Методы исследования сетчатки и зрительного нерва
Описание
Существуют обычные, рутинные и специальные методы для исследования состояния сетчатки и зрительного нерва.
Для исследования функций зрительного анализатора используются: определение центрального зрения, исследование периферического зрения, цветоощущения, бинокулярного зрения и светоощущения. Специальные методы: офтальмоскопия, электрофизиологические методы, исследование сосудов и гемодинамики органа зрения.
Для визуальной оценки состояния сетчатки, сосудов глазного дна, состояния диска зрительного нерва используется офтальмоскопии в прямом или обратном виде. Офтальмоскопия — это метод исследования сетчатки, зрительного нерва и сосудистой оболочки в луче света, отраженного от глазного дна. Офтальмоскопию можно проводить на узкий зрачок, однако, для более детального изучения глазного дна, особенно его периферии, требуется медикаментозный мидриаз. С диагностической целью чаще всего пользуются мидриатиками короткого действия (тропикамид, цикломед, ирифрин). Мидриатики противопоказаны при закрытоугольной глаукоме и глаукоме с узким углом передней камеры, а также при атрофии сфинктера зрачка.
При любом способе офтальмоскопии осмотр глазного дна проводят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зрительного нерва, далее — область желтого пятна (макулярную область), а затем -периферические отделы сетчатки.
Проводят в затемненной комнате. Источник света устанавливают слева и несколько сзади от пациента. Врач располагается напротив пациента, держа в правой руке офтальмоскоп, приставленный к его правому глазу и посылает световой пучок в исследуемый глаз. Офтальмологическую линзу силой +13,0 или +20,0 дптр, которую врач держит большим и указательным пальцами левой руки, он устанавливает перед исследуемым глазом на расстоянии, равном фокусному расстоянию линзы. Лучи, отраженные от глазного дна пациента, попадают на линзу, преломляются на ее поверхности и образуют со стороны врача перед линзой перевернутое увеличенное плоское изображение.
Исследование проводится на щелевой лампе с помощью положительной линзы. Сила линзы в среднем +60,0 дптр. Изображение получается объемное и обратное.
Данный вид исследования позволяет непосредственно рассмотреть детали глазного дна. Этот метод можно сравнить с рассматриванием предметов через увеличительное стекло. Исследование выполняют с помощью моно- или бинокулярных электрических офтальмоскопов различных моделей и конструкций, позволяющих увидеть глазное дно в прямом виде увеличенным в 13-15 раз. При этом врач придвигается как можно ближе к глазу пациента и осматривает глазное дно через зрачок.
Флуоресцентная ангиография сетчатки (ФАГ) и индоцианин-green ангиография сетчатки (ИГАГ) создаёт возможности объективной регистрации циркуляции флюоресцеина в ретинальных и хориоретинальных сосудистых системах для диагностики их функциональных или органических изменений, а также для определения структуры очаговых поражений глазного дна.
Основным принципом ФАГ и ИГАГ является флюоресценция контрастного вещества 10% раствора натриевой соли флюоресцеина или индоцианинового зелёного в сосудах глазного дна после введения через локтевую вену в кровеносную систему.
Контрастное вещество быстро вводят в вену исследуемого, после чего через 9-12 секунд начинают контрастировать хориоидальные сосуды, а затем ветви центральной артерии сетчатки. Это соответствует ранней хориоидальной и ранней артериальным фазам ангиографии сетчатки. Обычно ранняя хориоидальная фаза на 1-2 секунды предшествует артериальной. Через 12, 7 ± 0,4 секунды определяется ранняя венозная фаза, при которой видно контрастирование пристеночной плазмы. Полное контрастирование вен соответствует венозной фазе.
Стенки нормальных ретинальных сосудов не пропускают флюоресцеин, вследствие чего сетчатка в здоровых глазах не прокрашивается контрастным веществом. Хориокапилляры в отличие от сосудов сетчатой оболочки в норме проницаемы для флюоресцеина. При этом для экстравазального флюоресцеина барьером служит пигментный эпителий сетчатки.
Регистрацию контрастирования сосудов хориоидеи и сетчатки во всех фазах осуществляют путём серийного фотографирования глазного дна на фундус-камере — классическая ангиография сетчатки, или произведения видеосъёмки в реальном времени, используя фундус-камеру и мультимедийную поддержку — динамическая ангиография сетчатки.
В диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний сетчатки большое распростронение получили ЭФИ, к которым относятся электроретинография, электроокулография и регистрация зрительно вызванных потенциалов.
Метод регистрации суммарной биоэлектрической активности всех нейронов сетчатки. Электроретинограмма возникает при воздействии на сетчатку световыми стимулами различного размера, формы, длины волны, интенсивности, длительности, частоты следования в различных условиях световой и темновой адаптации. Данный метод является очень чувствительным для оценки функционального состояния сетчатки и позволяет определить самые незначительные биохимические нарушения.
Регистрация постоянного потенциала глаза с помощью накожных электродов, накладываемы на область наружного и внутреннего края нижнего века. Данный метод позволяет выявить патологические изменения пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Электроокулографию используют в диагностике различных заболеваний сетчатки дистрофической, воспалительной и токсической природы, при циркуляторных нарушениях и другой патологии, при которой в патологической процесс вовлекается фоторецепторы и хориоидея.
Регистрируют для диагностики поражения зрительных путей, оценивая их состояние от периферических (сетчатка) до центральных отделов (первичные и вторичные зрительные центры). Метод широко применяется в практике для диагностики заболеваний зрительных путей и патологии зрительного нерва. ЗВП отражают, в основном, электрическую активность макулярной области.
Производится с помощью нескольких основный методов -офтальмодинамометрии, офтальмоплетизмо- и сфигмографии, реоофтальмографии и ультразвуковой допплерографии. Методы позволяют оценивать уровень кровяного давления, объемную скорость кровотока, линейную скорость и направление тока крови в сосудах глазного яблока, внутренней сонной и глазничной артерий.
Статья из книги: Заболевания сетчатки и зрительного нерва | Чупров А.Д., Кудрявцева Ю.В.
Источник
Зрительный нерв проводит зрительные импульсы от сетчатки глаза до коры затылочной доли.
При сборе анамнеза выясняют, нет ли у пациента изменений зрения. Изменения остроты зрения (вдаль или вблизи) относятся к компетенции офтальмолога. При преходящих эпизодах нарушения ясности зрения, ограничении полей зрения, наличии фотопсий или сложных зрительных галлюцинаций необходимо детальное исследование всего зрительного анализатора. Самая частая причина преходящих нарушений зрения — мигрень со зрительной аурой. Зрительные расстройства чаще представлены вспышками света или сверкающими зигзагами (фотопсий), мерцанием, выпадениями участка или всего поля зрения. Зрительная аура мигрени развивается за 0,5-1 ч (или менее) до приступа головной боли, продолжается в среднем 10-30 мин (не более 1 ч). Головная боль при мигрени возникает не позднее чем через 60 мин после окончания ауры. Зрительные галлюцинации по типу фотопсий (вспышки, искры, зигзаги) могут представлять собой ауру эпилептического припадка при наличии патологического очага, раздражающего кору в области шпорной борозды.
Острота зрения и её исследование
Остроту зрения определяют офтальмологи. Для оценки остроты зрения вдаль используют специальные таблицы с кругами, буквами, цифрами. Стандартная таблица, применяемая в Украине, содержит 10-12 рядов знаков (оптотипов), размеры которых уменьшаются сверху вниз по арифметической прогрессии. Зрение исследуют с расстояния 5 м, таблица должна быть хорошо освещена. За норму (острота зрения 1) принимают такую остроту зрения, при которой с этого расстояния обследуемый способен различить оптотипы 10-й (считая сверху) строки. Если обследуемый способен различить знаки 9-й строки, его острота зрения составляет 0,9, 8-й строки — 0,8 и т.д. Иначе говоря, чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на 0,1. Остроту зрения вблизи проверяют, используя другие специальные таблицы либо предлагая пациенту прочесть текст из газеты (в норме мелкий газетный шрифт различают с расстояния 80 см). Если острота зрения настолько мала, что пациент не может ничего прочитать ни с какого расстояния, ограничиваются счётом пальцев (рука врача располагается на уровне глаз обследуемого). Если и это невозможно, просят больного определить, в каком помещении: в тёмном либо в освещенном — он находится. Снижение остроты зрения (амблиопия) или полная слепота (амавроз) возникают при поражении сетчатки или зрительного нерва. При такой слепоте исчезает прямая реакция зрачка на свет (за счёт прерывания афферентной части дуги зрачкового рефлекса), но остаётся сохранной реакция зрачка в ответ на освещение здорового глаза (эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса, представленная волокнами III черепного нерва, остаётся интактной). Медленно прогрессирующее снижение зрения наблюдают при сдавлении зрительного нерва или хиазмы опухолью.
