки (ПВХРД). Давность отслойки сетчатки была в пределах от 3 до 12 мес. Всем пациентам проводилось удаление силиконового масла из витреальной полости по разработанной авторами методике с применением инструментов 25G по бесшовной технологии. Возраст пациентов варьировал от 18 до 65 лет. Срок силиконовой тампонады составил от 1,5 до 4 мес. Послеоперационное наблюдение — до 12 мес.
Всем пациентам выполняли комплексное офтальмологическое обследование. Измеряли остроту зрения, проводили кераторефрактометрию, тонометрию, тонографию, периметрию, биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию, эхобиометрию, В–сканирование, ультразвуковую биомикроскопию, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва.
Способ удаления силиконового масла из полости глаза осуществляется следующим образом.
После проведения местной анестезии и обработки операционного поля выполняют 3 трансконъюнктивальных склеральных прокола в 4 мм от лимба в 3 меридианах, например, на 1, 2 и 11 часах. Устанавливают в них порты 25G для световода, ирригации и замещения силиконового масла физиологическим раствором после его удаления.
Через порт для ирригации на 2 часах осуществляют ввод физиологического раствора с помощью офтальмологической хирургической системы Millenium, Assistant на режиме введения силикона под контролируемым давлением не более 1 Бар.
Физиологический раствор вытесняет силиконовое масло, которое выходит через свободные порты на 1 и 11 часах за счёт создания повышенного внутриглазного давления. После удаления силиконового масла через порт на 11 часах вводят световод для осмотра витреальной полости, после которого порты удаляют. Сквозные проколы оболочек самогерметизируются. Наложение швов на склеру и конъюнктиву не требуется.
Результаты и обсуждение. Острота зрения с коррекцией составила от 0,02 до 0,3 в зависимости от исходного состояния и длительности отслойки сетчатки. Результаты исследования показали, что ВГД было в среднем на уровне 18,6 мм рт. ст. на этапе силиконовой тампонады и 14,1 мм рт. ст. — после удаления силикона. В ходе хирургического лечения, интраоперационно, осложнений не наблюдалось.
В раннем послеоперационном периоде отмечалась транзиторная гипотония глазного яблока в 3 случаях, геморрагии отмечены в 2 случаях, экссудативная реакция — в 2 случаях. Рецидивов отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде не отмечалось. В позднем послеоперационном периоде рецидив отслойки сетчатки возник в 4 (6,25 %) случаях в срок около 3 мес. после удаления силиконового масла из-за прогрессирования ПВР (пролиферативной витреоретинопатии).
При использовании портов 25G не требуется наложения швов, что существенно снижает травматичность оперативного вмешательства, возможность возникновения таких осложнений, как травмирование сосудистой оболочки, геморрагичекие осложнения, образование рубцов слизистой оболочки глаза. К тому же за счет использования предлагаемого нами способа значительно сокращается время замещения силиконового масла физиологическим раствором, составляя в среднем от 3 до 10 минут в зависимости от объема витреальной полости и вязкости силикона.
Выводы. Применение модифицированной микроинвазивной техники 25G при удалении силиконового масла из витреальной полости сокращает длительность операции, снижает интраоперационную травму, что приводит к уменьшению выраженности воспалительной реакции в послеоперационном периоде.
Источник
Лучшим результатом хирургического лечения отслойки сетчатки является стойкое прилегание сетчатой оболочки после удаления из витреальной полости фиксирующего ее силиконового масла. При этом, заполнение витреальной полости силиконовым маслом проводится на заключительном этапе витреоретинальной операции. Это необходимо для обеспечения сетчатке надежной фиксации после лазерокоагуляции в период образования хориоретинальных спаек. После достижения плотного прилегания сетчатой оболочки, спустя 1-4 месяца, встает вопрос об удалении введенного ранее силиконового масла из полости глаза.
Сегодня наиболее часто используемый метод удаления силиконового масла из глаза — это применение микрохирургических систем Millennium, Assistant. Масло удаляется посредством самогерметизирующихся тоннельных разрезов склеры 20G без необходимости накладывания швов, при подключении 3-портовой 25G аспирационно-ирригационной системы. Однако все эти методы имеют серьезные недостатки, к которым относят:
- Продолжительность оперативного вмешательства, что подразумевает и продолжительность обезболивания.
- Высокий риск послеоперационных осложнений.
- Нарушения процессов обмена в глазных структурах.
