Мкб 10 язва роговицы

Язва роговицы , или язвенный кератит , — воспалённое или, более серьезно, инфекционное состояние роговицы с нарушением её эпителиального слоя, затрагивающим строму роговицы. Это распространённое явление у людей, особенно живущих в тропических и преимущественно аграрных странах. В развивающихся странах дети страдают от дефицита витамина А и подвергаются большому риску язвы роговицы и даже слепоты на оба глаза на всю жизнь. В офтальмологии язва роговицы, как правило, относится к инфекционной этиологии, а термин стирание роговицы больше к физическому стиранию.

Заживления роговицы[править | править код]

Язва роговицы заживает двумя способами: миграцией окружающих эпителиальных клеток с последующим митозом (деления) и внедрением кровеносных сосудов из конъюнктивы. Небольшие поверхностные язвы быстро заживают первым способом. Тем не менее, большие или глубокие язвы часто требуют наличия кровеносных сосудов для снабжения воспалённых клеток. Белые кровяные тельца и фибробласты производят гранулированные ткани, а затем рубцовые ткани, эффективно исцеляя роговицу.

Поверхностные и глубокие язвы роговицы[править | править код]

Язвы роговицы являются распространённым заболеванием глаз человека и обусловлены травмами, в частности, растительными веществами, также химическими травмами, контактными линзами и инфекциями. Другими причинами язвы роговицы могут быть такие как энтропион, дистихиаз, дистрофия роговицы, и кератоконъюнктивит (сухой глаз).

Многие микроорганизмы вызывают инфекционную язву роговицы. Среди них бактерии, грибки, вирусы, простейшие, и хламидии:

• Бактериальный кератит вызывает золотистый стафилококк, Streptococcus viridans, кишечная палочка , энтерококки, Pseudomonas, Nocardia, Neisseria gonorrhoeae и многими другими бактериями.
• Грибковые кератит вызывает глубокие и серьёзные язвы роговицы. Его причинами могут аспергил, фузариум, candida, а также Rhizopus, мукор и другие грибы. Характерная особенность грибковых кератитов — медленное начало и постепенное прогрессирование, где признаков гораздо больше, чем симптомов. Небольшие спутниковые поражения вокруг язвы и обычно заметное нагноение являются общей чертой грибковых кератитов.
• Вирусный кератит вызывает изъязвление роговицы. Это обусловлено чаще всего вирусом простого герпеса , опоясывающего лишая и аденовирусами. Также он может быть вызван коронавирусами и многими другими вирусами. Вирус герпеса вызывает дендритные язвы, которые могут повторяться всю жизнь.
• Инфекции простейшими, такими как акантамёбный кератит характеризуется сильной болью и связан с использованием контактных линз при купании в бассейнах.
• Chlamydia trachomatis также могут способствовать развитию язвы роговицы.

Поверхностные язвы включают потерю части эпителия. Глубокие язвы проходят внутрь или через строму и могут привести к серьёзным рубцам и перфорации роговицы. Descemetoceles (грыжа десцеметовой оболочки глаза) возникает, когда язва проходит через стромы. Этот тип язвы особенно опасен и может быстро привести к перфорации роговицы, если запустить.

Расположение язвы в некоторой степени зависит от её причины. Центральные язвы, как правило, вызванные травмой, сухостью глаз, воздействием паралича лицевого нерва или экзофтальма, энтропионом, сильной сухостью глаз и трихиазом (заворот ресниц), могут вызывать изъязвление периферии роговицы. Иммуно-опосредованные заболевание глаз могут вызывать язвы на границе роговицы и склеры. К ним относятся ревматоидный артрит, розацеа, системный склероз, которые приводят к особому типу язвы роговицы под названием язва Мурена (разъедающая язва роговицы)[3]. Она имеет круговой кратер как депрессия роговицы, только внутри лимб, как правило, с нависающим краем.

Симптомы[править | править код]

Язвы роговицы являются чрезвычайно болезненными из-за воздействия на нерв, и может быть причиной слезоточения, косоглазия и потери зрения глазом. Признаками также являются передней увеит, миоз (маленький зрачок), эффект Тиндаля (белок во внутриглазной жидкости) и покраснение глаз. Аксон-рефлекс может быть ответственным за формирование увеит — стимуляции болевых рецепторов в роговице в результате высвобождения медиаторов воспаления, таких как простагландины , гистамин и ацетилхолин. Чувствительность к свету тоже симптом язвы роговицы.

