Отек сетчатки глаза после контузии
Контузия сосудистой оболочки, сетчатки: признаки, диагностика, лечение
Контузионные изменения сосудистой оболочки и сетчатки наблюдаются на войне часто. Они отличаются большим разнообразием. В сосудистой оболочке при контузиях возникают различного рода повреждения сосудов, ведущие к кровоизлияниям.
Значительные кровоизлияния между склерой и сосудистой оболочкой могут повести к отслойке последней. При исследовании боковым освещением и офталмоскопом виден, желтовато-бурый бугор, выпячивающийся в стекловидное тело.
Нередко при контузиях наблюдаются разрывы сосудистой оболочки. Последняя может быть разорвана до склеры, или наружные ее слои могут уцелеть. В зависимости от этого свежие разрывы имеют при офталмоскопии вид белых или желтовато-белых полос. При контузиях мирного времени они располагаются, как правило, концентрично к соску зрительного нерва. Однако при боевых контузиях наблюдаются часто разрывы щелевидные, дырчатые, ветвистые и многоугольные. Размеры их колеблются от точечного до нескольких диаметров соска.
В свежих случаях разрывы нередко прикрыты излившейся кровью. В более позднем периоде можно видеть наряду с остатками кровоизлияний и глыбами пигмента голубовато-белые полосы обнаженной склеры и тяжи новообразованной соединительной ткани. Иногда вокруг разрыва сосудистой видны окружающие его атрофические и пигментированные очаги травматического хориоретинита. Последний может быть обнаружен и без разрывов сосудистой. Такой хориоретинит является реакцией на повреждение сосудов сосудистой оболочки.
Контузионные повреждения сосудистой оболочки ведут к нарушению циркуляции крови в ее сосудах, к расстройству обмена в глазу. Трудно представить себе повреждение сосудистой без одновременного вовлечения в страдание сетчатки.
В зависимости от размеров и расположения разрывов сосудистой оболочки и кровоизлияний наблюдаются различной степени нарушения функций глаза. При центрально расположенных кровоизлияниях зрение резко понижается.
Сетчатка реагирует на контузии чаще всего отеком и кровоизлияниями на почве разрывов сосудов или изменения проницаемости их стенки. Одновременно с сетчаткой в патологический процесс часто вовлекается и сосудистая оболочка.
К числу очень рано (через несколько часов после травмы) появляющихся контузионных изменений принадлежит так называемое коммоционное помутнение сетчатки (Commotio retinae). При этом офталмоскопически обнаруживается молочно-белого или молочно-серого цвета очаг в макулярной области или на периферии сетчатки. Размеры его сильно варьируют. В зависимости от локализации очага имеет место понижение зрения различной степени.
Контузионное помутнение (отек) сетчатки является следствием нарушения проницаемости стенок поврежденных сосудов сетчатки и хориоидеи. Помутнение сетчатки обычно исчезает бесследно через 1—3 дня, но описаны случаи, когда оно держалось несколько недель и даже месяцев, оставляя после себя очаги пигментации и дегенерации в сетчатке (П. И. Гапеев, О. И. Шершевская).
По-видимому, такая задержка обратного развития коммоционного отека сетчатки связана с индивидуальной реактивностью организма или с недостаточно тщательно проведенным лечением в первые дни после травмы, когда пострадавшие особенно нуждаются в покое (постельный режим).
Другим частым контузионным изменением сетчатки являются кровоизлияния, которые могут быть преретинальными и ретинальными. Офталмоскопически преретинальные кровоизлияния имеют вид резко ограниченных, иногда выдающихся в стекловидное тело ярко-красных очагов. Верхняя граница их иногда располагается в виде горизонтальной линии и меняет свое положение при наклоне головы. Преретинальные кровоизлияния иногда достигают значительных размеров. Они располагаются преимущественно в макулярной зоне и потому вызывают резкое падение зрения. Поскольку, однако, кровь в этих случаях располагается подобно экрану впереди сетчатки, зрение после рассасывания геморрагии может восстановиться.
