Определение чувствительности роговицы видео

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики снижения чувствительности роговицы, в том числе на фоне различных стадий первичной глаукомы и уменьшения количества осложнений со стороны роговицы на фоне глаукомного процесса в глазу. С этой целью в глаз поочередно закапывают раствор сульфацила натрия, начиная с 5% и доводя до 20%, с шагом 2,5%. Затем конъюнктивальную полость промывают физиологическим раствором. При этом пациент каждый раз оценивает свои ощущения по пятибалльной системе. Если первые ощущения возникают в глазу при закапывании 7,5% раствора и вырастают до максимума при закапывании 12,5% раствора, то чувствительность роговицы считается ненарушенной. Способ позволяет выявить ранние изменения чувствительности роговицы, прост в исполнении, доступен, не требует специальной аппаратуры. 2 ил., 1 табл., 3 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано как неинвазивный способ для диагностики снижения чувствительности роговицы на фоне различных стадий первичной глаукомы и, вследствие этого, уменьшения количества осложнений со стороны роговицы на фоне глаукомного процесса в глазу.

Известны несколько способов исследования чувствительности роговой оболочки глаза. Для ориентировочного определения уровня тактильной чувствительности роговицы используют увлажненный ватный фитилек, которым прикасаются к роговице сначала в центральном отделе, а затем в четырех точках на периферии при широко раскрытых глазах пациента. Отсутствие реакции на прикосновение фитилька указывает на грубые нарушения чувствительности (Филиппенко В.И., Старчак М.И. «Заболевания и повреждения роговицы». — Киев: Здоров’я, 1987. — С.12).

Данный метод является ориентировочным. С его помощью можно определить лишь грубые нарушения чувствительности роговицы.

В 1951 году А.Я.Самойлов предложил использовать волосковый метод для качественного определения чувствительности роговицы. Он состоит в последовательном касании 13 точек роговицы тремя (с силой 0,3; 1 и 10 г на 1 мм2) или четырьмя (добавляют волосок с силой 3 г на 1 мм2) волосками. В норме волосок, давление которого составляет 0,3 г/м2, ощущается в 7-8 точках, 1 г/мм2 — в 11-12 точках, а волосок, оказывающий давление 10 г/мм2, вызывает не только тактильные, но и болевые ощущения. Сначала исследование проводят в разных точках по периферии и в центре роговицы (6-8 точек и более), используя наименее упругий волосок. Если с помощью этого волоска чувствительность не определяется, то последовательно применяют волоски с большей упругостью. Чувствительность роговицы устанавливают по тому волоску, который вызвал реакцию. Чувствительность в разных точках может быть различной, в этих случаях регистрируют чувствительность в каждой точке (Филиппенко В.И., Старчак М.И. «Заболевания и повреждения роговицы». — Киев: Здоров’я, 1987. — С.12).

Данный метод прост и доступен, но не лишен недостатков: невозможны стандартизация и стерилизация волосков, а также определение величины порогового восприятия. Пациенту психологически тяжело воспринять эту методику исследования.

Более тонкие исследования чувствительности роговицы проводят с помощью специальных градуированных волосков (метод Фрея-Самойлова), альгезиметров Радзиховского. Эти приборы устроены по принципу оказываемого давления нейлоновой нити (стержня, волоса) на поверхность роговицы, вызывающей раздражение ее механорецепторов, и позволяют определить в основном тактильную чувствительность. Однако пороги болевой и тактильной чувствительности не совпадают: болевой порог значительно ниже, чем тактильный (Б.Л.Радзиховский, В.И.Лучик. Чувствительность роговицы и ее диагностическое значение в патологии глаза и организма. — Киев: Здоров’я, 1974. — С.11-21).

Недостатком этих методов также является невозможность стерилизации и отрицательная психологическая восприимчивость пациентом данного метода.

Более точным прибором для определения считают пневматический альгезиметр, с его помощью можно определить даже незначительное снижение чувствительности роговицы. Он создает прерывистую струю воздуха заданного давления в диапазоне от 15 до 100 мм рт.ст. Чувствительность роговицы определяют по наличию корнеального рефлекса и по наличию мигательного рефлекса, вызываемого воздушным потоком (Астахов Ю.С., Шахназарова А.А. Сравнительное изучение действия местных анестетиков, используемых в офтальмологической практике. // РМЖ. — 2004 г. — №1. С.24-26).

