Митомицин с в глаукоме
Овчинникова А.В., Шестова Ю.П., Насырова И.М.
Вторичная закрытоугольная глаукома (ЗУГ) представляет собой группу заболеваний, развитие которых обусловлено другими, самостоятельными расстройствами. Этой патологии присущи разнообразные этиологические факторы, несходный патогенез и клиническая симптоматика. В подобных случаях угол передней камеры является первичным местом проявления патологического процесса, именно здесь формируется блокада путей оттока внутриглазной жидкости.
В качестве тяжелых форм вторичной ЗУГ печально известны увеальная глаукома [2, 3, 11] и глаукома, развивающаяся на фоне иридокорнеального эндотелиального синдрома [15]. Эти расстройства по праву единодушно расцениваются офтальмохирургами как рефрактерные процессы – устойчивые к традиционным методам лечения и отличающиеся низким функциональным прогнозом.
Тактика ведения пациентов в подобных случаях характеризуется несомненными сложностями – гипотензивная фармакотерапия, как правило, безрезультатна. Менее результативны, чем при других формах глаукомы, и операции фильтрующего типа [2, 10, 18].
Цель
Анализ результатов фистулизирующих операций с использованием дренажей из аутосклеры, обработанных митомицином С (ММС), у детей, страдающих вторичной ЗУГ с органическим блоком угла передней камеры без явлений неоваскуляризации.
Материал и методы.
Под нашим наблюдением находилось 6 детей (6 глаз) в возрасте от 5 до 12 лет, страдающих декомпенсированной вторичной глаукомой с органическим блоком угла передней камеры без явлений неоваскуляризации. У 5 детей диагностирована увеальная глаукома, у одного ребенка фоновая патология была расценена как эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки (иридокорнеальный эндотелиальный синдром). Длительность глаукомного процесса колебалась от двух до пяти лет. У всех детей в анамнезе имели место антиглаукоматозные операции (АГО) с развитием несостоятельности хирургического вмешательства в течение первых 4-9 послеоперационных месяцев. В двух случаях в ходе предшествовавшего хирургического вмешательства была проведена субконъюнктивальная и интрасклеральная аппликация цитостатика ММС. Внутриглазное давление (ВГД) на максимальном гипотензивном режиме находилось в диапазоне 24,8-31,2 мм рт.ст. (пневмотонометрия). Острота зрения с коррекцией колебалась от 0,3 до 1,0. Длина передне-задней оси (ПЗО) глаза варьировала от 24,3 до 26,7 мм. Изменения на глазном дне включали деколорацию и объемную экскавацию диска зрительного нерва (ДЗН), смещение к носу и перегиб сосудистого пучка.
Что касается состояния угла передней камеры (УПК) по данным гониоскопии, то у всех больных визуализировались рубцовые изменения в зоне ранее проведенных операций. На глазах с увеальной глаукомой диагностированы множественные гониосинехии и организовавшийся экссудат, при эссенциальной мезодермальной дистрофии радужки – гониосинехии по меридиану, соответствующему смещению зрачка. Хирургическое вмешательство заключалось в формировании конъюнктивального лоскута и поверхностного склерального лоскута (ПСЛ). ПСЛ отсепаровывали от подлежащих слоев склеры на 2/3 ее толщины, с заходом в прозрачную зону роговицы на 0,8-1,0 мм. На этом этапе на всех глазах были проведены субконъюнктивальная и интрасклеральная аппликации ММС в концентрации 0,5 мг/мл при длительности экспозиции 5 минут. После обильного промывания операционного поля 60 мл физиологического раствора и смены инструментов формировали глубокий склеральный лоскут (ГСЛ) меньшего размера, основанием к лимбу, и отсепаровывали его от подлежащей ткани, оставляя максимально тонкий слой склеральных волокон, прикрывающих цилиарное тело в виде сети, обнажали полосу трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) высотой 0,8-1,0 мм. ГСЛ иссекали у основания. Из боковых краев ПСЛ выкраивали узкие полоски-дренажи (шириной 0,7-0,8 мм), сохраняя их связь с ПСЛ у основания. ТДМ на этом этапе оставляли интактной. ПСЛ укладывали на место и подшивали к прилежащей склере 2 узловыми швами в дистальных углах. Под ПСЛ вводили когезивный вископротектор, после чего тонкий шпатель проводили под ПСЛ через слой вискоэластика к основанию лоскута и разрушали ТДМ на всем протяжении внутренней фистулы. Иридэктомию не выполняли. С целью профилактики блокады внутренней фистулы корнем радужки создавали медикаментозный миоз.
