Отслоение сетчатки глаза силиконовое масло
Лучшим результатом хирургического лечения отслойки сетчатки является стойкое прилегание сетчатой оболочки после удаления из витреальной полости фиксирующего ее силиконового масла. При этом, заполнение витреальной полости силиконовым маслом проводится на заключительном этапе витреоретинальной операции. Это необходимо для обеспечения сетчатке надежной фиксации после лазерокоагуляции в период образования хориоретинальных спаек. После достижения плотного прилегания сетчатой оболочки, спустя 1-4 месяца, встает вопрос об удалении введенного ранее силиконового масла из полости глаза.
Сегодня наиболее часто используемый метод удаления силиконового масла из глаза — это применение микрохирургических систем Millennium, Assistant. Масло удаляется посредством самогерметизирующихся тоннельных разрезов склеры 20G без необходимости накладывания швов, при подключении 3-портовой 25G аспирационно-ирригационной системы. Однако все эти методы имеют серьезные недостатки, к которым относят:
- Продолжительность оперативного вмешательства, что подразумевает и продолжительность обезболивания.
- Высокий риск послеоперационных осложнений.
- Нарушения процессов обмена в глазных структурах.
Поэтому перед микрохирургами практиками стоит задача разработки микроинвазивного метода бесшовного удаления из витреальной полости силикона, который сможет свести к минимуму негативные последствия данной процедуры.
Техника удаления силиконового масла
Один из вариантов устранения рисков возможных осложнений при удалении силиконового масла был предложен микрохирургами Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза».
Инновационный способ, разработанный ими, заключается в следующем. Пациенту (после местного обезболивания и полной обработки операционного поля) делают три трансконъюнктивальных прокола склеры в 3 меридианах, к примеру, на 1, 2 и 11 часах, на расстоянии 4 мм от лимба. В них устанавливают световодные порты 25G. Посредством этих портов также будет осуществляться ирригация и замещение физиологическим раствором самого силиконового масла.
С помощью хирургической системы Millenium, Assistant физиологический раствор подается в ирригационный порт, расположенный на 2 часах. Режим введения физиологического раствора соответствует режиму введения силикона и осуществляется под контролируемым давлением до 1 Бар. Вытеснение силиконового масла происходит при подающимся растворе, из-за созданного высокого внутриглазного давления. Затем оно выходит наружу через порты на 1 и 11 часах.
Удалив силиконовое масло, в порт на 11 часах подается световод, необходимый для ревизии витреальной полости. Затем, после удаления, порты самогерметизируются. Швы на склеру и конъюнктиву не накладываются – они не требуются.
Для выяснения положительных и отрицательных моментов нового метода, его авторами было предпринято клиническое исследование. В исследовании приняли участие 26 пациентов (25 глаз), в возрасте от 18 до 65 лет, которым была проведена операция по поводу различной природы отслойки сетчатки. При этом, самой частой причиной произошедшей отслойки была миопия высокой степени, сопровождавшаяся периферической витреохориоретинальной дистрофией (ПВХРД). Всем исследуемым была выполнена тампонада витреальной полости с помощью силиконового масла (1300 cSt и 5700 сSt). При этом, силиконовое масло 1300cSt применялось на 20 глазах, силиконовое масло 5700cSt — на 6 глазах. Удаление силикона выполнялось на сроке 2–4 месяца после вмешательства. Давность отслойки составляла примерно 3 — 12 месяцев, а срок силиконовой тампонады – 1.5 – 4 месяца.
Удаление силикона из витреальной полости проводилось всем пациентам по разработанной авторской методике. Используемый инструментарий относился к протоколу бесшовной технологии 25G. Интраоперационных осложнений при удалении масла не выявлено.
Пациенты прошли полное офтальмологическое обследование, с измерением остроты зрения и уровня ВГД. Им проводили периметрию, тонографию, кераторефрактометрию, биомикроскопию, эхобиометрию, офтальмоскопию, ультразвуковое В–сканирование, электрофизиологические исследования сетчатой оболочки и зрительного нерва.
По результатам обследования было выявлено, что после удаления силиконового масла корригированная острота зрения, в среднем, составила 0,02 — 0,3, что было обусловлено длительностью отслойки сетчатки и исходным состоянием пациента. Средний уровень ВГД у пациентов при силиконовой тампонаде составлял 18,6 мм рт. ст., а после удаления силикона — 14,1 мм рт. ст.
Среди послеоперационных осложнений раннего периода можно отметить транзиторную гипотонию, возникшую в 3 случаях; 2 случая геморрагий; 2 случая экссудативной реакции. Рецидивов отслойки сетчатой оболочки в этом периоде не отмечалось.