Диагностика[править | править код]

Диагностика осуществляется путём непосредственного наблюдения под увеличением щелевой лампы для выявления язвы роговицы. Использование флуоресцеинового пятна, которое покрывает открытую строму роговицы и проявляется зелёным, помогая определить границы язвы роговицы, может раскрыть дополнительные детали окружающего эпителия. Язва простого герпеса показывает окрашенную типичную дендритную структуру. Роуз-Бенгалии краситель используется также для supra-vital (выходящих за пределы жизненного цикла[4]) целей окрашивания, но это может очень раздражать глаз. При грыже десцеметовой оболочки глаза, десцеметова мембрана будет выпирать вперёд и после окрашивания будет выглядеть как тёмный круг с зелёными границами, так как она не поглощает пятно. Делая скобление роговицы и изучая под микроскопом пятна, подобно Gram’s и предварительно обработанных КОН можно выявить бактерии и грибки, соответственно. В некоторых случаях может понадобиться изолировать возбудителей при микробиологических тестах культуры. Другие тесты, которые могут быть необходимы — проба Ширмера на сухой кератоконъюнктивит и анализ функции лицевого нерва на паралич лицевого нерва.

Лечение[править | править код]

Правильный диагноз имеет важное значение для оптимального лечения. Бактериальная язва роговицы требуют интенсивной укрепляющей антибактериальной терапии для лечения инфекции. Грибковые язвы роговицы требуют интенсивного применения актуальных противогрибковых агентов. На вирусное изъязвление роговицы, вызванное вирусом герпеса, можно воздействовать противовирусными препаратами, как актуальная мазь ацикловир по капле по крайней мере, пять раз в день. Вместе с тем, поддерживающая терапия как обезболивающие медикаменты, в том числе актуальные циклоплеги как атропин или гоматропин, чтобы расширить зрачок и тем самым остановить спазмы цилиарной мышцы. Поверхностные язвы заживают менее чем за неделю. Глубокие язвы и грыжа десцеметовой оболочки может потребовать трансплантации конъюнктивы или конъюнктивный карман, мягкие контактные линзы, или пересадка роговицы. Рекомендуется правильное питание, в том числе потребление белка и витамина С. В случаях кератомаляции, где изъязвление роговицы происходит из-за недостатка витамина А, делается введение витамина А орально или внутримышечно. Средства, которые, как правило, противопоказаны при язве роговицы — актуальные кортикостероиды и анестетики — они не должны использоваться при любом типе язвы роговицы, поскольку они препятствуют исцелению, могу привести к суперинфекции с грибками и другими бактериями и часто осложняют состояние.

Упорные язвы роговицы[править | править код]

Упорные язвы роговицы — поверхностные язвы, что заживают плохо и, как правило, повторяются. Они также известны как безболезненные язвы или язвы Боксера. Они, предположительно, вызваны дефектом в базальной мембране и отсутствием гемидесмосомных вложений. Они узнаются по разрушению эпителия, что окружает язву и легкой задней корке. Упорные язвы роговицы чаще всего видели у диабетиков и они часто позже поражают другой глаз. Они похожи на кистозную дистрофию Когана.

Лечение[править | править код]

Актуальные укрепляющие антибиотики используются с часовыми интервалами для лечения инфекционных язв роговицы. Циклоплегические глазные капли применяются для отдыха глаза. Обезболивающие даются по мере необходимости. Свободный эпителий и основу язвы следует соскрести и направить для сенситивного исследования культуры, чтобы определить патогенный организм. Это помогает в выборе соответствующих антибиотиков. Полное заживление занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.

Лечение упорных язв роговицы может занять много времени, иногда месяцы. В случае прогрессирующих или незаживающих язв, может потребоваться хирургическое вмешательство врача-офтальмолога с трансплантацией роговицы для сохранения глаза. При всех язвах роговицы важно исключить предрасполагающие факторы, как сахарный диабет и иммунодефицит.

