Неправильный астигматизм и его коррекция

Способы коррекции неправильного астигматизма можно разделить на нехирургические и хирургические.

Нехирургическая коррекция неправильного астигматизма

К нехирургическим способам коррекции неправильного астигматизма относится коррекция жесткими контактными линзами. На сегодняшний день одной из наиболее частых причин назначения жестких газопроницаемых контактных линз является начальная и развитая стадия кератоконуса [10, 11, 36, 65, 70, 169].

Принцип действия жестких газопроницаемых контактных линзы основан на создании новой преломляющей поверхности. По типу фиксации различают линзы корнеальные, склеральные, минисклеральные, гибридные и линзы с обратным геометрическим дизайном [70, 169, 179].

Одними из наиболее часто применяемых видов контактной коррекции при кератоконусе являются корнеальные линзы малого диаметра и линзы с обратным геометрическим дизайном [179, c.103] Минисклеральные и склеральные линзы применяются чаще при развитой стадии кератэктазии.

Большой диаметр линзы позволяет ей оставаться на склере при минимальном касании роговицы, при этом резервуар слезной жидкости под линзой обеспечивает адекватную гидротацию роговицы. Линзы с обратным геометрическим дизайном имеют сложный дизайн с двумя радиусами кривизны: меньший радиус кривизны для более крутой центральной зоны и больший радиус кривизны для периферической более плоской зоны. Линзы с обратным геометрическим дизайном (например набор McGuire) имеют различные диаметры(8.1, 8.6 и9.1мм) и3 оптические зоны(5.5 , 6.0 и6.5 мм). Максимальное значение кератометрии, на которое рассчитана посадка линзы при кератоконусе60.63 дптр [169, 179].

К преимуществам контактной коррекции относятся ее неинвазивность и обратимость, однако существуют и некоторые недостатки. Cо временем у некоторых пациентов (до 65% пациентов в течение 5 лет ношения) развивается непереносимость контактной коррекции[10, 11, 33, 36, 179].

Исследование CLEK (Collaborative Longitudial Evaluation of Keratoconus), 1988-2004гг показало, что в течение8-и лет у20% из1209-ти пациентов, использовавших жесткие контактные линзы, развивалось поверхностное помутнение роговицы, что чаще встречалось у молодых пациентов и, как правило, было связано с плоской посадкой контактной линзы[54, 70, 169].

Хирургическая коррекция неправильного астигматизма

К хирургическим методикам коррекции неправильного астигматизма можно отнести сквозную и переднюю послойную кератопластику, интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов, эксимерлазерную рефракционную хирургию.

Сквозная, передняя глубокая послойная и интрастромальная кератопластика

Долгое время сквозная кератопластика (СКП) была единственным хирургическим способом коррекции неправильного астигматизма высокой степени [2, 3, 10, 11, 36, 132]. Несмотря на то, что до сих пор сквозная кератопластика остаётся наиболее часто используемым видом кератопластики, методы передней послойной кератопластики (ПКП) и в, особенно, передняя глубокая послойная кератопластика, продолжают активно развиваться [2, 11]. Данное обстоятельство связано с тем, что при проведении ПКП, в отличии от СКП, отсутствует риск эндотелиального отторжения, благодаря сохранению собственной десцеметовой мембраны (ДМ) и эндотелия роговицы реципиента, вследствие чего значительно снижается потеря эндотелия в раннем и позднем послеоперационном периодах, повышается возможность прозрачного приживления трансплантата и возрастает срок его жизни( Jones, M. N., 2010; Borderie, V. M., 2008, 2011). Сквозная и передняя послойная кератопластики применяются в тех случаях, когда попытки восстановления регулярности и прозрачности оптической поверхности собственной роговицы пациента нецелесообразны: при глубоких стромальных помутнениях, наличии далекозашедшей стадии кератэктазии, эндотелиальной дисфункции [2, 10, 11, 33, 36].

Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в глубокие слои парацентральной стромы роговицы изначально разрабатывалась как метод хирургической коррекции миопии высокой степени и миопического астигматизма. Однако в последние годы эта методика получила большее распространение в зрительной реабилитации пациентов с кератэктазиями. Имплантацию роговичных сегментов таким пациентам проводят с целью остановки прогрессии эктазии и частичной коррекции аметропии, в том числе неправильного астигматизма из-за асимметрии поверхности роговицы[11, 28, 38, 42, 47, 60].

