Меланоз конъюнктивы глаза лечение

Эпителиальный меланоз конъюнктивы (расовый меланоз)

Часто встречаемое состояние для темных рас, обычно двустороннее поражение, однако может быть одностороннее вовлечение глаза. Особенно сильно выражено в пубертатном периоде.

Плоская, пятнистая пигментация, «разбросанная» по конъюнктиве, часто сосредоточенная в области лимба (рис. 2-3, А).

Рис. 2-3. А — эпителиальный меланоз конъюнктивы (расовый меланоз). Зона размытого меланина в эпителии конъюнктивы у пациента афроамериканского происхождения, Эти очаги практически не имеют тенденции к малигнизации; Б — невус конъюнктивы. Виден пигментированный участок на конъюнктиве у афроамериканской больной. Границы участка четкие, он не меняется в размерах, имеются множественные микроцисты, все это указывает на диагноз «невус».

Рис. 2-3. Продолжение. В — первично приобретенный меланоз. Видна зона плоской конъюнкти-вальной пигментации в области лимба с 3 до 5 ч. Имеется усиление васкуляризации. Эта зона подозрительна в плане возможной малигнизации; Г — злокачественная меланома конъюнктивы. Биопсия этого крупного и плотного образования выявила злокачественную меланому. Опухоль относительно лишена меланина, однако можно заметить пигментированные участки на 3 и 9 ч образования. Кроме того, обращает внимание агрессивная васкуляризация, окружающая узел, что указывает на активный процесс.

Рис. 2-3. Продолжение. Д — злокачественная меланома конъюнктивы. Видна небольшая рецидивирующая конъюнктивальная злокачественная меланома в области 5 ч на лимбе, рецидив возник после хирургического иссечения злокачестве

Образования легко смещаются относительно склеры. Могут быть перфорированы передними цилиарными артериями или нервами.

Не имеет тенденции к малигнизации.

Окулодермальный меланоз (невус ота)

Врожденное состояние, для которого характерна серо-голубая гиперпигментация кожи и слизистых оболочек по ходу V черепного нерва. Как правило, одностороннее.

Обычно бывают три варианта: кожный, глазной и окулодермальный меланоз.

Вовлекает в процесс дерму и эписклеру, поэтому очаги поражения не смещаются относительно склеры.

Может влиять на ткани со стороны поражения, включая увеальный тракт, глазницу, центральную нервную систему.

Возможно злокачественное перерождение, увеальная меланома, глаукома, поэтому пациенты должны регулярно проходить обследования.

Невус

Возникает во время пубертата или во взрослом возрасте.

Большинство из невусов субэпителиально расположенные, отграниченные.

Выглядит как четко отграниченное, плоское или немного возвышающееся образование, наиболее часто расположенное на конъюнктиве под веками. Обычно невус одиночный, излюбленные локализации вблизи от лимба или лимб, складка конъюнктивы, слезное мясцо и край века. Кистозные изменения внутри невуса весьма характерны и служат диагностическим показателем. Степень пигментации может варьировать и усиливаться в пубертат (рис. 2-3, Б).

Увеличение размеров невуса может быть признаком малигнизации. Невусы, захватывающие роговицу, тарзальную конъюнктиву или конъюнктиву сводов, крайне редки и должны быть удалены для гистологического исследования.

Фоторегистрация — полезный способ для мониторинга невуса.

Первично приобретенный меланоз

Редкое одностороннее предраковое состояние, которое чаще всего возникает у пожилых пациентов белой расы.

Единичные или множественные плоские очаги в виде пятен с нечеткими границами, которые могут захватывать любую часть конъюнктивы. Кистозных изменений нет (рис. 2-3, В).

Наблюдение и фоторегистрацию следует проводить каждые 6 мес. Малигнизацию можно заподозрить, если пятна начинают приобретать узелковую структуру.

Местная широкая эксцизия вместе с криотерапией в случаях подозрительных очагов. Неполное удаление и/или рецидив возможен, и в этом случае следует прибегать к более активной терапии (например, локальной радиотерапии).