Недостатком этого способа является то, что прибор имеет высокую стоимость, он не доступен широкому кругу пациентов, т.к. имеется только в высокоспециализированных учреждениях.

Цель изобретения — повышение частоты выявляемости изменений чувствительности роговицы на фоне различных стадий глаукомы. Данный метод прост и доступен, низкозатратный, доступен широкому кругу пациентов, не требует специальных навыков медицинского персонала.

Цель достигается тем, что производят поэтапное закапывание в глаз раствора сульфацила натрия с пошаговым увеличением концентрации на 2,5%, начиная с 5% и увеличивая ее до 20%, после каждого закапывания пациент оценивает свои ощущения по пятибалльной системе, после чего роговицу промывают физиологическим раствором, при этом чувствительность роговицы считается ненарушенной, если первые ощущения возникают в глазу при закапывании 7,5% раствора и вырастают до максимума при закапывании 12,5% раствора.

Сульфацил натрия обладает раздражающим действием (вызывает при закапывании в конъюнктивальную полость чувство жжения) и предназначен для лечения воспалительных заболеваний глаз. К противопоказаниям относятся лишь аллергические реакции на сульфаниламидные препараты.

Использование сульфацила натрия в качестве раздражителя роговицы глаза в виде растворов с концентрацией от 5 до 20% позволяет точно рассчитать и выразить в цифровом значении нарушение чувствительности роговицы глаза.

Диапазон концентрации растворов подобран экспериментальным путем. Увеличение концентрации на 2,5% обусловлено тем, что минимальная концентрация на которую реагировали пациенты, была 2,5%.

Способ осуществляют следующим образом.

В условиях аптеки из сухого вещества сульфацила натрия готовят раствор различных концентраций: 5%, 7,5%, 10%, 12,5%, 15%, 17,5%, 20% (шаг 0,25%).

Пациенту в оба глаза закапывают раствор сульфацила натрия, начиная с 5% до 20% с шагом в 2,5%, при этом каждый раз спрашивают о субъективных ощущениях. После каждого закапывания конъюнктивальную полость промывают физиологическим раствором в количестве 1 мл из стерильного одноразового шприца.

Пациенты оценивают свои ощущения по пятибалльной системе от 1 до 5 баллов. 1 балл — ничего не ощущаю, 2 балла — слегка пощипывает, 3 балла — умеренно щиплет, 4 балла — щиплет, 5 баллов — очень щиплет. Чувствительность роговицы считается ненарушенной, если первые ощущения возникают в глазу при закапывании 7,5% раствора и вырастают до максимума при закапывании 12,5% раствора.

Пример 1

Пациент А., 1990 г.р., здоров.

OU спокойные, роговица прозрачная, передняя камера обычной глубины. Зрачок диаметром 3 мм, правильной формы. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сетчатка и сосуды без особенностей.

Определена чувствительность роговицы обоих глаз: 5% — 1 балл, 7,5% — 2 балл, 10% — 3 балла, 12,5% — 5 баллов, 15% — 5 баллов, 17,5% — 5 баллов, 20% — 5 баллов.

Пример 2

Больной И. 1951 г.р. DS. Открытоугольная IIa глаукома левого глаза. OU спокойные, роговица прозрачная, передняя камера обычной глубины. Зрачок диаметром 3 мм, правильной формы. Глазное дно правого глаза: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы определяются. Артерии незначительно сужены. Глазное дно левого глаза: диск зрительного нерва бледный, глаукомная экскавация, границы определяются. Артерии незначительно сужены. ВГД 22/27 мм рт.ст.

Определена чувствительность роговицы правого глаза: 5% — 1 балл, 7,5% — 2 балла, 10% — 2 балла, 12,5% — 4 балла, 15% — 4 балла, 17,5% — 5 баллов, 20% — 5 баллов.

Определена чувствительность роговицы левого глаза: 5% — 1 балл, 7,5% — 1 балл, 10% — 1 балл, 12,5% — 2 балла, 15% — 2 балла, 17,5% — 3 балла, 20% — 4 балла.