Убывающая язва[править | править код]

Убывающая язва — тип язвы роговицы с участием прогрессирующей потери стромы в убывающей ткани. Чаще всего это видно на инфекции Pseudomonas, но это может быть вызвано другими типами бактерий или грибов. Эти инфекционные агенты производят протеазу и коллагеназу, которые разрушают строму роговицы. Полная потеря стромы может произойти в течение 24 часов. Лечение включает в себя антибиотики и ингибиторы коллагеназы, такие как ацетилцистеин. Обычно необходима хирургия в виде трансплантации роговицы (проникающая кератопластика), чтобы сохранить глаз.

Примечания[править | править код]

• Описание
• Причины
• Симптомы (признаки)
• Диагностика
• Лечение

Краткое описание

Язва роговицы — кратерообразный дефект роговицы, обусловленный её некрозом вследствие инфекционного поражения (первичного или вторичного после травматизации, трофических нарушений и др.). Следует различать понятия «эрозия» и «язва роговицы». Язва роговицы подразумевает нарушение целостности не только эпителия роговицы (что характерно для эрозии), боуменовой мембраны, но и стромы роговицы, поэтому язва роговицы всегда заживает с образованием рубца роговицы (бельмо). Язва может быть центральной или краевой.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• H16 Кератит

Причины

Этиология и факторы риска. Для возникновения язвы роговицы необходимо 2 условия — снижение местной резистентности (в т.ч. нарушение целостности эпителия роговицы) и заселение роговицы инфекционным агентом • Факторы, приводящие к возникновению дефектов роговицы и/или снижению местной резистентности •• Сухость роговицы (например, при лагофтальме) •• Ожоги глаз •• Механическое повреждение (в т.ч. при ношении контактных линз) •• Нерациональное применение местных анестетиков, антибиотиков или противовирусных препаратов, антидепрессантов, ГК •• СД •• Иммунодефициты •• Гипо — и авитаминозы • Микроорганизмы •• Грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки) •• Грамотрицательные микроорганизмы (диплококки, палочки) •• Синегнойная палочка •• Вирусы (например, ВПГ) •• Микобактерии туберкулёза •• Грибки.

Патоморфология. Окрашивание препаратов по Граму и Романовскому–Гимзе позволяет обнаружить бактерии, грибки или внутриядерные включения, характерные для вирусных поражений.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина

• Ползучая язва роговицы (язва роговицы бактериальной этиологии вызывается пневмококком Френкеля–Вексельбаума, диплобациллой Моракса–Аксенфельда, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой) •• Сильные боли режущего характера, гноетечение, слезотечение, выраженный блефароспазм, хемоз, смешанная инъекция •• Желтовато — серый инфильтрат роговицы, быстро распадающийся с образованием язвы, имеющей 2 края — регрессирующий и прогрессирующий (подрыт, разрыхлён и окружён ободком гнойного инфильтрата). Язва быстро увеличивается в размерах за счёт прогрессирующего края, постепенно захватывая большую часть роговицы. Со стороны лимба к язве прорастают сосуды (паннус) •• Часто присоединяются ирит, иридоциклит, возможно развитие эндофтальмита.

• Туберкулёзная язва роговицы •• Наличие в организме очага туберкулёзной инфекции •• Наряду с язвами правильной округлой формы присутствуют серовато — жёлтые инфильтраты, окружённые разветвлёнными сосудами (инфильтрат находится в корзиночке из сосудов — фликтена), прогрессирующие с образованием язвенных дефектов •• Течение длительное, с продолжительными ремиссиями, на месте язв образуются грубые роговичные рубцы.

• Герпетическое изъязвление роговицы характерно для древовидного и язвенного кератитов — на месте древовидных инфильтратов образуются язвы древовидной формы.

• Изъязвления роговицы, обусловленные гипо — и авитаминозами •• При недостаточности витамина А развивается кератомаляция — на фоне двустороннего помутнения роговицы («молочная» роговица) появляются язвы, не сопровождающиеся болевыми ощущениями. На конъюнктиве склеры образуются ксеротические сухие бляшки •• Недостаточность витамина B2 — возникают васкуляризация роговицы, дистрофические изменения эпителия, язвенные дефекты. Обычно течение длительное и относительно доброкачественное.

