Операции при бельмах роговицы
Результаты лечения посттравматического бельма роговицы. Рекомендации по выбору тактики
На хирургическое лечение по поводу бельм роговицы поступило 479 пациентов (479 глаз). В 64,5 % случаев (309 глаз) это были ожоговые бельма и в 29,9 % случаев (143 глаза) — травматические рубцы роговицы. В 77,9 % случаев (373 глаза) это были бельма II и III категории. У этих пациентов имелись различной выраженности передние синехии, неоваскуляризация роговицы.
При выборе метода кератопластики руководствовались общепринятыми критериями: при бельмах I категории выполняли сквозную кератопластику диаметром до 6 мм; при бельмах II—IV категорий — сквозную кератопластику диаметром 8— 10 мм; при бельмах V категории, учитывая обильную неоваскуляризацию роговицы, производили послойную тектоническую кератопластику.
При бельмах I категории (83 глаза) пересадку роговицы выполняли по стандартной методике, выбирая диаметр трансплантата в зависимости от диаметра помутнения. После проникающих ранений роговицы (16 глаз) в 7 случаях имелся протяженный рубец длиной 7—10 мм. В этих случаях производили кератопластику диаметром 6 мм в центральной зоне роговицы. Каких-либо дополнительных манипуляций, учитывая прозрачность хрусталика и сохранность радужки, не производили.
Кератопластику при бельмах II категории (232 глаза) сочетали с разделением передних синехий. При наличии дефектов радужки (79 глаз) производили иридопластику. Учитывая сохранность хрусталика у этих пациентов, иммобилизацию радужки выполняли очень осторожно, чтобы не повредить переднюю капсулу хрусталика. По этой же причине разделение задних синехий не производили.
При бельмах III категории (141 глаз) операцию сочетали с экстракцией травматической катаракты. Для этого преимущественно использовали технику ЭЭК с доступом через трепанационное окно (130 глаз). При этом очень важно было не повредить заднюю капсулу, предупреждающую выпадение стекловидного тела в рану. В 53 случаях после ЭЭК произвели одномоментно имплантацию стандартной заднекамерной ИОЛ (ЗКЛ), что иллюстрирует рис. 6.15.
В 11 случаях при наличии сублюксированной катаракты после ее удаления петлей (ИЭК) имплантировали ИОЛ RSK-3 с иридовитреальной фиксацией. Эта же линза была имплантирована в 4 случаях бельм после механической травмы, ход реконструктивной кератопластики у которых осложнился разрывом задней капсулы. Линзу обязательно фиксировали к радужке. При ожоговых бельмах (164 глаза) из-за риска тяжелого постоперационного увеита имплантацию ИОЛ не производили.
При бельмах IV категории (19 глаз) рассечения пленчатой катаракты не производили во избежание выпадения стекловидного тела. Имплантацию ИОЛ этим больным выполняли отсроченно, спустя 1 год после кератопластики, при условии прозрачного приживления трансплантата.
При бельмах V категории (4 глаза) вопрос о возможности оптикореконструктивной операции решался через 1—2 года при условии прозрачного приживления послойного трансплантата.
Результаты лечения оценивали по данным наблюдений в течение 3—6 мес. Качество приживления трансплантата зависело от категории бельма, определяющей объем операции, и этиологии. Частота прозрачного приживления при ожоговых бельмах (69,6 %) значительно ниже, чем при бельмах после механической травмы (91,2 %). Кроме того, как видно из таблицы, чем выше категория бельма, а следовательно, и больше объем хирургического вмешательства, тем ниже частота прозрачного приживления.
Соответственно это сказывалось на оптических результатах кератопластики, которую мы оценивали только при бельмах I—IV категории (475 глаз). Острота зрения с коррекцией составила:
• светоощущение — у 7,2 % (34 глаза);
• 0,01-0,04 — у 11,6 % (55 глаз);
• 0,05-009 — у 3,4 % (16 глаз);
• 0,1-0,2 — у 17,5 % (83 глаза);
• 0,3-0,5 -у 32,2 % (153 глаза);
• 0,6-0,8 — у 22,5 % (107 глаз);
• 0,9-1,0-у 5,7 % (27 глаз).
