Операция шунтирования при глаукоме

    Основной причиной снижения гипотензивного эффекта антиглаукомных операций является проблема избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), что приводит к повторному повышению внутриглазного давления (ВГД). Борьба с избыточным рубцеванием представляет собой одну из главных задач в хирургии глаукомы. Для предотвращения облитерации сформированных путей оттока ВГЖ и обеспечения более длительной и стабильной нормализации ВГД используют различные дренажи [1, 2].

    Существует несколько видов дренажей: имплантаты, которые предотвращают срастание поверхностного склерального лоскута с подлежащей склерой; клапаны, обеспечивающие регулируемый ток ВГЖ в зависимости от уровня ВГД; шунты, при которых происходит направленный пассивный отток водянистой влаги под конъюнктиву либо в супрахориоидальное пространство.

    Для хирургического лечения глаукомы зарубежные офтальмологи с начала 2000-х годов с успехом применяют оригинальный дренаж Ex-PRESS. Мини-шунт Ex-PRESS (Alcon) представляет собой трубку из нержавеющей стали длиной 3 мм со скошенным дискообразным кончиком, наружный диаметр которого составляет 400 нм (27 G), а внутренний — 50 нм. На проксимальном конце имеется шпора для лучшей фиксации и предотвращения дислокации имплантата. Клинические исследования показали развитие осложнений в случаях, когда шунт имплантировался в субконъюнктивальное пространство. С целью уменьшения послеоперационных осложнений был предложен новый метод субсклеральной имплантации данного шунта [4, 5].

    Простота и микроинвазивность вмешательства позволили рекомендовать его применение как изолированно, так и в сочетании с некоторыми другими антиглаукоматозными операциями при увеальной, неоваскулярной глаукоме, при синдроме Стюрж-Вебера, а также в комбинированной хирургии катаракты и глаукомы [6, 7].

    В отечественной литературе лишь в единичных работах представлены сведения о результатах применения мини-шунта Ex-PRESS [3].

    Цель — дать клиническую оценку применения мини-шунта Ex-PRESS в хирургии глаукомы.

    Материал и методы. Под наблюдением находилось 3 больных. Одному пациенту в возрасте 61 года с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) II «в-с» степени и неполной осложненной катарактой была выполнена имплантация мини-шунта Ex-PRESS в сочетании с факоэмульсификацией (ФЭК) и имплантацией заднекамерной ИОЛ Acrysof IQ (Alcon) на единственном функционально сохранном глазу. Двум другим пациентам (в возрасте 30 лет с ювенильной, ранее оперированной глаукомой III «с» и с ПОУГ III «с» в возрасте 60 лет) была проведена имплантация мини-шунта Ex-PRESS под склеральный лоскут.

    В случае ранее оперированной глаукомы, как и при проведении первичных операций, мини-шунт Ex-PRESS имплантировался под склеральный лоскут.

    Выполнялась субтеноновая анестезия 2 % лидокаином. Проводился разрез конъюнктивы, затем формировался склеральный лоскут на 1/3-1/2 толщины склеры размером не менее 4 х 3 мм. В сформированном склеральном ложе в области проекции трабекулы (нижний край серо-голубой зоны) иглой 25 G выполнялся парацентез, через который с помощью инжектора в переднюю камеру вводился и устанавливался шунт. Зона операции предварительно обрабатывалась раствором митомицина C. Заканчивалась операция репозицией поверхностного склерального лоскута и наложением склеральных и конъюнктивальных швов. Во всех случаях имплантация мини-шунта не вызвала затруднений, все операции прошли без осложнений.

    Послеоперационный осмотр, включающий визометрию, биомикроскопию, бесконтактную тонометрию, периметрию, был выполнен в первые три послеоперационных дня, а также на 7-й день, 14-й день и в конце первого месяца.

    Результаты и обсуждение. Объективный статус первого пациента на следующий день после операции: глаз умеренно раздражен, фильтрационная подушка выраженная, умеренно разлитая. Роговица прозрачная, на 12 часах в углу передней камеры (УПК) просматривался шунт, влага передней камеры прозрачная, заднекамерная ИОЛ в капсульном мешке, с глазного дна виден розовый рефлекс. На 7-й день фильтрационная подушка выраженная, разлитая. Роговица прозрачная, шунт в передней камере, влага ее прозрачная, положение ИОЛ правильное, с глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения — 0,9, ВГД — 18,0 мм рт. ст.

    Хирургические вмешательства у пациентов с катарактой и глаукомой на единственном функционально сохранном глазу сопровождаются высокой степенью риска возникновения осложнений. В литературе нет достаточных данных для определения целесообразности комбинирования антиглаукомной операции с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном глазу, как нет достаточных данных и для определения возможности прогнозирования остроты зрения после указанных операций. Поэтому актуальной проблемой остается решение вопроса об одномоментном удалении катаракты у пациентов с глаукомой в зависимости от клинико-функциональных данных и состояния гидродинамики.

