Оценка эффективности у больных первичной открытоугольной глаукомой
В статье приведены результаты анализа эффективности медикаментозного лечения у больных первичной открытоугольной глаукомой
Введение
Глаукома по-прежнему остается одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии. Профилактика слепоты от глаукомы во многом зависит от ее ранней диагностики и патогенетического лечения, основанных на использовании современных организационных и медицинских технологий [1–3].
Повышенное ВГД является основным фактором риска развития оптической нейропатии и снижения зрительных функций у больных ПОУГ [4–6]. В настоящее время в литературе широко используются термины: индивидуальное, толерантное, интолерантное и целевое ВГД [7, 8].
Впервые определение толерантного ВГД при глаукоме было предложено А.М. Водовозовым в 1975 г. Автор рассматривал индивидуально переносимое давление как верхнюю границу нормального ВГД, выше которой оно становится патологическим – интолерантным [9]. Толерантное давление непосредственно относится к глаукомному процессу и обозначает максимальный уровень индивидуального офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока.
Под целевым давлением понимают условно выбранный доктором безопасный уровень ВГД для данного пациента [10, 11]. Целевое давление должно соответствовать индивидуальному уровню ВГД пациента [1, 12]. Установлено, что индивидуальное ВГД ниже толерантного ВГД на 2,5 мм рт. ст. [7, 12].
Цель исследования
Оценить эффективность медикаментозного лечения у больных ПОУГ при динамическом наблюдении при достижении индивидуального ВГД.
Материал и методы
Анализ эффективности медикаментозного лечения при достижении индивидуального офтальмотонуса выполнен у 383 больных ПОУГ (528 глаз). Средний возраст пациентов составил 65,6±0,23 года. Отбор пациентов на медикаментозное лечение проводился при условии достижения индивидуального ВГД на фоне лечения. В 1-й группе индивидуальное ВГД было достигнуто при монотерапии 0,004% раствором травопроста у 186 больных ПОУГ (224 глаза). Инстилляции 0,004% раствора травопроста назначали пациентам ежедневно по 1 капле 1 раз вечером в пораженный глаз. На фоне монотерапии 0,004% раствором травопроста достижение толерантного давления отмечалось у больных с начальной стадией ПОУГ (163 глаза), которые составили 72,7% от общего числа пациентов в данной группе. Больные с развитой стадией ПОУГ (41 глаз) составляли 18,3%, а с далеко зашедшей стадией – только 8,9%.
Во 2-й группе для достижения индивидуального ВГД применялось комбинированное медикаментозное лечение у 197 больных ПОУГ (304 глаза): начальная стадия (155 глаз) – 50,9% случаев, развитая стадия (90 глаз) – 29,6% случаев и далеко зашедшая стадия (59 глаз) – 19,4% случаев.
Критериями снижения повышенного офтальмотонуса до толерантного давления было улучшение показателей гемодинамики глаза по результатам офтальмотоносфигмографии: увеличение значения показателя эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) свыше 1,3 мм3/мм рт. ст., нормализация соотношения между уровнем офтальмотонуса (P0) и систолическим приростом пульсового объема по индексу адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ=P0/СППО) менее 12 мм рт. ст./мм3, а также нормализация показателя адекватности кровоснабжения глаза (ПАК=АГПД/СППО), который должен быть менее 0,76 мм рт. ст./мм3.
Эффективность лечения больных ПОУГ оценивалась в течение года по следующим критериям: 1) стабилизация зрительных функций по данным статической периметрии, 2) отсутствие прогрессирования глаукомной оптической нейропатии по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС).
Результаты и обсуждение
Среднее значение толерантного давления у 383 больных ПОУГ (528 глаз) было равно 16,5±0,1 мм рт. ст. При этом среднее значение толерантного давления в начальной стадии составляло 16,7±0,03 мм рт. ст., в развитой стадии – 16,4±0,07 мм рт. ст. и в далеко зашедшей стадии – 16,1±0,03 мм рт. ст.
