Окт роговицы при кератоконусе

Кератоконус имеет характерные клинические проявления, обусловленные морфологическими нарушениями, происходящими во всех слоях роговицы, и приводящими к ее истончению, нарушению прозрачности и конической деформации [1, 5, 11]. Стадийность изменения клинических признаков кератоконуса наиболее полно и точно отражает классификация Аmsler – Krumeich, согласно которой для I стадии кератоконуса характерна высокая острота зрения (0,5 – 1,0), офтальмометрия в центральной оптической зоне роговицы до 48,0 дптр включительно, астигматический компонент рефракции до 5,0 дптр , при биомикроскопическом обследовании определяется «разрежение» стромы роговицы на формирующейся вершине кератоконуса, что в литературе описывается как симптом «гаснущей звезды» или «фейерверка» [38], утолщение стромальных нервных волокон, профиль роговицы начинает приобретать коническую форму. Для II стадии КК характерно снижение остроты зрения до 0,1 – 0,4, увеличение офтальмометрических значений до 53,0 дптр, повышение астигматического к омпонента рефракции до 8,0 дптр при сохранении прозрачности роговицы в центральной оптической зоне, пахиметрии более 400 мкм. При проведении офтальмобиомикроскопии выявляется субэпителиальное отложение пигмента, ионов железа в виде кольца в параоптической зоне роговицы (симптом Флейшера), а также стрии десцеметовой оболочки (линии Фогта) [35, 38, 57, 61]. В III стадии КК острота зрения ниже 0,1, пахиметрия в центральной оптической зоне (ЦОЗ) 300 – 400 мкм, офтальмометрия более 53,0 дптр, офтальмобиомикроскопические признаки КК более выраженные, чем на предшествующих стадиях. В терминальной, IV стадии кератоконуса острота зрения 0,01 – 0,02, пахиметрия в ЦОЗ 200 – 300 мкм, помутнения и рубцовые изменения в области вершины кератоконуса. Для терминальной стадии КК характерен также симптом Munson – выпячивание нижнего века при взгляде вниз. К терминальной стадии можно отнести и состояния после перенесенного «острого кератоконуса» (hydrops cornea, keratoconus acutus), возникающего в результате разрыва десцеметовой мембраны [65]. Основные симптомы «острого кератоконуса» — резкое снижение остроты зрения, формирование округлой отечной зоны в центре конуса, выраженный роговичный синдром.

Наибольшие трудности возникают при диагностике ранних проявлений заболевания, когда отсутствуют его основные клинические при знаки. Субклиническая стадия кератоконуса – самая начальная стадия развития патологического процесса в роговице. В зарубежной литературе субклинический КК называется form-frust («усеченный» кератоконус) или subclinical keratoconus. Однако единого мнения, является ли субклинический КК начальной стадией прогрессирующего процесса или самостоятельной нозологической единицей, нет. При субклинической стадии заболевания острота зрения может оставаться высокой или может достигаться с помощью очковой или контактной коррекции, не выявляется никаких признаков КК при офтальмобиомикроскопии, отсутствует искажение марок офтальмометра. [5, 74, 167, 199]. Для постановки диагноза в таких случаях необходимо проведение всего комплекса современной диагностики: помимо проведения визометрии, авторефрактометрии, офтальмометрии, биометрии глазного яблока, необходимо проведение ультразвуковой пахиметрии, в том числе многоточечной, компьютерной топографии роговицы, как передней, так и задней её поверхности с помощью Шаймпфлюг-анализаторов переднего отрезка глаза, оптической когерентной томографии, конфокальной микроскопии, исследования биомеханического ответа роговицы – корнеального гистерезиса, проведение анализа уровня аберраций роговичного волнового фронта.