Признаки нарушений
Транзиторная кратковременная утрата зрения на один глаз (транзиторная монокулярная слепота, или amaurosis fugax — от лат. «мимолётный») может быть обусловлена преходящим нарушением кровоснабжения сетчатки. Она описывается больным как «занавес, опустившийся сверху вниз» при её возникновении и как «поднимающийся занавес» при её обратном развитии. Обычно зрение восстанавливается за несколько секунд или минут. Остро возникшее и прогрессирующее на протяжении 3-4 дней снижение зрения, восстанавливающееся затем в течение нескольких дней-недель и нередко сопровождающееся болью в глазах, характерно для ретробульбарного неврита. Внезапная и стойкая утрата зрения возникает при переломах костей передней черепной ямки в области зрительного канала; при сосудистых поражениях зрительного нерва и височном артериите. При закупорке зоны бифуркации основной артерии и развитии двустороннего инфаркта затылочных долей с поражением первичных зрительных центров обоих больших полушарий мозга возникает «трубчатое» зрение либо корковая слепота. «Трубчатое» зрение обусловлено двусторонней гемианопсией с сохранностью центрального (макулярного) зрения на оба глаза. Сохранность зрения в узком центральном поле зрения объясняется тем, что зона проекции макулы в полюсе затылочной доли кровоснабжается из нескольких артериальных бассейнов и при инфарктах затылочных долей чаще всего остаётся интактной. Острота зрения у этих больных снижена незначительно, но ведут они себя, как слепые. «Корковая» слепота возникает в случае недостаточности анастомозов между корковыми ветвями средних и задних мозговых артерий в зонах затылочной коры, ответственных за центральное (макулярное) зрение. Корковая слепота отличается сохранностью реакций зрачков на свет, так как зрительные пути от сетчатки к мозговому стволу не повреждены. Корковая слепота при билатеральном поражении затылочных долей и теменно-затылочных областей в ряде случаев может сочетаться с отрицанием этого расстройства, ахроматопсией, апраксией содружественных движений глаз (больной не может направить взор в сторону объекта, находящегося в периферической части поля зрения) и неспособностью зрительно воспринять предмет и дотронуться до него. Сочетание этих расстройств обозначается как синдром Балинта.
Поля зрения и их исследование
Поле зрения — участок пространства, которое видит неподвижный глаз. Сохранность полей зрения определяется состоянием всего зрительного пути (зрительных нервов, зрительного тракта, зрительной лучистости, корковой зоны зрения, которая располагается в шпорной борозде на медиальной поверхности затылочной доли). В силу преломления и перекреста лучей света в хрусталике и перехода зрительных волокон от одноимённых половин сетчатки в хиазме правая половина мозга ответственна за сохранность левой половины поля зрения каждого глаза. Поля зрения оцениваются раздельно для каждого глаза. Существует несколько методик их ориентировочной оценки.
- Поочерёдная оценка отдельных полей зрения. Врач сидит напротив больного. Пациент закрывает один свой глаз ладонью, а другим глазом смотрит на переносицу врача. Молоточек или шевелящиеся пальцы передвигают по периметру из-за головы обследуемого к центру его поля зрения и просят больного отметить момент появления молоточка или пальцев. Исследование проводят поочерёдно во всех четырёх квадрантах полей зрения.
- Методику «угрозы» используют в тех случаях, когда необходимо исследовать поля зрения у пациента, недоступного речевому контакту (афазия, мутизм и др.). Врач резким «угрожающим» движением (от периферии к центру) приближает разогнутые пальцы своей руки к зрачку пациента, наблюдая за его миганием. Если поле зрения сохранно, больной в ответ на приближение пальца мигает. Исследуются все поля зрения каждого глаза.
Описанные методы относятся к скрининговым, более точно дефекты полей зрения выявляют с помощью специального прибора — периметра.