Из таблицы 1 видно, что исходный уровень офтальмотонуса у пациентов 1-й группы (224 глаза) соответствовал умеренно повышенным значениям, а максимальное значение истинного ВГД (P0) не превышало 26 мм рт. ст.
Необходимо отметить, что эффективность снижения ВГД у больных ПОУГ на фоне инстилляций 0,004% раствора травопроста зависела от стадии глаукомы (табл. 2).
Минимальная величина среднего значения офтальмотонуса на фоне инстилляций 0,004% раствора травопроста отмечалась у больных с начальной стадией ПОУГ. Средняя величина истинного ВГД снизилась от 21,6±0,14 до 14,1±0,13 мм рт. ст. (t=39,2; р<0,001) – на 7,5 мм рт. ст. (34,7% от исходного значения офтальмотонуса).
Максимальное улучшение оттока водянистой влаги отмечалось также у больных с начальной стадией ПОУГ. Среднее значение коэффициента легкости оттока водянистой влаги на фоне лечения 0,004% раствором травопроста достоверно увеличилось от 0,12±0,002 до 0,17±0,002 мм3/мм рт. ст. х мин – на 41,7% от исходного его значения (t=17,8; р<0,001).
У больных с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ на фоне лечения травопростом офтальмотонус также не превышал толерантное давление, но был достоверно выше, чем у больных с начальной стадией ПОУГ (р<0,05). У больных с развитой стадией ПОУГ ВГД на фоне инстилляций 0,004% раствора травопроста снизилось на 7,2 мм рт. ст. – на 32,1% от исходного значения: от 22,4±0,27 до 15,2±0,18 мм рт. ст. (t=22,5; р<0,001). Коэффициент легкости оттока увеличился от 0,08±0,004 до 0,13±0,0023 мм3/мм рт. ст. х мин (t=10,8; р<0,001).
У больных с далеко зашедшей стадией ПОУГ ВГД снизилось на 8,0 мм рт. ст.– на 32,7% от исходного значения: от 23,7±0,29 до 15,7±0,2 мм рт. ст. (t=12,7; р<0,001). Коэффициент легкости оттока увеличился от 0,06±0,005 до 0,12±0,0022 мм3/мм рт. ст. х мин (t=10,9; р<0,001).
Таким образом, монотерапия 0,004% раствором травопростом была наиболее эффективной у больных с начальной стадией ПОУГ.
В итоге у пациентов 1-й группы (224 глаза) ВГД снизилось до 14,4±0,1 мм рт. ст. и было на 2,1 мм рт. ст. ниже среднего значения толерантного давления (16,5±0,1 мм рт. ст.). Индекс интолерантности снизился на фоне лечения с 5,4 до -2,1 мм рт. ст., что указывало на достаточный гипотензивный эффект у пациентов 1-й группы.
По данным офтальмотоносфигмографии при снижении повышенного интолерантного ВГД до индивидуального офтальмотонуса было зафиксировано статистически достоверное улучшение показателей гемодинамики глаза: отмечалось уменьшение амплитуды глазного пульса (АГПД) с 1,6±0,02 до 0,8±0,02 мм рт. ст. у больных с начальной стадией глаукомы (t=8,8; р<0,001), а также с 1,8±0,02 до 0,9±0,02 мм рт. ст. при развитой стадии (t=10,1; р<0,001) и с 2,1±0,03 до 1,0±0,024 мм рт. ст. при далеко зашедшей стадии заболевания (t=28,9; р<0,001).
При снижении повышенного офтальмотонуса до индивидуального ВГД отмечалось достоверное увеличение показателя эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) от 1,2±0,02 до 2,5±0,047 мм3/мм рт. ст. при начальной стадии (t=25,4; р<0,001), от 1,0±0,022 до 2,1±0,06 мм3/мм рт. ст. при развитой стадии (t=17,1; р<0,001) и от 0,85±0,04 до 1,7±0,046 мм3/мм рт. ст. при далеко зашедшей стадии заболевания (t=13,9; р<0,001).
