Миопия высокой степени глаукома
Представлены результаты исследования по изучению клинико-анатомических особенностей глаза у больных с высокой степенью миопии и ювенильной глаукомой. Показано, что для диагностики ювенильной глаукомы у пациентов с высокой степенью прогрессирующей миопии необходимо проводить пахиметрию, измерение переднезадней оси глаза, офтальмо- и рефрактометрию, тонометрию.
Введение
Миопия высокой степени в сочетании с ювенильной глаукомой представляет собой большую проблему в офтальмологии, т. к. нарушение гидродинамики при данной патологии способствует развитию катаракты, деструкции стекловидного тела, оптической нейропатии [1].
Миопия высокой степени значительно повышает риск развития глаукомы (в 6,3–14,4 раза) и при несвоевременной диагностике приводит к инвалидизации вследствие значительного снижения зрения вплоть до слепоты [2, 3]. С увеличением степени миопии повышается и риск развития глаукомы [4, 5].
Актуальными проблемами являются ранняя диагностика глаукомы, трудности в выявлении нарушений гидродинамики, определение уровня толерантного внутриглазного давления (ВГД). Большое значение имеет оценка биомеханических параметров глаза [6].
По данным литературы, у пациентов с высокой степенью осложненной близорукости в зависимости от патогенетических факторов возможны следующие виды нарушения офтальмотонуса:
– повышение уровня ВГД;
– псевдонормальный уровень ВГД.
Причиной повышения ВГД при близорукости высокой степени является ухудшение оттока внутриглазной жидкости через угол передней камеры и по увеосклеральному пути. Отток через угол передней камеры нарушается из-за замедления кровотока в венозной системе при преобладании тонуса парасимпатической нервной системы, особенно у лиц молодого возраста. При преобладании тонуса симпатико-адреналовой системы имеет место дефицит кровотока в артериальном русле, также сопровождающийся замедлением кровотока в сосудах глазного яблока [7–9]. Ухудшение оттока внутриглазной жидкости через увеосклеральный путь объясняется парезом аккомодации, характерным для миопии, сопровождающимся уплотнением мышечных волокон цилиарного тела [10, 11].
Таким образом, нарушение артериовенозного кровотока является одним из основных факторов риска развития и прогрессирования глаукомы у больных с миопией высокой степени.
Согласно рекомендациям, у эмметропа при глаукоме толерантным является ВГД до 19,0 мм рт. ст., при миопии высокой степени и длине ПЗО меньше 25,0 мм – 16,0 мм рт. ст., больше 25,0 мм – 14,0 мм рт. ст. При сочетании глаукомы нормального давления и высокой степени миопии рекомендуемый уровень ВГД должен составлять соответственно 13,0 и 11,0 мм рт. ст. [14].
Погрешности тонометрии и тонографии у лиц с высокой степенью миопии могут иметь место при наличии правильного астигматизма. Миопия и правильный астигматизм приводят к занижению показателей тонометрии. При правильном астигматизме на каждые 4,0 диоптрии следует прибавлять 1 мм рт. ст. к полученным результатам измерения ВГД. Занижение показателей ВГД при миопии высокой степени также происходит из-за уменьшения толщины оптической зоны роговицы вследствие растяжения глазного яблока и снижения роговичного гистерезиса [12, 13]. Более грубые погрешности при тонометрии глаз с высокой степенью близорукости имеют место при роговичном неправильном астигматизме.
Вышеизложенные факторы необходимо учитывать при диагностике глаукомы у больных с высокой степенью близорукости.
Целью нашего исследования явилось изучение клинико-анатомических особенностей глаза у больных с высокой степенью миопии и ювенильной глаукомой.
Материал и методы
Обследовано 88 больных (168 глаз) с близорукостью высокой степени, среди которых 56 больных (104 глаза) с глаукомой – основная группа и 32 больных (64 глаза) без глаукомы – контрольная группа.
Больные основной группы были разделены на подгруппы в зависимости от степени выраженности миопии: с близорукостью до 10,0 Д – 22 больных (44 глаза), выше 10,0 Д – 34 больных (60 глаз).
По возрасту больные основной группы распределились следующим образом: от 15 до 25 лет (в среднем 21,0±0,42) – 28 больных (56 глаз), от 26 до 35 лет (в среднем 29,0±0,58) – 28 больных (48 глаз).
