Миотические средства при глаукоме
Эффективных способов лечения глаукомы до сих пор не существует. Речь идёт о методиках, которые позволяют в большей или меньшей мере приостановить протекание заболевания без отрицательных изменений в глазном яблоке. Помимо лазерного и хирургического, существует и медикаментозный (терапевтический) метод лечения глаукомы.
Консервативное лечение направлено на снижение внутриглазного давления (ВГД), на стимуляцию кровообращения внутри глаза, а также на нормализацию обмена веществ в глазу с целью затормозить дистрофические явления, свойственные глаукоме. Одним из эффективных средств в лечении глаукомы являются миотики. Эти препараты улучшают отток жидкости внутри глаза.
Лечение глаукомы миотиками
Суть механизма воздействия миотиков на ВГД заключается в деблокирующем влиянии на угол передней камеры глазного яблока, а также венозный синус. От воздействия миотиков сужается зрачок, радужка оттягивается от угла передней камеры и стимулирует его открытию. Такая процедура очень важна при лечении открытоугольной и в особенности закрытоугольной глаукомы.
Препараты-миотики для лечения глаукомы
Для лечения глаукомы используются препараты группы холиномиметиков:
Карбахол. Раствор изопто-карбахола 1,5% или 3% (производится в Соединённых Штатах).
Пилокарпин. Раствор пилокарпина гидрохлорида 1-4% (производится в Украине, России); офтанпилокарпин 1% (производится в Финляндии), изопто-карпин 1-4% (производится в Соединённых Штатах).
Ацеклидин (2-5%).
Холиномиметики характеризуются малой продолжительностью гипотензивного действия, которое не превышает 4-6 часов. Самым популярным миотиком в лечении глаукомы является пилокарпин.
Пилокарпин является алкалоидом, который добывают из растений рода пилокарпус. Вещество вызывает сужение зрачка и снижает внутриглазное давление. Пилокарпин назначают в виде капель, специальных глазных плёнок и мазей. Пилокарпин при закапывании в конъюнктивальный мешок глаза в обычных концентрациях мало всасывается и не оказывает ярко выраженного системного действия.
Пилокарпин также улучшает трофику глаза при тромбозе центральной вены сетчатки, при атрофии глазного нерва, при острой непроходимости артерии сетчатки, кровоизлияниях в стекловидное тело.
Возможные варианты действия миотиков
ВГД снижается уже после первого приёма глазных капель. При последующих закапываниях эффект повторяется.
Эффект глазных капель виден не сразу. Сначала он почти не выражен. В дальнейшем он увеличивается при условии регулярности закапываний.
Некоторые препараты обладают эффектом резистентности. Они невосприимчивы организмом, то есть они никак не влияют на величину ВГД.
Препарат оказывает прямо противоположный эффект. После закапывания глаза внутреннее давление сильно повышается. Чтобы избежать такого явления, опытные офтальмологи берут пробу каждого препарата перед тем, как назначать его пациенту.
Противопоказания
Миотики с сильным действием, например, карбахол, пилокарпин и экотиофата йодид сужают зрачок, отчего зрение человека становится как бы затуманенным. Такой эффект крайне нежелателен у пациентов с помутнением хрусталика. На первых стадиях глаукомы капли, которые делают зрачок уже, могут поспособствовать близорукости, ухудшению зрения в сумерках, хронических воспалительных процессов в глазах и даже отслоений сетчатки.
Врачи назначают миотики с большой осторожностью, поскольку они имеют серьёзные побочные эффекты, например, диарею и тошноту. Также отдельные суживающие зрачок капли при неправильном применении могут стать причиной развития катаракты.
Источник
МИОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (miotica; греч. meiosis уменьшение, убыль) — лекарственные средства, вызывающие сужение зрачка, или миоз.