Компьютерная видеокартография в настоящее время является одним из наиболее широко используемых методов исследования топографии роговицы. В современных кератотопографах изображение дисков Плачидо захватывается видеорегистрирующим устройством и обрабатывается с помощью компьютерной программы [117]. Кератотопограммы могут быть представлены в топографическом, цифровом и трехмерном форматах. Кератотопографическое исследование прозволяет получить представление о форме, оптической силе, радиусе кривизны роговицы с помощью цветокодированных карт , на которых холодными цветами показаны зоны с меньшей оптической силой или кривизной, а теплыми – с большей [8, 96]. Определяется сагиттальный (аксиальный) и тангенциальный радиусы кривизны роговицы. Сагиттальный радиус строится как перпендикуляр от касательной линии в точке исследования до пересечения с оптической осью. Тангенциальная кривизна – радиус кривизны в каждой исследуемой точке без учета положения оптической оси. Для выявления начальных признаков КК тангенциальные карты более наглядны [24, 182]. Проведено множество исследований для характеристики возможных топографических фенотипов клинического KК по кератотопографии [180]. У большинства пациентов обнаруживаются периферические формы KК. Увеличение кривизны роговицы в этой группе, как правило, ограничивается одним или двумя квадрантами. У небольшого количества пациентов встречается центральный характер топографических изменений. В ряде случаев центральный KК имеет конфигурацию в виде бабочки, и подобная картина схожа с таковой при астигматизме в здоровых глазах. Тем не менее, у пациентов с KК модель галстук-бабочка является асимметричной, с неравномерно увеличенной нижней частью [149, 177, 183]. Именно в связи с обнаружением стертых, атипичных форм KК, по мнению ряда авторов, изолированное проведение кератотопографического обследования не позволяет абсолютно точно установить данный диагноз [91].

В большинстве современных топографических систем существует программа скрининга KК (Keratoconus Screening Program), использующая статистические индексы, характеризующие количественно роговицы каждого конкретного пациента. Индексы позволяют проводить сравнение с их среднестатистическими значениями. В настоящее время существуют индексы, предложенные рядом авторов. Метод Smolek/Klyce позволяет получить данные об индексе степени тяжести KК (Keratoconus Severity Index — KSI). KSI возрастает в прямолинейной зависимости при прогрессировании KК [202]. Метод Klyce/Maeda позволяет получить данные об индексе KК (KCI). Он получается путем математической обработки 13 индексов и позволяет выявить и подтвердить так называемый паттерн KК (совокупность кератотопографических признаков заболевания) [151, 201]. Для диагностики кератоконуса также часто используется индекс Рабиновича (I-S) – разница в преломляющей силе роговицы выше и ниже ее центра на 3 мм. Значение I-S более 1,2 дптр говорит о наличии кератоконуса. Положительные значения этого индекса указывают на увеличение кривизны верхней части роговицы, отрицательные – нижней. Индекс асимметрии наиболее крутых радиальных осей (SRAX – skew of steepest radial axes) – показывает величину угла между самым крутым полумеридианом выше горизонтальной оси и ниже горизонтальной оси, которая вычитается из 180. SRAX более 21 градуса является признаком кератоконуса. Индекс KISA% вычисляется из значений кератометрии центра роговицы, величины роговичного астигматизма, индекса Рабиновича и индекса асимметрии наиболее крутых меридианов [181, 183].

На сегодняшний день отмечено, что изменения кривизны задней поверхности роговицы могут появляться раньше, чем топографические нарушения передней поверхности. Pentacam – сканирующий проекционный кератотопограф или вращающаяся Шаймпфлюг-камера, является одним из наиболее современных приборов для исследования переднего отрезка глазного яблока, и позволяет оценить степень элевации как передней, так и задней поверхности роговицы, что очень важно для диагностики субклинической стадии кератоконуса. Элевационные карты получаются путем наложения полученных данных на «идеальную» сферу (BFS), рассчитанную Pentacam [84, 85, 86]. На этом же принципе основана работа анализатора переднего отрезка глазного яблока “Sirius” (Schwind, Германия).

Ультразвуковая кератопахиметрия позволяет определить толщину роговицы в любой ее точке с точностью до 10 мкм. Принцип исследования состоит в регистрации отраженного от границ раздела сред с различной плотностью ультразвукового сигнала. Исследование, как правило, проводится в 5 -ти точках, но для верификации локализации вершины КК измерения можно проводить в любой точке поверхности роговицы [38]. Y . Lu с соавт. (2013) предлагают использовать оптическую когерентную томографию (ОКТ) для пахиметрического картирования роговицы для верификации диагноза KК [150].

