Нецентральная фиксация глаза лечение

Скогомизирование ложнофиксирующего участка сетчатки по Бангертеру
Бангертер предложил для лечения амблиопии с неправильной фиксацией методику ослепления (скотомизирования) ложнофиксирующего участка сетчатки интенсивным световым раздражением с последующей стимуляцией макулярной зоны умеренными раздражителями.

Для проведения такого лечения он создал прибор плеоптофор. На территории бывшего СССР этот прибор не выпускался и лечение на нем не проводилось.
Принцип лечения, предложенный Бангертером, был использован в упрощенной методике — с помощью «ракетки» Достало.

«Ракетка» изготавливается из непрозрачного материала, имеет два отверстия. Одно отверстие диаметром 2 мм расположено в 2 см от края диска «ракетки», второе диаметром 5-7 мм — в центре. Больной амблиопичным глазом смотрит через маленькое отверстие «ракетки» на лампу мощностью 300 Вт в течение 1мин., ослепляя ложнофиксирующий участок сетчатки. Затем через большое отверстие рассматривает оптотипы, буквы или картинки. Ложная макула при этом выключена скотомой, образовавшейся в результате ослепления, зрение осуществляется фовеолярной областью. Повторение упражнений должно приводить к постепенному устранению ложной макулы. Зарубежные офтальмологи положительно оценивали этот метод лечения амблиопии с неправильной фиксацией.

Мы провели лечение указанным методом 27 детей с амблиопией, осложненной неправильной зрительной фиксацией. Восстановить правильную фиксацию удалось лишь у 3 больных (С.А.Гончарова, 1964).

Для тренировочных упражнений при лечении амблиопии Бангертер сконструировал еще ряд приборов, в которых зрительные раздражения сочетались с акустическими, тактильными, проприцептивными. Аналогом этих приборов был наш «локализатор-корректор», выпускаемый ранее Харьковским заводом «Точмедприбор» и успешно применяющийся в настоящее время.

Использование отрицательных последовательних образов по Кюпперсу
Для лечения амблиопии с неправильной зрительной фиксацией Кюпперс предложил использовать отрицательные последовательные образы, возникающие после засвета заднего отдела сетчатки с экранированием (защитой от засвета) центральной ямки сетчатки. Этот метод отличался от всех, предложенных ранее, новизной, оригинальностью и эффективностью.

Методика лечения заключается в следующем.
При помощи специально изготовленного прибора — эйтископа под офтальмоскопическим контролем глазного дна производится интенсивный засвет заднего отдела сетчатки с одновременной защитой от засвета центральной ямки круглым объектом. После такого засвета перед глазом больного возникает последовательный образ, который вначале имеет вид светлого круга с темным центром — положительный последовательный образ, а через несколько секунд приобретает вид темного круга со светлым центром — отрицательный последовательный образ. Внимание больного привлекается к светлому пятну отрицательного последовательного образа, который определяет положение центральной ямки сетчатки и, по терминологии Кюпперса, «главное зрительное направление». Повторение таких засветов приводит к восстановлению центральной фиксации.

Механизм исправления неправильной фиксации Кюпперс объясняет тем, что во время отрицательного последовательного образа «главное зрительное направление» «прямо вперед» перемещается с экцентричного участка сетчатки на центральную ямку.
По его мнению, природа амблиопии с центральной и нецентральной фиксацией различна.
Амблиопию с центральной зрительной фиксацией он рассматривает как результат коркового торможения макулярного зрения, а амблиопию с нецентральной фиксацией — как результат смещения субъективного восприятия «прямо вперед» с центральной ямки сетчатки на эксцентричный участок вследствие анормальной корреспонденции сетчаток. Установление правильной фиксации, по его мнению, достигается путем восстановления «главного зрительного направления».

Концепция Кюпперса о механизме расстройства центральной фиксации и ее восстановлении при помощи отрицательных последовательных образов основана на идеалистическом представлении о ведущей роли в механизме фиксации субъективного восприятия «главного зрительного направления». С позиций этого автора выходит, что субъективное восприятие определяет объективное состояние фиксации, а не наоборот. С таким представлением согласиться нельзя.