Сужение зрачка происходит при сокращении циркулярных волокон мышцы радужки (см.), суживающей зрачок, к-рая иннервируется парасимпатическими волокнами, идущими из ядра Якубовича в составе глазодвигательного нерва. Сокращение этой мышцы вызывают вещества, стимулирующие м-холинорецепторы, в т. ч. м- и н-холиномиметики, напр. карбахолин (см.), м-холиномиметики — пилокарпин (см.), ацеклидин (см.), бензамон (см.), фурамон и др., а также антихолинэстеразные средства (см.) — армин (см.), нибуфин (см.), пирофос (см.), физостигмин (см.), фосфакол (см.) и др., угнетающие активность ацетилхолинэстеразы и тем самым ограничивающие гидролитическое расщепление ацетилхолина, освобождающегося из окончаний парасимпатических волокон. Антихолинэстеразные средства обычно вызывают более выраженное и продолжительное сужение зрачка по сравнению с холиномиметиками.
Наряду с сокращением мышцы, суживающей зрачок, М.С. вызывают сокращение цилиарной мышцы за счет возбуждения ее м-холинорецепторов. В результате этого расслабляется связка, поддерживающая хрусталик, и кривизна последнего становится максимальной: наступает спазм аккомодации, т. е. глаз устанавливается на ближайшее видение (см. Аккомодация глаза).
В результате сокращения мышцы, суживающей зрачок, происходит уплощение радужной оболочки, вследствие чего открывается угол передней камеры глаза и увеличивается отток жидкости (см. Гидродинамика глаза). Последнее сопровождается снижением внутриглазного давления (см.). Кроме того, возникающий под влиянием М. с. спазм цилиарной мышцы приводит к натяжению трабекул и расширению шлеммова канала, что также может способствовать снижению внутриглазного давления. Гипотензивный эффект М. с. более выражен в условиях повышенного внутриглазного давления. Степень снижения внутриглазного давления не всегда соответствует степени сужения зрачка, что обусловлено способностью М. с. повышать проницаемость капилляров и тем самым увеличивать фильтрацию внутриглазной жидкости.
М. с. применяют для лечения глаукомы (см.), назначая их самостоятельно или в сочетании с адреномиметиками или бета-адреноблокаторами. М. с. назначают также для сужения зрачка, расширенного в результате применения мидриатических средств (см.), для предупреждения образования передних синехий перед сквозной кератопластикой (см.). Препараты данной группы применяют в виде глазных капель, мазей и глазных лекарственных пленок (см.).
При применении М. с. могут появляться болевые ощущения в глазном яблоке, головные боли. Возникающий под влиянием М. с. спазм аккомодации может сопровождаться затуманиванием зрения, развитием ложной близорукости. Интенсивное применение М. с. в течение ряда лет иногда приводит к развитию необратимости миоза (см.), образованию задних синехий, кист пигментного эпителия по краю зрачка. Длительное применение антихолинэстеразных средств может вызвать нарушения метаболизма хрусталика и развитие катаракты (см.). При всасывании в кровь в значительных количествах М. с. оказывают резорбтивное действие, проявляющееся симптомами отравления, характерными для действия холиномиметических и антихолинэстеразных средств.
См. также Холиномиметические вещества.
Библиография: Александрова 3. И. и др. Лекарственные препараты, применяемые в офтальмологии, М., 1978; Машковский М. Д. Лекарственные средства, ч. 1—2, М., 1977; Ellis Р. Р. а. Smith D. L. Handbook of ocular therapeutics and pharmacology, St Louis, 1973; The pharmacological basis of therapeutics, ed. by L. S. Goodman a. A. Gilman, N. Y., 1975.
A. А. Каспаров, В. В. Чурюканов.
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание
Рекомендуемые статьи
Источник
Глаукома – это общее название группы заболеваний, связанных с повышением глазного давления, в результате чего происходит нарушение нормального функционирования зрительного аппарата.
На ранних стадиях пациент не замечает у себя каких либо выраженных признаков и изменений, заболевание протекает практически бессимптомно. Поэтому регулярные профилактические осмотры у офтальмолога после 40 лет обязательно должны включать в себя такую процедуру, как тонометрия – измерение внутриглазного давления. Такие предупредительные меры позволяют выявить первые признаки глаукомы и распознать заболевание на ранних стадиях, что повышает шансы на успешное лечение патологии.