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о возможности восстановления зрения при травматических бельмах у 60,4 % больных.
— Также рекомендуем «Результаты лечения травматического гемофтальма. Рекомендации по выбору тактики»
Оглавление темы «Лечение травм глаза»:
- Результаты лечения посттравматической афакии. Особенности
- Результаты лечения артифакии после травмы глаза. Рекомендации по выбору тактики
- Результаты лечения внутриглазных инородных тел. Рекомендации по выбору тактики
- Результаты лечения травматической отслойки сетчатки. Рекомендации по выбору тактики
- Результаты лечения посттравматического бельма роговицы. Рекомендации по выбору тактики
- Результаты лечения травматического гемофтальма. Рекомендации по выбору тактики
- Результаты лечения посттравматической глаукомы. Рекомендации по выбору тактики
- Результаты лечения субатрофии глазного яблока и цилиохориоидальной отслойки (ЦХО). Рекомендации по выбору тактики
- Частота травм глаза у детей. Эпидемиология
- Частота травм глаза в результате насилия над ребенком. Особенности
Источник
Ведущие специалисты в области офтальмологии:
проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Кутенко Владимир Сергеевич (справа)
Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории
Подробнее
Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич
Подробнее
Темиров Николай Эдуардович
Темиров Николай Эдуардович, Профессор, Доктор Медицинских наук, Член Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, Член правления Всероссийского общества офтальмологов, более 25 лет — председатель Ростовского областного общества офтальмологов
Подробнее
БастриковНиколайИванович
Бастриков Николай Иванович, Профессор Российской Академии Естествознания, Кандидат медицинских наук, Доцент кафедры глазных болезней, Автор 5 изобретений и 100 печатных работ, Врач высшей квалификационной категории
Подробнее
АкуловСергейНиколаевич
Акулов Сергей Николаевич, Заведующий офтальмологическим отделением РОКБ№1, Главный внештатный офтальмолог МЗ Ростовской области, Врач высшей квалификационной категории
Подробнее
ГЛАВА II. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕСАДКЕ РОГОВИЦЫ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЕЛЬМ
Для решения вопроса о применении той или иной операции в каждом отдельном случае необходимо тщательно изучать общее состояние организма реципиента и оперируемого глаза.
Общее состояние организма. Опыт последних десятилетий позволяет считать, что возраст больного не оказывает существенного влияния на результаты кератопластики. В институте эти операции производят одинаково успешно и детям раннего возраста, и пожилым больным.
Общее состояние здоровья организма больного имеет большое значение для успешного исхода пересадки роговой оболочки. Авитаминозы, нарушения обмена веществ, инфекционные заболевания, беременность, психические расстройства, болезни почек, зубов, носоглотки, придаточных полостей носа и другие служат противопоказанием к операции. Операция пересадки роговицы не противопоказана при компенсированном фиброзном закрытом процессе туберкулеза в легких. При врожденном сифилисе необходимо до операции провести предварительно не менее 2-3 курсов специфической терапии в сочетании с лечением тканевыми препаратами и пенициллинотерапией.
Состояние оперируемого глаза. Противопоказанием для пересадки роговой оболочки являются заболевания кожи век и окружающих глазницу частей, поражения краев век, мейбомиевых желез, конъюнктивы век, слезного мешка. При этих заболеваниях назначают консервативное лечение. В равной мере должны быть подвергнуты оперативному лечению перед кератопластикой заворот век, трихиазис, неполное смыкание глазной щели или опущение верхнего века, косоглазие, сращение век между собой и с глазным яблоком.
Трахоматозный процесс конъюнктивы век при отсутствии отделяемого не может служить противопоказанием к пересадке роговицы. Лучше оперировать больных, у которых имеется законченная трахома (трахома IV).
При отсутствии светоощущения, при зрении, равном нулю, операцию с оптической целью производить нет смысла. Сложнее решать вопрос о показаниях к операции в тех случаях, когда у больного имеется светоощущение с неправильной проекцией света. Еще недавно глаза с неправильной проекцией света считались непоказанными к пересадке роговицы. Клинические наблюдения показали, однако, что ври наличии бельма, возникшего у больного в раннем детстве, и отсутствии признаков атрофии глазного яблока или глаукомы можно рассчитывать на благоприятный в оптическом отношении эффект операции.
