Научная работа по глаукоме

Ежегодно в мире и в нашей стране проходит много конференций и симпозиумов, на которых рассматриваются актуальные вопросы офтальмологии. Заслуженным интересом у докторов пользуются те из них, которые посвящены наиболее дискуссионным проблемам. Таким событием стал ежегодно проходящий в Москве Международный Симпозиум «Проблемные вопросы глаукомы». Очередной симпозиум, шестой по счету, прошел в Москве 17.11. 2017 года.

    Традиционно в мероприятии приняли участие мировые эксперты первой величины, занимающиеся проблемами глаукомы. Привлечение докладчиков столь высокого уровня уровня стало возможным благодаря проведению телемостов, в которых были задействованы как специалисты из США, так и Европы и Азии. Важно, что в телемостах также участвовали различные регионы РФ: Москва, Санкт-Петербург, Воронеж, Астрахань. On-line трансляция позволила подключиться специалистам практически из всех регионов РФ. Количество участников достигло 900 человек.

    Доктора активно задавали вопросы и принимали участие в дискуссии.

    Это был первый симпозиум подобного уровня, проведенный в РФ, который позволил расширить границы обсуждения проблем глаукомы со столь значительной географией участников.

    На симпозиуме были охвачены все аспекты глаукомы.

    Во вступительной речи организатор симпозиума профессор Курышева Н.И. традиционно представила докладчиков.

    Первый доклад сделал проф. Стэфано Мильер, который рассказал об основных рандомизированных многоцентровых исследованиях при глаукоме и о том, что они дали для практики. Проф.Мильер подчеркнул, что главный вывод этих исследований – необходимость снижения ВГД у больных глаукомой и отсутствие такой необходимости при офтальмогиперетензии с низким риском развития глаукомы (менее 6%). К подобному выводу исследователи пришли благодаря длительному (более 20 лет!) наблюдению за пациентами. Оказалось, что такие факторы риска, как возраст, исходное ВГД, толщина роговицы в ее центральной части, размеры ЭДЗН и значения PSD позволяют рассчитать, кого именно надо лечить. Докладчик также подчеркнул важность определения скорости прогрессирования глаукомы методами ОКТ и САП для определения тактики ведения больных с установленным диагнозом. Рассказывая о новейший многоцентровых исследованиях по глаукоме, проф.Мильер остановился на результатах Британского исследования (UKGTS), показавшего эффективность латанопроста по снижению риска прогрессирования глаукомы, а также – на результатах исследования EAGLE, показавшего эффективность ранней факоэмульсификации катаракты (и даже удаления прозрачного хрусталика) в лечении первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ). В заключение проф. Мильор подчеркнул, что каждый доктор должен знать результаты многоцентровых исследований и базироваться в своей повседневной деятельности только на этих объективных данных.

    В докладе проф. Кристофера Лена (руководителя отдела изучения визуализации Китайского университета Гонконга) акцент был сделан на методы исследования ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в диагностике и мониторинге глаукомы. Являясь непосредственно разработчиком технологий, которыми вооружены офтальмологи в настоящее время, проф. Лен подчеркнул важность использования ОКТ СНВС в мониторинге глаукомы. Он отдельно провел сравнительный анализ оценки прогрессирующего истончения СНВС методом event analysis (анализ событий) и trend analysis (анализ тенденций), показав преимущества последнего. Главный вывод проведенных им исследований: анализ тенденций позволяет рано прогнозировать характер течения глаукомы и, следовательно, правильно выбрать тактику лечения больных.

    Доклад руководителя отдела изучения глаукомы университета Кэмбриджа проф. Кита Мартина был посвящен нейропротекции и нейрорегенерации при глаукоме. Созданная доктором Мартином лаборатория по изучению стволовых клеток и генной терапии дает результаты, которые можно считать очень обнадеживающими. Проф. Мартин осветил достижения и трудности, с которыми приходится сталкиваться при использовании, например, мезинхимальных стволовых клеток (МСК), трансплантация которых в стекловидного тело может вызвать эпиретинальный фиброз. Он также подчеркнул, что в настоящее время вопрос о прямом замещении погибших ганглиозных клеток (ГКС) не идет, т.к. это невозможно. Стволовые клетки – это перспективное направление, поскольку они являются источником нейротрофических факторов, сушественно повышающих выживаемость ГКС вэксперименте. Проблема преодоления осложнений от их трансплантации, должна быть преодолена. Но до тех пор, пока это не произойдет, речь не должна идти о клинических исследованиях, которые, тем не менее, проводятся в мире, причем за счет пациентов. По мнению проф. Мартина, наиболее перспективным направлением нейропротекторного лечения глаукомы является генная терапия, особенно, направленная на активизацию нейротрофических факторов, прежде всего фактора головного мозга ( BDNF). Докладчик привел результаты собственных исследований, показавших, что одна инъекция в стекловидное тело “генной конструкции”, содержащей одновременно BDNF и рецепторы к нему (Trk), способна повысить выживаемость ГКС на 40%. В последовавшей за этим докладом дискуссии проф. Мартин ответил на вопросы Российских офтальмологов. В одном из них доктора интересовались мнением докладчика о популярном в России методе лечения – курсовых инъекциях комплекса пептидов (Ретиналамина, Кортексина). На это проф. Мартин ответил, что до тех пор, пока не проведены рандомизированные многоцентровые, “желательно международные” исследования по использованию данных препаратов, говорить об их клиническом использовании невозможно. Отвечая на вопрос проф. Мильера о других потенциальных нейропротекторах, которые успешно применяются в Италии (например конзим Q10 и Цитиколин), проф. Мартин согласился, что экспериментальная база по этим препаратам (особенно по конзиму Q10) весьма убедительна. Но главное, на чем он заострил внимание, это на безопасности нейропротекторной терапии. При назначении лечения, которое не получило достаточной доказательной базы, ключевым моментом является оценка соотношения польза/риск. По мнению проф. Мартина, для коэнзима Q10 это соотношение оптимально.