Склеральные дренажи, обработанные антиметаболитом, заправляли через слой вископротектора в переднюю камеру (ПК). Герметизировали разрез конъюнктивы непрерывным погружным швом. Послеоперационное лечение заключалось в местной терапии. В течение первой недели после операции осмотры ребенка с дополнительным B-офтальмосканированием проводили ежедневно, далее в течение первых 6 мес. – ежемесячно, в последующем – 2 раза в год. Длительность наблюдения составила от 1,5 до 6 лет.
Компенсированным односторонним процессом считали случаи с уровнем офтальмотонуса, не превышающим аналогичный параметр на здоровом глазу и ≤20 мм рт.ст. при двустороннем процессе (пневмотонометрия), при стабилизации или уменьшении длины ПЗО глаза и без прогрессирования патологических изменений ДЗН.
Результаты и обсуждение
Операции во всех случаях протекали без осложнений. В раннем послеоперационном периоде у одной пациентки отмечен длительный отек сосудистой оболочки и уменьшение пространства между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки до 1,5 мм. На фоне консервативной терапии отек сосудистой оболочки был купирован в течение 10 дней, передняя камера восстановила свою глубину.
Через 9 мес. после операции у одного ребенка с увеальной глаукомой в период обострения увеита возникла дислокация аутодренажей из ПК под ПСЛ, чему способствовало появление экссудативного выпота в этой зоне. В последующем на этом глазу возникла несостоятельность АГО.
У остальных 5 детей, включая пациентку с эссенциальной мезодермальной дистрофией радужки, ВГД оставалось компенсированным. В наружной зоне операции сформировались тонкостенные аваскулярные ФП, во внутренней зоне операции по краям открытой внутриглазной части фистулы визуализировались склеральные аутодренажи без признаков сращения со структурами ПК. На всех 5 глазах, по данным пневмотонометрии, ВГД колебалось в пределах 16-19 мм рт.ст. без использования гипотензивных инстилляций.
Острота зрения у 4 из 5 детей не изменилась, а у одной пациентки повысилась с 0,3 до 0,4.
Вторичная глаукома у детей, страдающих увеитами, по мнению различных авторов развивается с частотой от 5 до 25% случаев [5, 13]. Хотя ее аспекты до настоящего времени изучены недостаточно [1], этому заболеванию посвящено большое количество исследований [1-3]. Напротив, иридокорнеальный эндотелиальный синдром – гораздо более редкое расстройство с неустановленной этиологией, поражающее обычно людей средних лет, хотя существуют немногочисленные описания манифестации этой патологии в детском возрасте [14, 16, 17].
Иридокорнеальный эндотелиальный синдром встречается в трех клинических формах – синдром Чандлера, синдром Когана-Риза и прогрессирующая эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки [8]. Общим проявлением этих заболеваний выступают, как правило, односторонний характер патологии, негативные изменения стромы радужки, избыточная пролиферация эндотелия роговицы и развитие вторичной закрытоугольной глаукомы [8, 19].
В хирургическом лечении как пациентов с увеальной глаукомой, так и больных с глаукомой на фоне иридокорнеального эндотелиального синдрома превалирующими выступают операции фильтрующего типа с фармакологической поддержкой в виде ММС и имплантация клапанного дренажа Ahmed [6, 7, 9, 12]. Работы, рассматривающие результаты интраоперационного использования ММС, указывают на повышение эффективности АГО в подобных ситуациях [2, 3], однако с быстрым истощением гипотензивного эффекта операции [7]. На наш взгляд, это в значительной мере связано с общепринятой аппликацией антиметаболита в субконъюнктивальной и интрасклеральной зонах операции, ограничивая воздействие препарата этими зонами. В то же время как в случае иридокорнеального эндотелиального синдрома, так и при увеальной глаукоме несостоятельность фистулизирующей антиглаукомной хирургии обусловлена заращением именно внутриглазной части фистулы. В связи с этим воздействие ММС непосредственно на зону поражения способно препятствовать синехиообразованию не только в субконъюнктивальной и интрасклеральной, но и во внутриглазной части фистулы, пролонгируя тем самым гипотензивный эффект хирургического вмешательства.
В качестве иллюстрации представленных выше данных приведены результаты наблюдения за пациенткой, страдающей вторичной ЗУГ, развившейся на фоне иридокорнеального эндотелиального синдрома. Клинический пример. Пациентка М., 12 лет, поступила на лечение в отделение микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ Департамента здравоохранения г.
Москвы с клиническим диагнозом: оперированная вторичная некомпенсированная ЗУГ правого глаза. Эссенциальная мезодермальная атрофия радужки.