ОКТ роговицы является еще одним бесконтактным методом диагностики патологии переднего отрезка глазного яблока. Принцип метода основан на регистрации оптической отражательной способности биологических структур с помощью излучения инфракрасного диапазона с длиной волны 1310 нм. ОКТ обладает высокой разрешающей способностью – до 8,0 – 10,0 мкм и позволяет получить четкое изображение аксиального среза переднего отрезка глаза высокой детализации. На основании полученных данных прибор строит карту пахиметрии роговицы. Также можно провести измерение толщины любого слоя роговицы в любой ее точке [29, 100].

Одним из методов, используемом при комплексном обследовании пациентов с кератоконусом, является к онфокальная микроскопия (КМ), позволяющая прижизненно исследовать различные гистоморфологические изменения роговицы, и получать оптические срезы роговицы с шагом 5 мкм в четырех измерениях с визуализацией и измерением толщины слоев роговицы, оценкой метаболической активности кератоцитов, стромальных нервов, репаративно – восстановительных процессов после хирургических операций на роговице [23, 123, 148]. В России для гистоморфологического исследования in vivo применяется щелевой сканирующий конфокальный микроскоп Confoscan 4 (Nidek, Япония) и лазерный сканирующий конфокальный микроскоп HRT II с Rostok Cornea Module (Heidelberg Engineering CmbH, Германия) [156, 170]. Г. Б. Егорова с соавторами (2012) с помощью КМ выявили субклинические признаки кератоконуса: уплотнение десцеметовой мембраны с повышением светоотражения, появление темных бесклеточных округлых зон («лакун») в средних слоях стромы, изменение ориентации ядер кератоцитов по вертикальной оси во всех слоях стромы. Эпителий в субклинической стадии кератоконуса, как правило, не изменен, но в ряде случаев наблюдается эпителиопатия разной степени выраженности в виде нечеткости границ, нарушения межклеточных контактов и изменения формы эпителиоцитов. Со стороны эндотелия может выявляться нарушение равномерности рельефа клеточного слоя и светового рефлекса, признаки проминенции клеточных ядер, апоптоз отдельных эндотелиоцитов [25, 103]. Степень выраженности гистоморфологических изменений, определяемых с помощью КМ, зависит от стадии КК.

Патологический процесс при кератоконусе приводит к нарушению регулярности поверхности роговицы, следствием чего является увеличение оптических аберраций, в том числе и аберраций высших порядков, значительно снижающих остроту и качество зрения [15, 26, 137]. На сегодняшний день существует несколько принципов, на основе которых разработаны методы измерения аберраций глаза. Наиболее широко применяемые — это аберрометрия по Шеку – Хартману (Reflection Aberrometry), основанная на анализе вышедшего из глаза волнового фронта с помощью системы микролинз и компьютерной обработке результатов [206]. Второй принцип – аберрометрия Чернига (Retinal Imaging Aberrometry), основан на анализе изображения п учка параллельных лучей от точечного источника света, которое создает оптическая система глаза на сетчатке. Реализуется это за счет проекции на сетчатку квадратной решетки из 168 точек, регистрации ее ретинального изображения цифровой камерой и компьютерной обработкой результатов [166]. Результаты многочисленных исследований показали, что наибольшим изменениям подвержен показатель положительной комы (полином Zernike Z (3;1)) [10, 122].

Источник

Кератоконус – термин, составленный из двух греческих слов: «kerato» и «konos», которые переводятся с греческого языка, как «роговица» и «конус». Собственно, в названии как нельзя лучше отражена суть заболевания: при кератоконусе роговица глаза, вследствие дегенеративных изменений, истончается, и вместо нормальной сферической формы приобретает форму конуса.

Как правило, подобная проблема возникает у детей подросткового возраста, но иногда кератоконус можно встретить и у совсем маленьких детей, и даже у лиц тридцатилетнего возраста. Обычно превращение сферической роговицы в конус происходит довольно медленно, несколько лет. Правда, иногда отмечаются случаи и стремительного развития болезни.

Первые упоминания о заболевании относятся к XVIII веку (Б. Мохорт, Тейлор), однако подробно описано оно было на век позже, когда британский офтальмолог Д. Ноттингем в 1854 году выделил его из группы прочих эктазий роговицы. Лечение кератоконуса в те времена проводилось посредством прижигания роговицы с помощью раствора нитрата серебра, после чего на глаз накладывали плотную повязку и назначали капли, вызывавшие миоз.