Современные протоколы терапии в офтальмологии подразумевают три основных направления в коррекции повышенного внутриглазного давления (ВГД):
- Офтальмогипотензивное лечение глаукомы. Подразумевает ряд лечебных мероприятий, направленных на снижение повышенного офтальмотонуса больного, нормализацию процессов продукции и выведения водянистой влаги, предупреждение повышения ВГД до критических цифр, опасных для функции зрительной системы.
- Улучшение микроциркуляции и метаболизма. Известно, что внутриглазная жидкость непосредственно участвует в питании внутренних структур глазного яблока. Она омывает оболочки, в которых не предусмотрено наличие собственной капиллярной сети, и наполняет их полезными элементами за счет повышенного содержания биологически активных веществ в своем составе. Соответственно, в случаях нарушения содержания водянистой влаги, уменьшения ее количества или развития застойных явлений необходимо дополнительно подпитывать внутренние оболочки органа зрения, а также улучшать кровенаполнение и метаболизм внутриглазной части зрительного нерва. Это позволяет избежать негативных последствий дистрофических процессов при глаукоме, нормализовать постоянство внутренней среды глаза и предупредить необратимую потерю зрения, которая грозит при отсутствии адекватного лечения повышенного внутриглазного давления.
Существуют различные методики коррекции заболевания, однако предпочтение на ранних стадиях отдается медикаментозной терапии. Лечение препаратами глаукомы достаточно эффективно и безопасно. Назначение специальных капель и препаратов системного действия не связано с негативным воздействием на психоэмоциональную сферу пациента, не вызывает стрессовых реакций, не требует сложного и дорогостоящего проведения операций.
Принципы медикаментозной терапии при глаукоме
Известны основные принципы, по которым происходит медикаментозное лечение глаукомы. Они связаны с особенностью препаратов и метаболическими процессами, которые происходят в условиях повышенного давления внутри камер глаза.
Принципиальный момент лечения глаукомы любой формы – нормализация внутриглазного давления, остальные эффекты лекарственных средств считаются вспомогательными и дополнительными. Однако они помогают корректировать последствия изменения трофических процессов в системе органа зрения.
Важны правила режима лечения:
- Регулярность. Обычно офтальмологи назначают капли для постоянного применения, иногда необходимо закапывать препараты дважды в день – утром и вечером. Лучше выбрать определенные часы и проводить лечебные манипуляции примерно в одно и то же время – тогда эффективность лечения будет выше. Естественно, нельзя пропускать прием препаратов, при необходимости капли следует брать с собой даже на работу или в отпуск.
- Режим. Важно нормализовать режим дня, улучшить условия работы, исключить все факторы риска развития глазных заболеваний. Это позволит избежать негативных последствий несоблюдения правил гигиены органа зрения, а внутриглазное давление может снизиться на несколько единиц самостоятельно. Также необходимо обеспечить нормальный график сна – это обеспечивает необходимое восстановление всей зрительной системы.
Давление внутри глаза может снижаться сразу после инстилляции капель против глаукомы. Тогда повторные закапывания носят поддерживающий характер. Может быть другой вариант действия препаратов – их эффект после первого дня употребления выражен слабо, а при регулярном их использовании давление внутри глазных камер приходит в норму.
Иногда наблюдаются неожиданные эффекты лекарственных средств – полное отсутствие результата из-за индивидуальной резистентности организма пациента или парадоксальное действие – если после закапывания ВГД не только не снижается, а повышается, в отдельных случаях – до опасных значений.
Поэтому выбор лекарственных средств для лечения глаукомы – это задача врача-офтальмолога, который после соответствующих методов обследования определяет все особенности организма пациента, может сделать пробу препарата и в последующем оценить результаты терапии. Самолечение может быть опасным для здоровья и вызвать необратимые изменения внутри органа зрения.
Также важно соблюдать рекомендованные сроки обследования, приходить на консультации в установленные даты – это необходимо для динамического наблюдения за состоянием глаз и действием лекарственных средств против глаукомы.
Подбор правильной терапии для снижения внутриглазного давления это иногда длительный совместный труд офтальмолога и пациента.
Препараты для лечения глаукомы
Известны две основные группы препаратов при глаукоме:
Лекарственные средства, нормализующее отток повышенного количества водянистой влаги. Включают в себя несколько классов медикаментов:
- Миотики. Препараты пилокарпина и его аналоги применяются при закрытоугольной, открытоугольной и вторичной глаукоме. Также используется средство «Карбахол».