Пример 3

Больная А. 1960 г.р. DS. Центральная хориоретинальная дистрофия обоих глаз.

OU спокойные, роговица прозрачная, передняя камера обычной глубины. Зрачок диаметром 3 мм, правильной формы. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в центральной зоне дистрофические очажки светло-желтого цвета с четкими контурами. Артерии незначительно сужены. ВГД 18/18 мм рт.ст.

Определена чувствительность роговицы обоих глаз: 5% — 1 балл, 7,5% — 1 балл, 10% — 2 балла, 12,5% — 3 балла, 15% — 4 балла, 17,5% — 5 баллов, 20% — 5 баллов.

Способ апробирован на молодых людях добровольцах и пациентах глазного отделения Смоленской областной клинической больницы.

Было набрано шесть групп пациентов.

Первая группа (1) состояла из молодых, здоровых людей — добровольцев (21,42±1,68 лет), исключалась любая глазная патология, кроме аномалий рефракции. При этом обязательным условием было, чтобы пациент не пользовался контактной коррекцией.

Первая А (1А) группа состояла из людей среднего возраста без глазной патологии (45,5±9,69 лет).

Во вторую группу (2) вошли пациенты пожилого возраста (74,56±10,53 лет), с начальной стадией катаракты, сухой формой центральной хориоретинальной дистрофии.

Третья группа пациентов с диагнозом глаукома была разделена на подгруппы, в которые входили пациенты по стадиям глаукомного процесса. Возрастной состав подгрупп составил 3 группа ОУГ II стадии (67,11±8,97 лет), 3 группа ОУГ III стадии (72,78±6,75 лет), 3 группа ОУГ IV стадии (76,12±4,37 лет). Из 3 группы ОУГ IV стадии исключались пациенты с болевым синдромом.

Всем группам пациентов было произведено стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, топография, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия.

При биомикроскопии у пациентов групп 1, 1А, 2, 3 ОУГ II ст. не наблюдалось изменений роговицы. У пациентов групп 3 ОУГ III ст., 3 ОУГ IV ст. были выявлены отек роговицы, эпителиопатия.

В условиях аптеки СОКБ из сухого вещества сульфацила натрия готовят раствор различных концентраций: 5%, 7,5%, 10%, 12,5%, 15%, 17,5%, 20% (шаг 0,25%).

Пациентам в оба глаза закапывали раствор сульфацила натрия, начиная с 5% до 20% с шагом в 2,5%. Затем после каждого закапывания конъюнктивальную полость промывают физиологическим раствором.

Пациенты оценивали свои ощущения по пятибалльной системе от 1 до 5 баллов. 1 балл — ничего не ощущаю, 2 балла — слегка пощипывает, 3 балла — умеренно щиплет, 4 балла — щиплет, 5 баллов — очень щиплет.

Результаты были сведены в таблицу, в которой представлены результаты субъективной оценки пациентами своих ощущений.

Данные показателей чувствительности пациентов можно представить в виде графиков, где на фиг.1 изображены данные субъективной оценки пациентами своих ощущений групп 1 (кривая с ромбами), 1А (кривая с квадратами) и 2 (кривая с треугольниками). На фиг.2 представлены данные группы 3 по подгруппам: пациенты с II стадией ОУГ (прерывистая жирная линия с квадратами), III стадия ОУГ (пунктирная линия с ромбами), IV стадия ОУГ (линия точка-тире с треугольниками).

Пациент из группы №1 начинает ощущать легкое пощипывание препарата с 7,5% концентрации, его ощущения достигают максимума с 12,5% концентрации.

Группа 1А

Больные из группы 2 начинают ощущать препарат с 7,5%, постепенно идет нарастание ощущений, максимум достигается на 15% концентрации.

В группе 2 также ощущение препарата начинается с 7,5%, максимум достигается на 15% концентрации.

В группе 3-II пациент чувствует легкое жжение на 7,5%, увеличение чувствительности происходит постепенно, так и не достигая максимума даже на 20% концентрации.

У испытуемых группы 3 ОУГ III ст. первые ощущения возникают при закапывании 10% раствора с постепенным нарастанием ощущений. Максимум не достигается даже на максимальных концентрациях.

