Обследование состояния сетчатки и зрительного нерва
Описание
Существуют обычные, рутинные и специальные методы для исследования состояния сетчатки и зрительного нерва.
Для исследования функций зрительного анализатора используются: определение центрального зрения, исследование периферического зрения, цветоощущения, бинокулярного зрения и светоощущения. Специальные методы: офтальмоскопия, электрофизиологические методы, исследование сосудов и гемодинамики органа зрения.
Для визуальной оценки состояния сетчатки, сосудов глазного дна, состояния диска зрительного нерва используется офтальмоскопии в прямом или обратном виде. Офтальмоскопия — это метод исследования сетчатки, зрительного нерва и сосудистой оболочки в луче света, отраженного от глазного дна. Офтальмоскопию можно проводить на узкий зрачок, однако, для более детального изучения глазного дна, особенно его периферии, требуется медикаментозный мидриаз. С диагностической целью чаще всего пользуются мидриатиками короткого действия (тропикамид, цикломед, ирифрин). Мидриатики противопоказаны при закрытоугольной глаукоме и глаукоме с узким углом передней камеры, а также при атрофии сфинктера зрачка.
При любом способе офтальмоскопии осмотр глазного дна проводят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зрительного нерва, далее — область желтого пятна (макулярную область), а затем -периферические отделы сетчатки.
Проводят в затемненной комнате. Источник света устанавливают слева и несколько сзади от пациента. Врач располагается напротив пациента, держа в правой руке офтальмоскоп, приставленный к его правому глазу и посылает световой пучок в исследуемый глаз. Офтальмологическую линзу силой +13,0 или +20,0 дптр, которую врач держит большим и указательным пальцами левой руки, он устанавливает перед исследуемым глазом на расстоянии, равном фокусному расстоянию линзы. Лучи, отраженные от глазного дна пациента, попадают на линзу, преломляются на ее поверхности и образуют со стороны врача перед линзой перевернутое увеличенное плоское изображение.
Исследование проводится на щелевой лампе с помощью положительной линзы. Сила линзы в среднем +60,0 дптр. Изображение получается объемное и обратное.
Данный вид исследования позволяет непосредственно рассмотреть детали глазного дна. Этот метод можно сравнить с рассматриванием предметов через увеличительное стекло. Исследование выполняют с помощью моно- или бинокулярных электрических офтальмоскопов различных моделей и конструкций, позволяющих увидеть глазное дно в прямом виде увеличенным в 13-15 раз. При этом врач придвигается как можно ближе к глазу пациента и осматривает глазное дно через зрачок.
Флуоресцентная ангиография сетчатки (ФАГ) и индоцианин-green ангиография сетчатки (ИГАГ) создаёт возможности объективной регистрации циркуляции флюоресцеина в ретинальных и хориоретинальных сосудистых системах для диагностики их функциональных или органических изменений, а также для определения структуры очаговых поражений глазного дна.
Основным принципом ФАГ и ИГАГ является флюоресценция контрастного вещества 10% раствора натриевой соли флюоресцеина или индоцианинового зелёного в сосудах глазного дна после введения через локтевую вену в кровеносную систему.
Контрастное вещество быстро вводят в вену исследуемого, после чего через 9-12 секунд начинают контрастировать хориоидальные сосуды, а затем ветви центральной артерии сетчатки. Это соответствует ранней хориоидальной и ранней артериальным фазам ангиографии сетчатки. Обычно ранняя хориоидальная фаза на 1-2 секунды предшествует артериальной. Через 12, 7 ± 0,4 секунды определяется ранняя венозная фаза, при которой видно контрастирование пристеночной плазмы. Полное контрастирование вен соответствует венозной фазе.
Стенки нормальных ретинальных сосудов не пропускают флюоресцеин, вследствие чего сетчатка в здоровых глазах не прокрашивается контрастным веществом. Хориокапилляры в отличие от сосудов сетчатой оболочки в норме проницаемы для флюоресцеина. При этом для экстравазального флюоресцеина барьером служит пигментный эпителий сетчатки.
Регистрацию контрастирования сосудов хориоидеи и сетчатки во всех фазах осуществляют путём серийного фотографирования глазного дна на фундус-камере — классическая ангиография сетчатки, или произведения видеосъёмки в реальном времени, используя фундус-камеру и мультимедийную поддержку — динамическая ангиография сетчатки.
В диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний сетчатки большое распростронение получили ЭФИ, к которым относятся электроретинография, электроокулография и регистрация зрительно вызванных потенциалов.
Метод регистрации суммарной биоэлектрической активности всех нейронов сетчатки. Электроретинограмма возникает при воздействии на сетчатку световыми стимулами различного размера, формы, длины волны, интенсивности, длительности, частоты следования в различных условиях световой и темновой адаптации. Данный метод является очень чувствительным для оценки функционального состояния сетчатки и позволяет определить самые незначительные биохимические нарушения.
Регистрация постоянного потенциала глаза с помощью накожных электродов, накладываемы на область наружного и внутреннего края нижнего века. Данный метод позволяет выявить патологические изменения пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Электроокулографию используют в диагностике различных заболеваний сетчатки дистрофической, воспалительной и токсической природы, при циркуляторных нарушениях и другой патологии, при которой в патологической процесс вовлекается фоторецепторы и хориоидея.
Регистрируют для диагностики поражения зрительных путей, оценивая их состояние от периферических (сетчатка) до центральных отделов (первичные и вторичные зрительные центры). Метод широко применяется в практике для диагностики заболеваний зрительных путей и патологии зрительного нерва. ЗВП отражают, в основном, электрическую активность макулярной области.
Производится с помощью нескольких основный методов -офтальмодинамометрии, офтальмоплетизмо- и сфигмографии, реоофтальмографии и ультразвуковой допплерографии. Методы позволяют оценивать уровень кровяного давления, объемную скорость кровотока, линейную скорость и направление тока крови в сосудах глазного яблока, внутренней сонной и глазничной артерий.
Статья из книги: Заболевания сетчатки и зрительного нерва | Чупров А.Д., Кудрявцева Ю.В.
Источник
Чаще всего сетчатка глаза подвергается воспалительным или дистрофическим патологическим процессам. Заболевания этого отдела глазного яблока могут быть наследственными, но нередко они связаны с влиянием внешних факторов, то есть носят приобретенный характер. Обычно повреждение сетчатой оболочки возникает в результате травмирующего влияния, оказываемое на сам глаз или его окружение. Наличие сопутствующей системной патологии (сердечно-сосудистая, эндокринная) может оказывать значительное влияние на состояние самого глаза. Иногда сетчатка повреждается в результате опухолевого разрастания или других новообразований.
Для диагностики патологий, затрагивающих непосредственно сетчатку, необходимо провести комплекс обследований и тщательный осмотр.
Основные принципы диагностики при патологии сетчатки
- Пациента следует обследовать на предмет остроты его зрения. При этом врач устанавливает сохранность функции центральных областей, которые могут быть поражены при патологии сетчатки.
- Обязательно нужно измерить уровень внутриглазного давления.
- Всем пациентам проводит определение границ поля зрения. Для этого чаще применяют компьютерную периметрию. Это исследование помогает диагностировать периферические поражения сетчатки.
- Электрофизиологическое обследование пациента помогает установить сохранность функции зрительного нерва, определить жизнеспособность клеток сетчатки и самих нейронов.
- В ходе прямой или непрямой офтальмоскопии врач изучает особенности глазного дна, на основании осмотра можно установить области разрыва сетчатки, а также их количество и склонность к отслоению. Кроме того, можно определить связь области отслоения с веществом стекловидного тела, выявить участи истончения, так как именно они требуют особого внимания во время оперативного лечения глаз.
Методы диагностики при заболеваниях сетчатки
Пациентам с подозрением на патологию сетчатой оболочки проводят следующие исследования:
- Определение остроты зрения пациента.
- Изучение контрастной чувствительности, который с высокой точностью позволяет судить о состоянии центральной макулярной зоны.
- Исследование цветоощущения, а также цветовых порогов.
- Офтальмоскопия.
- Периметрия, целью которой является определение границ поля зрения.
- Электрофизиологические методики обследования.
- Флуоресцентная ангиография, которая позволяет досконально изучить патологию сосудистой системы глаза.
- Оптическая когерентная томография направлена на качественное определение патологии сетчатки, а также степень выраженности процесса.
- Фотографирование глазного дна проводят для регистрации патологических изменений, которые можно будет оценить в динамике.
Стоимость диагностики сетчатки
- Первичная консультация специалиста по сетчатке (лазерного хирурга) — 3 000 руб.