- Симпатомиметики. Эпинефрин в форме глазных капель применяется в виде препарата «Глаукон». Он эффективно поддерживает нормальное ВГД.
- Простагландины. Препараты с содержанием таких действующих веществ, как латанопрост, улучшают увеосклеральный путь оттока водянистой влаги.
Лекарства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости.
- Селективные симпатомиметики. Применяются капли на основе клонидина различной концентрации.
- Бета-адреноблокаторы. Включают в себя две группы – селективные («Бетаксолол») и неселективные («Тимолол»).
- Ингибиторы фермента карбоангидразы. Офтальмологи в своей практике применяют капли на основе дорзоламида и его аналогов.
Также популярны комбинированные препараты – комплексное действие их активных компонентов обуславливает более быстрое и эффективное протекание лечения глаукомы. Такие препараты, как «Нормоглаукон», «Проксофелин», «Фотил» и другие сочетают в себе пилокарпин, тимолол, клофелин и другие действующие вещества в различных пропорциях и концентрации.
Изначально врач выполняет комплекс необходимых диагностических мероприятий и назначает препараты при глаукоме из первого ряда – «Пилокарпин», «Тимолол», простагландины F2-альфа. Если эффект лечения этими каплями недостаточный, назначается лекарственное средство второго ряда – «Бетаксолол», «Проксодолол», «Бринзоламид», «Клонидин» и другие. Если известен факт непереносимости препаратов из первого ряда, офтальмолог выбирает наиболее безопасный препарат из второго.
Также не назначаются комбинированные капли в сочетании с аналогичными группами, чтобы не вызвать побочные эффекты от передозировки препаратов.
Лечение острого приступа закрытоугольной глаукомы имеет ряд особенностей – эта неотложная ситуация требует быстрой реакции на повышение внутриглазного давления, поскольку цифры ВГД могут достигать 40-60 мм. рт. ст., что опасно для сохранности внутренних структур глаза и может привести к слепоте.
Медикаментозная терапия во время острого нарушения оттока внутриглазной жидкости вследствие закрытия угла передней камеры глаза включает в себя:
- Закапывание миотика. Капли пилокарпина 1% концентрации используются по схеме: вначале по 1 капле четыре раза в час, потом – дважды, а затем по одной капле раз в час в течение двух часов. Дальнейшее применение пилокарпина – инстилляции от 3 до 6 раз в день, исходя из ответа организма пациента и скорости снижения ВГД.
- Дополнение к миотическому средству – закапывание дважды в день по капле неселективного бета-адреноблокатора тимолола в виде 0,5% раствора.
- Препараты для приема внутрь. Назначаются системные ингибиторы карбоангидразы – диакарб, осмотические диуретики, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства.
Грамотное и своевременное назначение медикаментозной терапии способно предотвратить необратимую потерю зрения, а также избежать сложного хирургического вмешательства.
В случае не достижения нормализации глазного давления с помощью медикаментов используются как лазерные, так и хирургические операции.
Источник
Медикаментозное лечение первичной глаукомы|2018-11/1541483661_medikamentoznaja-terapija.jpg
Описание
Миотические препараты. Миотики могут быть использованы как при закрытоугольной, так и при открыто-угольной глаукоме. Они являются основными медикаментозными средствами, способными снизить повышенное внутриглазное давление. Однако необходим постоянный контроль за действием назначенных миотиков, что осуществляется благодаря диспансерному методу наблюдения за глаукомными больными.
Бесконтрольное назначение миотиков совершенно недопустимо.
Нередко наблюдаются случаи, когда миотики не снижают внутриглазного давления даже при начальной стадии глаукоматозного процесса. Наблюдаются случаи извращенного (парадоксального) действия миотиков.
Обычно лучше всех миотиков переносится пилокарпин. Он применяется в 1 и 6% растворе от 3 до 6 раз в сутки, на ночь при необходимости назначается 1 % либо (6% пилокарпиновая мазь).