Немного позже француз Эжен Кальт стал работать над изготовлением специальной стеклянной оболочки, которая при надевании на глаз уплощала бы коническую вершину роговой оболочки и исправляла ее форму. Этот эксперимент считается первым упоминанием о лечении кератоконуса с помощью контактных линз.

Симптомы кератоконуса

Начальным признаком кератоконуса, как правило, становится нечеткость зрения, которая не корригируется даже при частой смене очков. Опознавательным же признаком данного заболевания становится возникновение множественных фантомных изображений, получившее название монокулярной полиопии. Подобный эффект особенно часто проявляется при видимых объектах высокой контрастности, к примеру, при рассматривании темных точек на светлом фоне. В этом случае, вместо единственной точки человек с кератоконусом наблюдает картинку со множеством хаотичных ее изображений.

Причины кератоконуса

Серьезные исследования, проводимые в области изучения кератоконуса, до сих пор не смогли установить точную причину возникновения заболевания. Предположительно, возникновению кератоконуса способствует несколько факторов, таких как: генетическая предрасположенность, травмы роговицы, снижение функции желез внутренней секреции, вирусные инфекции (гепатит В), стрессы, аллергии, неблагоприятное воздействие внешней среды. Каждый из них может послужить спусковым механизмом развития заболевания.

Видео о причинах и симптомах кератоконуса

Классификация кератоконуса

Сегодня в офтальмологии существует не менее пяти различных классификаций заболевания, но наиболее часто используют классификацию по М. Amsler. Она основывается на особенностях биомикроскопии картины роговицы с офтальмометрическими изменениями. Согласно ей, существует 4 стадии течения заболевания:

Стадия первая: острота зрения 0,1-0,5, с возможностью коррекции цилиндрическими стеклами, кривизна роговицы — свыше 7,2 мм.
Стадия вторая: острота зрения до 0,1-0,4, существует возможность коррекции циллиндрическими стеклами, не исключены истончение роговицы и небольшая эктазия, кривизна роговицы — 7,19-7,1 мм.
Стадия третья: острота зрения 0,02-0,12, существует возможность коррекции исключительно труднопереносимыми жесткими линзами, радиус кривизны роговицы — 7,09-7,0 мм, заметно выпячивание роговицы и ее истончение, помутнения в боуменовой мембране.
Стадия четвертая: терминальная с помутнениями роговичной стромы, поражением десцеметовой мембраны. Кривизна роговицы – не более 6,9 мм, острота зрения не корригируется, составляя 0,01-0,02.

Помимо этого, принято различать:

Передний кератоконус (истинный). У него хроническое течение с патологическими процессами, происходящими в боуменовой мембране. Его отличие в возникновении почти прозрачной эктазии.
Острый кератоконус (hydrops) — водянка роговицы. Состояние сопровождается повреждением десцеметовой мембраны, когда внутриглазная влага, из-за изменения барьерной функции, поступает в слои роговицы, вызывая помутнение и отек стромы.
Задний кератоконус – аномалия, обусловленная недоразвитием мезодермы. Отличается центрально сформированным истончением, иногда в форме блюдца. Роговица почти плоская, оптически слабая. Состояние длительно стабильно.

Диагностика кератоконуса

Развитие и совершенствование специального офтальмологического оборудования для проведения измерения роговицы и топографического картирования значительно облегчило диагностику кератоконуса, что также положительно отразилось на выборе методов лечения.

Очень часто заболевание практически невозможно выявить на самых ранних стадиях его возникновения, так как зрительные функции почти не изменены. Наиболее ранний признак кератоконуса, не остающийся незамеченным опытными специалистами, — сложность в достижении у пациента максимальной остроты зрения даже в случае идеально подобранных очков.

Среди прочих симптомов, подтверждающих наличие заболевания, можно выделить: истончение роговичной стромы, отложения в базальном слое роговичного эпителия гемосидерина (кольцо Флейшера), а также перфорация боуменовой мембраны. Эти признаки легко выявляются при осмотре с применением щелевой лампы. В диагностике кератоконуса также применяют специальные устройства: ретиноскоп, кератометр. С их помощью выявляются признаки аномальной формы роговицы.