Из-за прогрессирования пролиферативной ретинопатии рецидивы отслойки сетчатки возникли у четырех пациентов в позднем послеоперационном периоде, спустя примерно 3 месяца после удаления силиконового масла.
Использование 25G портов в операции по удалению из витреальной полости силиконового масла избавляет от необходимости наложения швов. Таким образом, значимо снижается травматичность хирургической операции, уменьшается риск следующих осложнений: травмирования сосудистой оболочки, возникновения кровотечений, образования рубцов слизистой. Применение данного метода значительно сокращает время замены силикона физиологическим раствором, что, в зависимости от вязкости масла и размера витреальной полости составляет примерно 3 — 10 минут.
Модифицированная микроинвазивная 25G техника позволяет сократить продолжительность операции, устранить интраоперационную травму. Благодаря этому, выраженность воспалительной реакции в послеоперационном периоде значительно снижается.
Источник
Результаты удаления силиконового масла у больных с осложненными формами отслоек сетчатки
Длительная тампонада сетчатки силиконовым маслом используется уже много лет в лечении осложненных отслоек сетчатки (1, 2, 3). В основном рекомендуется удаление силиконового масла по возможности в ранние сроки, чтобы избежать таких осложнений, как вторичная глаукома из-за эмульсификации масла, перисиликоновая пролиферацию и развитие катаракты (4, 5, 6).
Наиболее частое осложнение после удаления силиконового масла ( с/м ) это развитие рецидивиру-ющей отслойки сетчатки, что встречается от 9.5-33 % всех случаев (7, 8, 9, 10).
Однако за последние несколько лет после введения широкоугольных линз и систем для хирургических микроскопов, что обеспечивает отличную визуализацию передней части сетчатки и стекловидного тела, а также производство более современных инструментов позволяет ретинальным хирургам более успешно и тщательно иссекать и удалять пролиферативную ткань с передней части сетчатки, вплоть до зубчатой линии и максимально удалять измененное стекловидное тело. Все это привело к значительному улучшению результатов витреоретинальной хирургии.
В подавляющем большинстве случаев отслоек сетчатки хороший анатомический и функциональный результат может быть достигнут при первой операции (10).
Рецидив после удаления силиконового масла часто является результатом необнаруженных разрывов и пролиферативных тяжей в передней части сетчатки. Улучшение хирургической техники важно не только для получения хороших результатов, а также для уменьшения шансов рецидива отслойки сетчатки после удаления силиконового масла. За последние годы количество рецидивов отслойки сетчатки после удаления силиконового масла значительно уменьшилось по сравнению с результатами до 2003 г.
Целью нашего исследования является выявление факторов риска для рецидива отслойки сетчатки после удаления силиконового масла у больных с осложненными формами отслоек сетчатки, используя самое современное оборудование и инструменты.
Материал и методы
Нами обработаны истории болезни больных, которым произведена з/закрытая витректомия, пломбирование склеры введением силиконового масла. В период с 2006 г. по 2008 г. исследованы 45 глаз у 45 больных в течение минимум
6 месяцев после удаления силиконового масла.
Всем больным было введено силиконовое масло фирмы (ВАUSСН & LOM В) с коэффициентом вязкости 5700 (cst).
Силиконовое масло было удалено мануально с применением двух склеротомий, в нижне-наружном и верхнем квадрантах, ирригационная конюла введена в нижний наружный разрез, а система отсоса силиконового масла к верхней склеротомии. Пользовались обоюдоострым лезвием в 20 G. Мы пользовались этой техникой операции более 10 лет.
У 19 больных удаление силиконового масла было комбинировано с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ. Задняя капсулотомия по проекции зрачка производилась при помощи витректора. У некоторых больных 1-2 раза производилась замена жидкости стерильным воздухом, после удаления силиконового масла, для более тщательного удаления эмульгированных мелких капель силиконового масла из полости стекловидного тела.
По возрасту, полу и этиологии патологии сетчатки больные разделены следующим образом:
Таблица 1.