Широко рекомендован в настоящее время пилокарпин пролонгированного действия, приготовленный на метил-целлюлозе и натрий-карбоксиметилцеллюлозе.
Применение пилокарпина прологированного действия в ряде случаев дает возможность уменьшить количество инстилляций. Пилокарпин пролонгированного действия назначается не более 4 раз в сутки.
При неуспехе действия пилокарпина рекомендован весьма эффективный препарат холиномиметического действия — карбохолин (0,75%).
При отсутствии успеха от применения холиномиметических средств, рекомендовано их сочетать с антихолинастеразными препаратами: эзерин 0,25%, прозерин 0,5% фосфакол 0,02%, нибуфин 0,033%, пирофос 0,01%, армии 0,005%, тосмилен 0,25—1,0%.
Вышеуказанные препараты прибавляются обычно к 1% пилокарпину не более 3 раз в сутки. Антихолистеразные препараты гораздо хуже переносятся больными, чем холиномиметические препараты (болевой симптом, парадоксальное повышение внутриглазного давления, резкий миоз, значительная транзиторная миопия).
Препараты антихолкстеразного действия следует отменять за неделю до оперативного вмешательства во избежание ряда осложнений в послеоперационном периоде (гифема, иридоциклиты, отслойки сосудистой оболочки, повышение внутриглазного давления).
За последние годы в литературе появилось большое количество работ, указывающих на побочное действие миотиков.
Имеются данные о том, что миотические препараты нарушают окислительно-воспалительные и метаболические процессы во всех тканях глаза: хрусталике, радужке и др.
Среди отрицательных сторон действия длительного применения миотиков особое значение имеет симптомокомплекс изменении переднего отдела глаза, включающий в себя отложение пигмента на эндотелии роговицы и передней капсулы хрусталика, задние синехии, кисты пигментной каймы зрачка (так называемый «миотический иридоциклит»).
Имеются многочисленные данные о катарактогенном действии миотиков.
Из всех вышеизложенных данных очевидно, что при показаниях следует назначать миотики с 3 разовых инсталляций и только при необходимости переходить на 6 разовое закапывание одного или комбинации 2 миотиков.
Если при таком режиме не достигается полная нормализация офтальмотонуса, можно для усиления эффекта на ночь применять пилокарпиновую мазь.
Более насыщенный повседневный режим практически неприменим. При этом очень важен вопрос о хорошей субъективной переносимости миотиков и возможность выполнения больным назначенного лечения.
Учитывая побочные действия миотических-средств, для более быстрого решения о целесообразности их применения либо целесообразности оперативного вмешательства, в Одесском институте глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова предложен экспресс-метод разгрузочного применения миотиков, который в кратчайший срок разрешает эти вопросы.
Разгрузочный метод применения миотиков заключается в ежечасном закапывании 1% пилокарпина с 1/2% прозерином в сочетании с трехкратным закапыванием одного из миотиков группы ФОС — армина, фосфакола или пирофоса. У тех больных, где внутриглазное давление очень высокое (40—50 мм и выше) и позволяет общее состояние (отсутствие заболеваний почек, печени и желудочно-кишечного тракта), разгрузка сочеталась с добавлением диакарба, в дозировке по 0,25 2—3 раза в день.
Такая разгрузочная проба проводится на протяжении 3—5 дней под контролем суточной тонометрии.
Проба считается успешной «полный успех», когда внутриглазное давление нормализовалось под воздействием разгрузки и затем оставалось на данном уровне при облегченном обычном режиме миотиков.
«Частичный успех» — это те случаи, когда внутри глазное давление под воздействием разгрузки снижалось от высокого до умеренно повышенного и при облегченном, обычном режиме миотиков оставалось на том же уровне.
«Временный успех» — это случаи быстрого снижения внутриглазного давления под разгрузкой с последующим быстрым его возвращением к исходной величине.
Если же уровень офтальмотонуса не снижался под воздействием разгрузочной пробы, то она считалась отрицательной — «без успеха».
Таким образом, в кратчайший срок можно решить вопрос о целесообразности продолжения применения миотиков либо перехода к оперативному вмешательству.