В том числе, безусловно полезны ультразвуковой метод и метод пахиметрии, которые очень важны для подтверждения диагноза, ведь их с их помощью можно выявить степени истончения роговой оболочки у лиц с подозрением на кератоконус. Особенно удобны для этого устройства от Bausch & Lomb и Orbscan, которые сочетают возможности разных методов проведения диагностических обследований, что облегчает выявление заболевания.

Лечение кератоконуса

Сегодня медицина пока не может предложить пациентам с кератоконусом убедительно эффективных лекарственных средств, способных предотвращать развитие или излечивать данное заболевание. Однако затормозить его прогресс можно, если элементарно не тереть больной глаз.

В случае неэффективности коррекции очками или мягкими контактными линзами, пациенту может быть предложено консервативное лечение кератоконуса жесткими контактными линзами либо оперативное лечение заболевания. Хирургия кератоконуса особенно многообразна и включает следующие методы: сквозная и послойная кератопластика, вживление интрастромальных колец, асимметричная радиальная кератотомия, эпикератофакия, коллагеновый кросслинкинг роговицы.

Кератоконус и контактные линзы

Искажение видимых объектов на ранних стадиях заболевания может быть исправлено очками для небольшой степени близорукости и астигматизма, вызванных кератоконусом. При развитии заболевания безусловным выбором коррекции зрения становится постоянное ношение контактных линз. Подбор линз строго индивидуален, ведь единого их дизайна, идеально подходящего при всех типах и стадиях кератоконуса, не существует.

Мягкие контактные линзы. Применение таких линз ограничено, ведь при покрытии аномальной поверхности роговицы, они принимают ее форму. В этом случае, между линзой и роговицей отсутствует пространство заполненное слезной жидкостью, что снижает эффективность преломляющей роговичной поверхности.

Газопроницаемые жесткие контактные линзы. Это основной метод коррекции зрения при данном заболевании. Они способствуют исправлению аномальной формы роговицы. Кроме того, жесткие линзы в связке со слезной жидкостью в пространстве между линзой и роговичной поверхностью, становятся новой преломляющей поверхностью глаза.

Двухслойные линзы. Состоящие из двух слоев, комбинированные линзы применяются в особо сложных случаях: при непереносимости жестких линз, истончении верхушки роговицы, эпителиальной эрозии, центральных помутнениях роговицы. Подобная оптическая система включает жесткую линзу и мягкую, прилегающую к поверхности глаза.

Радиальная кератотомия

Радиальная кератотомия – одна из хирургичских техник лечения миопии, разработанная выдающимся советским офтальмологом С. Федоровым. Для избавления от кератоконуса применяют одну из ее модификаций – асимметричную радиальную кератотомию (АРК). Это специфическая хирургическая процедура, с выполнением микроразрезов на роговице, сглаживающих или усиливающих нерегулярность ее формы. Однако, данная операция не получила широкого распространения из-за высокого риска осложнений и нестабильных результатов.

Кросслинкинг

Новым методом, останавливающим развитие кератоконуса, стал роговичный коллагеновый кросслинкинг (C3R/CCL/CXL). Данная процедура способствует увеличению жесткости роговицы, давая возможность ей в дальнейшем сопротивляться деформации.

Кератоконус ослабляет и истончает роговицу, развивается неправильный астигматизм. При кросслинкинге применяется нетоксичные рибофлавин (В2), играющий роль фотосенсибилизатора и дозированное облучение УФ-лучами, отчего внутри ткани возникают свободные радикалы. Эффект — усиление связей коллагеновых микрофибрилл роговичной ткани, что способствует увеличению ее жесткости.

Кросслинкинг — процедура щадящая и довольно простая. Выполняется она под местной капельной анестезией. В ходе операции, в центральной части роговицы удаляют слой эпителия. Перед этим для насыщения стромы применяют раствор рибофлавина, после чего проводят УФ-облучение. Облучение выполняют посредством откалиброванного инструмента примерно тридцати минут. Послеоперационный период почти не отличается от такового после ФРК. Пациент носит предохраняющую линзу и получает местное капельное лечение не менее трех дней, для скорейшей эпителизации операционной раны.