Снижение ВГД до индивидуального офтальмотонуса на фоне применения комбинированных антиглаукомных лекарственных препаратов было достигнуто у 197 больных ПОУГ (304 глаза – в 18,5% случаях). Из таблицы 3 видно, что достижение индивидуального давления на фоне комбинированной терапии отмечалось у больных с начальной стадией глаукомы (на 155 глазах) – 50,9% случаев, при развитой стадии (90 глаз) – 29,6% случаев и при далеко зашедшей стадии заболевания (59 глаз) – 19,4% случаев.
Максимальное снижение офтальмотонуса отмечалось у больных с начальной стадией глаукомы: среднее значение истинного ВГД снизилось на 37,6% – до 14,3±0,11 мм рт. ст. и было на 2,4 мм рт. ст. ниже среднего уровня толерантного давления для пациентов данной группы. Среднее значение показателя легкости оттока водянистой влаги увеличилось на 36,4% – до 0,15±0,002 мм3/мм рт. ст. х мин. (табл. 4).
У больных с развитой стадией глаукомы среднее значение истинного ВГД снизилось на 8,8 мм рт. ст. – на 37,6% от исходного уровня до 14,6±0,16 мм рт. ст. и было на 2,4 мм рт. ст. ниже среднего уровня толерантного давления.
У больных с далеко зашедшей стадией ВГД снизилось на 9,2 мм рт. ст. (38,5%) – до 14,7±0,18 мм рт. ст. и было ниже среднего уровня толерантного давления на 1,4 мм рт. ст.
В итоге у 197 пациентов (304 глаза) 2-й группы ВГД снизилось до 14,5±0,09 мм рт. ст. и было на 2,0 мм рт. ст. ниже среднего значения толерантного давления (16,5±0,04 мм рт. ст.). Среднее значение индекса интолерантности на фоне лечения уменьшилось от 6,7 до -2,0 мм рт. ст.
При снижении интолерантного офтальмотонуса до индивидуального ВГД отмечалось достоверное улучшение показателей гемодинамики глаза по данным офтальмо-сфигмографии (табл. 4). Показатель ПЭСГ достоверно увеличился при начальной стадии глаукомы – от 1,1±0,02 до 2,1±0,03 мм3/мм рт. ст. (t=27,7; p<0,001), при развитой стадии – от 1,0±0,022 до 2,0±0,04 мм3/мм рт. ст. (t=21,9; p<0,001) и при далеко зашедшей стадии – от 0,8±0,04 до 1,96±0,05 мм3/мм рт. ст. (t=18,1; p<0,001).
При достижении на фоне комбинированного медикаментозного лечения уровня индивидуального офтальмотонуса отмечалось достоверное снижение средних значений ИАКГ. Полученные результаты указывают на нормализацию соотношения между истинным ВГД и систолическим приростом пульсового объема крови.
Отмечалось также улучшение значений показателя адекватности кровоснабжения глаза (ПАК) от 0,91±0,016 до 0,48±0,011 мм рт. ст./мм3 при начальной стадии глаукомы, от 1,05±0,02 до 0,5±0,0136 мм рт. ст./мм3 при развитой стадии и от 1,25±0,035 до 0,51±0,015 мм рт. ст./мм3 при далеко зашедшей стадии. Различие между средними значениями было статистически достоверным (t=22,6; p<0,001; t=22,9; p<0,001 и t=19,4; p<0,001 соответственно).
Таким образом, на фоне инстилляций 0,004% раствора травопроста у 186 больных ПОУГ (224 глаза) и медикаментозного комбинированного лечения у 197 больных (304 глаза) отмечалось достоверное улучшение показателей гемодинамики глаза при достижении индивидуального ВГД, что подтверждает клиническое значение офтальмотоносфигмографии для оценки эффективности медикаментозного лечения. Колебания ВГД у пациентов на фоне медикаментозного лечения не превышали толерантное давление. При этом у 364 пациентов (95%) колебания истинного ВГД не превышали 17 мм рт. ст.