Поэтому перед микрохирургами практиками стоит задача разработки микроинвазивного метода бесшовного удаления из витреальной полости силикона, который сможет свести к минимуму негативные последствия данной процедуры.
Техника удаления силиконового масла
Один из вариантов устранения рисков возможных осложнений при удалении силиконового масла был предложен микрохирургами Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза».
Инновационный способ, разработанный ими, заключается в следующем. Пациенту (после местного обезболивания и полной обработки операционного поля) делают три трансконъюнктивальных прокола склеры в 3 меридианах, к примеру, на 1, 2 и 11 часах, на расстоянии 4 мм от лимба. В них устанавливают световодные порты 25G. Посредством этих портов также будет осуществляться ирригация и замещение физиологическим раствором самого силиконового масла.
С помощью хирургической системы Millenium, Assistant физиологический раствор подается в ирригационный порт, расположенный на 2 часах. Режим введения физиологического раствора соответствует режиму введения силикона и осуществляется под контролируемым давлением до 1 Бар. Вытеснение силиконового масла происходит при подающимся растворе, из-за созданного высокого внутриглазного давления. Затем оно выходит наружу через порты на 1 и 11 часах.
Удалив силиконовое масло, в порт на 11 часах подается световод, необходимый для ревизии витреальной полости. Затем, после удаления, порты самогерметизируются. Швы на склеру и конъюнктиву не накладываются – они не требуются.
Для выяснения положительных и отрицательных моментов нового метода, его авторами было предпринято клиническое исследование. В исследовании приняли участие 26 пациентов (25 глаз), в возрасте от 18 до 65 лет, которым была проведена операция по поводу различной природы отслойки сетчатки. При этом, самой частой причиной произошедшей отслойки была миопия высокой степени, сопровождавшаяся периферической витреохориоретинальной дистрофией (ПВХРД). Всем исследуемым была выполнена тампонада витреальной полости с помощью силиконового масла (1300 cSt и 5700 сSt). При этом, силиконовое масло 1300cSt применялось на 20 глазах, силиконовое масло 5700cSt — на 6 глазах. Удаление силикона выполнялось на сроке 2–4 месяца после вмешательства. Давность отслойки составляла примерно 3 — 12 месяцев, а срок силиконовой тампонады – 1.5 – 4 месяца.
Удаление силикона из витреальной полости проводилось всем пациентам по разработанной авторской методике. Используемый инструментарий относился к протоколу бесшовной технологии 25G. Интраоперационных осложнений при удалении масла не выявлено.
Пациенты прошли полное офтальмологическое обследование, с измерением остроты зрения и уровня ВГД. Им проводили периметрию, тонографию, кераторефрактометрию, биомикроскопию, эхобиометрию, офтальмоскопию, ультразвуковое В–сканирование, электрофизиологические исследования сетчатой оболочки и зрительного нерва.
По результатам обследования было выявлено, что после удаления силиконового масла корригированная острота зрения, в среднем, составила 0,02 — 0,3, что было обусловлено длительностью отслойки сетчатки и исходным состоянием пациента. Средний уровень ВГД у пациентов при силиконовой тампонаде составлял 18,6 мм рт. ст., а после удаления силикона — 14,1 мм рт. ст.
Среди послеоперационных осложнений раннего периода можно отметить транзиторную гипотонию, возникшую в 3 случаях; 2 случая геморрагий; 2 случая экссудативной реакции. Рецидивов отслойки сетчатой оболочки в этом периоде не отмечалось.
Из-за прогрессирования пролиферативной ретинопатии рецидивы отслойки сетчатки возникли у четырех пациентов в позднем послеоперационном периоде, спустя примерно 3 месяца после удаления силиконового масла.
Использование 25G портов в операции по удалению из витреальной полости силиконового масла избавляет от необходимости наложения швов. Таким образом, значимо снижается травматичность хирургической операции, уменьшается риск следующих осложнений: травмирования сосудистой оболочки, возникновения кровотечений, образования рубцов слизистой. Применение данного метода значительно сокращает время замены силикона физиологическим раствором, что, в зависимости от вязкости масла и размера витреальной полости составляет примерно 3 — 10 минут.
Модифицированная микроинвазивная 25G техника позволяет сократить продолжительность операции, устранить интраоперационную травму. Благодаря этому, выраженность воспалительной реакции в послеоперационном периоде значительно снижается.
Источник
