Неудачная операция на сетчатки

Результаты витрэктомии при отслойке сетчатки. Осложнения

Рост применения витрэктомии в качестве первичного лечения отслойки сетчатки исследовался в одном госпитале, где сравнили характеристики операций, выполненных в 1979-1980 гг. и 20 лет спустя (в 1999 г.). Из 124 глаз, оперированных в 1979-1980 гг., только в одном случае была выполнена витрэктомия в качестве первичного варианта лечения. В 1999 г. витрэктомия была выполнена в 79 из 126 случаев (63%). Однако тяжесть случаев также различалась, в 1999 г. было больше сложных случаев, таких как артифакичные отслойки сетчатки, гигантские разрывы и ПВР.

Частота прилегания сетчатки после одной операции витрэктомии варьирует от 64 до 100%. При анализе всех случаев сетчатка прилегала в 87,7% (421 из 480 глаз) после одной операции и в 96,7% после нескольких операций. Хирургическая техника варьировала, что может объяснять некоторую разницу в анатомических результатах. В некоторых сериях выполнялось дополнительное пломбирование склеры, в других склеральное пломбирование не применялось ни в одном случае.

Также витрэктомия выполнялась только в артифакичных глазах, тогда как в других сериях состояние хрусталика не играло роли. Наиболее частыми причинами первичных неудач были пропущенные разрывы сетчатки или развитие ПВР. В серии из 25 случаев, проанализированных на предмет причины неудачи, пропущенные разрывы сетчатки составили 64,3%. В этих случаях была выполнена ревизия витрэктомии с пломбированием склеры или без него.

Результаты по остроте зрения во многих исследованиях не представлены, поэтому невозможно определить, являются ли исходы более благоприятными, чем в глазах, где было выполнено только пломбирование склеры. В некоторых ретроспективных обзорах и рандомизированных клинических исследованиях сообщаются результаты сравнения анатомических исходов витрэктомии и пломбирования склеры в качестве первичной операции. В целом анатомические и визуальные результаты сходны, и, возможно, количество глаз в этих исследованиях слишком мало, чтобы выявить различия.

Чтобы выяснить, есть ли различия в остроте зрения после операции, требуется крупное проспективное рандомизированное исследование с сопоставимыми отслойками сетчатки. Такое исследование, вероятно, потребует сотен пациентов, поскольку анатомические результаты частоты прилегания высоки и при пломбировании склеры, и при витрэктомии. В настоящее время такое исследование проводится в Германии (SPR-Study).

Существует несколько преимуществ у витрэктомии в качестве первичного лечения отслойки сетчатки. Интраокулярная визуализация заметно улучшилась, снижая вероятность пропуска разрывов сетчатки. В одном проспективном исследовании из 51 глаза, перенесших витрэктомию, в 7 глазах (13,7%) разрывы не были обнаружены до операции, а в 21 глазу (41%) были обнаружены дополнительные разрывы. При витрэктомии устраняется тракция, а также любые уплотнения и кровь в стекловидном теле.

Таким образом, после операции пациенты редко видят плавающие помутнения. Сетчатка практически полностью прилегает во время операции при помощи перфторуглеродных жидкостей, и практически отсутствует персистирующая субретинальная жидкость в макулярной области. Таким образом, восстановление макулярной функции начинается сразу после операции. После витрэктомии редко встречается отслойка хориоидеи. Эндолазеркоагуляция более комфортна для пациента и вызывает менее выраженное хирургически индуцированное воспаление, чем криопексия.

Если при витрэктомии выполняется пломбирование склеры, то пломба, как правило, меньше размером, особенно при крупных задних разрывах. В артифакичных глазах меньше меняется рефракция, если не применяется склеральная пломба.

Осложнения витрэктомии могут влиять на визуальный и анатомический исход. Возможность ятрогенных разрывов сетчатки в результате витрэктомии вблизи мобильной сетчатки или ущемления стекловидного тела в склеротомиях повышает риск неудач. Крупный пузырек газа может быть связан с глаукомой или захватом ИОЛ в зрачке. После витрэктомии также могут возникать необъяснимые дефекты в поле зрения. Редко встречается складка сетчатки в макулярной области.

Пациент жалуется на выраженные искажения. Эндофтальмит — редкое, но тяжелейшее осложнение. В факичных глазах послеоперационное прогрессирование ядерной катаракты может быть единственной причиной, по которой витрэктомия не рекомендуется рутинно при каждой отслойке сетчатки. У молодого пациента с прозрачным хрусталиком в парном глазу потеря аккомодации при артифакии может быть достаточно неприятной. Поэтому там, где возможно, предпочтительно применять операцию, не ускоряющую прогрессирование катаракты.

Есть также и экономические соображения, которые могут играть роль в выборе между витрэктомией и пломбированием склеры в качестве первичного лечения отслойки сетчатки. Стоимость расходных материалов для операции пломбирования склеры значительно меньше, чем для витрэктомии. Если в дальнейшем требуется хирургия катаракты, разница в стоимости еще более возрастает. Сроки реабилитации после витрэктомии увеличиваются по сравнению с пломбированием склеры.

Как правило, большинство пациентов автора могут вернуться к работе через 1 неделю после пломбирования склеры. После витрэктомии пациенты нетрудоспособны в течение 2-4 недель из-за позиционирования головы и невозможности водить машину. Время восстановления и период нетрудоспособности удлиняются. Тогда как эти факторы могут казаться несущественными в единичном случае, следует учитывать, что в США ежегодно выполняется примерно 30000-50000 операций по поводу отслойки сетчатки.

Дальнейшие исследования необходимы для определения роли витрэктомии в лечении неосложненных отслоек сетчатки. В особенности эти исследования должны предоставить убедительные клинические доказательства того, что польза от витрэктомии больше, чем от пломбирования склеры. В настоящее время главным недостатком витрэктомии в факичных глазах является прогрессирование ядерной катаракты. До тех пор, пока не разработаны лучшие варианты преодоления этого осложнения, пломбирование склеры останется основным вариантом лечения для большинства отслоек сетчатки, а витрэктомия — дополнительным для более сложных случаев.

— Также рекомендуем «История минимального сегментарного пломбирования при отслойке сетчатки. Развитие метода»

Оглавление темы «Лечение отслойки сетчатки»:

1. Преимущества пневморетинопексии. Эффективность
2. Недостатки пневморетинопексии. На что обратить внимание?
3. Витрэктомия при отслойке сетчатки. Показания
4. Техника витрэктомии при отслойке сетчатки. Этапы, последовательность
5. Результаты витрэктомии при отслойке сетчатки. Осложнения
6. История минимального сегментарного пломбирования при отслойке сетчатки. Развитие метода
7. Оптимальная ориентация сегментарной пломбы при отслойке сетчатки. Рекомендации
8. Принципы минимального сегментарного пломбирования. На что обратить внимание?
9. Ограничения минимального сегментарного пломбирования. Осложнения
10. Временное пломбирование баллоном без дренирования при отслойке сетчатки. Преимущества