Вторично приобретенный меланоз

Причины, вызывающие вторично приобретенный меланоз:

• адренохромные отложения — отдельные глыбки меланина на тарзальной конъюнктиве или конъюнктиве сводов, как правило, связаны с длительным приемом эпинефрина;

• алкаптонурия — интрапальпебральные серо-голубые или черные очаги пигментации конъюнктивы, эписклеры, склеры и сухожилий прямых мышц, возникающие в связи с накоплением гомогентизиновой кислоты;

• отложения туши для ресниц;

• старение;

• болезнь Аддисова;

• гемохроматоз;

• артроз как результат длительного применения капель, содержащих серебро;

• темные инородные тела.

Злокачественная меланома

Редко возникающая злокачественная опухоль, которая может быть пигментированной или непигментированной. Она может развиться с самого начала из ранее существовавшего первично приобретенного меланоза или из невуса.

Выступающий узелок может быть расположен в любой части конъюнктивы, но излюбленной локализацией является лимб, с тенденцией распространения на роговицу. Хорошо видны питающие очаг сосуды (рис. 2-3, Г, Д). Меланомы на развитых стадиях захватывают веки и глазницу.

Лечение — иссечение с криотерапией. Экзентерация может быть необходима при вовлечении орбиты.

Применение паллиативной терапии и химиотерапии показано при наличии метастазов (в лимфатические узлы, центральную нервную систему, печень и т.д.).

А.А. Каспаров

Опубликовал Константин Моканов

    ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

    Дермоид (dermoid) выявляется в первые месяцы жизни, может быть двусторонний. Это круглое или овальное, беловато-желтого цвета, плотной консистенции, располагающееся чаще всего вблизи наружного или нижне-наружного лимба. Опухоль может распространяться на роговицу, прорастая ее до глубоких слоев. Дермоиды могут возникнуть под языком, в языке под мышцами дна полости рта. Микроскопически она состоит из соединительной ткани, выстланной многослойным плоским эпителием, с пучками волос, волосяных луковиц, потовыми железами, жиром, мышечной тканью.

    Липодермоид имеет большое содержание жира, чаще локализуется в области сводов конъюнктивы. Показано хирургическое лечение.

    В конъюнктиве могут развиваться папилломы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, лимфомы, кисты, пигментные и непигментные родимые пятна. Папилломы могут наблюдаться в первые две декады жизни в виде множественных полупрозрачных красноватого цвета узелков, чаще локализующиеся на нижнем своде конъюнктивы, поверхность их кровоточит от малейшего прикосновения. У старших пациентов наблюдается ороговевающая папиллома, находящаяся вблизи лимба и распространяющаяся на роговицу.

    Лечение у новорожденных, если образования спонтанно не исчезают, то лазерное испарение или аппликации 0,04% р-ра митомицина С на зону поражения. Для ороговевающей папилломы рекомендуется лазерэксцизия.

    Эпителиома Боуэна имеет вид плоской или слегка выступающей бляшки серого цвета с яркими границами, красноватый цвет она может приобрести при выраженной васкуляризации опухоли. Может распространяться на роговицу, но не прорастает боуменову мембрану. Лечение хирургическое или комбинированное. Эффективна короткодистанционная рентгенотерапия.

    Гемангиома — капиллярная гемангиома проявляется в первые месяцы жизни, локализуется чаще во внутреннем углу глазной щели. Рсапространяясь на своды, сосуды прорастают в орбиту. Лечение — лазеркоагуляция на ранней стадии.

    Лимфангиома — это расширенные тонкостенные сосудистые каналы, выстланные снизу эндотелием и содержащие серозную жидкость с примесью эритроцитов. Локализуются в сводах или конъюнктиве глазного яблока, в процесс может вовлекаться слезное мясцо и полулунная складка, а также мягкие ткани орбиты.

    Лечение: нераспространенные мелкие лимфангиомы излечиваются СО2-лазером. При распространениях — брахитерапия с использованием стронцевого аппликатора.

    Невус появляется в детском возрасте, редко в 20-30 лет. По данным Бровкиной А.Ф., невус может быть стационарным и локализован в конъюнктиве глазного яблока в области глазной щели вблизи лимба и не бывает в слизистой оболочке век. 1/3 невусов стационарных беспигментные. Поверхность гладкая или шероховатая, границы четкие. В области слезного мясца и полулунной складки они бывают более интенсивно пигментированные. Границы четкие.