В группе пациентов 3-IV минимальные ощущения начинаются только на концентрации 12,5%, происходит постепенное нарастание и на 20% концентрации пациент чувствует только незначительное пощипывание препарата.

Таким образом, предлагаемая экспресс-диагностика позволяет выявить ранние изменения чувствительности роговицы, сократить сроки от момента выявления изменений роговицы до начала ее лечения, поскольку клинические изменения в роговице, выражающиеся в ее отеке, эпителио- и эндотелиопатиях, начинаются задолго до того, как врач может определить эти изменения на щелевой лампе при биомикроскопии.

Предлагаемый способ прост в применении, не требует специальной аппаратуры и может использоваться врачами-офтальмологами для ориентировочной оценки чувствительности роговицы на разных стадиях глаукомы.

Способ диагностики чувствительности роговицы глаза путем физического воздействия на нее, отличающийся тем, что проводят поочередное закапывание в глаз раствора сульфацила натрия с пошаговым увеличением концентрации на 2,5%, начиная с 5% и увеличивая ее до 20%, после каждого закапывания пациент оценивает свои ощущения по пятибалльной системе, после чего роговицу промывают физиологическим раствором, при этом чувствительность роговицы считается ненарушенной, если первые ощущения возникают в глазу при закапывании 7,5%-ного раствора и вырастают до максимума при закапывании 12,5%-ного раствора.

Синдром «сухого глаза» (ССГ) является наиболее частым нежелательным последствием LASIK. В ранние сроки после операции до 95% пациентов предъявляют жалобы, характерные для ССГ, при этом у 60% пациентов проявления ССГ сохраняются более 1 мес. [10]. Применение лубрикантов в послеоперационном периоде позволяет успешно купировать проявления ССГ в большинстве случаев и является частью стандартного медикаментозного сопровождения LASIK. Однако в случае тяжелого послеоперационного ССГ применение только лубрикантов может быть недостаточным. Это проявляется не только персистированием симптомов и жалоб у пациента, но и сопровождается нестабильностью функционального результата. Одним из дополнительных методов лечения LASIK-ассоциированного ССГ является применение местной формы 0,05% циклоспорина А [2, 3, 9]. При этом предоперационное местное применение этого препарата позволяет снизить долю пациентов с симптомами ССГ как непосредственно к моменту выполнения операции, так и после нее [8].

    Так как применение циклоспорина А перед LASIK у всех пациентов нецелесообразно, в ряде исследований были оценены факторы риска развития послеоперационного ССГ. Было показано, что одним из наиболее существенных является близорукость высокой степени [6]. Данная связь определяется глубиной абляции стромы в ходе операции, которая больше в случае необходимости коррекции близорукости высоких степеней [1, 6]. Большая глубина абляции сопровождается большей степенью повреждения нервного сплетения роговицы, локализующегося в поверхностной трети стромы, и, как следствие, выраженностью послеоперационного ССГ, который имеет прямую зависимость от степени повреждения роговичного нервного сплетения [5]. Поскольку конечная глубина абляции определяется в том числе и толщиной роговичного лоскута, эти два показателя – толщина лоскута и глубина абляции – должны учитываться одновременно. С другой стороны, абсолютное значение глубины залегания поверхностного нервного сплетения зависит от общей толщины роговицы, поэтому ключевое значение для прогноза степени повреждения нервного сплетения будет иметь не абсолютная глубина абляции, а отношение суммы глубины абляции и толщины лоскута к исходной толщине роговицы.

    Аналогичный интегральный показатель, названный «процент поврежденной ткани» (ППТ), был введен Santhiago M.R. с соавт. в качестве прогностического критерия риска развития послеоперационной кератэктазии после LASIK [4]. Мы предполагаем, что этот показатель также определяет вероятность развития ССГ после операции и может стать клиническим критерием для назначения пациенту дополнительной терапии, в частности местной формы циклоспорина А.

    Цель

    Определить целесообразность местного применения 0,05% циклоспорина А в качестве вспомогательной терапии при LASIK у пациентов с высоким расчетным значением ППТ роговицы (высоким риском развития послеоперационного ССГ).