Рефракционный эффект прямо пропорционален толщине импланта и обратно пропорционален его внутреннему диаметру и достигается в большей степени за счёт влияния на передние и задние слои роговицы -уплощения центральной зоны роговицы [11, 55, 64, 71].

С точки зрения большинства исследователей, предположительный механизм действия интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов базируется на том, что каркас роговицы составляют коллагеновые волокна, натянутые от лимба до лимба. При формировании тоннеля для имплантации сегмента происходит разрыв сетки фибрилл, что приводит к сокращению поврежденных волокон, в результате чего на периферии роговицы на границе тоннеля и интактной зоны отмечается ее утолщение, а в центральной зоне – уплощение оставшейся части каркаса под тракционным действием освобожденных фибрилл. Имплантированные интрастромальные сегменты так же формируют каркас, выполняющий роль «второго лимба» [11, 28, 38, 66, 71, 74, 103]. Так же в последнее время получила широкое распространение и показала свою эффективность в снижении степени аметропии и коррекции асимметрии поверхности роговицы имплантация одного роговичного сегмента при асимметричных кератэктазиях [11, 28, 42].

Эксимерлазерные методики коррекции неправильного астигматизма

К эксимерлазерным методикам коррекции неправильного роговичного астигматизма относятся абляция с маскирующими веществами, топографически ориентированная абляция и абляция ориентированная по волновому фронту глаза.

Появление и внедрение в клиническую практику эксимерных лазеров в 1980-1990-х годах привело к бурному развитию кераторефракционной хирургии, сделало ее высоко прогнозируемой. Предложенное Trokel S. для использования в рефракционной хирургии излучение с длиной волны 193 нм обладает такими преимуществами, как микронной точность и отсутствие термического повреждения окружающей ткани. На сегодняшний день эксимерлазерная коррекция является основной методикой выбора в коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма (Семенов А.Д., 1990; Корниловский И.М, 1991; Першин К.Б.2008;) [5, 22, 24, 32, 163].

Первые попытки коррекции иррегулярностей поверхности роговицы проводили при абляции «плоским фронтом» (одинаковая глубина абляции по всему профилю абляции), при этом участки роговицы, которые планировалось оставить интактными «прикрывали» маскирующими жидкостями, такими как вискоэластик [46, 179]. Как правило, данная методика применялась при небольших помутнениях роговицы, маскирующей жидкостью закрывали зону вокруг помутнения, при этом рефракционный эффект таких вмешательств был мало предсказуем [46, 52 179]. С развитием эксимерлазерных систем и диагностических станций потребность в использовании маскирующих жидкостях пропала, так как персонализированный профиль абляции, рассчитанный в специальной компьютерной программе позволял как оставить практически интактными зоны поверхности роговицы не подлежащие удалению, так и одновременно рассчитывать и прогнозировать рефракционный эффект операции[51, 158, 167].

Источник

Живете вы не печалитесь, смотрите на мир слегка прищуриваясь, и вдруг вам сообщают, что у вас астигматизм. Астигматизм – оптика глаза с неправильной фокусировкой, когда на сетчатке нет четкости из-за искажений в роговице или хрусталике глаза. Самостоятельно нельзя поставить такой диагноз – его обнаруживает офтальмолог. И возникает вопрос – что с ним делать? Надеть очки или контактные линзы, тренироваться с утра до ночи как рекомендует интернет или отдать себя в руки хирургов, чтобы «подправили» прицел?

А еще вариант – ничего не делать, продолжать жить как раньше, не болит же ничего.

Важное правило – понять с каким отделом глаза связана эта оптическая проблема. От этого будет зависеть метод коррекции или лечения астигматизма.

Второе важное правило – понять, насколько он меняется с течением времени, так как астигматизм может быть одним из симптомов заболевания глаз, которые требуют лечения.

Третье важное правило – в каком возрасте он обнаружен и какова его величина. У детей он требует постоянной коррекции очками с самого раннего возраста и, нередко, дополнительных занятий на аппаратах. Если этого не делать, то глаз станет «лениться», появится амблиопия – снижение зрения, которое нельзя исправить никакими способами коррекции в более старшем возрасте.

Хирургическое лечение – удел взрослого человека старше 18 лет. Если роговица здоровая и просто «кривая» – добро пожаловать на лазерную коррекцию зрения. Если роговица тонкая и больная – лечим, укрепляем и корригируем другими методами.