Количество глаз | возраст больных | пол | |
Ж | М | ||
45 | от 16 до 77 лет | 13 | 32 |
Таблица 2. Этиология патологии сетчатки
Патология | Количество глаз | % |
1. Пролиферативная витреоретинопатия | 5 | 11.1 |
2. Посттравматическая отслойка | 7 | 15.6 |
3. Гигантский разрыв сетчатки | 5 | 11.1 |
4. Пролиферативная диабет. ретинопатия | 18 | 40 |
5. Осложненная миопическая отслойка | 10 | 22.2 |
Результаты. 32 мужчины (71,1%) и 13 женщин (28,9%) с осложненной отслойкой сетчатки различных этиологий включены в исследования. Возраст пациентов колебался с 16 до 77 лет, со средним возрастом 50,3 лет. Характеристика дооперационного состояния представлена в таблице N 3.
Таблица 3. Состояние глаза перед операцией
Характеристика | Количество глаз | % |
Состояние сетчатки | ||
а) полностью прилежит | 40 | 88.9 |
б) маленькая периферичская отслойка | 5 | 11.1 |
Внутриглазное давление | ||
а) гипотония | ||
б) гипертензия | 6 | 13.3 |
Патология роговицы | ||
а) ленточная кератопатия | ||
б) невыраженный отек роговицы | 5 | 11.1 |
Состояние хрусталика | ||
а) афакия | 3 | 6.7 |
б) факия | 30 | 66.7 |
в) артифакия | 12 | 26.6 |
Количество витреоретинальных процедур, до удаления силиконового масла было в среднем 52, циркулярное вдавление склеры было у 3 больных, локальное пломбирование у 6 больных, ретинотомия произведена в 5 глазах, из них на 90” — 1, на 180” — 3, на 270” — 0, на 360” — 1.
Время от введения силиконового масла до удаления составляет 3 до 18 месяцев, в среднем 9 месяцев.
Данные состояния сетчатки до удаления силиконового масла показаны в таблице N 3.
В 5 глазах из 45 имелась периферическая отслойка сетчатки, обычно в нижнем квадранте, ниже склерального вдавления. У всех больных до введения силиконового масла была произведена фотолазеркоагуляция во время операций и у 6,7% больных дополнительная ФЛК процедуры в амбулаторных условиях, до удаления силиконового масла, за
2недели.
Только удаление силиконового масла было произведено в 77,8% глазах. В остальных глазах были произведены дополнительные процедуры, фако- эмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ у 22,2% больных.
Вторичная имплантация ИОЛ произведена у 6,7% больных с афакией.
Мембранэктомия была произведена в 37,8% глазах и ретинотомия с повторным введением силиконового масла произведена 11.1% глазах, в которых выявлена остаточная ретинальная тракция.
Рецидив отслойки сетчатки после удаления силиконового масла развился у 11,1% больных в 2случаях через 3 месяца, а в 3 случаях через 4 месяца.
В некоторых глазах выявлена локальная пери-ферическая, ограниченная отслойка сетчатки, где не требовалось дополнительного хирургического вмешательства. В этих случаях производилась дополнительная ограничивающая ФЛК по краям от-слоенной сетчатки и эти больные находились под наблюдением 24 месяца.
Таким образом, клинически значимая отслойка сетчатки развилась у 11,1% больных (см. таблицу N 4).
Таблица 4. Рецидив отслойки сетчатки по этиологическим группам.
Группы | количество глаз | % |
1. Пролиферативная витреоретинопатия | ||
2. Посттравматическая отслойка | ||
3. Гигантский разрыв сетчатки | ||
4. Пролиферативная диабет. ретинопатия | 3 | 60 |
5. Осложненная миопическая отслойка | 2 | 40 |
Среднее время развития отслойки составляет 3 месяца. По этиологическим группам глаза разделены следующим образом (табл. 4).
Всем больным с редицивом отслойки сетчатки произведена дополнительная операция с исправлением сетчатки и введением силиконового масла с вязкостью 5700 (cts).
В таблице N 5 показана острота зрения больных до и после удаления силиконового масла.
Таблица 5. Острота зрения больных с прилегающей сетчаткой после удаления силиконового масла
Острота зрения | Травма | Миопия | Диабет. ангиоретинопатия | Пролиферативная витреоретинопатия | Гигантский разрыв сетчатки |
0.06-0.2 | 5 | 7 | 10 | 3 | 3 |
0.2-0.6 | 1 | 3 | 2 | 2 | |
0.6-1.0 | 1 | 1 | 2 |
Осложнения после удаления силиконового масла у больных без рецидива отслойки сетчатки не наблюдалось.
Персистирующая гипотония не наблюдалось, сроки наблюдения 6 -12 месяцев.
Гипертензия наблюдалась у 13,3% больных, всем больным назначался раствор тимолола. Окончательная острота зрения 0,08-0,2.
