Непроникающая операция при глаукоме

Склерэктомия один из хирургических методов лечения прогрессирующей глаукомы.

Что это такое простым языком? — Операция с помощью скальпеля или лазера, которая позволяет восстановить нормальное внутриглазное давление и предотвратить развитие осложнений и потерю зрения.

Склерэктомия считается эффективной, если спустя полгода или год после нее внутриглазное давление нормализуется и эпизодов с его повышением не фиксируется.

Показания к операции

Склерэктомия проводится при стойком повышении внутриглазного давления (открытой форме болезни), которое не поддается консервативному лечению или имеет высокие риски появления серьезных осложнений.

Операции назначаются:

• при прогрессирующей дистрофии сетчатки, среди последствий которой — полная потеря зрения пациентом;
• при стойком нарушении микроциркуляции в глазу с явлениями застоя и гипоксии тканей;
• при глаукоме, прогнозы на которую неутешительны без проведения оперативных вмешательств.

Среди офтальмологов до сих пор ведутся споры об обоснованности хирургических вмешательств при глаукоме.

Одни считают, что склерэктомия при глаукоме — единственный шанс больных на выздоровление и рекомендуют провести ее как можно раньше (на начальных этапах заболевания), другие — отказываются от этого метода лечения совсем.

Однако, опыт показывает, что часто без своевременной склерэктомии состояние больных ухудшается, и у них наблюдается:

• утрата некоторых зрительных функций: четкости и остроты восприятия окружающих предметов, сужение полей зрения;
• высокие показатели ВГД (внутриглазного давления), трудно поддавшиеся коррекции при помощи закапывания специальных капель;
• отсутствие положительной динамики при осуществлении всех лечебных и профилактических мероприятий;
• возникновение осложнений (частичной или полной слепоты, дистрофии сетчатки).

Поэтому вопрос об операции решается врачом и пациентом в индивидуальном порядке, с учетом всех особенностей протекания открытоугольной формы глаукомы.

Виды

Наиболее распространенной техникой хирургического лечения глаукомы стала методика Святослава Федорова и его соратника С.И. Козлова — непроникающая глубокая склерэктомия.

Ее суть в восстановлении естественных механизмов фильтрации тканей, путем создания дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости.

Поэтому среди офтальмологов такое хирургическое вмешательство стало достаточно популярным.

Преимущества лазерной склерэктомии:

• сохранение природных механизмов регулирования внутриглазного давления;
• безболезненность вмешательства, пациенты чувствуют только легкий дискомфорт;
• микроинвазивная технология (без травматизации тканей глазного яблока);
• простота предоперационной подготовки (офтальмоскопия, измерение внутриглазного давления, рефрактометрия, общие анализы крови и мочи, ЭКГ, консультации терапевта, кардиолога, анестезиолога);
• плавное восстановление ВГД, без резкого снижения;
• длительность процедуры около 30-40 минут, ее легко сочетать с дренированием и установкой биоимплантов для улучшения процессов заживления тканей;
• пациентам не требуется госпитализация и соблюдение длительного постельного режима (операция проводится в течение одного дня);
• быстрое восстановление и реабилитация больных (1-2 суток);
• минимум ограничений на ведение привычного образа жизни;
• более стойкий гипотензивный эффект по сравнению другими оперативными вмешательствами;
• низкий риск возникновения осложнений (кровоизлияний, отслойки сетчатки);
• малый список противопоказаний (тяжелые болезни организма).

В послеоперационном периоде больные могут испытывать дискомфорт:

• повышенное слезотечение;
• светобоязнь;
• ощущения пощипывания, песка в глазах, жжения и зуда;
• умеренное покраснение конъюнктив.

Если в течении первых дней симптомы не исчезают, необходимо записаться на прием к офтальмологу.