Всем больным наряду с общепринятыми методами исследования проводились:
– ультразвуковое исследование глаз;
– пахиметрия роговицы с определением центральной толщины роговицы (Topcon SP2000P, Japan), CARL ZEISS Cirrus HD OCT Model 4000, Germany);
– кератотопография (кератотопограф Humphrey – Atlas Version A6 Standart, USA);
– офтальморефрактометрия с определением силы преломления, радиуса кривизны роговицы и степени миопии (Grand Seiko GR-2100, Japan, Topcon KR-7300, Japan);
– тонометрия 5,0 г и 10,0 г грузами по Маклакову (в мм рт. ст.);
– оптическая когерентная томография диска зрительного нерва (CARL ZEISS Cirrus HD OCT Model 4000, Germany);
– компьютерная периметрия (Haag Streit Interzeag Octopus 123 Perimeter, Germany);
Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерной программы SPSS Statistics 20.0.
Результаты и обсуждение
В связи с тем, что существует зависимость между развитием осложнений у больных с высокой прогрессирующей близорукостью и степенью удлинения переднезадней оси (ПЗО) глаза [2, 3, 8], нами была проведена оценка ПЗО у пациентов с миопией и глаукомой (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, среди больных с миопией до 10,0 Д в возрастной группе 26–35 лет имеет место удлинение ПЗО глаза выше 28,0 мм у 25% пациентов, а в возрасте до 25 лет у всех больных ПЗО составляет до 28,0 мм.
При миопии выше 10,0 Д в обеих возрастных группах отмечается удлинение ПЗО, причем в возрасте 26–35 лет увеличение длины глаза более 28,0 мм наблюдалось в 50% случаев против 35% в возрастной группе 15–25 лет. В контрольной группе больных удлинение ПЗО глаза выявлено в значительно меньшем проценте случаев – у 28% пациентов (рис. 1).
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что увеличение ПЗО глаз у больных с высокой степенью близорукости и глаукомой зависит от степени и длительности миопии, что, вероятно, обусловлено гемодинамическими нарушениями.
Растяжение глазного яблока при прогрессирующей миопии, несомненно, вызывает изменения переднего отдела глаза – роговицы, с углублением передней камеры и нарушением оттока внутриглазной жидкости.
В связи с этим представляет интерес изменение центральной толщины роговицы у больных с глаукомой, которую следует учитывать при тонометрии глаза.
Пахиметрия роговицы (табл. 1) выявила у больных с близорукостью до 10,0 Д достоверное уменьшение толщины центральной зоны роговицы только в возрастной группе старше 26 лет. При близорукости выше 10,0 Д отмечается истончение роговицы в обеих возрастных группах против нормальных значений в контрольной группе.
Таким образом, больным с высокой степенью близорукости в возрасте старше 26 лет и особенно со степенью близорукости выше 10,0 Д необходимо проведение пахиметрии роговицы с последующим проведением офтальмотонометрии и, по показаниям, корректированием ее результатов.
Наряду с этим, по мере растяжения глаза у больных с глаукомой и прогрессирующей миопией высокой степени имеет место неравномерное растяжение роговицы в центральной зоне с развитием роговичного астигматизма, который также затрудняет точное измерение офтальмотонуса, искажая отпечаток при измерении ВГД по методу Маклакова.
Как видно из таблицы 1, роговичный астигматизм более 2,0 Д имеет место во всех возрастных группах пациентов с сочетанием глаукомы и близорукости любой степени, в то время как в контрольной группе – только у 9% человек (рис. 2).
Для оценки состояния офтальмотонуса пациентам обеих групп было проведено измерение ВГД грузами 5 и 10 г по Маклакову. Результаты представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, наиболее показательными являются данные измерения грузом 5,0 г. У всех пациентов основной группы выявлено повышение ВГД, причем самый высокий уровень ВГД зафиксирован в возрастной группе 15–25 лет у больных с миопией до 10,0 Д и нормальной толщиной роговицы. У пациентов с истончением центральной зоны роговицы уровень ВГД, измеренного грузом 5,0 г, снижен, в связи с чем необходима корректировка результатов измерения.
При измерении ВГД грузом 10,0 г показатели тонометрии лежат в пределах нормальных значений у всех пациентов. Однако, принимая во внимание уменьшение толщины роговицы в оптической зоне, данные результаты следует оценивать как псевдонормальные.
Выводы
1. Для диагностики ювенильной глаукомы у пациентов с высокой степенью прогрессирующей миопии необходимо проводить следующие исследования: пахиметрию, измерение ПЗО глаза, офтальмо- и рефрактометрию, тонометрию грузом 5,0 г.