Необоснованным является утверждение Кюпперса и о том, что нецентральная фиксация развивается на основе анормальной корреспонденции сетчаток. Ошибка его и других авторов, связывающих нецентральную фиксацию с анормальной корреспонденцией сетчаток, заключается в перенесении закономерностей зрения при двух открытых глазах на зрение амблиопичного глаза, особенности которого проявляются только при выключенном ведущем глазе.

Механизм расстройства центральной фиксации и образования нецентральной фиксации мы конкретизировали с позиций рефлекторной деятельности зрительного анализатора.

Как известно, зрительная фиксация — это сложный сенсорно-моторный рефлекс, обеспечивающий установку зрительной оси глаза на рассматриваемый объект. Формируется он по механизму временной нервной связи между световоспринимающими и двигательными структурами зрительного анализатора. В обычных условиях (при центральной фиксации) дуга фиксационного рефлекса проходит через центральную ямку сетчатки, обладающую наивысшей функциональной способностью, и соответствующий ей корковый зрительный центр.

При амблиопии в корковом отделе сенсорной части рефлекторной дуги имеется тормозной процесс. Следует думать, что при длительном существовании торможения может быть угасание рефлекса центральной фиксации, которое клинически выражается потерей способности к центральной фиксации. При расстройстве рефлекса центральной фиксации организм приспосабливается к новым условиям взаимодействия зрительного анализатора с окружающей средой путем образования новых сенсорно-моторных связей, нового фиксационного рефлекса с новой рефлекторной дугой, проходящей через нецентральный участок сетчатки.

Мы склонны думать, что в формировании фиксационного рефлекса играет роль не только функциональная значимость отдельных участков сетчатки, но и функциональное состояние высших центров зрительной зоны коры.

Следовательно, различие между амблиопией с центральной и нецентральной фиксацией мы видим в том, что в первом случае сохранен рефлекс центральной фиксации, а во втором он нарушен тормозным процессом и имеет место рефлекс нецентральной фиксации. Изложенное представление дает возможность объяснить образование всех клинических форм нецентральной фиксации.

Так, перемежающуюся фиксацию, являющуюся начальной формой расстройства центральной фиксации и наблюдающуюся, главным образом, у маленьких детей, мы объясняем резким ослаблением рефлекса центральной фиксации и началом формирования рефлекса нецентральной фиксации.

Устойчивую нецентральную фиксацию, отмечающуюся преимущественно у детей старшего возраста и у взрослых, можно объяснить образованием прочного рефлекса нецентральной фиксации; неустойчивую нецентральную фиксацию — недостаточным закреплением нового рефлекса нецентральной фиксации; отсутствие фиксации — отсутствием какого-либо фиксационного рефлекса.

Исходя из представления о единой природе амблиопии с центральной и нецентральной фиксацией, лечение ее должно быть направлено на расторможение коркового отдела аппарата центрального зрения амблиопичного глаза, на восстановление угасшего рефлекса центральной фиксации и повышение функций центрального зрения. Наилучшего успеха мы вправе ожидать от того метода, с помощью которого в большей степени удается достигнуть расторможения.

Высокий терапевтический эффект метода отрицательных последовательных образов мы объясняем тем, что он обеспечивает расторможение коркового отдела аппарата центрального зрения во всех случаях амблиопии с центральной фиксацией и в значительном числе случаев амблиопии с нецентральной фиксацией. Механизм этого расторможения может быть понят с позиций учения И. П. Павлова о явлениях взаимной индукции возбудительного и тормозного процессов, протекающих в центральной нервной системе. Мы представляем его следующим образом.

Во время раздражения светом сетчатки амблиопичного глаза с одновременной защитой от раздражения центральной ямки в зрительной зоне коры происходит возбуждение тех участков, которые связаны с засвечиваемой сетчаткой. Участок коры, связанный с центральной ямкой, защищенной от света, по закону взаимной индукции, находится в состоянии торможения.