- Повторная консультация специалиста по сетчатке (лазерного хирурга) — 1 000 руб.
- Осмотр глазного дна с узким зрачком — 1 000 руб.
- Осмотр гланого дна с широким зрачком — 1 200 руб.
- Тест Амслера (на макулодистрофию) — 500 руб.
- Электрофизиологическое исследование сетчатки и зрительного нерва (КЧСМ) — 500 руб.
- УЗИ глазного яблока — 1 500 руб.
- Оптическая когерентная томография сетчатки — 2 000 руб.
Выше приведены цены на основные диагностические услуги нашего офтальмологического центра на момент публикации материала. Уточнить точную стоимость услуг и записаться на прием Вы можете по телефонам, указанным на нашем сайте.
Источник
Описание
Автор: Н. Л. Шеремет, И. А. Ронзина, Н. С. Галоян, Э. Э. Казарян
Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН, Москва
132 пациентам (188 глаз) с установленным диагнозом оптической нейропатии различного неглаукомного генеза было проведено обследование: статическая периметрия, оценка зрительных вызванных потенциалов на вспышку и паттерн, оптическая когерентная томография диска зрительного нерва и перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки. Чувствительность/специфичность методов в идентификации патологии зрительного нерва составила соответственно 92/75%, 92/84%, 90/92% в острой стадии заболевания. Комплексное применение трех методов исследования позволило идентифицировать оптическую нейропатию в 100% случаев, включая субклинические формы заболевания.
Оптические неглаукомные нейропатии — это группа гетерогенных заболеваний, характеризующихся острой или хронической прогрессирующей гибелью ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, что заканчивается утратой зрительных функций различной степени вследствие частичной или полной атрофии зрительного нерва.
Ранняя диагностика оптической нейропатии (ОН) имеет критическое значение для предотвращения или ограничения структурного повреждения зрительного нерва и необратимой потери функций глаза.
В выявлении ОН, несомненно, важное место занимают данные анамнеза, клинического осмотра и стандартного офтальмологического обследования Однако в сложных клинических ситуациях для раннего обнаружения признаков заболевания требуются современные чувствительные диагностические тесты, благодаря которым можно точно оценить функциональные и структурные нарушения зрительного нерва.
Изучение зрительных функций предполагает тщательное исследование поля зрения (ПЗ) с помощью автоматической статической периметрии, а также определение биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва электрофизиологическими методами. Компьютерная статическая периметрия с применением пороговых программ исследования центрального и периферического поля зрения, выполненная на периметре Octopus 900, является, как принято считать, «золотым стандартом» для определения световой чувствительности. Исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) — объективный метод оценки повреждения зрительного пути, предоставляющий информацию о функциональном состоянии аксонов и миелиновой оболочки зрительного нерва.
Изучение структурных особенностей зрительного нерва с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) — относительно новая технология качественной и количественной оценки диска зрительного нерва, ретинального слоя нервных волокон.
Целью настоящей работы является комплексное изучение морфофункционального состояния зрительного нерва при ОН различного генеза.
Обследовано 132 пациента (188 глаз) в возрасте от 16 до 87 лет (медиана 48 лет) с установленным диагнозом ОН различного неглаукомного генеза, в том числе 23% глаз с неартериитной передней ишемической ОН, 10% с задней ишемической ОН, 22% с ОН воспалительного генеза (при демиелинизирующих заболеваниях, аутоиммунной, инфекционной, саркоидозной этиологии), 10% с компрессионной ОН при опухолях зрительного нерва, орбиты, хиазмально-селлярной области и основания передней черепной ямки, 12% с ОН при друзах диска зрительного нерва, 8% с травматической ОН, 7% с эндокринной нейроофтальмопатией, 6% с наследственной ОН Лебера, 2% с ОН токсического генеза. В 43% случаях (58 пациентов) ОН была двусторонней. Все пациенты не имели другой офтальмопатологии, влияющей на функции и структуры зрительного нерва.
Для определения специфичности морфофункциональных методов исследования зрительного нерва были обследованы 52 пациента (75 глаз) без патологии зрительного нерва.
Всем пациентам проводили традиционные офтальмологические функциональные исследования: определение максимальной остроты зрения, оценку цветового зрения по таблицам Рабкина, исследование зрачковых реакций с определением относительного афферентного зрачкового дефекта (ОАЗД), кинетическую периметрию с объектом III4e; биомикро- и офтальмоскопию.