Фактически только в тех случаях, когда наступает «полный успех», т. е. нормализация офтальмотонуса, можно оставлять больных на миотиках и продолжать диспансерное наблюдение. Во всех остальных случаях больным показано оперативное вмешательство.
Следовательно, если до использования разгрузочного метода вопрос об оперативном вмешательстве решался только после испытания различных миотиков, что занимало 3—4 недели, в настоящее время вопрос о показаниях к оперативному вмешательству решается в течение 5 дней, что имеет также большое значение в смысле сокращения пребывания больного в стационаре.
Если при закрытоугольной глаукоме показаны только миотические средства, то при открытоугольной глаукоме, гиперсекреторной глаукоме, а особенно при открытоугольной глаукоме сочетающейся с катарактой, показано применение адреналина, который, обладая выраженным гипотензивным действием, не вызывает миоза и спазма аккомодации.
Поэтому всем больным для определения формы глаукомы и выбора рационального лечения должна быть проведена гониоскопия.
Если исходить из сосудистого генеза развития первичной глаукомы, при котором в силу вазомоторных нарушений замедляется кровообращение в глазу, повышается проницаемость клеточных мембран, превалируют явления венозного застоя с понижением обменных процессов в глазу и распадом зрительных функций, и учитывая механизм действия адреналина, который усиливает венозный отток из глаза, понижает проницаемость клеточных мембран, способствует лучшему притоку артериальной крови и тем самым повышает трофические процессы в глазу, то следует считать, что применение адреналина при глаукоме патогенетически обосновано.
Врач при назначении адреналина должен учитывать не только гипотензивное действие препарата, но и действие, направленное главным образом, на улучшение обменных процессов в глазу, что способствует стабилизации глаукоматозного процесса особенно при развитой и далеко зашедшей глаукоме. До применения адреналина следует провести адреналиновую пробу, которая заключается в следующем: проводится тонометрия, инсталлируется 0,1% раствор адреналина, а затем измеряется внутриглазное давление через 5, 45 минут и 2 часа. Одновременно контролируется общее состояние и характер пульса.
Адреналин назначается в каплях 2-3 раза в день через 3—5 минут после инсталляции миотика. Вначале, особенно при глаукоме с умеренным повышенным ВГД применяется 0,1% раствор в каплях. При отсутствии гипотензивного эффекта возможно фракционное применение или в виде аппликации 1 —2 раза в день. Если внутриглазное давление с помощью 0,1% раствора адреналина не нормализуется, нужно применять 1—2% раствор адреналина, который в настоящее время можно приготовить в любой аптеке (см. «ОЖ», 1970, 1), предварительно сделав заявку в АПТУ на необходимый препарат.
При постоянном и длительном применении миотиков и адреналина лучший терапевтический эффект с нормализацией тонометрических и тонографических показателей достигается при начальной глаукоме с умеренно повышенным давлением.
У молодых лиц миотики нередко вызывают спазм аккомодации с понижением остроты зрения и нарушением трудоспособности. В этих случаях с успехом можно применять препараты адреналина, а миотики рекомедуется закапывать только перед сном.
В пожилом возрасте при наличии катаракты из-за миоза, вызванного частыми инстилляциями миотиков, резко снижается острота зрения. Здесь также существуют прямые показания к применению адреналина, несмотря даже на достигнутую регуляцию внутриглазного давления под миотиками. Отмечается повышение остроты зрения после инстилляций адреналином.
Известную трудность испытывает врач при диагностике и лечении первичной глаукомы на миопических глазах. При миопии, как правило, наблюдается открытоугольная глаукома. Незначительное повышение внутриглазного давления в начальной стадии болезни при укороченной эластокривой на миопических глазах затрудняет раннюю диагностику глаукомы. В данном случае нарушение регуляции офтальмотонуса может быть быстрее распознанным при проведении эластотонометрических исследований. А между тем, растяжение заднего отдела глазного яблока ухудшает условия кровообращения в миопическом глазу. Явление венозного застоя усиливается с присоединением глаукомы, что ведет к нарушению обмена веществ в оболочках глаза и распаду зрительных функций. По данным клинических наблюдений при начальной глаукоме миопия встречается в 20,4%, при развитой — 27%, далеко зашедшей — 32%.