Ретинальные кровоизлияния локализуются в слоях сетчатки. Обычно они располагаются по ходу сосудов в любом участке глазного дна. Офталмоскопически они выглядят в виде полосок и пятен различной формы, в зависимости от локализации в тех или иных слоях сетчатки. Иногда они достигают значительных размеров. Рассасываются они медленно, но часто без следа. В отдельных случаях после кровоизлияний остаются очаги депигментации или пигментные пятна в сетчатке.
Значительно реже, чем коммоционное помутнение и кровоизлияния, при контузиях наблюдаются разрывы сетчатки. Чаще всего они являются следствием растяжения сетчатки или кистевидной дегенерации ее на почве травм.
Излюбленными местами травматических разрывов сетчатки являются область желтого пятна и зубчатая линия (отрывы). Разрывы могут быть единичными и множественными.
Размеры их колеблются от долей соска до нескольких диаметров соска зрительного нерва. По характеру и по форме они бывают дырчатыми или клапанными. Относительно часто после контузий наблюдаются отрывы сетчатки от зубчатой линии.
Офталмоскопически разрывы сетчатки имеют вид ярко-красных участков, ограниченных серым, слегка волнистым краем ткани сетчатки. Контузионные разрывы сетчатки иногда сочетаются с разрывами сосудистой оболочки. Наблюдались «частичные разрывы сетчатки», например разрыв только пигментного эпителия (З. А. Павлова-Каминская и Е. М. Бочевер).
При травматических разрывах сетчатки отслойка ее наступает не всегда. Это связано с тем, что вслед за таким разрывом быстро развивается воспалительный процесс, ведущий к спаянию сетчатки с подлежащими тканями.
Отслойка сетчатки на почве контузии может явиться не только следствием разрывов ее и субретинальных кровоизлияний (ранние отслойки), но также — результатом образования соединительнотканных тяжей в стекловидном теле (поздние отслойки вследствие пролиферирующего ретинита). Особенно часто отслойка сетчатки наблюдается у миопов, у которых она возникает даже после сравнительно легких контузий.
Высокой ранимостью отличается макулярная область сетчатки. В. Н. Архангельский объясняет это ее архитектоникой. Контузионные изменения в желтом пятне могут носить изолированный характер, но нередко они сочетаются с повреждениями периферических отделов глазного дна. В макулярной области, как уже упоминалось, могут наблюдаться геморрагии, пигментные очаги, отек и дырчатые дефекты. Офталмоскопически при продырявливании желтого пятна виден ярко-красный круглый участок размером меньше диаметра соска, с серовато-мутными краями. Это видна обнаженная хориоидея. В поздних случаях иногда наблюдаются в области желтого пятна соединительнотканные тяжи и атрофические очаги. Дырчатый разрыв желтого пятна после боевой травмы впервые описал Т. Н. Герасименко.
Расстройства зрения при контузионных поражениях сетчатки зависят от величины, характера и локализации возникающих в ней патологических изменений.
Лечебные мероприятия при контузиях заднего отдела глазного яблока должны начинаться в возможно более ранние сроки. Лечение, как и при контузионном гемофталме, должно носить комплексный характер. Рекомендуется с первых же дней после контузии начинать осмотерапию (внутривенные вливания 10% хлористого натрия, 10% хлористого кальция, 40% глюкозы); повторные переливания крови (по 75, 100, 150 мл через 4—5 дней); тканевую терапию; оксигенотерапию.
Местно применяется закапывание в пострадавший глаз дионина в возрастающей концентрации. Весьма эффективной оказалась физиотерапия, которую рекомендуется начинать со 2-й недели после повреждения и проводить длительное время (ионофорез или диатермоионофорез с йодистым калием или хлористым кальцием, 2—3 курса по 20—25 процедур).
При травматической отслойке сетчатки на почве разрывов и отрывов ее показано раннее оперативное лечение по общим правилам.