После прекращения раздражения сетчатки светом такое функциональное состояние коры и сетчатки исчезает не сразу, в силу инерции оно держится еще некоторое время и дает ощущение положительного последовательного образа — светлого круга с темным центром. Затем в связи с явлениями последовательной индукции происходит изменение функционального состояния зрительной зоны коры: отделы, связанные с засвеченной зоной сетчатки, переходят из состояния возбуждения в состояние торможения, а в отделе, связанном с центральной ямкой желтого пятна, наоборот, торможение сменяется возбуждением. Это сопровождается переходом положительного последовательного образа в отрицательный — темного кольца со светлым пятном в центре.

Таким образом, во время отрицательного последовательного образа в состоянии возбуждения находится лишь тот отдел зрительной зоны коры, который связан с центральной ямкой и обеспечивает центральное зрение и центральную фиксацию. Остальные отделы зрительной зоны коры, в том числе и участок, связанный с ложно фиксирующим местом сетчатки, попадают в зону торможения.

Раздражения, пришедшие в это время из сетчатки, могут быть восприняты лишь возбужденным отделом коры, связанным с центральным зрением. При многократном повторении состояния индуктивного возбуждения этого отдела коры наступает постепенное его расторможение. Это ведет к восстановлению угасшего рефлекса центральной фиксации и повышению центрального зрения.

Мы полагаем, следовательно, что лечебное действие отрицательных последовательных образов обусловлено не перемещением «главного зрительного направления» с эксцентричного участка сетчатки на центральную ямку, как утверждает Кюпперс, а расторможением коркового отдела аппарата центрального зрения, которое наступает благодаря явлениям взаимной индукции возбудительного и тормозного процессов.

Один и тот же механизм расторможения обеспечивает и восстановление центральной фиксации и повышение центрального зрения, что подтверждает единую тормозную природу амблиопии с центральной и нецентральной фиксацией. Раскрытие этого механизма позволяет полнее использовать богатые возможности метода отрицательных последовательных образов, шире применять процессы индуктивного расторможения для лечения амблиопии.

Поскольку дисбинокулярная амблиопия представляет одну из разновидностей функциональной патологии нервной системы, понятны трудности, возникающие при изучении механизма ее развития и устранения. В связи с невозможностью экспериментальных исследований, при трактовке вопросов теоретического порядка мы опирались прежде всего на клинический материал, проливающий свет на отдельные стороны изучаемых процессов, а также на данные физиологического учения И.П. Павлова о том, что в основе всех нервных процессов лежат возбуждение и торможение, которые подчиняются законам иррадиации, концентрации и взаимной индукции, что главной деятельностью центральной нервной системы является рефлекторная деятельность, благодаря которой организм связывается с внешней средой.

Эйтископ, предложенный Кюпперсом для лечения амблиопии с неправильной фиксацией отрицательными последовательными образами, в бывшем Советстком Союзе не производился. В НИИ глазных болезней имени Гельмгольца принцип лечения этой методикой был реализован с помощью большого безрефлексного офтальмоскопа (БО), в систему которого введен затеняющий шарик диаметром 2мм.

На направляющую штангу прибора подвешивают непрозрачный шарик. Больной усаживается перед прибором, голова ставится на подбородник. Лучше видящий глаз прикрывают.
Амблиопичный глаз офтальмоскопируют при расширенном зрачке и резко уменьшенном свете. С целью придания ложнофиксирующему глазу нужного для упражнения положения предлагают смотреть на кончик фиксационной иглы и устанавливают ее так, чтобы изображение шарика совпало с центральной ямкой желтого пятна. В таком положении поворотом ручки трансформатора проводится максимальное освещение сетчатки в течение 20-25 секунд.

После прекращения засвета перед освещенным глазом возникает положительный последовательный образ — светлый круг с темным центром, который через несколько секунд переходит в отрицательный — темный круг со светлым центром.

Последовательные образы лучше наблюдать на белом экране, в центре которого помещен объект для фиксации (буква, кольцо). Больной должен стремиться совместить центр отрицательного последовательного образа с объектом фиксации.
Для того, чтобы увеличить длительность отрицательного последовательного образа, в комнате, где проводится лечение, применяют мелькающее освещение.