Интрастромальные роговичные кольца

Метод имплантации внутрь роговицы сегментов специальных колец (кераринг) стал новейшим хирургическим способом исправления астигматизма, вызванного кератоконусом неправильного. Операция является полноценной альтернативой пересадки роговицы.

Сегодня применяют 2 типа внутрироговичных колец: Intacs, с гексагональным сечением, а также Ferrara Rings, с формой треугольной призмы. Обычно кольца имплантируются глубоко в роговичную строму. Такие операции выполняются быстро и без боли, под местной анестезией, амбулаторно.

Для процедуры используют вакуумный послойный диссектор или фемтосекундный лазер, с помощью которых создается специальный карман для колец. Предполагается, что действие таких колец заключается в создании выталкивающего давления, которое уплощает верхушку конуса, делая ее форму более естественной. Также большая роль в достижении выравнивающего эффекта принадлежит утолщению прилегающего к сегментам, вышележащего эпителия.

Роговичные кольца для кераринга — Ferrara Rings и Intacs имеют много отличий. Так в первом случае, у колец меньший радиус кривизны и при их установке меньше вероятность возникновения абераций, что объясняется их призматической формой. Ferrara Rings имеют меньший размер и это позволяет разместить их ближе к роговичному центру, что обеспечивает больший эффект. С их помощью возможно исправление близорукости до −12.0D, и этот результат намного лучше, чем у колец Intacs. Однако пациенты с большим диаметром зрачка при установке Ferrara Rings могут отмечать появление бликов. В этом случае показана имплантация Intacs.

Результаты лечения интрастромальными кольцами, как правило, положительные, со значительным уменьшением степени астигматизма и улучшением остроты зрения. Особенно хорошие результаты достигаются при легкой и средней степенях кератоконуса.

Среди возможных осложнений процедуры можно назвать перфорации передней камеры, присоединение инфекции, возникновение асептического кератита и послеоперационное выталкивание кольца. В случае необходимости кольца легко удаляются, после чего роговица возвращается к исходному состоянию.

Трансплантация роговицы

Операцию по трансплантации роговицы называют кератопластикой. При ее выполнении поврежденная роговичная ткань пациента замещается здоровой донорской. Это значительно улучшает зрение и облегчает боль в пораженном глазу. Кератопластику назначают при серьезной деформации роговицы вследствие заболевания, инфекции, травмы или неадекватного предварительного лечения.

Операция может заключаться в удалении части помутневшей ткани роговицы (послойная кератопластика) или всех слоев полностью (сквозная кератопластика) с замещение подходящим трансплантатом. При кератоконусе пересадка роговицы требуется в 10-20% случаев заболевания.

Успешность кератопластики, после чего пациент обретает хорошее зрение, составляет не менее 90%, что является весьма высоким показателем. Восстановление зрения после проведенной кератопластики происходит не сразу. Нередко на это уходит несколько недель или месяцев, в очень редких случаях процесс может растянуться на год.

Наиболее частыми рисками операции являются:

Отторжение трансплантата. Процесс возникает из-за атаки иммунной системы пациента на чужеродный элемент. Подобные случаи совсем не редкость и встречаются у каждого пятого прошедшего процедуру пересадки роговицы. В большинстве случаев, после своевременного лечения, отторжения удается избежать. Трансплантат приживается и успешно функционирует. В качестве лечения назначаются препараты стероидной группы в каплях, таблетках, иногда – в инъекциях.
Инфицирование трансплантата. Ситуация возникает при ослаблении либо разрыве швов, которые удерживают лоскут на месте и является крайне серьезной. Если инфекция не поддается лечению, пересаженный трансплантат может отмереть, в худшем случае, возможна потеря глаза.

Глаукома. Применение стероидных препаратов после трансплантации, способно вызывать стойкое повышение ВГД, которое постепенно повреждает глазной нерв.

Отслойка сетчатки. После сквозной кератопластики, подобное состояние наблюдается только в 1% случаев. Хорошо лечится хирургическим способом.

В нашей клинике разработана уникальная авторская методика лечения кератоконуса на терминальных стадиях, которая позволяет не только сохранить собственную роговицу и остановить заболевание, но и значительно улучшить зрение — записывайтесь на консультацию к профессору Татьяне Юрьевне Шиловой уже сегодня!

Источник