— Также рекомендуем «Контузия зрительного нерва: признаки, диагностика»
Оглавление темы «Контузия глаза»:
- Лечение ранений глазницы. Прогноз
- Контузии органа зрения: диагностика, классификация
- Контузии век, конъюнктивы, слезных органов: признаки, диагностика, лечение
- Контузии глазного яблока — роговицы: признаки, диагностика, лечение
- Контузия склеры: признаки, диагностика, лечение
- Контузия радужки и цилиарного тела: признаки, диагностика, лечение
- Контузия хрусталика и посттравматическая катаракта: признаки, диагностика, лечение
- Контузия стекловидного тела и гемофтальм: признаки, диагностика, лечение
- Контузия сосудистой оболочки, сетчатки: признаки, диагностика, лечение
- Контузия зрительного нерва: признаки, диагностика
Источник
Гусева М.Р., Бесланеева М.Б., Кузнецова Ю.Д., Горбунова Е.Д.
Среди основных причин зрительных расстройств, приводящих к инвалидности, на протяжении последнего десятилетия одно из лидирующих мест занимают последствия травм органа зрения (19%) [5, 8].
Характерной особенностью глазного травматизма у детей Российской Федерации является то, что около 33% тяжелых травм глаза, приводящих к слепоте и инвалидности, составляют тупые травмы [3, 6].
Высокий процент инвалидности обусловлен не только тяжестью постконтузионного повреждения глаза, но и в значительной степени недостаточной эффективностью терапии [1-3]. К сожалению, на сегодняшний день используемые консервативные методы лечения ряда проявлений травм глазного яблока, недостаточно эффективны, что стимулирует научный интерес к поискам новых методов лечения внутриглазных кровоизлияний при травмах глаз у детей.
Выраженный дефицит внутриглазной антиоксидантной защиты в течении травматического процесса в тканях глаза, при внутриглазных кровоизлияниях сопровождается обеднением кровотока, развитием ишемии, приводящим к отеку тканей, гипоксии и дистрофическим процессам [6].
Усиление оксидантного стресса при кровоизлияниях связано с тем, что катионы двухвалентного железа из-за распада гемоглобина образуют гидроксильные радикалы, которые дополнительно являются крайне токсичными по отношению к тканям сетчатки, зрительного нерва и прозрачных структур глаза, что требует длительного местного и общего лечения, успех которого во многом зависит от своевременного применения антиоксидантов.
Современные патогенетические представления о течении травматического процесса в тканях глазного яблока подтвердили необходимость проведения дифференцированной интенсивной терапии в первые часы после травмы на этапе каскадных патобиохимических реакций. При этом важное значение придается разработке принципов метаболической защиты сетчатки от факторов ишемии, что позволяет уменьшить выраженность функциональной дезинтеграции сетчатки, степень очагового ее дефекта, предотвратить развитие необратимых структурных поражений тканей сетчатки. Применение препаратов с антиоксидантными свойствами и веществами, образующими комплексы с металлами (хелаторами), по отношению к ионам переменновалентных металлов (железа и меди), способствует более быстрому уменьшению отека и лучшему восстановлению зрительных функций у больных с внутриглазными кровоизлияниями.
Гистохром является антиоксидантом, антигипоксантом, ретинопротектором, обладает ангиопротекторным действием. Хелатирует ионы 2-валентного железа, нейтрализуя основные инициаторы процессов неферментного окисления липидов в отличие от эндогенных антиоксидантов, способствуя резорбции кровоизлияний [3, 4, 7].
Предварительно, нами впервые была доказана способность проникновения 0,02% раствора гистохрома через гематоофтальмический барьер во влагу передней камеры и стекловидное тело в норме и на моделях экспериментальной гифемы и гемофтальма у кроликов при внутривенных, подконъюнктивальных инъекциях и ретробульбарном введении через ирригационную систему.
Характерной особенностью клинической картины контузионной травмы у детей является разнообразие ее проявлений и множественность вариантов течения процесса [2, 8].