Около 6 лет назад родители девочки впервые заметили расширение, изменение формы и некоторое смещение вверх зрачка правого глаза. Около полутора лет назад глаз был прооперирован по поводу вторичной ЗУГ. Однако через 6 мес. после операции, на фоне длительной инсоляции во время летнего отдыха, зрачок левого глаза еще больше расширился (до 6-7 мм), увеличилась его децентрация кверху. ВГД вновь повысилось, и ребенок был направлен на реоперацию по поводу декомпенсированной оперированной вторичной ЗУГ на правом глазу.
При поступлении: правый глаз спокоен. На 12.30 в наружной зоне ранее проведенной операции, визуализируются вдавления рельефа конъюнктивы, указывающие на формирование конъюнктивально-склеральных сращений. Роговица прозрачная, блестящая. Передняя камера средней глубины, равномерная. Зрачок расширен до 6х7 мм, деформирован и смещен к 11.30-12 часам. Реакция зрачка на свет практически отсутствует. Выворот пигментной каймы по всей окружности зрачка, более выраженный по меридиану смещения зрачка. Рисунок радужки искажен (утрачена радиальная направленность крипт), единичные кратерообразные лакуны с истончением мезодермального листка радужки на 12, 5 и 8 часах. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные. При осмотре глазного дна – ДЗН бледный, монотонный, субтотальная глаукомная экскавация ДЗН с перегибом сосудистого пучка и смещением его в носовую сторону. Артерии в калибре не изменены, вены умеренно полнокровны. Макулярная зона и видимая периферия сетчатки без патологии.
При этом острота зрения с соответствующим коррегирующим стеклом оставалась высокой: острота зрения правого глаза (ОD) 0,4. С сферой (sph) –2,0=0,9-1,0. Острота зрения левого глаза (OS) 1,0. Внутриглазное давление правого глаза 32 мм рт. ст.; внутриглазное давление левого глаза – 16 мм рт. ст. ПЗО правого глаза – 24,4 мм; ПЗО левого глаза – 22,6 мм.
Гониоскопия: OD – угол передней камеры сужен, единичные неравномерные гониосинехии и периферические передние синехии. Наиболее выраженные изменения обнаружены на 11.30-12 часах в зоне, где располагалась мощная, широкая гониосинехия, распространяющаяся на область внутриглазной части фистулы и полностью блокирующая ее. УПК левого глаза не отличался какими-либо особенностями.
На основании данных осмотра и обследования пациентке поставлен клинический диагноз OD: вторичная оперированная, декомпенсированная ЗУГ, прогрессирующая эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки. На правом глазу произведена АГО: глубокая склерэктомия с имплантацией аутосклеральных дренажей, обработанных ММС. Техника вмешательства соответствовала описанной выше.
Ранний послеоперационный период характеризовался спокойным течением. Ультразвуковое исследование (УЗИ) продемонстрировало отсутствие выраженной реакции со стороны заднего отрезка глаза – незначительный отек сосудистой оболочки (около 1,5 мм), исчезнувший, по данным контрольного УЗИ, к 4 дню после операции. Пациентка была выписана из стационара на 6-й день после операции. ВГД при выписке составило 14 мм рт.ст. (пневмотонометрия). Зрение правого глаза соответствовало предоперационным значениям.
В отдаленные сроки (через 2 года после операции) отмечена стабильность ВГД, не превышающего 16-17 мм рт.ст. (пневмотонометрия). В наружной зоне операции расположена аваскулярная разлитая фильтрационная подушка без признаков кистозного перерождения(рис.). В свете щелевой лампы в ПК хорошо визуализируются дренажи из аутосклеры.
При гониоскопии – внутренняя зона фистулы открыта. Стабилизировалась рефракция глаза, сохраняется высокая острота зрения: острота зрения ОD с сферой (sph) –2,0=1,0. Острота зрения OS=1,0.
Заключение
Необходимо отметить, что цитостатическое действие ММС при обработке им дренажей из аутосклеры оказывает позитивное влияние на поддержание в открытом состоянии внутриглазной части фистулы и соответственно на пролонгирование гипотензивного эффекта операции. На наш взгляд, неизменность и повышение функций оперированных глаз на протяжении всего периода наблюдения, отсутствие патологических изменений внутриглазных структур, включая область локализации склеральных дренажей, с большой долей вероятности свидетельствуют о безопасности использования у пациентов с органическим блоком угла передней камеры дренажей из аутосклеры, обработанных митомицином С.
