Микроцисты в роговице это

Нерешенной остается проблема, касающаяся показателя пропускания кислорода сквозь линзы. Не понятно, удалось ли разработчикам достичь хорошего результата. 

Чтобы проще было читателю воспринимать текст, были исключены единицы измерения этого индекса (10 -9 (см/с) X МЛ О2/ мл • мм рт. ст.). Согласно теоретическим расчетам, которые вместе с тем подтверждены и экспериментальными данными, относительно эквивалентного процента кислорода, получается, что разница между различными силинкон-гилрогелевыми КЛ весьма незначительная. Тем не менее, ряд авторов считает, что при повышении индекса пропускания кислорода, поток этого газа, который проникает в роговицу, будет увеличиваться.

Все эти теоретические и экспериментальные данные, безусловно, имеют значение, однако только на основании клинических наблюдений можно сделать заключительный вывод. В этой статье речь пойдет о клинических перспективах, которые основаны на теоретическом предположении, что индекс проникновения кислорода при его увеличении приведет лишь к незначительному улучшению ситуации с оксигенацией роговицы. Далее мы остановимся на особенностях силикон-гидрогелевых линз, не связанных с их пропускающей для кислорода способностью. Это позволит выбрать конкретного производителя при подборе линз.

Закон убывающей отдачи

Этот закон необходимо иметь в виду при рассмотрении связи между значением пропускающего индекса и поступающего кислорода к роговичному слою. Предположим, что контактная линза с индексом 100 приводит к такой концентрации кислорода на поверхности роговицы, которая создает парциальное давление100 мм рт.ст. В обычных условиях на фоне открытых глаз увеличение индекса вдвое не будет сопровождаться повышением парциального давления до 200 мм рт.ст. Это не возможно с точки зрения физике. Парциальное давление кислорода на роговице не может превышать значение этого параметра на уровне моря (159 мм рт.ст.). Следовательно, как бы не старались разработчики, парциальное давление кислорода не превысит это значение.

В исследованиях Бонанно и сотрудников было установлено, что уровень давления кислорода у передней поверхности роговицы возрастает значимо до тех пор, пока пропускающий индекс не превысит 85. При дальнейшем увеличении индекса преимущества имеют не очень весомое значение. В этом случае применим закон убывающей отдачи.

Нерешенным остается вопрос об уровне индекса пропускающей способности, после увеличения которого, никакого реального клинического улучшения не последует. Благодаря исследованиям по изучению потребления кислорода можно предположить, что уровень этот расположен ниже, чем значение индекса для любых из силикон-гидрогелевых КЛ.

При изучении влияния концентрации кислорода на ткань роговичной оболочки, нужно учитывать одновременно ряд параметров. Не стоит забывать, что значение пропускающей способности для кислорода, которое указано в аннотации, актуально только для центральной части линзы. Например, если значение индекса равно 20, то в центральной области оно такое, тогда как на периферии может быть в два и более раз ниже. Значение индекса для центральной и периферической области сетчатки, которые представлены в таблице, получены в ходе исследования Брюса, Эфрона и некоторых других авторов. При этом значение максимальной пропускающей способности не всегда совпадает с официальным показанием фирмы-производителя, так как в последнем случае указывают средний показатель для линзы с оптической силой -3 диоптрии.

В клинической практике известно, что пропускающая способность для кислорода изменяется в зависимости от толщины линзы. Последний параметр может меняться в зависимости от оптической силы. Однако, большинство производителей ограничивают максимальную толщину контактных линз (около 0,3 мм), несмотря на разное значение диоптрий. Поэтому подобное утверждение справедливо для интерпретации самого низкого значения пропускающего индекса для линз с высокой оптической силой.

В связи с тем, что толщина специальных линз (в частности, торических) отличается от обычных линз незначительно, все эти утверждения справедливы и для них. Если нет специально отметки, то все данные о пропускающей способности приведены для центральной области сетчатки. Среди силикон-гидрогелевых линз минимальное значение индекса имеют Pure Vision и Acuvue Advance, которые используют для непрерывного и дневного ношения, соответственно. В связи с этим ниже рассмотрены именно эти линзы.