Тяжесть травмы глаз у детей раннего возраста усугубляется наличием осложнений и сопутствующих повреждений, которые встречаются в различных сочетаниях. В постконтузионном процессе для детского возраста характерна большая частота появления отека различных оболочек глаза и в первую очередь сетчатки, так как детскому организму свойственна повышенная сосудистая проницаемость.
Однако, в отличие от взрослых, отеки могут исчезать почти бесследно и в два-три раза быстрее. При этом исходы травм глаз у детей отличаются большей тяжестью, чем у взрослых [6, 8]. Это связано с тем, что повреждения глаз у детей возникают в условиях продолжающегося роста глазного яблока при незавершенном функциональном формировании зрительного анализатора. Анатомо-функциональные особенности детского организма в целом, незрелость тканей, высокая проницаемость барьерных систем, низкая активность специфического и неспецифического иммунитета, особое состояние реактивности и обменных процессов оказывают влияние на течение и конечный исход травм детского глаза [3, 6].
Наиболее частыми изменениями сетчатки при контузии глазного яблока и ранениях является отек сетчатки. Облаковидные сероватые помутнения сетчатки могут достигать больших размеров до 10-12 диаметров диска зрительного нерва. Отек сетчатки может быть настолько сильным, что сетчатка приобретает в области отека интенсивный белый цвет. В зависимости от интенсивности отек сетчатки может быть «прозрачным» или «светлым» и интенсивным – Берлиновское помутнение сетчатки, названное в честь впервые описавшего в 1873 году эту патологию R. Berlin. При этом отек может напоминать плоскую отслойку сетчатки.
Отек сетчатки при тупых травмах глаза связан с поражением межуточного вещества сетчатки, которое наступает как от непосредственного резкого толчка, испытываемого сетчаткой от противоудара, так и вследствие изменения функции концевых капилляров.
При травме всегда меняются условия циркуляции крови в сетчатке, что связано с местной реакцией сосудов на травму (спазм сосудов сетчатки, расширение вен). Эти изменения сопровождаются резким отеком сетчатки. В.В. Мишустин еще в 1970 году установил, что диаметр ветвей центральной артерии сетчатки при травме 2 степени уменьшался на 5-15 микрон, а при травме 3 степени диаметр резко увеличивался [6]. Валькова И.В. показала, что в различные сроки после травмы всегда происходит расширение ретинальных сосудов, особенно вен 2 и 3 порядка [2].
Аналогичные данные по увеличению диаметра ретинальных артерий и вен в течение недели после травмы выявили и другие исследователи.
Кровоизлияния в сетчатку всегда сопровождаются отеком сетчатки различной степени. Формирование отека сетчатки логично сравнить с формированием отека головного мозга различной этиологии при кровоизлияниях в его структуры.
Учитывая анатомические, гистологические и физиологические особенности строения сетчатки, зрительного нерва, патологические изменения, присходящие в них в результате травмы, по своей природе аналогичны процессам, происходящим в мозге.
Наиболее принятой считается разделение типов отека мозговой ткани на вазогенный и цитотоксический. Вазогенный отек сетчатки возникает в результате повышения проницаемости гематоофтальмического барьера.
При спазме сосудов сетчатки и особенно при их расширении и парезе стенки сосуда возникает накопление жидкости, богатой белками плазмы в межклеточном пространстве. Цитотоксический отек сетчатки или клеточный отек развивается в результате нарушения нормального NaK насоса.
Наиболее значительно при этом страдают ганглиозные клетки.
Морфологической основой отека сетчатки, по экспериментальным данным, является дезинтеграция и внутриклеточный отек различных клеточных элементов сетчатки: фрагментация наружных слоев фоторецепторов, внутриклеточный отек клеток Мюллера, набухание нервных волокон, отек пигментного эпителия.