Сведения об авторах
Овчинникова Анна Владимировна – канд. мед. наук, руководитель офтальмологической службы ГБУЗ «Морозовская ДГКБ Департамента здравоохранения г. Москвы».
Шестова Юлия Павловна – врач-офтальмолог ГБУЗ «Морозовская ДГКБ Департамента здравоохранения г. Москвы»
Насырова Ильвира Маратовна – врач-офтальмолог ФГБУ «Детский медицинский центр» Управления делами Президента РФ
Источник
Механизм действия
Препарат оказывает цитостатическое и противоопухолевое действие. Относится к противоопухолевым антибиотикам. Проникая внутрь клетки, проявляет свойства би- и трифункционального алкилирующего агента, что приводит к избирательному ингибированию синтеза ДНК. В высоких концентрациях вызывает супрессию клеточной РНК и синтеза белка, особенно в поздних фазах G1 и S. В глазной практике используется свойство митомицина воздействовать на активно делящиеся клетки, тормозя процессы репарации.
Фармакокинетика
При системном использовании препарата необходимо учитывать, что из ЖКТ он практически не всасывается. При внутривенном введении в дозах 30, 20 и 10 мг Cmax составляет 2,4, 1,7 и 0,52 мкг/мл соответственно, Т1/2 17 мин, клиренс преимущественно метаболический в печени. Биотрансформация осуществляется в печени. Скорость ее обратно пропорциональна Cmax. Через 4 ч 4,3—3,8% введенной дозы экскретируется с мочой в неизмененном виде.
В офтальмологической практике митомицин применяют в виде 0,04% раствора, приготовляемого ex tempore и используют в виде местных кратковременных (3—5 мин) аппликаций на склеру, после чего тщательно удаляют излишки препарата путем промывания зоны воздействия и прилежащих тканей. Этим обусловливается строго локализованное цитостатическое воздействие препарата. Экспериментальные данные так же, как и при использовании фторурацила, свидетельствуют об отсутствии клинически значимого повышения концентрации препарата на системном и органном уровне при подобном способе его использования.
Место в клинической практике
В глазной хирургии препарат применяют по той же методике, что и раствор фторурацила во время антиглаукоматозных вмешательств интраоперационно в виде местных аппликаций в области ложа склерального лоскута. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о большей эффективности митомицина по сравнению с фторурацилом для снижения фибропластической активности в области фильтрационной подушки в послеоперационном периоде.
Побочные эффекты
При местной аппликации митомицина побочные действия возникают крайне редко. Так, возможно развитие аллергических реакций; при попадании препарата в переднюю камеру глаза возможна реакция эндотелия вплоть до развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии. Кроме того, в случае использования цитостатиков чаще наблюдается расхождение конъюнктивальных швов.
Прочие побочные действия могут проявиться лишь при системном введении препарата. К ним относятся кумулятивная миелосупрессия, сопровождающаяся лейко- или тромбоцитопенией с последующими септицемией и возможным летальным исходом; анемия, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, диарея, стоматит, нарушения функции печени, повышение уровня креатинина, гемолитический уремический синдром (включающий микроангиопатическую гемолитическую анемию, почечную недостаточность, неврологические нарушения и др.), протеинурия, гематурия, отеки, цистит, атрофия мочевого пузыря (при внутрипузырном введении), интерстициальная пневмония, фиброз легких, одышка, застойная сердечная недостаточность, алопеция, лихорадка, кожные высыпания, целлюлит, тромбофлебит в месте внутривенного введения, некроз, эритема, изъязвления — при экстравазации (возможны через несколько недель или месяцев после окончательного курса).
Противопоказания и предостережения
При местном использовании противопоказанием является индивидуальная непереносимость препарата.
При системном использовании противопоказаниями служат тромбоцитопения, коагулопатия, в том числе тенденция к кровоточивости, беременность, детский возраст.
Шток В.Н.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Руссков К.Н., Золотарев А.В.
Актуальность. Применение цитостатических препаратов в свое время произвело революцию в лечении целого ряда глазных болезней. Особенно популярным препаратом из группы цитостатиков в настоящее время является Митомицин-С (ММС). ММС — противоопухолевый антибиотик, нарушающий образование связи между аминокислотами аденином и гуанином при синтезе цепи ДНК, поэтому к препарату более всего чувствительны быстро делящиеся клетки (опухоли, пролиферирующие фибробласты). С целью профилактики пролиферативного процесса офтальмологии активно применяют 0,02% раствор ММС в хирургии глаукомы [Palmer S.S., 1991], хирургии птеригиума [Wong V.A., Law F.C.H., 1999], рефракционной хирургии [Majmudar P.A., Forstot L.S., Dennis R.F. et al., 2000].