Выполняли также углубленные функциональные исследования: компьютерную периметрию с применением статической неврологической N1-программы (периметр Octopus 900, «Interzeag AG», Швейцария), общую и мультифокальную электро-ретинографию (мф-ЭРГ), изучение ЗВП на вспышку и паттерн («Тоmеу», ЕР-1000 Multifocal, Германия).
Исследование структуры диска зрительного нерва с определением средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в перипапиллярной зоне (диаметр 3,4 мм) и отдельно в 4 квадрантах (верхний, нижний, назальный, темпоральный) выполняли с помощью ОКТ на ретинотомографе OCT Stratus 3000 («Carl Zeiss»).
Критерии определения показателей методов исследования с отклонениями от нормы
Статическая периметрия. Результаты считали анормальными при индексах периметрии MD (mean defect) — более 2 децибел и/или sLV (loss variance) — более 2,5 децибела. Все результаты статической периметрии, включенные в данное исследование, были достоверны, так как индекс RF (reliability factor), рассчитанный по ложноположительным и ложноотрицатель-ным ответам пациентов, во всех случаях был менее 15%.
ОКТ. Результаты считали анормальными, если средняя толщина СНВС или толщина СНВС в одном из квадрантов была значительно уменьшена или увеличена по сравнению с нормой, р < 0,05.
ЗВП. Результаты считали анормальными, если латентность пика Р100 превышала верхние границы нормы, а также при наличии значительной (более 5 мс) межокулярной асимметрии этого параметра. При анализе учитывали также нарушение конфигурации пика Р100.
Некоторым пациентам по показаниям проводили флюоресцентную ангиографию, магнитно-резонансную томографию головного мозга.
На этапе первичного обследования пациентов, включающего изучение анамнеза, офтальмологический осмотр, скрининг основных зрительных функций с применением традиционных методов обследования, патология зрительного нерва была установлена в 51% случаев. В остальных случаях для выявления ОН, а также во всех 100% наблюдений для уточнения этиологии процесса и определения степени структурных и функциональных нарушений требовались углубленные методы исследования зрительного нерва.
Важнейшим компонентом в диагностике ОН явилось исследование поля зрения (ПЗ) с помощью компьютерной статической периметрии. Дефекты ПЗ или скотомы среди всех пациентов с ОН были выявлены в 92% случаев. Наиболее часто встречающаяся в нашей работе скотома — частичная или полная аркуатная (30% случаев). В определенных пропорциях были также обнаружены центральная и центроцекальная (24% случаев), секторальная (21%), альтитудинальная (4%), гемианопическая (6%), диффузные скотомы (5%) и концентрическое сужение (2%). Нормальные показатели периметрии при ОН были выявлены в 8% случаев.
Для оценки диагностической способности статической периметрии в идентификации патологии зрительного нерва были определены чувствительность и специфичность метода.
Чувствительность статической периметрии, т. е. способность этого исследования выявлять признаки заболевания у пациентов с ОН, была равна 92%.
Специфичность статической периметрии, т. е. доля здоровых людей, у которых отсутствуют подобные периметрические изменения, составила 93%. Однако для большей информативности мы рассмотрели этот показатель для общей совокупности первичных офтальмологических пациентов, не страдающих ОН, но имеющих жалобы на зрение и повод обратиться в офтальмологическое учреждение.
В этом случае специфичность исследования составила 75% (см. таблицу). Это связано с тем, что изменения ПЗ, такие как центральная, парацентральная или периферическая скотомы, могут наблюдаться у пациентов с некоторой патологией хориоретинального комплекса. Кроме того, если учесть субъективный характер исследования, у здоровых людей могут возникать периметрические изменения, которые носят артифициальный характер.
При электрофизиологическом исследовании у пациентов с ОН в 92% случаев было выявлено выраженное в разной степени увеличение латентно-сти пика Р100 ЗВП на паттерны или вспышку, при одностороннем процессе определялась значительная межокулярная асимметрия. Амплитудно-вре-менные параметры мф-ЭРГ и общей ЭРГ, а также топография плотности биоэлектрического потенциала центральной зоны сетчатки (0—30°) при этом соответствовали нормальным значениям, что исключало патологию сетчатки и ее влияние на показатели ЗВП.