Признаки нарушений
Монокулярные дефекты полей зрения обычно вызваны патологией глазного яблока, сетчатки или зрительного нерва — иными словами, поражение зрительных путей перед их перекрестом (хиазмой) вызывает нарушение полей зрения только одного глаза, находящегося на стороне поражения. Бинокулярные дефекты полей зрения (гемианопсия) могут быть битемпоральными (у обоих глаз выпадают височные поля зрения, то есть у правого глаза правое, у левого — левое) либо гомонимными (у каждого глаза выпадают одноимённые поля зрения — либо левые, либо правые). Битемпоральные дефекты полей зрения возникают при поражениях в области перекреста зрительных волокон (например, поражение хиазмы при onyxoj и гипофиза). Гомонимные дефекты полей зрения возникают при поражении зрительного тракта, зрительной лучистости или зрительной коры, то есть при поражении зрительного пути выше хиазмы (эти дефекты возникают в противоположных очагу поражения полях зрения: если очаг находится в левом полушарии, выпадают правые поля зрения обоих глаз, и наоборот). Поражение височной доли приводит к появлению дефектов в гомонимных верхних квадрантах полей зрения (контралатеральная верхняя квадрантная анопсия), а поражение теменной доли — к появлению дефектов в гомонимных нижних квадрантах полей зрения (контралатеральная нижняя квадрантная анопсия).
Проводниковые дефекты полей зрения редко сочетаются с изменениями остроты зрения. Даже при значительных периферических дефектах полей зрения центральное зрение может сохраняться. Больные с дефектами полей зрения, вызванными поражением зрительных путей выше хиазмы, могут не осознавать наличие этих дефектов, в особенности это касается случаев поражения теменной доли.
[1], [2], [3], [4], [5]
Глазное дно и его исследование
Глазное дно исследуют с помощью офтальмоскопа. Оценивают состояние диска (соска) зрительного нерва (видимая при офтальмоскопии начальная, интраокулярная часть зрительного нерва), сетчатки, сосудов глазного дна. Наиболее важные характеристики состояния глазного дна — цвет диска зрительного нерва, чёткость его границ, количество артерий и вен (обычно 16-22), наличие пульсации вен, любые аномалии или патологические изменения: геморрагии, экссудат, изменение стенок сосудов в области жёлтого пятна (макулы) и на периферии сетчатки.
Признаки нарушений
Отёк диска зрительного нерва характеризуется его выбуханием (диск выстоит над уровнем сетчатки и вдаётся в полость глазного яблока), покраснением (сосуды на диске резко расширены и переполнены кровью); границы диска становятся нечёткими, увеличивается количество сосудов сетчатки (более 22), вены не пульсируют, присутствуют геморрагии. Двусторонний отёк диска зрительного нерва (застойный сосок зрительного нерва) наблюдают при повышении внутричерепного давления (объёмный процесс в полости черепа, гипертоническая энцефалопатия и др.). Острота зрения первоначально, как правило, не страдает. Если своевременно не устранить повышение внутричерепного давления, постепенно снижается острота зрения и развивается слепота вследствие вторичной атрофии зрительного нерва.
Застойный диск зрительного нерва необходимо дифференцировать от воспалительных изменений (папиллит, неврит зрительного нерва) и ишемической невропатии зрительного нерва. В этих случаях изменения диска чаще односторонние, типичны боль в области глазного яблока и снижение остроты зрения. Бледность диска зрительного нерва в сочетании со снижением остроты зрения, сужением полей зрения, снижением зрачковых реакций характерны для атрофии зрительного нерва, которая развивается при многих заболеваниях, поражающих этот нерв (воспалительных, дисметаболических, наследственных). Первичная атрофия зрительного нерва развивается при поражении зрительного нерва либо хиазмы, при этом диск бледный, но имеет чёткие границы. Вторичная атрофия зрительного нерва развивается вслед за отёком диска зрительного нерва, границы диска вначале нечёткие. Избирательное побледнение височной половины диска зрительного нерва может наблюдаться при рассеянном склерозе, однако эту патологию легко спутать с вариантом нормального состояния диска зрительного нерва. Пигментная дегенерация сетчатки возможна при дегенеративных или воспалительных заболеваниях нервной системы. К другим важным для невролога патологическим находкам при осмотре глазного дна относят артериовенозную ангиому сетчатки и симптом вишнёвой косточки, который возможен при многих ганглиозидозах и характеризуется наличием белого или серого округлого очага в области макулы, в центре которого расположено вишнёво-красное пятно. Его происхождение связано с атрофией ганглиозных клеток сетчатки и просвечиванием через неё сосудистой оболочки.
Источник