В клинической практике известно, что пропускающая способность для кислорода изменяется в зависимости от толщины линзы.

Осложнения, связанные с гипоксией

По сути, все гидрогелевые контактные линзы приводят к недостаточному поступлению кислорода к роговичной оболочке. Даже кратковременное нахождение подобной линзы на поверхности глазного яблока, прикрытого веками, вызывает отек роговичных клеток, гиперемии лимба, а также образованию специфических пузырьков в эндотелии. При непрерывном использовании гидрогелевых КЛ образуются микроцисты и вакуоли, появляется истончение стромы, васкуляризация роговицы, увеличение степени близорукости, эндотелиальный полимегатизм.

В случае открытых век эти линзы не вызывают подобных последствий, однако полученные данные позволяют предположить, что даже в этом случае имеются изменения роговицы на каком-либо участке поверхности, так как всегда присутствует гипоксия разной степени выраженности.

Самым заметным проявлением гипоксии является покраснение лимба, которое можно обнаружить у большинства пациентов, использующих гидрогелевые линзы. Даже длительное ношение КЛ только в дневное время приводит к полимегатизму эндотелия.

Линзы с низкой пропускающей способностью (индекс менее 20) приводят к развитию отека роговичной оболочки даже на фоне открытых век. Если же значение индекса менее 10 в периферических областях, то развивается также васкуляризация. В связи с этим, можно сделать заключение, что при большом значении индекса воздействие на ткань роговицы минимальное. Однако даже применение таких линз часто сопровождается гиперемией лимба.

В связи с тем, что большинство пациентов использует гидрогелевые линзы с индексом, равным 20 в центральной зоне, можно предположить, что наиболее актуальной проблемой является устранение именно покраснения лимба. Именно поэтому следует заменить использование гидрогелевых линз силикон-гидроглевыми.

Отек, стрии, складки эндотелия

О существовании связи между оксигенацией и доставкой кислорода к клеткам роговицы известно давно. При использовании контактных линз с индексом пропускания кислорода менее 20 возникает отек роговицы даже при открытых веках. В том случае, если выраженность отека более 5%, доктор при обследовании может выявить наличие стрий в задних слоях стромы. Если же отек более 10%, могут появиться складки эндотелия. Все силикон-гидрогелевые линзы лишены подобного побочного эффекта и не приводят к отеку роговицы при ношении с открытыми веками.

В ночное время, когда веки закрыты происходит незначительный отек роговицы даже у людей, не пользующихся контактными линзами. Степень его составляет 0,7-5,5%. У пациентов, использующих контактные линзы отек выражен по-иному. Ученый Кокс с соавторами установил, что отек появляется у 3,8% людей без контактных линз, у 2% пациентов, использующих гидрогелевые линзы только днем, у 0,7% при непрерывном ношении гидрогелевых КЛ.

В случае закрытых век абсолютно все КЛ усиливают отек роговичной оболочки. Тонкие гидрогелевые КЛ, которые имеют среднее содержание влаги, усиливают отек в среднем до 8%, при более низком значении пропускающей способности линз этот показатель увеличивается в большей степени.

Силикон-гидрогелевые линзы приводят к значительно менее выраженному отеку роговицы. При самом низком значении индекса линзы, одобренные для перманентного использования (Pure Vision), вызывают отек лишь на 2% более выраженный, нежели физиологический. При самом высоком значении пропускающей способности этот показатель лишь на 1% выше нормы. К настоящему времени не решен окончательно вопрос о том, является ли увеличение степени отека на 1 или 2% клинически значимым и является ли это показателем гипоксии. В связи с отсутствием четкой связи между отеком клеток роговицы и формированием патологических изменений, можно утверждать, что применение силикон-гидрогелевых контактных линз не вызывает патологий глазного яблока.