Следует отметить, что часто неправильные ответы больных при определении проекции света связаны с несовершенством методики исследования. Подробное изложение применяемых в институте методик для определения проекция света представлено в III главе.
В тех случаях, когда у больного один глаз здоров, пересадка роговицы на втором пораженном бельмом глазу возможна даже при зрении на этом глазу, равном 0,1—0,2. Показания к кератопластике на единственном глазу, обладающем форменным зрением, значительно суживаются. В институте придерживаются положения, согласно которому при зрении на единственном глазу в пределах 0,02—0,03 операция пересадки роговицы не производится.
До последнего времени является спорным вопрос о том, следует ли производить пересадку роговой оболочки на глазах с бельмами и амблиопией при хорошем зрении другого глаза.
В. П. Филатов (1945) указывал, что в этих случаях предпочтительней прибегать к иридэктомии, которая «без больших оптических шансов может быть показана как операция подготовительная (устранение синехин) и как «пробная» — в тех случаях, когда состояние проекции света Я сомнительно: в этих случаях отсутствие ощутительного увеличения зрения может дать основание отказаться от пересадки».
В. П. Петруня на основании анализа 50 операций частичной сквозной Ц пересадки роговицы считает, что показания к кератопластике на глазах с бельмами, с амблиопией при наличии другого здорового глаза должны быть ограничены.
Наблюдения, проведенные в институте (Д. Г. Бушмич, 1956; В. П. Миловаяова, И. В. Клюка, 1965), свидетельствуют о целесообразности производства пересадки роговицы на глазах с амблиопией вследствие бельм, так как у значительного числа таких больных после операции наблюдается повышение остроты зрения.
Противопоказанием к операции пересадки роговицы является глаукома. На таких глазах трансплантат обычно мутнеет. Кератопластика возможна только после устранения глаукомы, если в течение года после гипотензивной операции удерживается нормальное внутриглазное давление.
При воспалительных процессах в склере, в сосудистом тракте, заболеваниях сетчатой оболочки (отслойка сетчатки) также необходимо предварительное лечение до пересадки роговицы. Исход кератопластических операций зависит также от характера бельма.
Пересадка роговицы возможна при полных груборубцовых бельмах, а также при бельмах, занимающих почти всю роговицу. В таких случаях рекомендуется предварительная мелиорация бельма для улучшения почвы для пересадки.
Незначительные уплощения или эктазии бельма не служат противопоказанием к частичной сквозной пересадке роговицы. Доказательством этому могут служить благоприятные исходы операции, полученные нами у ряда больных с такими бельмами (см. гл. VI).
Пересадка роговицы
При резко выпяченных бельмах, стафиломах показана почти полная пересадка роговицы по разработанной Н. А. Пучковской технике операции.
Нерезко выраженная васкуляризация бельма не является противопоказанием к частичной сквозной кератопластике.
Интенсивная васкуляризация бельм создает неблагоприятные условия для операции. На таких глазах следует производить предварительную мелиорацию. Для деваскуляризации бельма отдельные авторы рекомендуют операцию Денига, рентгенотерапию, диатермию, прижигание гальванокаутером, аппликацию β-лучами, кортизонотерапию. Указанные методы не всегда дают хорошие результаты.
Поверхностные бельма, занимающие более или менее ограниченные участки роговицы, представляют благоприятную почву для частичной послойной и периферической послойной пересадки роговицы. Хорошей почвой для сквозной кератопластики являются бельма, образовавшиеся после перенесенного паренхиматозного кератита. Неинтенсивные ограниченные помутнения роговой оболочки часто рассасываются после проведения нескольких курсов тканевой терапии, после субконъюнктивальных инъекций торфота или электрофореза алоэ. При выборе оптической операции при помутнениях роговицы следует отдать предпочтение частичной сквозной или частичной, или полной послойной пересадке роговицы. Операция иридэктомии в этих случаях менее эффективна.