Между тем в 8% случаев при ОН, проявляющейся изменениями периферического ПЗ, показатели ЗВП были в пределах нормы. Таким образом, метод ЗВП обладает высокой чувствительностью — 92% при выявлении ОН, специфичность, определенная для пациентов с офтальмологическими жалобами, составляет 84%.
ОКТ позволила выявить наличие патологии зрительного нерва в остром периоде заболевания в 90% случаев, что проявлялось либо утолщением перипапиллярного СНВС соответственно при отеке или пастозности диска зрительного нерва, либо истончением СНВС в случаях хронической или субклинической ОН. В острой стадии задней оптической нейропатии при удаленной локализации процесса от диска зрительного нерва изменения ОКТ-показателей не были выявлены.
Таким образом, чувствительность в ранних стадиях заболевания была равна 90%, а специфичность, определенная для пациентов с офтальмологическими жалобами, — 92%. В поздней стадии ОН, спустя 4—6 мес после начала заболевания, изменения томографических параметров зрительного нерва отмечали в 96% случаев.
В заключение мы сравнили диагностические методы в ROC-координатах, а именно: на вертикальной оси указаны показатели чувствительности метода, а по горизонтали — 100% (полученный) показатель специфичности метода исследования (см. рисунок).
Значения каждого метода в таких координатах представлены в виде прямоугольника, размеры которого определяются с доверительными интервалами для чувствительности и специфичности. Идеальному тесту, чувствительность и специфичность которого равны 100%, соответствует левая верхняя точка квадрата, т. е. точные методы исследования наиболее удалены от диагонали квадрата — прямой безразличия. Качество диагностических тестов можно сравнить по расстоянию от точки теста до прямой безразличия.
По нашим данным, идеальным тестом в поздней стадии ОН является ОКТ. В ранней стадии определяющим методом являются ЗВП, за которыми в порядке убывания следуют ОКТ и статическая периметрия. Статическая периметрия дает сравнимый результат по чувствительности, но уступает всем остальным методам по специфичности, вероятно, в связи с субъективным характером исследования.
Таким образом, статическая периметрия, ОКТ и ЗВП обеспечивают важную дополнительную информацию для обнаружения патологии зрительного нерва. Комплексное применение трех методов исследования позволило идентифицировать ОН в 100% случаев, включая субклинические формы заболевания.
Статическая периметрия является одним из существенных методов диагностики нейроофтальмо-логических заболеваний, особо важным в случаях с незначительными изменениями парацентрально-го и периферического ПЗ, которые часто остаются незамеченными пациентом в силу сохранности центрального поля и остроты зрения и не определяются при стандартной кинетической периметрии.
Кроме того, хотя выявляемая структура дефекта ПЗ не является строгоспецифичной для определенной этиологии ОН, можно выделить наиболее типичные изменения ПЗ при том или ином виде заболевания, что позволяет существенно сократить и локализовать диагностический поиск этиологического начала ОН.
ЗВП наряду со статической периметрией является функциональным тестом, дающим возможность оценить зрительный путь в целом. Выявляемость дисфункций зрительного нерва с помощью ЗВП, по нашим данным, — самая высокая. Вместе с тем необходимо учитывать, что задержку ответа ЗВП способна вызывать и макулярная патология, которая в отсутствие видимых изменений сетчатки может быть ошибочно расценена как поражение зрительного нерва.
ОКТ является чувствительным объективным качественным и количественным методом исследования, пригодным для распознавания тонких, едва уловимых структурных изменений как перипапиллярного СНВС, так и вторичных изменений в ма-кулярной зоне сетчатки, связанных с ОН, которые не всегда можно зафиксировать офтальмоскопически.
Между тем, если учесть, что в оценке зрительного нерва ОКТ ограничена только уровнем сетчатки, применение этого метода в острой стадии заболевания приведет к недооценке изменений, удаленных от диска зрительного нерва, а также ОН, связанной с демиелинизирующими процессами без аксональной потери.
Таким образом, клиническая оценка офтальмологического статуса пациента, скоррелированная с точной и своевременной экспертизой функций и структуры зрительного нерва, является важным условием для постановки незамедлительного и точного диагноза оптической нейропатии.
—
Статья из журнала: Вестник Офтальмологии | Том 128. №2 2011
Источник