Как подобрать очки при астигматизме

Если астигматизм вызывает нечеткость зрения, глаза быстро устают, контуры предметов расплываются или двоятся, ощущается сухость и резь в глазах при незначительных зрительных нагрузках, зрение ухудшается в сумерках – вам нужны астигматические очки.
Астигматические очки еще называют цилиндрическими, это самый простой, относительно экономичный и эффективный метод коррекции.

Такой подбор представляет собой многоэтапный процесс обследования оптической системы глаза. Специфичность астигматических линз в том, что они должны исправлять зрение сразу и по вертикали, и по горизонтали с разной оптической силой линз. Поэтому астигматические линзы имеют неравномерный изгиб, напоминающий овал или растянутую сферу.

В начале должно проводиться обследование оптики глаза на нескольких приборах, включая авторефрактометр, аберрометр, кератометр, роговичный топограф, щелевой микроскоп
О том, как это происходит, я писала здесь (потому как диагностика для очков и лазера одинаковая): «Мы добрались до побочных эффектов лазерной коррекции зрения — и ещё до диагностики»

Получив первичное представление о степени, типе и виде астигматизма окулист проверяет остроту зрения без коррекции и с максимальной коррекцией каждым глазом в отдельности, затем двумя глазами. Выбирается тот вариант стекла, который обеспечивает наилучшую четкость видения. Потом обязательно должен следовать этап адаптации к подобранным линзам.

Если подбор астигматики проводится впервые, особенно у взрослых или пожилых людей, то очень важно учесть максимально переносимую величину астигматических линз. Иначе при ношении будет возникать головокружение, зрительный дискомфорт, невозможность перемещения в пространстве. Часто в этих случаях пациентам выписывают временные промежуточные очки с неполной коррекцией, а затем понемногу ее усиливают после окончания периода адаптации.

При высоких степенях близорукости и дальнозоркости, сочетающихся с астигматизмом, подобрать очки сложнее, период привыкания к ним может затянуться. Об этом офтальмолог должен заранее вас предупредить.

Схема для обозначения положения осей корригирующих стекол при астигматизме

Ну и такие очки не лишены недостатков – как и общих со всеми очками (изменение внешности человека, запотевание линз, необходимость периодической замены, ограничение поля зрения и т.п.), так и специфических недостатков.

Астигматические очки сложны в подборе, стоимость цилиндрических линз высокая, нужно время для адаптации и в некоторых случаях их полная непереносимость.

Что лучше при астигматизме — очки или линзы?

С эстетической точки зрения линзы не влияют на внешность и не ограничивают обзор, поэтому имеют множество активных пользователей. Кроме того, еще есть пара очевидных преимуществ с медицинской точки зрения:

Во-первых, силу их можно менять, если близорукость прогрессирует.
Во-вторых, в контактной линзе острота зрения часто повыше, так как линзы помещаются непосредственно на роговицу, а между очковыми линзами и роговицей есть расстояние.
В-третьих, возможна коррекция линзами с большой разницей в оптике двух глаз, потому что размер изображения на сетчатке будет одинаковый.
Ну и, наконец, при умеренном астигматизме до 1,5 диоптрий легко можно добиться коррекции обычными сферическими линзами за счет выравнивания поверхности слезой.

Что с линзами не так, так это ежедневное их нахождение на поверхности роговицы.
Обо всех проблемах, с которыми могут столкнуться пользователи контактных линз, я писала в прошлом посте: Что опаснее: ношение контактных линз или лазерная коррекция?

Много в этом случае зависит от вашей педантичности, чистоплотности и достатка. Ежедневные контактные линзы лучше многоразовых, но стоят они дороже. Но в долговременной перспективе есть все шансы заработать инфекционное, травматическое или дистрофическое состояние глаз.

При выборе вида контактных линз с астигматизмом офтальмологи чаще советуют мягкие торические. Коррекция сильного меридиана такими линзами сочетается с исправлением близорукости или дальнозоркости. Специальная геометрия линз удерживает изделие в стабильном положении, делая его независимым от движений глаз. Поэтому оно воздействует только на нужный меридиан.

Конфигурация астигматической линзы

При неэффективности попыток консервативной коррекции рекомендована операция с использованием лазера.