    Одним из центральных событий симпозиума явилось выступление профессора Роберта Рича. Вклад проф. Рича в развитие наших представлений о глаукоме велик. Нет ни одной области глаукомы, в которой проф. Рич не внес бы свою лепту: от разработанных им лазерной иридотомии/иридопластики в лечении ПЗУГ до понимания сложных аспектов нормотензивной глаукомы. Вместе с тем, всю свою жизнь проф. Рич посвятил изучению псевдоэксфолиативного синдрома и глаукомы (ПЭС/ПЭГ): от исследования эпидемиологии до тонких механизмов патогенеза с теми генными открытиями, которые произошли в последние годы и пониманием сложных вопросов клеточной биологии. Проф. Рич в своей лекции подчеркнул, что более 100 лет все лечение глаукомы сводилось только лишь к снижению ВГД, хотя это – вершина айсберга. Теперь, когда стали понятны многие синдромокомплексы (например, связь ПЭС с опущением органов малого таза у женщин и обструктивным бронхитом у мужчин), развитие этой формы глаукомы стало представляться совсем в новом аспекте. Связь глаукомы с митохондриальными повреждениями, а главное – с дисфункцией лизосом, не способных к уничтожению погибших митохондрий (аутофагии) делает обоснованным в лечении этого заболевания принципиально новых препаратов. Проф. Рич уделил также внимание важности элиминации материала ПЭС из глаза. Нанотехнологии, возможные для этого, получают свое развитие.

    Вслед за докладом развернулась дискуссия о целесообразности ранней ФЭК при ПЭС/ПЭГ. Этот вопрос задали доктора из Санкт-Петербурга. Дискуссию поддержал проф. Мильор. Мнение коллег – такая целесообразность, по-видимому существует. Однако проф. Рич резюмировал, что всему проверка – рандомизированные исследования.

    Коллеги из Нью-Йорка представили также интересный клинический случай, в котором было показано внезапное развитие парацентральной скотомы у больной ПЭГ. В ходе разбора этого случая доктора пришли к выводу о том, что у больной в результате расширения зрачка развилась остра срединная макулопатия. Проф. Курышева Н.И. прокомментировала этот случай, подчеркнув важность применения ОКТ-ангиографии у больных глаукомой в целом и ПЭГ в частности, т.к. этот метод позволил бы выявить проблему в глубоком сосудистом сплетении парафовеа, которая лежит в основе развития данного осложнения.

С интересным докладом на тему “Важные концептуальные, исследовательские и клинические достижения в лечении глаукомы – мое личное мнение” выступил директор лаборатории по исследованию бимеханики ДЗН и решетчатой мембраны склеры Университета Портленда (штат Орегон) профессор Клаудио Бэргойн. Он рассказал, что благодаря внушительным грантам его лаборатория проводит важные эксперименты на приматах с привлечением современных инженерных технологий, которые позволили точно и детально представить многообразие процессов, происходящих при глаукоме в заднем полюсе глаза, что объясняет развитие глаукомы даже при нормальном ВГД. К.Бэргойн подчеркнул, что вопреки имеющимся ранее представлениям, силы, действующие на решетчатую мембрану склеры (РМС) чрезвычайно многообразны, а потому на ранних этапах мембрана утолщается, затем растягивается и истончается, и уже позже отодвигается назад, отходя от склеры. Показав все это на схемах, автор подчеркнул, что в подобной ситуации наиболее уязвимой становится крайняя периферии РМС, через которую к зрительному нерву приходят питающие сосуды (задние короткие цилиарные артерии) и покидают глаз периферические аксоны зрительного нерва. В зависимости от индивидуальных особенностей степень повреждения этой области РМС весьма вариабельна, что и объясняет устойчивость (или отсутствие таковой) тканей ДЗН к тому или иному уровню ВГД. Проф. Бэргойн развенчал также другой миф: о влиянии давления спинно-мозговой жидкости (ДСМЖ) на формирование экскавации ДЗН. Сославшись на эксперименты на приматах, проведенные в Китае, он показал, что низкое ДСМЖ скорее приведет к атрофии волокон зрительного нерва, но не к развитию ЭДЗН, как это принято считать.