На фоне медикаментозного лечения при достижении индивидуального ВГД через 1 год у больных глаукомой отмечалось улучшение показателей ОКТ ДЗН и СНВС (табл. 5): зафиксировано достоверное увеличение площади нейроретинального ободка ДЗН (t=2,6; p<0,05), уменьшение площади и объема экскавации ДЗН (t=2,8; p<0,05 и t=4,1; p<0,001, соответственно), увеличение толщины СНВС по височному сектору ДЗН (t=3,1; p<0,01).
Стабилизация зрительных функций у больных с начальной стадией глаукомы отмечалась через 1 год на 318 глазах, с развитой стадией – на 123 глазах и с далеко зашедшей стадией – на 72 глазах (табл. 6). Средняя исходная величина суммарной светочувствительности сетчатки (ССЧС) по данным статической периметрии составляла 2682±42,6 dB. За время наблюдения средняя величина ССЧС у пациентов данной группы увеличилась до 2905±39,4 dB. Различие между средними значениями статистически достоверно (t=3,86; p<0,001).
Средняя величина порога светочувствительности сетчатки (ПСЧС) увеличилась с 26,7±0,27 до 28,4±0,25 dB. Различие между средними значениями ПСЧС до и на фоне медикаментозного лечения также статистически достоверно (t=4,7; р<0,001).
В итоге у больных ПОУГ (528 глаз) повышенное интолерантное ВГД снизилось с 22,6±0,1 до 14,5±0,07 мм рт. ст. – на 8,1 мм рт. ст. (на 35,8%) и было на 2,0 мм рт. ст. ниже среднего значения толерантного давления (16,5±0,04 мм рт. ст.). Индекс интолерантности на фоне медикаментозного лечения снизился с 6,1 до -2,0 мм рт. ст.
Подход к лечению больных ПОУГ (528 глаз) с позиции толерантности и интолерантности зрительного нерва позволил добиться стабилизации глаукомного процесса на фоне медикаментозного лечения в течение 1 года в 97,2% случаев (513 глаз).
Заключение
Полученные результаты подтверждают клиническое значение определения толерантного и индивидуального ВГД по показателям гемодинамики глаза у больных ПОУГ. Определение толерантного ВГД и снижение повышенного офтальмотонуса до уровня индивидуального давления позволили добиться стабилизации глаукомного процесса на фоне медикаментозного лечения в 97,2% случаев. Для достижения стабилизации зрительных функций необходимо, чтобы колебания офтальмотонуса на фоне медикаментозного лечения не превышали толерантное давление. Показатели офтальмотоносфигмографии как наиболее доступного метода исследования гемодинамики глаза могут быть использованы для оценки эффективности лечения у больных ПОУГ.
Источник
В статье представлены результаты исследования клинического значения определения уровня индивидуального внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой в офтальмологической практике
Ведущим фактором риска развития и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии является повышение офтальмотонуса выше индивидуально переносимого (толерантного) давления [1–11]. Внедрение в практику простого и надежного метода определения толерантного внутриглазного давления (ВГД) — одна из важнейших задач патогенетического лечения глаукомы [12–18].
На основании многофакторного анализа исследователями у больных с начальной стадией глаукомы определена зависимость толерантного ВГД (P0 tl) от возраста пациента, диастолического уровня артериального давления, толщины роговицы в центральной оптической зоне, передне-заднего размера глазного яблока [3]:
P0 tl=19,6+0,056×АД диаст.-0,015×В-0,78×ПЗР+0,021×ЦТР,
где АД диаст. — диастолическое артериальное давление в плечевой артерии (мм рт. ст.), В – возраст пациента,
ПЗР — переднезадний размер глазного яблока (мм), ЦТР — толщина роговицы в центральной оптической зоне (мкм). Все коэффициенты данной формулы: 19,6; 0,056; 0,015; 0,78 и 0,021 достоверны (p<0,001).
Установлено, что прогрессирование глаукомного процесса приводит к снижению уровня толерантного ВГД в среднем на 0,3 мм рт. ст. на каждую стадию первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [19].