Отзывы пациентов

Алексей Артемович, 65 лет, пенсионер:

Антонина Ивановна, 52 года, главный бухгалтер:

Павел Михайлович, врач-терапевт, 44 года:

Видео операции

1. Показания
2. Подготовка
3. Лазерные операции при глаукоме
4. Виды операций
5. Микрохирургические операции
   • Иридэктомия
   • Фистулизирующие операции
   • Дренажные операции
   • Непроникающие операции
   • Циклодиализ
   • Криовоздействие
6. Реабилитационный период
7. Прогноз после операции
8. Восстановление зрения после операции
9. Цена операции
10. Отзывы врачей и пациентов
11. Видео

Понятие глаукома объединяет группу заболеваний, характеризующихся перманентным подъёмом внутриглазного давления. Такие изменения приводят к необратимому повреждению глазного нерва, что при отсутствии лечения заканчивается необратимой потерей зрения. Опасность заболевания в том, что на начальных стадиях оно протекает бессимптомно. К тому времени, как пациент замечает проблемы со зрением, на состояние глазного нерва уже очень сложно повлиять. Глаукома находится на втором месте в списке причин потери зрения после катаракты во всем мире. Данное заболевание можно лечить как консервативно с помощью глазных капель, так и хирургически. Выбор тактики лечения зависит от стадии глаукомы, показателей внутриглазного давления, эффективности антиглаукоматозных капель и динамики снижения остроты зрения. Операция при глаукоме в первую очередь направлена на снижение внутриглазного давления и формирование дополнительных путей оттока водянистой влаги.

Показания к хирургическому вмешательству

Проведение операции при глаукоме показано в следующих клинических ситуациях:

1. Отсутствие компенсации показателей офтльмотонусас помощью антиглаукоматозных капель.

2. Некорректное или недостаточно регулярное использование пациентом глазных капель, снижающих внутриглазное давление. Такие ситуации нередки с пожилыми пациентами, которые не могут самостоятельно закапать глаза или не делают этого в силу сенильных изменений в нервной системе.

3. Слишком быстрое неконтролируемое снижение остроты зрения и сужение полей зрения.

4. Прогрессирование изменений со стороны зрительного нерва даже при нормальных значениях внутриглазного давления.

5. Пациент желает, чтобы ему хирургическим способом скорректировали данную патологию.

Каждый случай рассматривается индивидуально. Важно выполнить операцию вовремя, чтобы предотвратить повреждение нервных структур зрительного нерва – такие изменения необратимы.

Оперативное лечение при глаукоме подразделяется на лазерные операции и микрохирургические. В каждой конкретной ситуации хирург определяет какой вид оперативного лечения будет оптимальным и максимально результативным для пациента.

Подготовка к плановой антиглаукоматозной операции

В случае планового оперативного вмешательства пациенту заранее назначается дата операции и даётся план подготовки, согласно которому он должен посетить специалистов и пройти обследования. Прежде всего, необходимо добиться компенсации сопутствующей соматической патологии – артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета. Затем выполняются общеклинические лабораторные и инструментальные методы диагностики: общий и биохимический анализы крови, электрокардиография, флюорография.

Пациент в обязательно порядке посещает офтальмолога, который проводит серию замеров внутриглазного давления, изучает состояние сетчатки и других структур глазного яблока. Это необходимо для того, чтобы установить все возможные причины прогрессирующей потери зрения. Операция при глаукоме может проводиться как амбулаторно, так и после предварительной госпитализации в стационар. В частных клиниках после выполнения операции и непродолжительного наблюдения пациента отпускают домой.

В день операции необходимо быть натощак, накануне можно позволить себе лёгкий ужин. Анестезия местная в комбинации с внутривенной седацией. По показаниям может проводиться общая или регионарная анестезия.

Лазерные операции при глаукоме

Суть данных вмешательств заключается в отсутствии нарушения целостность структур глазного яблока с помощью хирургического инструментария. В ходе операции применяется лазерная энергия. Данный вид операций абсолютно спокойно переносится пациентами любых возрастных групп, имеет очень короткий восстановительный период, но актуален исключительно на начальных стадиях заболевания.

Виды лазерных антиглаукоматозных операций

Разновидность лазерного воздействия зависит от формы глаукомы и того, насколько тяжело протекает заболевания. Офтальмологический лазер формирует высокоэнергетический луч, способный вызывать микроскопический ожог или испарение определённого участка ткани. В процессе вмешательства врач прикладывает к глазу специальную контактную линзу и направляет лазерный луч на необходимый участок глаза. Предварительно используются капли с местным анестетиком. При глаукоме проводят следующие разновидности лазерных операций:

• Селективная лазерная трабекулопластика – актуальна для лечения первичной открытоугольной глаукомы. Применяются лучи невысокой энергии. Селективно удаляются участки трабекулярной сети, через которую происходит транспорт водянистой влаги из глаза.

• Аргоновая лазерная трабекулопластика – также актуальна при первичной открытоугольной глаукоме. Аргоновый лазер используется для формирования дополнительных каналов, по которым происходит отток жидкости. При необходимости операцию можно выполнять в несколько этапов.