Значительные успехи в разработке проблемы кератопластики способствовали все большему расширению показаний к этой операции.
Классификация бельм с точки зрения показаний к частичной сквозной пересадке роговицы.
В. П. Филатов всегда подчеркивал значение состояния глаза реципиента в исходе пересадки роговой оболочки. Наблюдения показали, что исходное состояние бельм в значительной мере определяет результат оперативного вмешательства. Вот почему классификация бельм по их клиническим признакам имеет большое практическое значение.
Предложенные разными авторами классификации бельм не нашли широкого признания. Многие из них в настоящее время представляют лишь исторический интерес.
В 1947 г. В. П. Филатов и Д. Г. Бушмич предложили классификацию бельм, которой в настоящее время пользуются окулисты Советского Союза в своей практической работе.
Клинические особенности бельм и сопутствующие ему изменения в переднем отрезке глаза, а также состояние глаза в целом позволяют установить правильные показания к операции частичной сквозной пере-садки роговой оболочки.
При разработке классификации авторы стремились: а) по мере возможности охватить ею все клинические формы бельм; б) дать возможность окулисту легко и безошибочно по определенным особенностям бельма относить последние к той или иной группе.
Бельма по степени пригодности их к трансплантации распределялись на пять больших групп, из них первые четыре группы показаны к операции пересадки роговицы. В 5-ю группу включены больные с бельмами, которым не показана операция.
Рассмотрим отдельные группы бельм.
К 1-й группе относились бессосудистые, сквозные, неинтенсивные, центрально расположенные бельма от 4 до 6 мм в диаметре. В глазах этой группы бельм сохранена передняя камера, отсутствуют синехии, кривизна роговицы не изменена, внутриглазное давление нормальное.
Ко 2-й группе относились бессосудистые бельма различной интенсивности с диаметром, превышающим 6 мм, передняя камера сохранена, передние синехии отсутствуют либо захватывают ограниченный участок, кривизна роговицы нормальна, тензия глаза не изменена.
К 3-й группе относились сосудистые бельма различной интенсивности и различной протяженности. Передняя камера сохранена, синехии либо отсутствуют, либо захватывают ограниченный участок; отсутствие или наличие хрусталика, кривизна роговицы нормальна. Тензия глаза не изменена.
К 4-й группе относились бельма различной интенсивности и протяженности, сосудистые и бессосудистые, с незначительным уплощением или ограниченной эктазией роговицы. Наличие передних синехий, камера отсутствует либо неравномерна. Тензия глаза нормальна. Сюда также относятся бельма различной интенсивности и протяженности, сосудистые и бессосудистые, с синехиями или без них, при нормальной тензии глаза, но с наличием афакии. В эту же группу включены глаза с наращением на роговицу конъюнктивы глазного яблока, захватывающим более половины площади роговой оболочки.
К 5-й группе относятся бельма на глазах с глаукомой, с наращением на роговицу конъюнктивы, распространяющейся больше чем на 1/2 площади роговицы. Сюда же относятся бельма после ожогов кислотами и щелочами, после ксероза, а также глаза с буфтальмом, со стафиломой, с фистулой роговицы и с дистрофическими процессами в роговице.
Приведенная классификация значительно расширила показания к применению операций частичной сквозной пересадки роговой оболочки. Она быстро внедрилась в практику, и в течение почти 20 лет ею пользуются окулисты, занимающиеся пересадкой роговицы. Вместе с тем в связи с накопившимся опытом она в настоящее время требует некоторых дополнений.
Так, наблюдения показали, что при определении категории бельма необходимо учитывать степень амблиопии, возраст больного, давность возникновения бельма. При большой давности бельма шансы на возвращение зрения после операции уменьшаются. У больных, у которых бельма образовались на обоих глазах до 6-летнего возраста, операция может оказаться эффективной в тех случаях, когда ее производили через короткий срок после образования бельма. В более позднем возрасте операция малоэффективна. Если бельмо в раннем детском возрасте возникло только на одном глазу, то операцией пересадки роговицы можно еще вернуть зрение, если ее произвести до 30—35 лет. И в этих случаях чем раньше сделана операция, тем она эффективней. Позже указанного срока операция может дать только косметический эффект, поэтому на глазах с глубокой амблиопией бельма следует относить в 5-ю группу — непоказанных к проведению операции частичной сквозной пересадки роговой оболочки.