Катаракта разных степеней выявлена в 37 случаях, из которых в 12 случаях произведена операция ЭЭК с имплантацией з/к ИОЛ, окончательное зрение у 10 больных до 0,2, а у 2 больных острота зрения от 0,2 до 0,6.
YAG лазерная капсулотомия произведена у 3 больных, острота зрения от 0,2 до 0,3.
Результаты и обсуждение
Тампонада сетчатки силиконовым маслом яв-ляется эффективным способом лечения больных с осложненными формами отслойки сетчатки. Однако силиконовое масло может вызвать побочные явления, если остается в глазу необоснованно долго. Силиконовое масло должно удаляться, если состояние сетчатки стабилизировано или если имеются признаки осложнений (4, 5,10).
Сроки удаления силиконового масла разные и часто противоречивы по данным многих авторов. (1, 12 ).
В нашей работе мы не нашли корреляции между сроками удаления силиконового масла и рецидивами отслойки сетчатки. Также мы не можем определить явные факторы риска для рецидива отслойки сетчатки, когда сравниваем глаза с рецидивами отслойки сетчатки и глаза с прилеганием сетчатки.
На наш взгляд, применение современных инструментов и оборудований, а также перфторорганических соединений, таких как перфлюорокарбон или перфлюорооктан, позволяют максимально удалять измененное стекловидное тело, особенно с передней части сетчатки, вплоть до зубчатой линии, обеспечит максимальный анатомический и функциональный эффект. А также наш опыт применения ФЛК по пе-риферии сетчатки в 360 “ (барраж) у всех больных с пролиферативной витреоретинопатией различной этиологии и степени во время операций до введения силиконового масла мы считаем эффективным и во многом препятствует образованию отслойки сетчатки после удаления силиконового масла.
Также в случаях, когда имеется невыраженная тракция по периферии, мы рекомендуем производить дополнительную ФЛК (барраж) в 3-4 ряда за 2-3 недели до удаления силиконового масла.
Этим мы значительно снижаем риск рецидива отслойки сетчатки после удаления силиконового масла.
Список литературы
- Silikone study group.Vitrectomy with silicone or sulfur hexafluoride gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy:results of a randomized clinical trial. Silicone St udy ReportLArch. Opthalmol. 1992; 110; 770-779.
- Silicone study group. Vitrectomy with silicone oil of perfluoropropane gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy:results of a randomized clinical trial. Silicone Study Report 2.Arch ophthalmol. 1992;110;780- 792.
- Mc.Cnen BW,AZEN SP,Stern W,et al. Vitrectomy with silcone oil or perfluoropropane gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy;results of group 1 versus group2.Silicone study report 3.Retina 1993; 13; 279-284.
- Gasswell A.G.,Gregor.Z.J.Silicone oil removal; 2 operative and postoperative complications.Br.J.Ophthalmol.1987; 71;898-902.
- Gasswell A.G.;Gregor Z.J. Silicone oil removal;1.The ef-fect on the complications of silicone oil.Br.J.Opthalmol. 1987;71; 893-897.
- Zilis J.D., McCuen B.W.,de Juan E, et al. Results of sili-cone oil removal in advanced profilerative vitreoretinopa- thy. Am j Ophthalmology 1989; 108; 15-21.
- Sell C. H., McCuen B.W., Landers M. B., et al. Longterm results of successful vitrectomy with silicone oil for ad-vanced prolifiverative vitreoretinopathy. Am. J. Ophthalmol. 1987; 103; 23-28.
- Federman J.L. Schulbert H.D.Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreus surgery.Ophthalmology 1988. 95; 870-876
- Le Mery, Renard Y.,Ameline B.,Hant J.,Longterm results of sucsessfui surgical treatment of retinal detachment by vitrectomy and silicone oil injection. Effects of removal of the tamponade on further complications. J.Fr. Ophthalmol. 1992; 15; 331-336.
- Hutton W.H.,Hee MBF,Blumens M.S., et al. The effects of silicone oil removal. Silicone study report 6. Arch. Ophthalmol. 1994; 112; 778-785.
- Nawroci J.,Charaba H.,Gabel VP.Problems with silicone oil removal. A. study of 63 consecutive cases.Ophthalmol- ogy 1993; 90;258-263.
- Lesnoni G.,Rossi T.,Nistria A., Boccassini B. Long term prognosis after silicone oil removal. 21 Meeting of the Club Jules Gonin; Edinburgh; Scotland; August 1998.