Прогрессирование глаукоматозного процесса наступает несмотря на систематическое применение миотиков при умеренном повышении внутриглазного давления.
В этих случаях наряду с миотиками необходимо назначать препараты адреналина, которые усиливают гипотензивный эффект, уменьшают явление венозного застоя, повышают обменные процессы в глазу и тем самым способствуют сохранению зрительных функций.
При высоком внутриглазном давлении в случае открытоугольной глаукомы результаты консервативной терапии ниже, несмотря на появление в последнее время сильных миотиков, концентрированных растворов адреналина, ингибиторов карбоангидризы (диакарб, фонурит).
Для достижения более выраженного гипотензивного эффекта на фоне миотиков назначается 2% раствор адреналина в каплях 2—3 в день.
Рекомендовано применение капель, содержащих 0,1% солянокислого адреналина и 1% раствора пилокарпина — адренопилокарпин.
Пропись такова
Rp.: Sd. Adrenalini nydrochlorici 0,1% 10,0
Pilocarpini 0,1
M. D. S. глазные капли
Назначаются эти капли 3—4 раза в день.
Больным с патологией сердечно-сосудистой системы препараты адреналина следует применять с осторожностью.
Необходимо учитывать местную и общую реакцию, широко консультировать с терапевтом.
При противопоказаниях к применению препаратов адреналина может быть назначен фетанол, который обладает более мягким действием на сердечно-сосудистую систему и поэтому не противопоказан при сосудистой патологии. Можно использовать 3—5% фетанол-пилокарпиновую мазь (1 раз в сутки на ночь) или 3—5% раствора фетанола.
Фетанол рекомендовано применять на фоне инсталляций пилокарпина 2 раза в день. Противопоказано применение при выраженном мидриатическом эффекте. Возможно и парадоксальное его действие.
В настоящее время благодаря более длительному изучению клинических особенностей различных форм глаукомы и возможности проведения ультразвуковой дистанционной биометрии можно установить злокачественное течение глаукомы не только в послеоперационном периоде, но и на неоперированных глазах. Согласно новой классификации первичной глаукомы злокачественная неоперированная глаукома относится к закпытоугольной глаукоме с витрео — хрусталиковым блоком. Помимо чрезвычайно мелкой передней камеры (менее 1,4 мм) и большой величины передне-заднего размера хрусталика (более 5 мм) характерным для этой формы глаукомы являются крайне высокие цифры офтальмотонуса и отсутствие действия миотиков. В этих случаях предлагается применять длительное время атропин от 1 до 2 месяцев в комбинации с ацетозоламидными препаратами и осмотическими средствами. При отсутствии действия указанной терапии показано оперативное вмешательство.
Препараты общего действия
Помимо основных местных гипотензивных препаратов в лечении глаукомы используются препараты общего действия, влияющие на снижение офтальмотонуса и направленные на сохранение зрительных функций.
В основном препараты осмотического действия применяются при остром приступе глаукомы и перед внутриглазными операциями, В отдельных случаях они могут быть использованы в небольших дозировках в дополнении к препаратам местного гипотензивного действия.
Глицерин (глицерол) в качестве подготовки к операции применяется в 50% растворе за 1,5—2 часа до операции из расчета 1,5 грамма на 1 килограмм веса больного. Это дает возможность у 99% больных проводить оперативное вмешательство при нормальных или значительно сниженных цифрах внутриглазного давления.
В небольшом проценте случаев глицерол вызывает резкую головную боль, рвоту. Противопоказанием к применению глицерола является выраженная сосудисто-сердечная патология, заболевания печени, почек.
Ингибиторы карбоангидразы — диамокс, фонурит, диакарб значительно снижают внутриглазное давление за счет уменьшения скорости образования водянистой влаги. Применяются препараты при остром приступе глаукомы и в качестве подготовки к операции (за 1—2 дня до операции), в дозировке по 0,25 — 3 раза в сутки.
В тех случаях, когда внутриглазное давление снижается, глицерол в день операции не дается.
Если по тем или иным соображениям операция откладывается либо противопоказана, в институте на протяжении ряда лет к миотическим препаратам назначаются длительно малые дозировки ацетозоламидных препаратов по 1/4 таблетки (таблетка содержит 0,25) 2—3 раза в день после еды.