На основании полученных данных было разработано и зарегистрировано программное обеспечение (ПО) для определения толерантного ВГД и прогнозирования динамики зрительных функций у больных ПОУГ (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2014617612 от 29 июля 2014 г.), также применялась программа Toliop в App Store для мобильных устройств iPhon и iPad [14, 17].
Цель исследования: определить толерантное ВГД у больных ПОУГ и оценить эффективность медикаментозного лечения глаукомы.
Материал и методы
Офтальмологами в поликлинических условиях в гг. Астрахань, Волгоград, Казань, Ростов-на-Дону, Самара, Саратов, а также в Республиканской больнице им. П.П. Жемчуева (г. Элиста) было определено толерантное ВГД с помощью ПО и проанализирована эффективность медикаментозного лечения у 341 больного ПОУГ (498 глаз). Среди них было 139 мужчин (191 глаз) и 202 женщины (307 глаз). Средний возраст пациентов составил 69,5±0,39 года (от 42 до 88 лет).
Начальная стадия глаукомы была выявлена у 127 пациентов (211 глаз, 42,4% случаев), развитая стадия — у 125 пациентов (188 глаз, 37,7% случаев), далеко зашедшая стадия — у 89 пациентов (99 глаз, 19,9% случаев).
Пациенты были распределены на группы по уровню ВГД (P0, мм рт. ст.), которое измерялось на фоне исходного медикаментозного лечения: с нормальными значениями офтальмотонуса (от 11 до 21 мм рт. ст.) — 69,7% (347 глаз), с умеренно повышенными значениями (от 22 до 32 мм рт. ст.) — 26,5% (132 глаза), с высокими значениями (свыше 32 мм рт. ст.) — 3,8% (19 глаз).
Прогнозирование скорости прогрессирования глаукомного процесса оценивалось по индексу интолерантности (Iint): Iint=P0-P0tl, где P0 — истинное внутриглазное давление, P0 tl — толерантное истинное ВГД. При Iint от 2 до 4,7 мм рт. ст. прогнозируют медленное прогрессирование глаукомного процесса, при значении Iint от 5 мм рт. ст. и более — быстрое прогрессирование заболевания. При колебаниях офтальмотонуса не выше уровня толерантного давления и Iint≤0 отмечается стабилизация глаукомного процесса в 94,5% случаев [3].
Полученные данные были обработаны с помощью программы Statistica 10.0 на IBM PC.
Результаты и обсуждение
До исследования толерантного ВГД медикаментозное лечение получали 284 больных ПОУГ (451 глаз). У 56 пациентов (45 глаз) глаукома была обнаружена впервые, поэтому лечение назначалось уже с учетом уровня толерантного давления. У 1 пациента (2 глаза) было проведено хирургическое лечение глаукомы, и с учетом нормальных значений ВГД на обоих глазах гипотензивное лечение не проводилось.
Среднее значение истинного ВГД на фоне исходного медикаментозного лечения составляло 19,5±0,3 мм рт. ст., среднее значение толерантного давления — 16,3±0,05 мм рт. ст. Различие между данными значениями исходного уровня ВГД и толерантного офтальмотонуса статистически достоверно (t=10,7; p=0,001). Среднее значение Iint было равно 3,1±0,27 мм рт. ст.
В результате исследований было подтверждено, что прогрессирование глаукомного процесса характеризуется снижением уровня толерантного ВГД (табл. 1). Различие между значениями толерантного ВГД в начальной и далеко зашедшей стадиях глаукомы статистически достоверно (t=2,5; p<0,05).
С помощью программного обеспечения для исследования толерантного ВГД было установлено, что у больных ПОУГ с нормальными значениями офтальмотонуса (347 глаз) только в 32,9% случаев (164 глаза) ВГД не превышало толерантное давление, не требовалось усиления гипотензивного режима. На 184 глазах (36,9%), несмотря на регистрацию значений ВГД, не выходящих за пределы среднестатистической нормы, офтальмотонус превышал толерантное давление, и требовалось усиление гипотензивного режима.