Микроцисты

Ученый Холден вместе с коллегами установили, что наиболее легко определить микроцисты, которые являются указанием на патологию эпителия, развивающуюся при длительном применении гидрогелевых линз. Другой исследователь (Суини) получил данные о том, что микроцисты можно применять в качестве маркера гипоксии. Хиксон и Папас изучали встречаемость микроцист у пациентов, которые не используют контактные линзы. Показатель при этом составил 49% от общего числа обследуемых, при этом ни у одного человека не было выявлено более пяти мироцист в роговице. Это дало основание утверждать, что применение гидрогелевых линз в дневное время не влияет на встречаемость микроцист. Ту же гипотезу можно предложить и относительно силикон-гидрогелевых линз, которые пациент применяет в дневном режиме. Однако доказательств этой гипотезы не получено.

У пациентов, которые носят контактные линзы, после пяти лет применения данных оптических устройств среднее количество микроцист увеличивается до 17±21. При этом у каждого пациента имеется хотя бы одна микроциста. Количество же выявленных микроцист зависит от индекса пропускания линзы для кислорода (чем больше индекс, тем меньше микроцист). При индексе равном 50 количество микроцист приходит в норму. В связи с тем, что значение индекса для линзы Pure Vision в центральной части составляет 90, становится понятным, почему при использовании силикон-гидрогелевых линз микроцисты не являются проблемой.

Исследователь Бреннан и коллеги установили, что встречаемость микроцист у пациентов, пользующихся силикон-гидрогелевыми КЛ, составляет 30-59%. При этом более 10 микроцист в одном глазном яблоке было выявлено у 9-17% пациентов. При исследовании двух групп пациентов, которые носили силикон-гидрогелевые линзы для постоянного использования с самым маленьким и самым большим индексом пропускания кислорода, не удалось установить значимой связи между индексом и количеством микроцист.

Васкуляризация

Васкуляризация считается довольно существенным показателем, потому что кроме микробного кератита, данное патологическое состояние представляет реальную угрозу для пациентов, применяющих контактные линзы. Это заболевание может возникать как при дневном, так и при круглосуточном ношении КЛ. Так как формирование васкуляризации занимает определенное количество времени, она не относится к острым состояниям. Данные же о встречаемости этого процесса весьма вариабельны.

Известно, что как линзы с низким индексом пропускающей способности, так и толстые линзы с высоким содержанием влаги, могут привести к незначительному прорастанию сосудов. Но при этом не будет возникать массивной васкуляризации. Примеров развития гипоксической васкуляризации на фоне дневного использования силикон-гидрогелевых КЛ в литературе не описано.

Ученые под руководством Дамблтона изучали васкуляризацию роговицы после длительного (более 9 месяцев) непрерывного применения контактных линз. Им удалось выявить признаки васкуляризации у пациентов, использующих контактные линзы с низкой пропускающей способностью (менее 10 в области периферии). При этом васкуляризация отсутствовала у пациентов, применяющих КЛ с индексом 60-100 на периферии. Но количество исследований не достаточно, поэтому однозначно утверждать не представляется возможным.

При непрерывном ношении КЛ в течение года ученые под руководством Брениана не нашли признаков васкуляризации ни на одной роговичной оболочке (в обследовании приняли участие 212 пациентов, которые на одном глазу носили линзу Асuvue, а на другом — Рurе Vision).

В другом исследовании эта же группа авторов изучала пациентов, применяющих линзы Biofinity, Night & Day, Рurе Vision в течение года, выявлена незначительная васкуляризация, которая возникла на фоне применения других КЛ. После же смены линз на перечисленные, выраженность васкуляризации значительно уменьшилась. При последнем визите к доктору около 25% пациентов, применяющих Рurе Vision и 21% с Night & Day выявлялась незначительная степень васкуляризации. При этом другой ученый (Сантодоминго), который изучал линзы Night & Day и Рurе Vision вовсе не описывает реваскуляризацию, а лишь отмечает появление гиперемии.

На основании этих данных можно сказать, что при применении силикон-гидрогелевых контактных линз не возникает проблем с васкуляризацией, появляющейся в результате гипоксии.