• Лазерная периферическая иридотомия – используется для лечения закрытоугольной глаукомы. Данная форма заболевания возникает, когда угол между роговицей и радужкой является недостаточно большим. Радужка блокирует дренаж жидкости, приводя к гипертензии. Во время лазерной иридотомии в радужке формируются небольшие отверстия, позволяющие осуществлять эффективный дренаж.

• Лазерная циклофотокоагуляция – используется при неэффективности других методов. Несколько видов лазеров используются для ограничения продукции цилиарным телом водянистой влаги. Для тотального контроля над заболеванием может понадобиться несколько процедур.

Микрохирургические операции при глаукоме

Хирургическое лечение показано в случае неэффективности консервативных методов или лазерной операции. Оперативное хирургическое вмешательство требует более длительного восстановления и имеет более высокий риск осложнений. Тем не менее, хирургические операции глаукоме – это наиболее эффективный способ борьбы с внутриглазной гипертензией.

Иридэктомия

В ходе этой хирургической процедуры специалист удаляет небольшой участок радужки на всю ее толщину. Данная манипуляция актуальная для закрытоугольной глаукомы. В этом случае отток водянистой влаги нарушается вследствие анатомически малого размера угла между роговицей и радужкой. Именно в этом месте происходит дренаж жидкости.

В ходе вмешательства производится иссечение конъюнктивы, осуществляется доступ к радужке. После чего особыми ножницами иссекается ее часть. Затем производится наложение швов, снимают которые в среднем через неделю. При наличии болевого синдрома рекомендуются нестероидные анальгетики. Восстановительный период непродолжительный.

Фистулизирующие (проникающие) операции

Операции проводятся на дренажной системе глаза, через которую и происходит отток водянистой влаги. Возможно проведение данного вмешательства с хорошим гипотензивным эффектом при любой стадии глаукомы, включая терминальную. Существуют следующие разновидности:

• Трабекулэктомия – частичное удаление дренажной системы. Формируются условия для контролируемого оттока жидкости, которая просачивается через конъюнктиву. После вскрытия склеры и конъюнктивы производится удаление участка склеры и трабекулярной системы, через которую и происходит дренаж жидкости.

• Трабекулотомия – суть операции остаётся прежней, отличие состоит в том, что ткани не удаляются, а только иссекаются.

Операции проводятся под местной анестезией, чаще в стационарных условиях. Данный вид оперативного вмешательства сопряжён с риском осложнений. Особенно нежелательным последствиям подвержены молодые пациенты. Соглашаясь на фистулизирующую операцию. Пациент должен быть информирован о возможном появлении следующих осложнений:

• Формирование заполненной жидкостью кисты в области конъюнктивы. Данное образование ещё называют кистозной подушкой. Такое образование вызывает у пациентов дискомфорт и может провоцировать воспалительные процессы.

• Сформированный для оттока жидкости канал у 20% пациентов подвергается фиброзным изменениям и перестаёт функционировать, что требует проведения реоперации.

• Вследствие операции изменяется гидродинамика водянистой влаги, что может способствовать формированию катаракты.

Дренажные операции

Являются модификациями операций проникающего типа с целью повышения их эффективности.

При таких операциях снижение внутриглазного давления осуществляется посредство имплантации специальных шунтирующих приспособлений или стентов, которые являются альтернативными путями оттока внутриглазной жидкости в обход фиброзно-измененным или повреждённым естественным дренажным каналам. Устройства изготавливаются из различных материалов – силикона, коллагена, нержавеющей стали. Фирмы-производители — Alcon, Ivantis, Allegran.

Непроникающие операции

Данный вид операций по поводу глаукомы подразумевает минимальное нарушение целостности глазного яблока. Операция получила название «склерэктомия». Глубокая склерэктомия включает минимальный разрез склеры, часть которой удаляется для формирования нового дренажного пространства. В последние годы широкое распространение получил новый хирургический метод, называемый вискоканалостомией, в ходе которого используется вискоэластический гелеобразный материал, обеспечивающий достаточную поверхность для дренирования жидкости.

Антиглаукоматозные операции непроникающего типа лучше переносятся пациентам. Из недостатков можно отметить их меньшую эффективность и большую частоту рецидивов по сравнению с фистулизирующими операциями. В связи с этим они, как правило, применяются только при начальных стадиях глаукоматозного процеса.