Помимо положительных качеств, ММС известен своей токсичностью. Попав на лимб, ММС не только может замедлить процесс эпителизации роговицы [Madhavan S., 2006], но также вызвать повреждение эндотелия сосудов [Smith S., D’Amore P.A., Dreyer E.B., 1994], что увеличивает риск послеоперационных осложнений. В литературе показаны местные побочные эффекты применения высоких концентраций ММС (0,04% и выше) как отек, лизис, перфорация роговицы и склеры, ирит, вторичная глаукома [Dougherty P.J., Hardten D.R., Lindstorm R.L., 1996]. Как правило, это вопрос дозировки и локализации действия препарата.
Известны различные способы интраоперационного применения ММС. Самым распространенным является использование целлюлозной губки [Khoury J.M., Farah T., El-Haibi C.P., 2007]. Однако предлагаемый метод не гарантирует локального воздействия ММС, что может привести к развитию послеоперационных осложнений и, как следствие, недостижению конечного результата лечения. Исходя из вышеизложенного, поиск способа локализации воздействия ММС является весьма актуальным в борьбе с пролиферативным процессом в офтальмологии.
Цель — разработать фармацевтическую композицию, обеспечивающую локальное воздействие ММС на ткани глаза.
Материал и методы. На основе экспериментальных исследований, выполненных на кафедре физической химии и хроматографии Самарского государственного университета, разработана фармацевтическая композиция «Митомицин-О». Методом жидкостной хроматографии определены состав, консистенция и соотношение компонентов, входящих в состав фармацевтической композиции. Для точной визуализации фармацевтическую композицию «Митомицин-О» и раствор ММС дополнительно прокрасили флюоресцеином.
Из глазного банка Самарской областной клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского были выделены аутопсированные кадаверные глаза. Смоделированы два исследования для проведения макроскопического анализа.
В группе А выполнена фоторефракционная кератэктомия. В первом случае после эксимер-лазерного воздействия на строму роговицы на 2 минуты накладывали целлюлозную губку диаметром 7 мм, пропитанную 0,02% раствором ММС, с последующим промыванием зоны аппликации 20 мл 0,9% NaCl. Во втором — на 2 минуты фармацевтическую композицию «Митомицин-О», с последующим промыванием зоны аппликации 20 мл 0,9% NaCl.
В группе Б анализ провели на этапе выполнения антиглаукомной операции. После формирования поверхностного склерального лоскута, на обнажившиеся глубокие слои склеры в первом случае прикладывали целлюлозную губку размером 2х2 мм, пропитанную раствором ММС. Время экспозиции — 2 минуты, с последующим промыванием зоны аппликации 20 мл 0,9% NaCl. Во втором — фармацевтическую композицию «Митомицин-О». Время экспозиции — 2 минуты, с последующим промыванием зоны аппликации 20 мл 0,9% NaCl.
Результаты. Фармацевтическая композиция «Митомицин-О» обладает кашицеобразной консистенцией. Концентрация ММС в фармацевтической композиции, после смешивания компонентов, не изменялась в течение 7 минут и составила 0,02%.
Макроскопический анализ показал прокрашивание тканей глаза флюоресцеином в обеих группах.
Группа А: в первом случае наблюдали растекание раствора, прокрасились зона эксимер-лазерного воздействия, интактная зона роговицы, лимб и конъюнктива. Во втором случае фармацевтическая композиция «Митомицин-О» располагалась строго в заданной зоне, прокрасилась только деэпителизированная поверхность роговицы. После промывания зоны аппликации физиологическим раствором компонентов фармацевтической композиции нами не обнаружено.
Группа Б: в первом случае произошло растекание раствора, прокрашены лимб, конъюнктива, поверхностные и глубокие слои склеры. Во втором случае фармацевтическая композиция «Митомицин-О» располагалась строго в зоне сформированного склерального ложа, прокрасились только глубокие слои склеры. После промывания зоны аппликации физиологическим раствором компонентов фармацевтической композиции нами не обнаружено.
Выводы:
1. Разработана фармацевтическая композиция «Митомицин-О», которая позволяет гарантированно ограничить зону воздействия ММС.
2. Фармацевтическая композиция «Митомицин-О» содержит необходимую концентрацию ММС для профилактики пролиферативного процесса в тканях глаза и может быть использована в рефракционной хирургии, хирургии глаукомы и птеригиума.
3. Использование фармацевтической композиции «Митомицин-О» позволит предотвратить ухудшение планируемого результата после операций.
Источник