    Прогрессирующий невус увеличивается в размере, изменяет цвет. Наряду со слабопигментированными участками имеются зоны интенсивной пигментации, границы становятся менее четкими. Значительно расширяются собственные сосуды. Ограничение смещаемости невуса по отношению к склере говорит о развитии меланомы.

    Лечение хирургическое, при появлении признаков роста опухоль иссекается.

    Голубой невус — редко врожденное образование конъюнктивы глазного яблока, окрашена в коричневый цвет. Образование плоское с хорошо очерченными границами. Может сочетаться с меланомой.

    Лечение не требуется.

    Первичный приобретенный меланоз конъюнктивы, как правило, односторонний. Возникает на любом участке конъюнктивы.

    Очаги плоские с четкими границами. Опухоль с зоны лимба распространяется на роговицу.

    Прогноз и после лечения (широкая лазеркоагуляция, электроэксцизия опухоли, брахитерапия) при распространении опухоли является неблагоприятным в связи с озлокачествлением. При небольшом распространении показана криодеструкция.

    ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

    Чешуйчато-клеточный рак может провоцировать ультрафио-летовое облучение, папилломоторный вирус человека и ВИЧ-инфекция. Бывает в возрасте старше 50 лет и располагается в любом отделе конъюнктивы. Первые признаки — локальная гиперемия и утолщение конъюнктивы. Может иметь вид беловатого птеригиума в сочетании с элементами воспаления или папилломатозного узла с нечеткими границами. Может инвазировать глубжележащие ткани, разрушая роговицу, склеру и прорастая в полость глаза.

    Лечение — эффект при расположении опухоли на лимбе и роговице дает инстилляция митомицина С по специальной схеме.

    Можно комбинировать иссечение опухоли с криодеструкцией. При расположении вне лимба и роговицы — брахитерапия в сочетании с локальной лазеркоагуляцией или электроэксцизией, либо широкая эксцизия с криоаппликацией по раневой поверхности (Бровкина А.Ф., 2002).

    Меланома конъюнктивы возникает в возрасте 50-60 лет у мужчин и развивается из первичного приобретенного меланоза (75%), предшествующих невусов (20%) и также бывает первичной (5%), а всего составляет около 2% всех злокачественных опухолей конъюнктивы. Чаще локализуется на конъюнктиве глазного яблока. Может быть как пигментированный, так и беспигментный. Беспигментный долго протекает бессимптомно. Растет быстро или в виде узла, множественных очагов, которые сливаются. Поверхность блестящая, гладкая. При пигментированной опухоли расширенные полнокровные сосуды. Поверхность меланомы при ее росте изъязвляется, появляется кровоточивость. Меланома часто прорастает в роговицу (рис. 49 см. в Приложении).

    Лечение — локальная эксцизия и брахитерапия, локальная химиотерапия митомицином С и удаление опухоли с окружающими здоровыми тканями. При распространении опухоли, а также при меланоме слезного мясца и полулунной складки — облучение узким медицинским протоновым пучком. Прогноз при меланоме конъюнктивы плохой. Исход лечения зависит от локализации и размеров опухоли. При меланомах толщиной до 1,5 мм прогноз лучше. В случае распространения на слезное мясцо, своды и пальпебральную конъюнктиву — прогноз хуже. Прогноз более благоприятный при эпибульбарной меланоме, локализующейся в области лимба.

    Вопросы:

    1. Назовите возбудителей острых инфекционных конъюнктивитов.

    2. Какие конъюнктивиты относятся к бактериальным?

    3. Чем характеризуется адено-фарингоконъюнктивальная лихорадка?

    4. Опишите клинику эпидемического кератоконъюнктивита, а также эпидемического геморрагического.

    5. Лечение аденовирусных конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов.

    6. Как диагностируется хламидийный конъюнктивит? Особенности его лечения.

    7. Назовите осложнения и последствия трахомы.

    8. Какие изменения бывают при синдроме Стивенса-Джонсона?

    9. Почему при синдроме Съегрена нельзя сделать пересадку стенонова протока?

    10. Как протекает пемфигус? Что это за заболевание?

    11. Опишите клиническую картину весеннего кератоконъюнктивита.

    12. Лечение птеригиума.

    13. Где могут локализоваться дермоиды?

    14. Какие злокачественные новообразования бывают в конъюнктиве?

    15. Лечение меланомы конъюнктивы и прогноз.