    В послеоперационном периоде у данного пациента отмечалась положительная динамика, что приводит к заключению о возможности и необходимости выполнения сочетанной операции.

    Объективное состояние глаза второго пациента в первые два дня после операции: умеренно раздражен, фильтрационная подушка достаточно выраженная. Роговица умеренно отечна в оптической зоне, передняя камера средней глубины, с глазного дна чуть сглаженный розовый рефлекс. Острота зрения 0,04 не корригирует, ВГД 15,0 мм рт. ст. На третий день фильтрационная подушка выраженная, мазки гемы в передней камере, шунт не просматривается, выявлена цилиохориоидальная отслойка в нижне-наружном секторе. Острота зрения 0,02 н. к., пальпаторно определяется гипотензия. На следующий день ВГД восстановилось до нормы, но уже через день было выявлено повышение ВГД до 31,0 мм рт. ст. и отсутствие мини-шунта в УПК, что указывало на неправильную установку устройства. Пациент был взят на ревизию фильтрационной зоны с последующей эксплантацией Ex-PRESS мини-шунта и проведением глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа «Репегель-1». Через две недели фильтрационная подушка выраженная, разлитая. Роговица прозрачная, влага передней камеры чистая, с глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения — 0,04 н. к., ВГД — 20,0 мм рт. ст. При выписке состояние глаза оставалось стабильным.

    Хотя УПК при ювенильной глаукоме открыт, имплантация Ex-PRESS шунта у данного пациента оказалась неудачной. Причиной неудачи явились затруднения в правильной локализации на склере проекции зон УПК.

    Объективный статус третьей пациентки на следующий день после операции: фильтрационная подушка выраженная, умеренно разлитая. Роговица прозрачная, в передней камеры на 11 часах просматривался шунт, начальное помутнение хрусталика, с глазного дна розовый рефлекс. На 7-й день фильтрационная подушка выраженная, разлитая, шунт в передней камере, с глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения — 0,3 с коррекцией — 0,5, ВГД — 7,0 мм рт. ст. При выписке состояние глаза оставалось стабильным, шунт функционировал исправно.

    В двух случаях из трех на протяжении первой недели после операции наблюдали хорошо выраженную аваскулярную разлитую фильтрационную подушку. Склеральный лоскут четко контурировался. Передняя камера на 1-2-й день после операции характеризовалась меньшей глубиной (1,5-2,0 мм при исходных 2,5-3,0 мм), что было обусловлено повышенной фильтрацией внутриглазной жидкости через мини-шунт в субконъюнктивальное пространство, в дальнейшем происходило восстановление глубины передней камеры до исходной. Положение Ex-PRESS оставалось правильным: внутренний отдел выстоял в переднюю камеру без контакта с радужкой, срезом развернут к роговице, отверстия проходимы.

    Выводы. Хирургическое вмешательство с имплантацией под склеральный лоскут мини-шунта Ex-PRESS является безопасным и эффективным способом лечения ПОУГ. В случае сочетания ПОУГ с неполной катарактой оптимальной тактикой является комбинирование антиглаукомной операции с имплантацией Ex-PRESS шунта и факоэмульсификацией.

    Имплантация Ex-PRESS шунта при ювенильной глаукоме оказалась неэффективной. В случаях рефрактерной глаукомы, возможно, более целесообразным является использование. шунтовых дренажей типа Ахмеда, Мольтено и др.

Цель: проанализировать первые результаты применения шунта Eх–PRESS при рефрактерной глаукоме.
Методы: под наблюдением находились 6 пациентов (6 глаз) с различными формами рефрактерной глаукомы. У 2 больных (2 глаза) диагностирована неоваскулярная глаукома, у 3 пациентов (3 глаза) – ювенильная глаукома, у 1 пациента (1 глаз) – вторичная неопластическая. Всем пациентам был имплантирован шунт Eх–PRESS (наружный диаметр – 400 μm, внутренний диаметр – 50 μm, длина – 3 мм) под склеральный лоскут.
Выводы: результаты имплантации шунта Ех–РRESS у пациентов с ювенильной глаукомой позволяют считать этот метод эффективным и относительно безопасным. У всех пациентов была достигнута компенсация внутриглазного давления на протяжении 6–8 месяцев.
Ключевые слова: рефрактерная глаукома, шунт, ювенильная глаукома.