    Материал и методы

    Пациенты

    В исследование включались пациенты, которым планировалось выполнение LASIK обоих глаз. Критериями включения были: возраст 20-40 лет, близорукость более 6,0 дптр, прогнозируемое значение ППТ более 0,4 (40%), наличие жалоб, характерных для ССГ. Наличие жалоб, характерных для ССГ, фиксировалось в ходе беседы с пациентом только в начальной контрольной точке (за 90±10 дней до операции) для верификации показаний к применению циклоспорина А. Положительным ответом считалось сообщение о наличии сухости и/или наличия инородного тела, и/или жжения, и/или неопределенного дискомфорта в конъюнктивальной полости.

    Критериями исключения были анамнестические данные об эпизодах аллергии или атопии, сопутствующая патология переднего или заднего сегмента глаза, травмы или оперативные вмешательства на органе зрения, использование сопутствующей терапии антигистаминами или бета-блокаторами, или использование любой местной капельной терапии в течение 6 мес. до предполагаемой даты операции, наличие медицинских противопоказаний к выполнению LASIK.

    В порядке включения в исследование пациенты последовательно распределялись в 2 группы. Группа дополнительной терапии циклоспорином А (1) – применение 0,05% циклоспорина А в течение 3 мес. до операции и 1 мес. после операции и стандартная послеоперационная терапия; группа стандартной терапии (2) – отсутствие предоперационной терапии и стандартная послеоперационная терапия.

    Исследование имело две контрольные точки для проведения обследования пациентов. Начальная контрольная точка – за 90±10 дней до операции и конечная контрольная точка – в 30±3 дня после операции.

    Вычисление ППТ

    ППТ вычислялось по формуле ППТ=(ПТЛ+РГА)/ПТР, где ПТЛ – прогнозируемая толщина лоскута, РГА – расчетная глубина абляции, ПТР – предоперационная толщина роговицы. Прогнозируемая толщина лоскута в данном исследовании была равна 130 мкм и определялась использованием микрокератома MK-2000 (NIDEK, Япония). Расчетная глубина абляции вычислялась после авторефрактокератотопографии на кератотопографе OPDScan II (NIDEK, Япония) в программном обеспечении OPD Station (NIDEK, Япония) по стандартному протоколу оптимизированного волнового фронта OATz. Предоперационная толщина роговицы определялась на Шеймпфлюг-камере Pentacam HR (Oculus, Германия) в точке наименьшей толщины.

    Нестабильность индекса регулярности глазной поверхности

    Нестабильность индекса регулярности глазной поверхности (НИРГП) определялась на кератотопографе OPDScan II (NIDEK, Япония), по разнице ИРГП на 10 и 1 секунде. После мигательного движения пациента просили не моргать и выполняли кератотопографию в первую секунду. Затем после мигательного движения пациента просили не моргать в течение 10 секунд, после чего кератотопография выполнялась повторно. ИРГП вычислялся в программном обеспечении прибора.

    Определение слезопродукции

    Определение слезопродукции проводили с помощью стандартного теста Ширмера, используя тест-полоски Schirmer Tear Test (Optitech, Индия).

    Чувствительность роговицы

    Чувствительность роговицы исследовалась с помощью эстезиометра Кочета-Боннета (Luneau SA, Франция). Пациент обследовался в положении сидя до инстилляции каких-либо препаратов и до проведения инвазивных диагностических процедур. В начале обследования использовали нейлоновую нить максимальной длины (60 мм; диаметр – 0,12 мм). Конец нити направлялся перпендикулярно поверхности роговицы в оптическом центре до соприкосновения с ней. Длину нити уменьшали на 5 мм после каждого соприкосновения с роговицей. При этом интенсивность воздействия, соответственно, возрастала. Фиксировалось значение длины нити, при котором у пациента появлялось ощущения инородного тела. Для статистического анализа использовали среднее значение трех измерений у каждого пациента.

    Статистика

    Все числовые данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Статистическая обработка данных проводилась в Statistica 10.0 (StatSoft, США). Для сравнения демографических данных, начальных характеристик групп, результатов оценки ИРГП, теста Ширмера и показателей чувствительности роговицы между группами в конечной контрольной точке использовался критерий Вилкоксона. Тест χ-квадрат использовался для сравнения гендерного соотношения исследуемых групп. Порогом статистической значимости считалось p=0,05.