В НИИ им. Гельмгольца при применении этой методики восстановление правильной фиксации с одновременным повышением остроты зрения достигнуто у 3/4 больных.

По такой же методике проводится лечение амблиопии с правильной фиксацией. В этих случаях не расширяется зрачок и не вводится в процедуру фиксационная игла. Амблиопичный глаз фиксирует шарик и этим защищает центральную ямку от засвета. При появлении отрицательного последовательного образа больному следует рассматривать предъявленные знаки. Повышение остроты зрения достигается во всех случаях амблиопии с правильной фиксацией.

Большой офтальмоскоп, необходимый для проведения такого лечения, и в настоящее время имеется далеко не во всех глазных кабинетах. Для ряда больных, живущих в отдаленных районах, лечение на БО малодоступно. Естественно, что появилась мысль о создании такой модификации метода отрицательных последовательных образов, которая позволила бы проводить лечение без применения сложной аппаратуры.

В 1959 г. нами предложена и разработана упрощенная методика лечения амблиопии с правильной фиксацией при помощи отрицательных последовательных образов. В нашей методике раздражение светом сетчатки с одновременной защитой от засвета центральной ямки осуществляется путем фиксации взгляда на непрозрачный шарик, помещенный на фоне светящейся лампочки из матового или «молочного стекла».

Методика лечения такова. Больной в корригирующих очках садится на расстоянии 50см от настольной лампы с лампочкой из матового или «молочного» стекла мощностью 75-100Вт. Перед лампочкой помещается непрозрачный шарик диаметром 7-8мм. Лучше видящий глаз выключается повязкой или окклюдором. Амблиопичный глаз фиксирует шарик, находящийся перед лампочкой. Включается свет. Пациент, не переводя взгляда, смотрит на шарик в течение 30 секунд. После засвета перед амблиопичным глазом возникает положительный последовательный образ, который через несколько секунд переходит в отрицательный.
Светлое пятно отрицательного последовательного образа больной совмещает с буквами тренировочных шрифтов или читает. Тексты подбираются такие, чтобы буквы с расстояния 30-35 см распознавались с трудом. Во время лечебного сеанса проводится 3 засвета с интервалом 12-15 минут. После окончания лечения повязка на лучшем глазу остается еще на 2 часа. Лечебные сеансы проводятся ежедневно в течение месяца. Если ребенок не посещает школу, то выключение лучше видящего глаза желательно проводить постоянно весь период лечения.

При правильно выполняемом и регулярном лечении результаты бывают, как правило, положительные даже при проведении лечения в домашних условиях.

Наиболее частыми ошибками, снижающими эффективность лечения, являются: 1) во время 30-секундной фиксации шарика глаз на какое-то короткое время перестает фиксировать шарик, при этом происходит засвет макулярной зоны и центральной ямки сетчатки, вследствие чего нарушается запланированное течение последовательных образов; 2) лечение проводится без корригирующих очков; 3) после сеанса лечения не проводится выключение лучшего глаза.

В последующем, чтобы избежать 30-секундной экспозиции при фиксации шарика, мы засвет глаза стали проводить импульсной лампой, на экран которой для защиты центральной ямки от засвета наклеивается круглая марка диаметром 1 см из плотной темной непрозрачной бумаги (лучше фотобумаги). Расстояние глаза от лампы-вспышки — 1м. В остальном, методика лечения такая же.

Повышенное внимание к методу лечения амблиопии с использованием отрицательных последовательных образов и его патогенетическому обоснованию мы уделили потому, что он заслуживает того. Он эффективен и физиологичен, раздражения сетчатки при лечении проводятся адекватными для зрительного анализатора световыми раздражителями. Принцип лечебного действия отрицательных последовательных образов использован в ряде других методик, описанных ниже. Потенциальные возможности лечебного применения отрицательных последовательных образов велики. Они используются и в диагностических целях для исследования функционального состояния макулярной области сетчатки, для исследования состояния корреспонденции сетчаток.