Лазерная коррекция зрения при астигматизме

Лазерная коррекция зрения при астигматизме – отличный способ избавиться от очков или контактных линз по медицинским показаниям. Я обращаю внимание своих пациентов на то, что астигматизм не дает возможности четко видеть ни на близком, ни на дальнем расстоянии и это еще одна причина для того, чтобы расстаться с этой проблемой навсегда.

Каким способом провести коррекцию нужно решать в зависимости от анатомии и физиологии глаза после проведения комплексного диагностического обследования.

Возможна коррекция всеми существующими на сегодняшний день методами: ReLex SMILE, FLEX, FemtoLASIK, LASIK или PRK. Об особенностях этих видов коррекции подробно написано в серии предыдущих постов:

→ Лазер, который режет внутри роговицы: процедура ReLEх на физическом уровне
→ Телеметрия с лазера для коррекции зрения: полная операция с комментариями (не для слабонервных)
→ История операций по коррекции зрения: сравнение рисков и побочных эффектов
→ Ещё пара неочевидных вещей, которые вам могут не рассказать до лазерной коррекции зрения
→ FAQ про лазерную коррекцию ReLEx SMILE: да, в России есть, но нет, в России нет
→ Мы добрались до побочных эффектов лазерной коррекции зрения — и ещё до диагностики
→ Оборудование операционной для коррекции зрения

На что обязательно нужно обратить внимание – «больная» роговица – это противопоказание к любому типу лазерной хирургии, включая самый современный и щадящий ReLex SMILE. А астигматизм – это один из симптомов «больной» роговицы в явном или скрытом состоянии (кератоконуса). Поэтому прицельная диагностика важна в любом случае. Если роговица не позволяет сделать лазерную коррекцию зрения, то в этом случае можно решить вопрос с помощью имплантации факичных линз.

Внутриглазная контактная линза для коррекции астигматизма

Когда к астигматизму присоединяются близорукость или дальнозоркость есть еще один хирургический метод как альтернативный вариант – поставить внутриглазную контактную линзу на собственный хрусталик, которая не видна внешне и снимать ее не нужно. Этот вариант подходит для тех случаев, где толщины роговицы либо не хватает, либо в ее структуру нельзя вмешиваться. Таким образом одной простой процедурой можно решить проблему и высокой близорукости, и астигматизма.

Эти импланты создаются из биосовместимых материалов, способных жить внутри глаза десятки лет пока пространства хватит или не появится катаракта. Такие линзы «выращиваются» индивидуально с заданными параметрами, например, «минусом» и с необходимым астигматическим компонентом и имплантируются в глаз в определенном положении.

Оптический диаметр линзы от 5,5 мм до 4,65 мм в зависимости от величины миопии – чем больше минус, тем меньше оптическая зона, чтобы не сильно «утолщать» линзу.
Длина опорной (гаптической) части может составлять 115 мм, 120 мм, 125 мм, 130 мм – это рассчитывается индивидуально, исходя из замеров внешних ориентиров и внутренних пространств. Коррекция астигматизма возможна от 1 до 6 диоптрий и при этом достигается очень высокое качество зрения.

Детали «аугментации» факичных линз описаны в посте ранее:

→ «Аугментация» глаза: что мы встраиваем в него сегодня, и под что ещё останется место
→ Расчёт интраокулярных факичных линз (встраиваемых в глаз) – продолжаем про глаз и его биомеханику

Кстати, имплантация (как, впрочем, и расчёт) такого рода линз требует навыков и мастерства. Мне по жизни приходилось извлекать чужие факичные линзы, поставленные «задом-наперед» или «вверх тормашками».

В современных моделях факичных линз есть отверстие в центре для свободного перемещения внутриглазной жидкости:

Тангенциальная кератотомия — коррекция в «упрощенном» варианте

В 1980-х гг. академиком Святославом Федоровым с соавторами была разработана математическая модель деформации роговицы после выполнения дозированных кератотомических разрезов на передней части роговицы. Согласно данной модели появилась и получила мировую известность операция — передняя радиальная кератотомия – т.е. коррекция зрения насечками на роговице.

Принципы передней дозированной кератотомии были использованы для коррекции различных форм астигматизма. Для коррекции простого миопического астигматизма была разработана так называемая тангенциальная кератотомия — ослабляющая рефракцию в сечении, перпендикулярном направлению разреза, а для коррекции сложного миопического астигматизма применялась радиально-тангенциальная кератотомия.

Выглядело это схематически вот так – как нарезанный кусками пирог:

Выполнялось это вручную осколком лезвия на дозированную глубину – отсюда и результаты были довольно ориентировочные.