2. На результаты тонометрии у больных с сочетанием глаукомы и высокой степенью близорукости оказывают влияние центральная толщина роговицы и наличие роговичного астигматизма в оптической зоне, приводя к получению псевдонормальных показателей уровня ВГД.
3. Наиболее достоверной для диагностики ювенильной глаукомы при наличии у пациента миопии высокой степени является тонометрия грузом 5,0 г.
Сведения об авторах: Юлдашев Азизбек Махамадалиевич – врач-офтальмолог; Усенко Валентина Александровна – к.м.н. Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации. 720040, Киргизия, г. Бишкек, ул. Боконбаева, 144а. Контактная информация: Юлдашев Азизбек Махамадалиевич, e-mail: ayueye89@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 07.11.2017.
About the authors: Azizbek M. Yuldashev – ophthalmologist; Valentina A. Usenko – PhD. Kyrgyz state medical institute of retraining and advanced training. 144a, Bokonbayeva str., Bishkek, 720040, Kyrgyzstan. Contact information: Azizbek M. Yuldashev, e-mail: ayueye89@gmail.com. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 07.11.2017.
Источник
Близорукость и глаукома
Описание
Большее единодушие высказывается в отношении целесообразности АГО на глазах, страдающих близорукостью. Г. у миопов часто протекает без образования экскавации, а течёт по типу злокачественной прогрессирующей миопии, с формированием истинной стафиломы Образование стафиломы способствует лишь видимой компенсации ВГД. Об этом следует всегда помнить, встречаясь с быстро прогрессирующей близорукостью.
Установлено, что снижение зрительных функций у б-ых с прогрессирующей миопией (М) чаще обуславливаются не М., а нераспознанным глаукоматозным процессом; что б-ые чаще слепнут не от М-, а от Г.
В этом повинны следующие факторы:
1. Трудность оценки характера процесса, характера экскавации ДЗН. А нормальные цифры ВГД, нередко получаемые при тонометрии из-за сниженной ригидности склеры в миопическом глазу, ещё больше путают картину.
2. Отсутствие настороженности офтальмологов в отношении Г. у б-ых И тогда ухудшение функций зрения у высоко близоруких людей связывают с прогрессированием М. и не подозревают Г., а, следовательно, и не обследуют в этом направлении.
Среди глаукомных б-ых молодого возраста (до 40 лет), миопическая рефракция встречается от 51,4% до 57,3% случаев. В тоже время у глаукоматиков пожилого возраста М. рефракция отмечена всего в 7.4%.
Отчётливо определяется преобладание высоких степеней М. при сочетании с Г. Прчём степень М. возрастает по мере прогрессирования глаукомного процесса. Как отмечают А.Я.Бунин, Э.С.Аветисов (1982) эти клинические особенности Г. при М. и обуславливают запоздалую диагностику глаукомы у лиц с близорукостью.
Изучая особенности гемодинамики глаз у б-ых Г.,сочетающейся с М.,было установлено, что у них отмечается выраженное снижение гемодинами- ческих показателей по сравнению с Г. у эмметропов.
Поэтому отдельные исследователи считают, что первичная Г. миопического глаза занимает особое место среди клинических форм глаукомного синдрома. Для неё характерно прогрессирующее течение при выраженном дефиците кровоснабжения глаза и незначительно повышенном уровне ВГД.
Хут и Мессин отобрали совершенно случайную группу близоруких, обратившихся к офтальмологу за очками в возрасте 12-40 лет. И у них в 25% случаев была выявлена Г.! В тоже время в контрольной группе того же возраста, но без М.- не выявлено ни одного случая Г.
Для выяснения связи между высокой М. и изучали реакцию на местное применение кортикостеройдов у лиц с высокой миопией. И в 88% случаев бьиа получена положительная реакция средней и значительной степени на местное применение кортикостеройдов. Из них у 29% ВГД поднялось выше 31 мм рт.ст. Таким образом, ответ на кортикостеройды у б-ых с высокой М. очень близок к б-ым ОУГ и значительно отличается от реакции здоровых лиц.
Трудности диагностики, а также частое сочетание Г. с М. определяют актуальность углублённого изучения данной разновидности Г.