При такой дозировке перерывов в их применении можно не делать.
Проведенные анализы крови и мочи через длительный сроки применения малых доз (1 год и более) ацетозоламидных препаратов не давали отклонений от нормы.
При длительном назначении даже небольших дозировок ацетозоламидных препаратов рекомендовано одновременно назначать препараты калия (калий оротат или панангин по 1 таблетке 2—3 раза в день).
Следует отметить, что нормализация внутриглазного давления, полученная в результате применения местных гипотензивных средств либо в результате оперативного вмешательства, не дает права считать глаукомный процесс стабилизированным.
Всем больным глаукомой, находящимся на диспансерном учете, необходимо периодически (2—3 раза в году) назначать комплексное общее медикаментозное лечение, направленное на сохранение зрительных функций. Впервые в отечественной офтальмологической практике такие комплексы начали применяться в Одесском институте глазных болезней.
Эта комплексная терапия предназначена для улучшения тканевого обмена и кровоснабжения в глазу.
В этот комплекс лечения входит один из тканевых препаратов (фибс, экстракт плаценты, алоэ, торфот, пеллойд-дестиллат), сыворотка «Ф», один из витаминов группы В (5% Bi, Bs или В12), АТФ, рибофлавинмонону -клеатид, сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота, нигексин, но-шпа).
Один курс состоит из 35 инъекций тканевых препаратов. При умеренно повышенном внутриглазном давлении (27,0—30,0 мм), наряду с применением миотиков назначаются инъекции Фибса (повторные курсы), которые могут способствовать нормализации внутриглазного давления. Препарат назначается по 0,5 мл. При нормальном внутриглазном давлении назначаются любые тканевые препараты, в дозе но 1,0 мл. Возможно сочетание инъекций с имплантациями взвеси плаценты (2—3 имплантации на курс).
При отсутствии нормализации внутриглазного давления тканевые препараты применяются в дозировке 0,5 мл без применения инъекций взвеси плаценты, так как имеются клинические наблюдения, указывающие на возможность повышения внутриглазного давления.
Тканевая и витамино-В терапия улучшают обменные и трофические процессы в глазу, что приводит к стабилизации, а в значительном проценте случаев и к улучшению зрительных функций.
Сыворотка «Ф» действует аналогично биогенным стимуляторам. На курс применяется 20 инъекций по 2 мл внутримышечно, ежедневно. Витамин B6 в 5% растворе либо витамин В12 по 200 мгр, витамин Be по 1,0 мл применяется ежедневно в количестве 25—20 инъекций на курс. Витамин B1 рекомендовано применять с периодическим контролем за общим кровяным давлением.
АТФ по 1 мл на курс назначается в количестве 30 инъекций.
Инъекции АТФ необходимы для улучшения процессов метаболизма. Не показаны при артериальной гипотонии.
Рибофлавин — мононуклеатид — один из ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, применяется в 1% растворе по 1,0 мл — ежедневно подкожно, на курс 15—20 инъекций.
Никотиновая кислота, нигексин расширяют сосуды головного мозга и глаза.
Никотиновая кислота применяется вовнутрь по 0,04 3 раза в день, нигексин по 0,25 3 раза в день на протяжении 20—30 дней.
Препарат но-шпа, обладающий значительной спазмолитической активностью, применяется в дозировке 0,04 3 раза в день в течение 20—30 дней.
Сосудорасширяющие препараты необходимо применять при систематическом контроле за общим кровяным давлением. Если кровяное давление резко снижается на 15—20 мл., сосудорасширяющие препараты следует прекращать.
На 1 курс лечения назначается один из тканевых препаратов, один из группы витамина В, АТФ и рибофлавин — мононуклеатид.
Внутрь принимается один из сосудорасширяющих препаратов.
В промежутках между курсами лечения по согласованию с терапевтом назначаются антисклеротические препараты (мисклерон, липоевая кислота и др.).
Такие комплексные курсы лечения назначаются больным глаукомой 2—3 раза в год при любой форме заболевания и стадии развития процесса и после консультации терапевта.
Источник