При отеках сетчатки, по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ), наблюдается феномен расширения аваскулярной зоны в области желтого пятна в результате слабого контрастирования перифовеолярных капилляров сетчатки [3, 4]. Поэтому наряду с повреждающим действием продуктов превращения гемоглобина большое значение в каскаде патофизиологических превращений при контузиях глазного яблока и его ранениях играет перифокальная ишемия тканей глаза, и, что особенно важно, сетчатки.
Кроме того, в зоне, окружающей кровоизлияние, может возникнуть воспалительная реакция.
Нередко после длительного отека сетчатки, связанного с набуханием и уплотнение межуточного вещества, развивается дистрофический процесс в нейроэпителии и нейронах сетчатки, нарушается нормальное функционирование гематоофтальмического барьера.
Образование свободного железа при геморрагиях в тканях глаза имеет большое значение в развитии отека и окислительного стресса. Поэтому применяют препараты с антиоксидантными и хелаторными свойствами, что необходимо для более быстрой резорбции кровоизлияний, уменьшения отека и лучшего восстановления зрительных функций у больных с внутриглазными геморрагиями.
Хелаторами называются комплексы веществ различной природы, общим свойством которых является способность образовывать соединения с металлами, в результате которой свойства металла меняются.
Если металл находится в свободном состоянии, он может запустить реакции свободно-радикального окисления, «налипнуть» на активные центры ферментов и вывести их из строя. В настоящее время хелаторы успешно применяются для лечения многих заболеваний (онкологических, нейродегенеративных, инфекционных, последствий многократных трансфузий, даже повреждающее действие электромагнитных полей, как сейчас считается, зависит от накопления тяжелых металлов).
Цель
Изучить эффективность отечественного антиоксидантного и антигипоксантного препарата гистохром в лечении внутриглазных кровоизлияний при травмах глаз у детей с применением различных методов его введения.
Материал и методы
Эффективность лечения внутриглазных кровоизлияний различной степени и локализации при травмах глаз изучена у 554 пациентов (554 глаза) основной группы, находящихся в возрасте от 2 мес. жизни до 18 лет. Раствор гистохрома 0,02% пациенты получали в составе комплексной терапии при различных методах его введения. При гифемах гистохром 0,02% вводили с 1-3 дня лечения подконъюнктивально в виде 0,02% раствора по 0,3-0,5 мл ежедневно. При кровоизлияниях в задний отрезок глаза препарат вводился парабульбарно по 0,3-0,5 мл один раз в день и в ирригационную систему 2-4 раза в день по 0,3-0,5 мл.
Контрольную группу составили 275 пациентов (275 глаз) в возрасте от 2 до 18 лет, получавших комплексную традиционную терапию, включающую препарат траумель С.
Результаты
Дети процедуры применения 0,2% раствора гистохрома (подконъюнктивально, парабульбарно и через ирригационную систему) переносили хорошо, осложнений во время лечения нами не наблюдались.
При применении раствора 0,02% гистохрома через ирригационную систему, в сравнении с контрольной группой пациентов с тупой травмой глаза различной степени тяжести, характерным явилось заметное уменьшение отека сетчатки, что позволяло выявить дополнительно дефекты в сосудистой оболочке и сетчатке.
Сравнительный анализ эффективности традиционной терапии (160 пациентов) и терапии с применением гистохрома 0,02% раствора (373 глаза) при отеках различной локализации и интенсивности показал, что имеет место достоверное различие среднего значения сроков рассасывания отеков как для центральной, так и для периферической локализации отека (p
При применении раствора гистохрома 0,02% раствора средний срок рассасывания центральных отеков (190 глаз) уменьшился на 3,26 суток, а периферического – практически на 2 суток по сравнению с группой контроля. Полагаем, что препарат обладает выраженными ретинопротекторными свойствами.
Заключение
Таким образом, в ходе проведенных клинических исследований получены убедительные результаты, подтверждающие эффективность лечения у детей отеков сетчатки травматического генеза 0,02% раствором гистохрома. Полагаем, что раннее применение разных форм введения раствора гистохрома 0,02% позволит предупредить развитие дистрофии сетчатки.
Источник