На основании ретроспективного изучения Г. у М. некоторые исследователи считают, что с помощью только консервативного лечение, с помощью только миотиков стойко компенсировать ВГД у близоруких глаукоматиков невозможно. А при несвоевременном хирургическом лечении глаукомы — в глазах развиваются необратимые изменения. Поэтому некоторые офтальмологи рекомендуют проводить хирургическое лечение без попытки назначения медикаментозной гипотензивной терапии.
Больных с прогрессирующей близорукостью следует относить к группе с повышенным риском заболевания Г. и очень детально и повторно их обследовать для исключения или выявления глаукомного процесса. А выявив глаукому у миопа — не следует задерживаться с оперативным лечением.
ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:
Восстановление зрения после операции при глаукоме
Глаукома тренировки
Чистотел глаукома
Близорукость при глаукоме
В процессе исследований было выяснено, что близорукость и глаукома часто сопровождают друг друга. Близорукость не является причиной заболевания, однако предупреждает о высокой вероятности болезни. Потому людям с миопией нужно неоднократно проходить тщательные осмотры у врача для подтверждения или исключения развития глаукомы. Своевременное диагностирование поможет вовремя провести оперативное вмешательство и спасти пациента от полной потери зрения.
Связь между близорукостью и глаукомой
Для выяснения связи между близорукостью (миопией) и остроугольной глаукомой (ОГ) в Нидерландах было проведено более 10-ти исследований, в которых принимали участие десятки тысяч людей. В результате сопоставления анализов был сделан вывод, что у пациентов с миопией вероятность развития глаукомы на 90% выше, нежели у людей с полноценным зрением. Особенно это касается людей с высокой степенью болезни.
Доказано, что больные прогрессирующей близорукостью теряют зрение в большей части из-за вовремя не диагностированной ОГ, что связано с тяжестью оценки характера углубления в диске зрительного нерва. Нередки случаи халатности врачей, что вовремя не диагностируют глаукому у больных близорукостью. Высокая степень близорукости преимущественно характерна в комплексе с глаукомой.
Чем выше степень близорукости, тем больше развивается глаукома. Потому первичная ОГ в миопическом глазу имеет прогрессирующее течение в связи с плохим кровообращением и повышенным давлением в глазу.
Диагностика близорукости и глаукомы
Диагностировать первичную ОГ при близорукости сложно. Главная причина в том, что при миопии деформируется структура глаза:
- белковая наружная оболочка глаза, выполняющая защитную и опорную функции, теряет свою прочность и эластичность;
- прозрачная наружная оболочка глаза становится тонкой;
- внутриглазное давление поднимается.
Таким образом, центральная толщина роговицы и передне-задняя ось глаза при обеих болезнях одинаковы и внутриглазное давление практически аналогично. Выяснение показателей деформации роговицы глаза у миопов дает возможность вовремя обнаружить ОГ и назначить лечение без оперативного вмешательства. В клиниках офтальмологии это делается с помощью эластотонометрии. Она помогает проверить рефлексы и выяснить уровень деформации прозрачной оболочки глаза с помощью тонометров различного веса. При миопии высокой степени показатели деформации роговицы варьируют в пределах 0,25—0,3 см. Более низкий показатель указывает на высокую плотность фиброзной оболочки глазного яблока, что характерно для пациентов с остроугольной глаукомой в совмещении с миопией.
Существуют современные методики, которые дают возможность более точно исследовать глазное яблоко, однако они пока недоступны в клиниках офтальмологии:
- Двунаправленная аппланация роговицы с помощью аппарата ORA.
- Динамическая контурная тонометрия с помощью тонометра Pascal.
Вернуться к оглавлению
Лечение болезни
Проблема лечения глаукомы в близоруком глазу заключается в позднем диагностировании болезни, поскольку пациенты не акцентируют внимание на снижении зрения и просто идут менять очки. Однако нужно отчетливо дифференцировать близорукость глаза при развитии катаракты и ОГ в близоруком глазу. Чаще разница состоит в возрасте: глаукома характерна в более молодом возрасте, а близорукость при развитии катаракты характерна для более зрелого возраста, когда человек уже носит очки.
Лечение близорукости при глаукоме проводится с помощью хирургического вмешательства, поскольку медицинские препараты не справляются со снижением внутриглазного давления. При позднем диагностировании ОГ зрительный нерв серьезно повреждается, и восстановить зрение уже невозможно. Потому сразу рекомендуется операция без попыток медикаментозного лечения.
ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:
Глаукома лечение какие капли
Операции на глаза катаракта глаукома
Пигментной глаукомы
Глаукома реабилитационный период
Глаукома при миопии
Глаукома относится к наиболее опасным глазным заболеваниям. Ухудшение зрения провоцирует повышенный офтальмотонус. Результатом развития этого состояния являются слабовидение и необратимая слепота. Чтобы не допустить таких последствий, важно своевременно выявить прогрессирование близорукости и развитие глаукомы.
Глаукома при миопии
Заболевания могут протекать совместно, что было подтверждено учеными в результате проведения множества исследований. У пациентов с близорукостью глаукома развивается намного чаще, чем у людей без этого заболевания, особенно если отмечается высокая степень патологического процесса. Учитывая этот факт, следует регулярно проходить обследование у офтальмолога.
Доказано, что потеря зрения происходит из-за того, что глаукома была выявлена слишком поздно.
Миопия не является провоцирующим фактором развития патологии, но сопровождается повышенным риском присоединения глаукомы. Следует четко различать симптомы глаукомы и катаракты. Глаукома на фоне миопии возникает у молодых людей, в то время как катаракту выявляют у людей старшего возраста при частой смене очков, переходе на линзы с меньшей диоптрийностью или пресбиопические линзы.
Методы диагностики
В основном глаукома развивается у пациентов с наследственной близорукостью после уменьшения переднезаднего размера глазного яблока по причине сниженной прочности соединительной ткани. В результате растягивания склеры и истончения роговицы нарушается нормальный объем передней камеры. При этом сложно определить правильные значения давления и заболевание диагностируют на этапе, когда отмечается высокая степень миопии. Офтальмолога должно насторожить существенное снижение зрения. В таких случаях проводят полное обследование.
Полноценная диагностика выполняется при помощи эластотонометрии, направленной на определение рефлексов и негативных изменений в роговице. При выраженной миопии деформация составляет 0,25—0,3 см. Показатель ниже указанных значений наблюдается при повышенной плотности фиброзной оболочки, что характерно для совместного течения заболеваний. Также для диагностики рассматриваемого состояния применяют современные методики, такие как динамическая контурная тонометрия и двунаправленная аппланация роговицы. Если развились гипертензивные процессы, отмечается сужение полей зрения. Они могут протекать незаметно для самого пациента. Существенные ухудшения фиксируются на термальной стадии, когда обзор минимальный. К информативным методикам также относится ретинотомография диска зрительного нерва.
При осмотре глазного дна у пациентов с выраженной близорукостью отмечается повышенный риск развития острого приступа глаукомы.
Особенности лечения
Трудности лечения глаукомы при миопии связаны с поздней диагностикой. На поздних этапах развития болезни проводят операцию, поскольку другие методы уже неэффективны. В таких случаях компоненты лекарственных средств не способны полноценно снизить внутриглазное давление. Зрительный нерв подвергается серьезным повреждениям. Изменения необратимые, восстановить нормальное зрение невозможно. Попытки лечить пациента медикаментами не предпринимаются, сразу назначается операция, которую проводят в кратчайшие сроки.
При прогрессировании близорукости в целях профилактики и стабилизации внутриглазного давления рекомендуется выполнять специальные упражнения. Путем проведения таких манипуляций снимается напряжение с глаз, улучшаются кровообращение и обмен веществ. В результате снижается объем водянистой влаги. Но гимнастика эффективна лишь на начальной стадии развития болезни, когда можно избежать хирургического вмешательства.
При существенных негативных изменениях в оболочке глаза стабилизируют показатели, после чего проводят операцию. Для этих целей используют специальные препараты в форме капель, обычно комбинированные. Действие лекарственных средств направлено на снижение выработки жидкости и улучшение ее оттока. Офтальмологи назначают:
- «Фотил Форте»;
- «Косопт»;
- «Проксофелин».
Вернуться к оглавлению
Двухэтапное хирургическое лечение
Сначала воздействуют на глаукому, потом производят коррекцию близорукости. Для нормализации состояния пациента выполняют трабекулэктомию путем удаления связочного канала и склерэктомию при помощи лазера под местным наркозом. После воздействия лазером восстановление длится до 3 дней. Осложнения возникают редко, результат устойчивый, зависит от индивидуальных особенностей.
Некоторым пациентам может потребоваться несколько операций. Для закрепления полученного результата в течение продолжительного периода времени применяют капли, которые содержат компоненты, способные снизить давление. Параллельно регулярно проводятся обследования. Только после достижения нормальных значений показателя продолжается лечение, направленное на коррекцию миопии.
Источник