В 30,3% случаев у больных ПОУГ (151 глаз) исходно отмечались умеренно повышенные и высокие значения офтальмотонуса.
Прогнозирование быстрого прогрессирования глаукомы было выявлено на 164 глазах (32,9%), где Iint превышал 4,7 мм рт. ст. Медленное прогрессирование заболевания установлено на 154 глазах (30,9%), где Iint составил от 0,5 до 4,7 мм рт. ст. Прогнозирование стабилизации глаукомного процесса определено на 180 глазах (36,1%). Таким образом, на 318 глазах (63,9%) ВГД на фоне медикаментозного лечения превышало значения толерантного давления, что требовало назначения более эффективного лечения. В итоге медикаментозное лечение у больных ПОУГ было изменено (переход на более эффективный лекарственный препарат при монотерапии, добавление одного или нескольких препаратов или использование фиксированных комбинаций) на 337 глазах (в 67,7%
случаев).
Назначение аналогов простагландинов у больных ПОУГ с целью эффективного снижения повышенного офтальмотонуса до значений индивидуального ВГД возросло на 19,9%. Так, до определения толерантного давления инстилляции аналогов простагландинов применялись на 257 глазах (51,6%), а после исследования толерантного давления — на 356 глазах (71,5%). Применение ингибиторов карбоангидразы возросло на 10,3%.
Монотерапия в лечении глаукомы уменьшилась за счет назначения пациентам комбинированной терапии в 2,16 раза: исходно монотерапия применялась на 203 глазах (40,7%), после определения толерантного давления — только на 94 глазах (18,9%).
На фоне дополненной и усиленной гипотензивной терапии отмечалось достоверное снижение среднего значения ВГД ниже толерантного уровня до 15,7±0,14 мм рт. ст., что способствовало стабилизации зрительных функций (t=4,0; р<0,001).
На фоне комбинированного медикаментозного лечения недостаточный гипотензивный эффект (колебания ВГД превышали значения толерантного давления) был выявлен на 179 глазах (35,9%), что позволило отобрать данных пациентов в дальнейшем на хирургическое лечение глаукомы.
Заключение
Применение ПО для определения толерантного ВГД в 36,9% случаев позволяет выявить среди больных ПОУГ с нормальными значениями офтальмотонуса на фоне медикаментозного лечения лиц, нуждающихся в усилении гипотензивного лечения, в 35,9% случаев выполнить отбор пациентов на хирургическое лечение глаукомы. ПО по определению толерантного и индивидуального ВГД целесообразно использовать в условиях работы поликлиник
и офтальмологических стационаров.
Сведения об авторах:1Балалин Сергей Викторович — д.м.н., заведующий научным отделом Волгоградского филиала; 1Фокин Виктор Петрович — д.м.н., профессор, директор Волгоградского филиала; 1Юферов Олег Валерьевич — заведующий вычислительным центром Волгоградского филиала; 2Босхомджиева Саглара Захаровна — офтальмолог. 1Волгоградский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 400138, Россия, г. Волгоград, ул. Землячки, д. 80. 2БУ РК «РБ им. П.П. Жемчуева». 358009, Россия, Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Пушкина, д. 52. Контактная информация: Балалин Сергей Викторович, e-mail: s.v.balalin@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.09.2018.
About the authors:1Sergey V. Balalin — MD, PhD, Head of the Scientific Department of the Volgograd branch; 1Viktor P. Fokin — MD, PhD, Professor, Director of the Volgograd branch; 1Oleg V. Yuferov — Head of Computing Center of the Volgograd branch; 2Saglara Z. Boskhomdzhieva — ophthalmologist. 1S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Volgograd branch. 80, Zemlyachki str., Volgograd, 400138, Russian Federation. 2 Zhemchuev Republican Clinical Hospital. 52, Pushkina str., Elista, 358009, Russian Federation. Contact information: Sergey V. Balalin, e-mail: s.v.balalin@gmail.com. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.09.2018.
Источник