Диагностика

Лабораторные исследования • Выделение культуры микроорганизмов из язвы, при необходимости — определение их чувствительности к антибактериальным препаратам • Определение признаков основного заболевания (изменения в лейкоцитарной формуле, характерные для туберкулёза, снижение содержания в крови витаминов при гипо — и авитаминозах и др.).

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Режим. Госпитализация рекомендована только при тяжёлом течении или при невозможности амбулаторного лечения. В любом случае обязательно направление к офтальмологу.

Тактика ведения • Незамедлительно необходимо начать местное антибактериальное лечение, не дожидаясь результатов посева. Также показано назначение антибактериальных препаратов внутрь и введение их под конъюнктиву в виде инъекций • Применение циклоплегических средств • Назначение ГК противопоказано • В период затухания процесса — рассасывающая терапия для предотвращения образования грубого рубца роговицы.

Хирургическое лечение. При длительном незаживании язвы и угрозе перфорации роговицы показана сквозная или послойная лечебная кератопластика. После заживления язвы часто остаются помутнения роговицы. В этом случае проводят кератопластику для повышения остроты зрения.

Препараты выбора

• Сульфацетамид — припудривание язвы измельчённым порошком 5–6 р/сут до полной эпителизации, затем закапывание 30% р — ра.

• Гентамицин и тобрамицин местно — при поражении Pseudomonas, Enterobacter, Кlebsiella и аэробными грамотрицательными бактериями; цефалоспорины (например, цефазолин 50 мг/мл) — при поражении грамотрицательными бактериями. В начале лечения наиболее эффективно сочетание производных аминогликозидов и цефалоспоринов.

• Производные фторхинолона, например ципрофлоксацин (0,3%), — при поражении Pseudomonas.

• Амфотерицин В парентерально — при кандидозе и аспергиллёзе, возможно также применение клотримазола, миконазола, кетоконазола, эконазола.

• При язвах вирусной этиологии •• Идоксуридин местно 0,1% р — р по 2 капли в конъюнктивальный мешок каждый час в течение дня и через каждые 2 ч ночью не более 2 нед — при вирусной этиологии язвы •• Полудан 100 мкг растворяют в 2–5 мл дистиллированной воды, закапывают в конъюнктивальный мешок 6–8 р/сут, по мере стихания воспаления — 3–4 р/сут — при вирусной этиологии язвы. Применяют только в условиях стационара •• Интерферон альфа — 200 МЕ растворяют в 2–5 мл дистиллированной воды, закапывают в конъюнктивальный мешок по 2 капли 6–8 р/сут. Альтернативный препарат: интерферон альфа — 2а •• Ацикловир закладывают в конъюнктивальный мешок в виде 3% глазной мази 3 р/сут в течение 7–10 дней.

• Таурин — по 2–3 капли в глаз 4–5 р/сут, р — р пчелиного мёда 3–5 р/сут.

• Электрофорез с р — ром лидазы, коллализина — 10–15 сеансов.

Осложнения • Рубцевание роговицы и потеря зрения • Ирит, иридоциклит • Эндофтальмит • Задние синехии радужки • Прободение роговицы с выпадением радужной оболочки • Потеря глаза.

Течение и прогноз • При адекватной терапии прогноз благоприятный • При длительно незаживающей язве следует пересмотреть диагноз (неверно определена этиология) и/или тактику лечения • При язве роговицы, обусловленной грибковыми поражениями, наиболее часто отмечают продолжительное малосимптомное течение • Язвы, обусловленные герпетической инфекцией, крайне трудно поддаются лечению.

Сопутствующая патология. Хронические изъязвления могут быть связаны с нейротрофическим кератитом вследствие патологических изменений тройничного нерва, иннервирующего роговицу. Наиболее часто нейротрофический кератит возникает у лиц с заболеваниями щитовидной железы, СД, иммунодефицитными состояниями.

Профилактика • Необходимо избегать повреждений роговицы и соблюдать меры предосторожности при использовании контактных линз • Лечение заболеваний, способных привести к образованию язвы роговицы.

МКБ-10 • H16. Язва роговицы