Циклодиализ

Циклодиализ представляет собой отделение цилиарного тела от поверхности склеры, что формирует прямое сообщение между передней камерой глаза и супрахориоидальным пространством.

Такая методика актуальна при не осложнённой глаукоме. Возможна комбинация с одним из вышеописанных методов для достижения желаемого эффекта. Послеоперационный период иногда осложняется попаданием крови в переднюю камеру. Геморрагическое содержимое, как правило, рассасывается самостоятельно.

Криовоздействие

Основной принцип криовоздействия заключается в использовании в процессе операции низких температур (до -80 °C). С помощью криокоагулятора проводится «замораживание» цилиарного тела, отвечающего за продукцию внутриглазной жидкости, и его последующая деструкция, что приводит к нарушению его функции и снижению офтальмотонуса. Данный метод несет в себе больший риск осложнений, нежели лечение лазером или другими микрохирургическими операциями. Поэтому он применяется при отсутствии эффекта от других методов лечения.

Реабилитационный период

Сразу по завершении антиглаукоматозной операции пациента после непродолжительного наблюдения отпускают домой, если операция проводилась амбулаторно. В случае госпитализации в стационар выписка осуществляется через 1-2 дня после операции. Пациенту дают чёткие предписания по приёму лекарственных препаратов и применению глазных капель. Также назначают время контрольного визита. В раннем послеоперационном периоде необходимо придерживаться следующих простых правил:

• Снимать защитную повязку с прооперированного глаза можно только с разрешения лечащего врача.

• Избегать прямых солнечных лучей и использовать затемнённые очки.

• Ограничить деятельность, подразумевающую усиленную работу глаз – чтение, просмотр телевизора и работу за компьютером.

• Избегать тяжёлой физической нагрузки.

• Не использовать декоративную косметику и следить, чтобы во время гигиенических процедур моющие средства не попадали в глаза.

Прогноз после операции

Послеоперационный прогноз зависит от исходного состояния органа зрения и сопутствующих офтальмологических заболеваний. При своевременной диагностике глаукомы и проведении хирургического вмешательства 90% пациентов сохраняют хорошее зрение.

Пациентам следует понимать, что время ремиссии зависит от вида оперативного вмешательства, но в среднем составляет 6-7 лет. По прошествии данного срока начинается постепенный рост давления. Важно не пропустить этот момент, чтобы вовремя назначить лечение и определиться со сроками реоперации.

Восстановление зрения после операции

Снижение остроты зрения при глаукоме обусловлено гибелью светочувствительных рецепторов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва . Именно поэтому целью любого лечебного воздействия является сохранение того уровня остроты зрения, который на момент начала лечения есть у пациента. Восстановить ранее утраченное вследствие офтальмогипертензии зрение невозможно.

В ситуациях, когда имеет место комбинированная патология, например, сочетание глаукомы с катарактой, добиться улучшения можно при адекватном лечении обоих заболеваний.

Цена операции, получение услуги по полису ОМС

Полис ОМС даёт возможность провести операцию при глаукоме бесплатно. Единственным нюансом является наличие очереди в государственной клинике, то есть операцию выполнят через несколько месяцев после первичного обращения. На коммерческой основе подобные операции проводят как частные, так и государственные клиники в максимально короткие сроки, что очень важно при высоком внутриглазном давлении и риске необратимого повреждения зрительного нерва. При возникновении осложнений лечение их осуществляется бесплатно в том учреждении, где проводилась основная операция.

Цена хирургической коррекции в частных клиниках зависит от исходного состояния глаза и сложности операции. Лазерное вмешательство проводится по цене 9000 – 12000 рублей. Стоимость хирургических операций при глаукоме варьирует в диапазоне 25000 – 55000 рублей в зависимости от вида операции.

Отзывы врачей и пациентов

Отзывы пациентов – параметр субъективный. Впечатление пациента формируется под воздействием послеоперационного дискомфорта, который является временным. Также необходимо понимать, что операция по поводу глаукомы всегда направлена на предотвращение прогрессирования болезни, возврат остроты зрения на уровень «до болезни» практически невозможен. Пожилым людям гораздо комфортнее, когда врач подробно им объясняет суть операции и особенности восстановительного периода.

Отзывы врачей об оперативном лечении глаукомы в основном положительные. Любому врачу важно получить хороший результат своей работы. После хирургической антиглаукоматозной операции и кропотливой раб?