Гиперемия лимба

Как уже говорилось выше, покраснение лимба является самым главным признаком гипоксии, который появляется при использовании тонких гидрогелевых линз, содержащих умеренное количество влаги. Папас определил значение индекса пропускания для кислорода, которое является критическим. Так, при значении индекса более 125 гиперемия лимба не появляется, если линзы применяют только в дневное время. Эта гипотеза стала неким краеугольным камнем сторонников линз с высоким значением индекса. При этом имеется ряд существенных недостатков этого исследования. В ходе математических расчетов применялся заведомо неточный метод. Кроме того, высказываются сомнения относительно качества контроля, так как сравнение степени гиперемии проводил с глазом, на который контактную линзу не одевали. При этом помимо влияния индекса, могли влиять температура и механическое трение от использования линзы.

Если обратиться к другим исследованиям, в которых сравнивали силикон-гидрогелевые линзы двух марок при непрерывном и дневном ношении. При этом индекс в периферической зоне был различным, но ниже 125. Однако, в ходе исследования не установлено достоверных различий. Это позволяет сделать вывод о том, что индекс равный 125 практически клинически не значим. Кроме того, даже при минимальном значении индекса (37 в периферической зоне) силикон-гидрогелевых линз клинически значимой гиперемии при дневном использовании не выявлено.

Эндотелиальные пузырьки

Спустя несколько минут после установки контактной линзы на эндотелии можно выявить участки затемнения, которые называют пузырьками. Они не являются патологией, которая требует вмешательства. Вместе с тем, наличие пузырьков свидетельствует о гипоксии в указанной области. Имеется даже зависимость между количеством пузырьков и уровнем пропускающей способности для кислорода. В недавнем исследовании, в котором изучали образование пузырьков спустя 20 минут после надевания КЛ, была установлена связь между индексом пропускания и количеством пузырьков.

Эндотелиальный полимегатизм

В большинстве случаев использование контактных линз не влияет на клетки эндотелия. При этом форма их и размер могут несколько измениться, то есть возникают плеоморфизм и полимегатизм. Последний является наиболее значимым маркером длительно гипоксии и повреждение роговицы. При этом количество микроцист становится максимальным спустя несколько месяцев перманентного использования, истончение стромы и эпителия можно заметить лишь изредка при выраженной гипоксии. Развитие же полимегатизма имеет линейный характер. Установлено, что эти проявления значительно нарастают при использовании гидрогелевых КЛ. При этом развитие полимегатизма напрямую связано со степенью гипоксии. Чаще такие изменения возникают у пациентов, пользующихся жесткими линзами, изготовленными из полиметилметакрилата. Тогда как у пациентов, пользующихся линзами из силиконового эластомера, данные изменения проявляются в минимальной степени.

До сих пор не установлено, при каком значении индекса пропускания для кислорода возникает полимегатизм. Не установлен также факт развития подобных изменений при использовании силикон-гидрогелевых линз.

Истончение роговицы

Снижение толщины эпителия и стромы роговицы может развиться при непрерывном использовании гидрогелевых контактных линз. Если носить эти линзы только в дневное время, то эффект менее выражен. Не определено, можно ли считать истончение роговицы результатом механического воздействия или гипоксии. Есть данные о том, что ортокератологические линзы вызывают истончение роговицы исключительно в центральной области, причем вне зависимости от значения показателя пропускающей способности для кислорода. Данных о развитии истончения роговицы на фоне ношения силикон-гидрогелевых КЛ в литературе не опубликованы.

Увеличение степени близорукости

Известно, что на фоне ношения гидрогелевых линз степень миопии несколько увеличивается, при этом она нарастает более стремительно, нежели при использовании очковой коррекции. Данный отрицательный эффект отсутствует при ношении силикон-гидрогелевых КЛ. Имеется гипотеза, согласно которой рост глазного яблока обеспечивает периферическая рефракция сетчатой оболочки. При использовании стандартных линз изменяется характер оптических аберраций, что приводит к усилению близорукости, если сравнивать с очковой коррекцией. Скомпенсировать этот эффект можно путем применения жестких силикон-гидрогелевых линз, которые механически будут приводить к уплощению центральной области роговицы.

Заключение

К настоящему времени получено недостаточное количество данных о различных физиологических характеристиках силикон-гидрогелевых контактных линз. На основании обрывочных и не классифицированных по важности отличий трудно давать клиническую оценку этих оптических устройств.