    Докладчик остановился на важных открытиях в понимании оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), показав, что одной из существенных причин его затруднения является повышение жесткости эндотелия шлеммова канала. Лечение этого феномена при помощи ингибиторов Rhо-киназ – важнейший прорыв в местном медикаментозном лечении глаукомы, который ожидает нас в ближайшем будущем (препарат этой группы Rhopressa будет доступен в США уже в марте 2018 г.).

    Проф. Бэргойн внес большой вклад в разработку новых технологий визуализации зрительного нерва, в частности – расчетов самого тонкого места в невральном ободке ДЗН. Он показал, насколько важно учитывать локализацию места открытия мембраны Бруха для правильного понимания топографии границ ДЗН.

    С большим интересом был воспринят доклад руководителя глазной клиники Китайского университета Гонконга, президента Тихо-океанской Академии офтальмологии проф. Клемента Тама, который осветил основные алгоритмы лечения ПЗУГ. Автор остановился на дифференциальной диагностике первичного закрытого угла и самой ПЗУГ, подчеркнув разную тактику ведениях этих больных. Он обратил внимание докторов на важность понимания механизмов развития ПЗУГ, которые могут быть весьма различны: от плоской радужки до увеличения размеров хрусталика, а также их возможного сочетания. Только понимание этих механизмов позволит правильно понять, когда следует удалять хрусталик, когда можно ограничиться иридотомией, а когда возникает необходимость в антиглаукомном вмешательстве.

    В докладе о перспективах медикаментозного и лазерного лечения глаукомы проф. Курышева Н.И. кратко осветила историю вопроса, подчеркнув, что местное медикаментозное лечение глаукомы насчитывает более 150 лет. Однако несмотря на прорывные моменты в этой истории (появление бета-блокаторов и аналогов простогландинов, а также фиксированных комбинаций), сейчас нас ожидает новый переломный момент, связанный с появлением принципиально новых групп препаратов, действие которых будет направлено прежде всего на активизацию переднего пути оттока ВГЖ. Она рассказала о роли оксида азота в улучшении трабекулярного оттока, об ингибиторах Rhо-киназ, улучшающих проницаемость трабекул и шлеммова канала, об активаторах аденозиновых рецепторов, роль которых сводится к “очищению” юкстаканалликуярной части дренажной зоны от экстраклеточного матрикса, о роли матриксных металлопротеиназ и факторов роста нерва, а также о других перспективных направлениях.

    Во второй части доклада проф.Курышева Н.И. остановилась на перспективах лазерного лечения глаукомы, рассказав о новой роли СЛТ как возможной стартовой терапии глаукомы и о новаторских разработках: микроимпульсной трабекулопластике, микроимпульсной циклофотокоагуляции и ультразвуковой циклодеструкции.

    Большой интерес слушателей вызвал доклад профессора Малюгина Б.Э., который рассказал о новых микроинвазивных вмешательствах при глаукоме, подчеркнув их безопасность, но также важность правильного определения показаний к их применению. Доклад проф.Малюгина был насыщен видео-презентациями, что сделало его особенно наглядным и понятным. Несмотря на то, что подобные технологии еще не применяются в нашей стране, докторов заинтересовало место данных вмешательств в будущем хирургическом лечении глаукомы. Отвечая на вопросы докторов из регионов в ходе телемоста, проф. Малюгин Б.Э. объяснил, что данные вмешательства возможны только на открытом углу передней камеры, причем при сохранении оттока ВГЖ на уровне стенки склерального синуса и эписклеральных вен. По этой причине встает необходимость проведения дополнительных исследований, как именно это определить. С этой целью, например, предложено использовать ОКТ-ангиографию переднего отрезка глаза, что делает проведение данных операций еще более дорогим. Однако недооценка показаний/противопоказаний может привести к тому, что микроинвазивная хирургия глаукомы (МИГ) так и останется “микроэффективной” как ее теперь нередко называют.

    Логичным завершением этой дискуссии явился заключительный доклад, который сделал проф. Мильера Он рассказал о современных трендах в хирурги глаукомы, остановившись на истории этой хирургии в целом. По мнению проф. Мильора, очень важной является то какая операция была первой у пациента, и как она была выполнена. Он подчеркнул, что максимальная эффективность этой первой процедуры важна на все последующие годы. Проф. Мильор привел результаты многоцентровых исследований, показавших неоспоримое преимущество классической синустрабекулэктомии с применением цитостатиков над всеми прочими вмешательствами. В последующей дискуссии проф. Мильор ответил на вопросы, касающиеся стратегии и тактики в конкретных клинических ситуациях.

    В завершении симпозиума проф. Курышева Н.И. ответила на вопросы докторов, которые смотрели симпозиум в режиме on-line. Эти вопросы/ответы, как и трансляция самого симпозиума, доступны на сайте www.icglaucoma.org.