Abstract
Experience of an implantation of EX–PRESS bypass
in a surgery of refractive glaucoma
M.F. Dzhumova, L.N. Marchenko, A.A. Dzhumova

Belorussian State Medical University, Minsk
Purpose: to analyse first results of Eх–PRESS bypass usage in refractive glaucoma.
Methods: In patients with various types of reafractive glaucoma Eх–PRESS bypass was implanted under a scleral flap. The exterior diameter of the bypass was 400 μm, interior diameter – 50 μm, length – 3 mm.
Results and conclusion: 6 patients with refractive glaucoma (2 ptients with neovascular glaucoma, (2 eyes), 3 patients with juvenile glaucoma (3 eyes), and 1 patient with secondary neoplastic glaucoma (1 eye) were operated on. After the surgery in patients with juvenile glaucoma the compensation of IOP level was maintained during 6–8 month period. This method was effective in juvenile glaucoma patients and could be recommended for their treatment. There should be more trials performed for other types of refractive glaucoma.
 Key words: refractive glaucoma, bypass, juvenile glaucoma.

Глаукома является одной из основных причин снижения зрения и слепоты в мире. Снижение внутриглазного давления (ВГД) играет решающую роль в стабилизации глаукоматозного процесса. Низкая эффективность стандартной хирургии рефрактерной глаукомы заставляет искать новые пути решения этой проблемы. В последние годы в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы актуальным является использование дренажей для уменьшения процессов рубцевания в области фильтрационной подушечки и улучшения оттока водянистой влаги [1–9].
Цель исследования: проанализировать первые результаты применения шунта Eх–PRESS при рефрактерной глаукоме.
Материал и методы
Под наблюдением находились 6 пациентов (2 женщины и 4 мужчин) с различными формами рефрактерной глаукомы. У 2 больных (2 глаза) диагностирована неоваскулярная глаукома, у 3 пациентов (3 глаза) – ювенильная глаукома, у одного (1 глаз) – вторичная неопластическая. У 4 пациентов ранее в разные сроки (от 1 мес. до 1 года) были проведены фистулизирующие гипотензивные вмешательства, у 2 – аргонлазерная трабекулопластика. Возраст 2 пациентов с неоваскулярной глаукомой – 59 лет, с ювенильной глаукомой – 25, 35 и 35 лет, с неопластической глаукомой – 60 лет.
Всем пациентам был имплантирован шунт Eх–PRESS (наружный диаметр – 400 μm, внутренний диаметр – 50 μm, длина – 3 мм) под склеральный лоскут. Выкраивали конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу, затем иглой 25G выполняли парацентез в проекции трабекулы, при помощи инжектора в переднюю камеру имплантировали шунт Ех–РRESS, дистальным концом фиксируя его на склере. Осуществляли репозицию и шовную фиксацию склерального лоскута, накладывали швы на конъюнктиву. В послеоперационном периоде больные получали противовоспалительное лечение, выписаны из стационара на 7–е сут. Всем больным выполняли стандартное офтальмологическое обследование.
Результаты и обсуждение
Ниже проанализированы результаты применения шунта Eх–PRESS при рефрактерной глаукоме.
У пациента Ж. после брахитерапии меланомы цилиарного тела (Ru–106, доза 120 Гр на вершину опухоли) развилась вторичная неопластическая глаукома. До имплантации дренажа Ро было 37 мм рт.ст., после операции – снизилось до 16,5 мм. Острота зрения и средний дефект до и после лечения остались стабильными (visus 0,5, MD методом SAP – 12 dB). Через 2 мес. после операции выявлено локальное воспаление в зоне фильтрационной подушечки с повышением Ро до 27 мм рт.ст. Проведена противовоспалительная терапия, давление нормализовалось на фоне гипотензивной терапии. Через 5 мес. после операции у пациента развился постлучевой субтотальный некроз опухоли с формированием большого количества псевдотуморозных масс в угол передней камеры (УПК), отложением преципитатов на роговице и повторным повышением давления до 37 мм рт.ст. После консультации с офтальмоонкологом выполнена энуклеация глазного яблока.
При неоваскулярной глаукоме мы получили следующие результаты: у пациентки К. с диабетической пролиферативной ретинопатией (сахарный диабет на протяжении 25 лет), артифакией и вторичной глаукомой Ро после имплантации дренажа Ех–РRESS снизилось с 34 до 25 мм рт.ст. В послеоперационном периоде сформировалась зрачковая мембрана, рецидивировали гифема и гемофтальм. Несмотря на проводимую рассасывающую и гипотензивную терапию, через 2 мес. после операции Ро повысилось до 51 мм рт. ст., появился болевой синдром. Выполнены закрытая витрэктомия, дополнительная синустрабекулэктомия (СТЭ) с подшиванием трубчатого дренажа. ВГД снизилось до 22 мм рт.ст., что позволило сохранить остаточное зрение (0,01).
У второго пациента с неоваскулярной глаукомой (сахарный диабет на протяжении 10 лет, инсульт в анамнезе) имплантация дренажа снизила Ро с 60 до 18 мм рт.ст. Из осложнений зафиксирована гифема до 3 мм в раннем послеоперационном периоде, которая самостоятельно рассосалась в течение 1,5 мес. Через 3 мес. после операции давление составляло 24 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии, зрачок расширен до 4 мм, острота зрения – движение руки у лица, болевого синдрома нет.
Таким образом, остается открытым и требует дальнейших исследований вопрос о применении дренажа Ех–РRESS в лечении неопластической и неоваскулярной форм глаукомы. В первом случае имплантации дренажа было недостаточно, во втором результат был удовлетворительным. Возможно, применение имплантата в сочетании с другими антиглаукоматозными операциями будет более эффективным [6].
При ювенильной глаукоме у всех пациентов достигнута компенсация ВГД (результаты отслежены на протяжении 6–8 мес.). У пациента Е. с глаукомой и миопией высокой степени давление снизилось с 37 до 11 мм рт.ст. в раннем послеоперационном периоде, в результате уменьшился средний дефект (MD) в центральном поле зрения, расширились периферические границы поля зрения. В течение 8 мес. сохранялась компенсация ВГД (Ро – 15 мм рт.ст. без дополнительной гипотензивной терапии), острота и поле зрения оставались стабильными.
Второму пациенту с ювенильной глаукомой и миопией высокой степени (СТЭ в анамнезе) имплантация дренажа позволила снизить Ро с 34 до 13 мм рт.ст. Через 2 мес. после операции мы наблюдали повторное повышение давления до 26 мм рт.ст. на фоне хламидийной инфекции и иридоциклита. После проведенной противовоспалительной терапии давление составляет 20 мм рт.ст. на гипотензивной терапии, зрительные функции сохраняются.
У пациентки Р. с дважды оперированной ювенильной глаукомой, афакией, аниридией и нистагмом Ро до операции было 49 мм рт.ст, после дренирования УПК шунтом Ех–РRESS – 16,5 мм. Острота зрения и поле зрения сохраняются на прежнем уровне в течение 8 мес. (visus 0,01 c+10,0=0,04), Ро – 19 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии.
Таким образом, результаты имплантации шунта при ювенильной глаукоме позволяют считать этот метод эффективным. У всех пациентов была достигнута компенсация ВГД в течение 6–8 мес. без или с дополнительным назначением гипотензивной терапии.