При определении категории бельма следует учитывать и этиологические моменты. Многочисленными наблюдениями установлено, что бельма после ожогов, особенно химических, не показаны для частичной сквозной кератопластики. Тем не менее, если такое бельмо ограничено и занимает площадь не больше 6 мм в диаметре, его можно иссечь полностью и получить в ряде случаев хороший оптический эффект.
Пересадка роговицы на бельмах, возникших вследствие нейротрофических кератитов, обычно в послеоперационном периоде дает осложнения, заканчивающиеся часто помутнением трансплантата. Поэтому такие бельма следует отнести к 4-й категории.
Наблюдения последних лет показали, что операция частичной сквозной пересадки роговицы дает благоприятные результаты при кератоконусах. Поэтому, несмотря на наличие резких изменений кривизны роговицы и наличие дистрофических процессов, глаза с кератоконусом должны быть отнесены к 3-й категории.
Ниже мы приводим видоизмененную классификацию бельм для частичной сквозной пересадки роговицы.
К 1-й категории относятся центрально расположенные, сквозные любой интенсивности бессосудистые бельма не больше 6 мм в диаметре, любой этиологии, кроме бельм, возникших вследствие ожогов, нейротрофических кератитов, дистрофий. Наличие нормальной передней камеры. Нормальная тензия, правильная сферичность роговицы.
Ко 2-й категории относятся бессосудистые сквозные бельма любой интенсивности, больше 6 мм в диаметре, расположенные центрально и парацентрально, любой этиологии, кроме бельм, возникших вследствие ожогов, нейротрофических кератитов и дистрофий. Наличие нормальной передней камеры, отсутствие синехий. Нормальная тензия глаза. Правильная сферичность роговицы. К этой категории относятся также бессосудистые бельма различной протяженности, но с наличием единичных передних синехий, при нормальной тензии и при правильной кривизне роговицы.
К 3-й категории относятся нерезко выраженные сосудистые различной интенсивности бельма — сквозные несращенные и сращенные, любой протяженности, при нормальной тензии глаза и при правильной кривизне роговицы. Сюда относятся также тотальные умеренно васкуляризированные несращенные или сращенные бельма, возникшие вследствие паренхиматозного кератита, скрофулеза и язв роговицы, с нормальной кривизной ее. В эту категорию отнесены глаза с кератоконусом.
К 4-й категории относятся уплощенные или эктазированные в умеренной степени бельма, сращенные или несращенные, резко васкуляризированные бельма любой этиологии, занимающие не более 4/5 окружности, за исключением бельм, возникших вследствие дистрофий, бельма, возникшие вследствие ожогов, диаметром не более 5 мм, и вследствие нейротрофических кератитов. Тензия глаза нормальна. В эту группу отнесены бельма с частичными наращениями конъюнктивы (не более площади роговицы), а также глаза с афакией.
К 5-й категории относятся бельма различной интенсивности и различной протяженности, с глубокой амблиопией, при возрасте больных свыше 35 лет. Резко выраженные васкуляризированные сращенные, уплощенные или выпяченные бельма различной этиологии. Бельма вследствие ожогов, занимающие площадь свыше 6—7 мм, бельма после ксероза, сочетание бельма с глаукомой, наличие фистул роговой оболочки, стафиломы, буфтальм, наращение конъюнктивы более чем на 1/2 площади роговицы, дистрофические процессы в роговице, наличие значительных изменений на глазном дне, отслойка сетчатки.
Запись на прием к микрохирургу
Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.
Как записаться на консультацию врача?
1)Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.
1.1) Или воспользуйтесь звонком с сайта:
1.2) Или воспользуйтесь контактной формой:
2)Вам ответит дежурный врач.
3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!
4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации – с тем человеком, кто и будет Вас лечить.
ВК. 03.12.2016г.
Статьи на тему:
- Близорукость
- Глаукома
- Дальнозоркость
- Катаракта
- Конъюнктивит
- Офтальмология
Источник