Источник
Тампонада силиконовым маслом при диабетической тракционной отслойке сетчатки. Рекомендации
Силиконовое масло следует использовать для сохранения прилегания регматогенно отслоенной сетчатки, как правило, без ретинопексии, если требуется выполнение ретинэктомии в местах сильной фиксации эпиретинальной мембраны (ЭРМ) к атрофированной сетчатке. Данная методика чаще всего выполняется при длительно существующих экстрамакулярных тракционных отслойках сетчатки, которые в итоге приводят к возникновению разрыва сетчатки и прогрессированию их до макулярной зоны, что требует хирургического лечения.
Ретинэктомия чаще всего выполняется на средней периферии и в назальной области. Авторы статьи часто выполняют ретинэктомию без ретинопексии при повторных хирургических вмешательствах по поводу отслойки сетчатки, если предыдущее вмешательство выполнялось другими хирургами и привело к образованию множественных ятрогенных разрывов сетчатки при пилинге прочно фиксированных эпиретинальных мембран (ЭРМ). Длительная тампонада витреальной полости является крайне важной в этих сложных случаях.
Избыточная ретинопексия является причиной рецидивов глиальной пролиферации и развития фибриноидного синдрома; постоянная тампонада витреальной полости силиконовым маслом устраняет необходимость ретинопексии, что подчеркивается терминами «регматогенное блокирование» и «избежание ретинопексии». Чрезмерный акцент на необходимости удаления силиконового масла часто приводит к повторной отслойке сетчатки. Осложнения, возникающие при использовании силиконового масла, являются минимальными, и процент их развития одинаков при использовании силиконового масла вязкостью с 1000 и 5000 сСт, если масло удерживается сзади ИОЛ. Доля случаев эмульгирования силиконового масла и развития глаукомы составляет менее 5%.
Силиконовое масло следует использовать при наличии крупного или нескольких разрывов сетчатки, а также после выполнения ретинэктомии, что позволяет исключить выполнение ретинопексии и снизить риск рецидива пролиферации. Это обусловлено тем, что силиконовое масло длительно (или постоянно) создает эффект поверхностного натяжения в области разрывов сетчатки.
Перед заменой воздуха силиконовым маслом необходимо выполнить замену жидкости воздухом с введением воздуха при помощи системы для витрэктомии и внутреннее дренирование субретинальной жидкости (ВД СРЖ) с использованием линейной аспирации.
Силиконовое масло выступает в качестве барьера для диффузии СЭФР кпереди, что заметно снижает неоваскуляризацию структур переднего сегмента глаза, если не была выполнена нижняя иридэктомия. Так как силиконовое масло разделяет глаз на компартменты, на границе раздела сетчатки и силиконового масла может развиться фиброваскулярная пролиферация.
Обширная периферическая лазерная коагуляция является единственной возможностью предотвращения развития данного процесса. Силиконовое масло может препятствовать диффузии кислорода от сетчатки с хорошим кровоснабжением к ишемизированной сетчатке, тем самым вызывая потерю зрения. S.Charles в 1976 г. изучал ПФОС в своих исследованиях на животных в надежде, что они смогут быть использованы для тампонады витреальной полости у пациентов с ПДР.
По результатам этой работы он оценил способность ПФОС пропускать кислород как высокую. К сожалению, было обнаружено, что ПФОС приводят к серьезным повреждениям эндотелия роговицы, если находятся в витреальной полости в течение нескольких месяцев.
— Также рекомендуем «Визуализация, инфузионные растворы, ретинопексия при диабетической отслойке сетчатки. Рекомендации»
Оглавление темы «Лечение диабетической отслойки сетчатки»:
- Деламинация эпиретинальной мембраны (ЭРМ) витреотомом при диабетической тракционной отслойке сетчатки (ТОС). Рекомендации
- Вискодиссекция, лазерная коагуляция при диабетической тракционной отслойке сетчатки (ТОС). Рекомендации
- Терапия диабетической тракционной отслойки сетчатки антагонистами сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР). Рекомендации
- Ретинэктомия при диабетической тракционной отслойке сетчатки. Рекомендации
- Тампонада силиконовым маслом при диабетической тракционной отслойке сетчатки. Рекомендации
- Визуализация, инфузионные растворы, ретинопексия при диабетической отслойке сетчатки. Рекомендации
- Результаты операции при диабетической тракционной отслойке сетчатки. Эффективность
- Кровоизлияние, катаракта после операции на диабетической отслойке сетчатки. Тактика
- Глаукома после операции на диабетической отслойке сетчатки. Тактика
- Лечение неоваскулярной глаукомы (НВГ). Барьеры глаза препятствующие диффузии СЭФР
Источник