    Результаты

    Характеристика групп в начальной контрольной точке не имела статистически значимых различий по гендерному составу, среднему возрасту, рефракции и значению ППТ (табл. 1). Не имелось статистически значимых различий между группами по показателям НИРГП, слезопродукции и чувствительности роговицы. При этом средний показатель чувствительности роговицы был незначительно ниже нормального значения (норма – около 55 мм), а слезопродукция – на уровне нижней границы нормальных значений (табл. 2).

    НИРГП

    В обеих группах к сроку 30±3 дня после операции прослеживалась динамика к увеличению НИРГП по сравнению с предоперационными значениями. Во 2 группе значение НИРГП было больше, чем в 1 группе, и составило 0,37±0,06 и 0,28±0,07 соответственно (p=0,017).

    Статистика

    В обеих группах к сроку 30±3 дня после операции прослеживалась динамика к снижению слезопродукции по сравнению с предоперационными значениями. Во 2 группе значение слезопродукции было меньше, чем в 1 группе, и составило 11,4±2,7 и 13,8±3,6 мм соответственно (p=0,021).

    Чувствительность роговицы

    В обеих группах к сроку 30±3 дня после операции прослеживалась динамика к снижению чувствительности роговицы по сравнению с предоперационными значениями. Во 2 группе значение чувствительности роговицы было меньше, чем в 1 группе, и составило 34,9±5,7 и 48,2±6,6 мм соответственно (p=0,003).

    Обсуждение

    Данное исследование демонстрирует целесообразность применения местной формы 0,05% циклоспорина А в качестве дополнительной пред- и послеоперационной терапии у пациентов с высоким расчетным значением ППТ (от 0,4 и более).

    Высокий показатель ППТ может быть следствием большой толщины роговичного лоскута, большой глубины абляции и исходно тонкой роговицы. Таким образом, в группу риска по развитию послеоперационного ССГ могут попасть не только пациенты с высокой степенью близорукостью, но и лица, у которых совпадают два или три из этих факторов разной степени выраженности. С другой стороны, значительная толщина роговицы у пациентов даже с высокой степенью близорукости может компенсировать большую глубину абляции, что снизит вероятность послеоперационного ССГ. Поэтому необходимо использование универсального критерия, учитывающего ряд факторов, при оценке вероятности развития LASIK-ассоциированного ССГ. Именно таким критерием может являться ППТ.

    В данное исследование были включены (включались) лица с близорукостью высокой степени, так как даже при нормальной толщине роговицы они наиболее часто имеют высокий показатель ППТ. Пациенты, включенные в исследование, до операции предъявляли жалобы, характерные для ССГ, что являлось показанием для назначения циклоспорина А. Однако выраженность послеоперационного ССГ (по НИРГП и чувствительности роговицы) была больше в группе, не получавшей циклоспорин А при аналогичных начальных характеристиках групп. Поэтому можно предположить, что послеоперационные различия в проявлениях ССГ обусловлены именно дополнительной терапией циклоспорином А.

    Несмотря на то, что вероятность послеоперационного ССГ зависит от исходного состояния глазной поверхности, собственно ССГ не является абсолютным противопоказанием к LASIK. Выполнение LASIK после предоперационной подготовки возможно даже у пациентов с синдромальным ССГ [7]. Этот факт имеет логичное объяснение, так как снижение слезопродукции и чувствительности роговицы после LASIK имеет транзиторный характер, и после восстановления нервного сплетения уровень фонового ССГ приобретает исходное значение. Таким образом, пациенты с ССГ могут быть прооперированы, несмотря на риск послеоперационного отягощения заболевания, в случае адекватной корректировки предоперационного состояния и контроля LASIK-ассоциированного ССГ в послеоперационном периоде. Однако вероятность и степень выраженности послеоперационного ССГ среди всех оперируемых пациентов, в целом, имеет умеренных характер. Вероятно, это связано с тем, что значительная доля пациентов имеет относительно низкую степень аномалии рефракции (и соответственно, глубину абляции и ППТ) и не имеет фонового ССГ. Это указывает на необходимость выделения группы пациентов, у которых обострение послеоперационного ССГ наиболее вероятно.