Выводы
1. Остается открытым и требует дальнейших исследований вопрос о применении дренажа Ех–РRESS в лечении неопластической и неоваскулярной форм глаукомы. Возможно, сочетание применения имплантата с другими антиглаукоматозными операциями или использование шунта большего диаметра позволит повысить эффективность хирургического лечения.
2. Результаты имплантации шунта Ех–РRESS у пациентов с ювенильной глаукомой позволяют считать этот метод эффективным и относительно безопасным. У всех пациентов была достигнута компенсация ВГД на протяжении 6–8 мес. Необходим более длительный срок наблюдения за пациентами с ювенильной глаукомой.

Литература
1. Балакирева Е.В., Бессмертный А.М. Мини–шунтирование в хирургии глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии: Сб. научн. труд. 2010. С. 38–44.
2. Гаврилова И.А., Чупров А.Д. Первый опыт применения шунта Ex–Press в хирургии рефрактерной глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии: Сб. научн. труд. 2011.– С. 79–82.
3. Куроедов А.В., Огородникова В.Ю. Микродренирование с помощью Ex–Press // Офтальмология. 2010. № 1. С. 23–28.
4. Филиппова О.М., Киселева О.А., Бессмертный А.М. Опыт имплантации микрошунта Ex–Press // 9–я школа офтальмологов: Сб. научн. труд. М., 2010. С.138–141.
5. Dahan E., Carmichael T.R. Implantation of a miniature glaucoma device under a scleral flap // J. Glaucoma. 2005. Vol. 14. № 5. P. 98–102.
6. Elgin U., Simsek T., Batman A. Use of the Ex–Press miniature glaucoma implant in a child with Sturge–Weber syndrome // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 2010. Vol. 44. № 4. P. 248–250.
7. Kanner E.M., Netland P.H., Sarkisian S.R.Jr., Du H. Ex–Press miniature glaucoma device implanted under a scleral flap alone or combined with phacoemulsification cataract surgery // J. Glaucoma. 2009. Vol. 18. № 6. P. 488–491.
8. Maris P.J.Jr., Ishida K., Netland P.H. Comparison of trabeculectomy with Ex–Press miniature glaucoma device implanted under a scleral flap // J. Glaucoma. 2007. Vol. 16. № 1. P. 18–19.
9. Wamsley S., Moster M.R., Rai S. et al. Results of the use of the Ex–Press miniature glaucoma implant in technically challenging, advanced glaucoma cases: a clinical pilot study // Am. J. Ophthalmol. 2004. Vol.138. № 4. P. 1049–1051.