Сегодня с появлением фемтосекундных технологий (лазерных импульсов ультракороткого действия) без нагрева и повреждения окружающих тканей рядом расширяющихся кавитационных пузырьков мы можем производить разрез ткани (фемтодиссекцию) как универсальным «скальпелем». С помощью фемтосекундного лазера мы повышаем клиническую точность, безопасность и эффективность данного метода в коррекции роговичного астигматизма, по сравнению с «традиционной» кератотомией.

На сегодняшний день мы можем использовать этот альтернативный метод в клинических ситуациях, при которых практически невозможно провести требуемую очковую или контактную коррекцию, ввиду выраженной иррегулярности роговицы, а также провести экстракцию лентикулы или эксимерлазерную рефракционную операцию из-за недостаточности толщины стромы роговицы для коррекции миопического астигматизма. Этот метод – самый «бюджетный» вариант коррекции.

Астигматические хрусталики — импланты с цилиндрической оптикой

Все, о чем я писала выше касалось только изменения формы какого-то отдела глаза или добавления в него кое-чего. Но есть способ скорректировать оптику глаза, удалив что-то и заменив это на имплантат с добавочными полезными свойствами.

Итак, удаление собственного хрусталика и замена его на искусственный астигматический. Их называют еще цилиндрическими или торическими.

Как происходит операция по удалению хрусталика и в каких случаях она нужна я писала здесь:

→ Катаракта: это ждёт лично вас (если доживёте, конечно)
→ Имплантируем искусственный хрусталик (вам это понадобится лет после 60)

Кстати, если у пациента имеется хрусталиковый астигматизм, то он исчезнет после удаления собственного хрусталика.

А вот если роговица неровная, то в этом случае может помочь искусственный хрусталик-линза, оптическая часть которого имеет цилиндрическую добавку наподобие линзы для очков при астигматизме – торическая интраокулярная линза (ИОЛ).

Выглядит это вот так:

Есть еще варианты:

Суть в том, что торические ИОЛ в добавок к двояковыпуклой сферической оптике имеют на задней поверхности торический компонент, а сильная ось промаркирована двумя соосными метками для позиционирования хрусталика в конце операции.

Таким образом мы получаем одномоментную коррекцию афакии и роговичного астигматизма с помощью торических ИОЛ, использование которых позволяет избежать дополнительных рефракционных операций на роговице при остаточном астигматизме.

Основные требования к таким линзам – это не только нейтрализация роговичного астигматизма сразу после операции, но и необходимость стабильного положения ИОЛ в капсульном мешке в течение длительного срока. Ротационная нестабильность торических моделей ИОЛ служит причиной значительного снижения зрения в послеоперационном периоде. Наиболее частой причиной ротационной нестабильности ИОЛ является сморщивание капсульного мешка вследствие развития фиброзного процесса, в результате этого линзы «поворачиваются» вокруг своей оси по часовой стрелке.

В продвинутых операционных микроскопах изображение нужной оси для ориентации линзы проецируется на изображение в микроскопе. Вот так:

Изображение в микроскопе с проекцией меток в нужном меридиане

Кросслинкинг и роговичные кольца — влияние на астигматизм

Такие операции, как кросслинкинг и имплантация внутрироговичных сегментов также влияют на оптику глаза. Они приводят к укреплению каркаса роговицы, к моделированию более правильной и регулярной роговицы, уменьшая ее кривизну.

В каких случаях это нужно смотрите здесь: Кератоэктазия (кератоконус, «выпуклая роговица»): что это и что с этим делать

Для расчёта необходимой длины, толщины и геометрии сегментов существуют номограммы и различные формулы в помощь хирургу, но точность таких расчетов не так высока, как при лазерной коррекции или имплантации линз. Основная цель в данном случае – лечебная, а улучшение оптики является бонусом к ней.

Итогом всего будет несколько выводов:

Чем раньше производится коррекция выявленного астигматизма, тем меньше вероятность развития осложнений, в том числе резкого ухудшения зрения, развития «ленивого» глаза, формирования косоглазия.
Методов коррекции астигматизма много и выбор всегда индивидуален.
Для корректного подбора необходимо затратить определенные усилия и время.
Ранняя коррекция очками является залогом здоровья глаз. Нужно регулярно посещать офтальмолога для контроля состояния зрения.

Источник