    Механизм действия циклоспорина А при симптоматическом ССГ основан на местном иммуномодулирующем эффекте и частичном восстановлении слезопродукции. Однако при LASIK-ассоциированном ССГ циклоспорин А также стимулирует регенерацию нервных волокон [2], что является патогенетическим методом лечения ССГ после LASIK, так как в основе этого состояния лежит механическая денервация роговицы при формировании роговичного лоскута. Таким образом, циклоспорин А имеет точки приложения как в лечении фонового ССГ до операции, так и LASIK-ассоциированного ССГ после операции.

    По данным Ursea R. и соавт. [9], циклоспорин А 0,05% в виде препарата «Рестасис» продемонстрировал сокращение времени восстановления остроты зрения после LASIK и, кроме того, показал ассоциацию с несколько лучшими результатами по послеоперационной некорригированной остроте зрения. Несмотря на то, что в нашем исследовании не оценивалась острота зрения, можно предположить, что данные Ursea R. и соавт. объясняются, в том числе, лучшим состоянием (в частности регулярностью) глазной поверхности при дополнительной терапии циклоспорином А. В нашем исследовании этому соответствует меньший показатель НИРГП в группе с терапией циклоспорином А.

    На изменения ИРГП после паузы в мигательных движениях существенное влияние вносит нестабильность слезной пленки, увеличение которой (по данным определения времени разрыва слезной пленки) является одним из наиболее достоверных проявлений LASIK-ассоциированного ССГ. Однако, так как стандартное определение ИРГП в значительной степени зависит от наличия роговичного астигматизма (даже невысоких степеней), нами использован модифицированный тест, который позволяет изолированно оценить вклад нестабильности слезной пленки в иррегулярность глазной поверхности.

    Как было показано, циклоспорин А увеличивает чувствительность роговицы через 3 мес. после LASIK, что подразумевает стимуляцию им регенерации нервных волокон роговицы [2]. В нашем исследовании увеличение чувствительности роговицы было зарегистрировано уже через 1 мес. после операции. Появление выраженных различий по сравнению с контрольной группой в ранние сроки после операции может объясняться предоперационным применением циклоспорина А. Таким образом, пациенты, прошедшие предоперационную терапию циклоспорином А, вероятно, имеют низкий уровень роговичной нейропатии и ассоциированного с ней ССГ непосредственно перед операцией, поэтому скорость купирования симптомов после операции может быть выше. Это подтверждается работой Torricelli A.A. и соавт., которые показали, что значительная часть пациентов после предоперационной подготовки не имеет симптомов ССГ непосредственно перед LASIK и не нуждается в послеоперационной терапии циклоспорином А. Так, после предоперационной терапии циклоспорином А в группе пациентов с высоким риском развития ССГ только 13,5% пациентов не были прооперированы в связи с недостаточной компенсацией ССГ. При этом среди прооперированных пациентов 14,6% нуждались в послеоперационной терапии циклоспорином А, длившейся менее года в 91,9% случаев [8].

    Исследование показателей слезопродукции после операции выявило некоторое снижение общего количества продуцируемой слезы, что соответствует ранее полученным данным [6]. Однако дополнительная терапия циклоспорином А привела к статистически значимому увеличению слезопродукции по сравнению с контрольной группой, что объясняется более высокими темпами восстановления роговичного нервного сплетения (по результатам оценки чувствительности роговицы).

    Заключение

    Местное применение 0,05% циклоспорина А в качестве вспомогательной пред- и послеоперационной терапии при LASIK (в течение 3 мес. до операции и 1 мес. после операции) у пациентов с высоким расчетным значением ППТ (≥0,4 (40%)) и, соответственно, высоким риском развития послеоперационного ССГ снижает выраженность симптомов послеоперационного ССГ.

    Сведения об авторах:

    Кудряшова Елена Витальевна, зав. отделением лазерной хирургии;

    Мальцев Дмитрий Сергеевич, канд. мед. наук, врач-офтальмолог

    ФГБУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург

    Поступила 17.07.2015