Локального слепящего раздражения светом центральной ямки сетчатки
Как и большинство офтальмологов, мы считаем способ Bangerter менее эффективным и отдаем предпочтение способу Cuppers. Однако и этот последний способ является сложным и кропотливым. Для лечения амблиопии с помощью отрицательного последовательного образа необходимо специальное оборудование (экран, мигающее устройство и др.). Способ Cuppers неприменим, когда фиксирующий участок сетчатки расположен рядом с центральной ямкой, а также в случаях амблиопии с неустойчивой фиксацией II степени. Лечение по этому способу предъявляет высокие требования к интеллектуальному развитию больных и по этой причине возможно только у детей старше 6 7 лет.
Недостатки способа Cuppers побудили нас вначале внести в него ряд существенных изменений, а затем и к разработке принципиально нового способа лечения амблиопии.
В основу нашего способа положены следующие теоретические обоснования. Анализ собственных клинических наблюдений и экспериментальных данных позволяет рассматривать дисбинокулярную амблиопию как следствие стойкого коркового торможения функции центрального зрения отклоненного глаза. С позиций приведенной трактовки представляется целесообразным использовать в лечебных целях воздействие на центральную ямку сетчатки и через нее на соответствующее корковое представительство тормозных адекватных раздражителей. Такими, по-видимому, можно считать источники большой яркости, получившие в физиологической оптике наименование «слепящих» раздражителей. Следует полагать, что результатом действия последних на фовеальные кортикальные элементы, находящиеся в состоянии торможения, окажется растормаживающий эффект («торможение торможения» по И. П. Павлову), проявлением которого будет повышение остроты центрального зрения и исправление фиксации амблиопичного глаза.
Вот несколько положений И. П. Павлова, имеющих отношение к рассматриваемому классу феноменов.
«С одной интенсивностью известного элементарного агента может быть сочетай раздражительный процесс, а с другой тормозной»
«Эффект… раздражения держится параллельно интенсивности физической силы раздражителя, но до известной границы вверх. За этой верхней границей… раздражитель вместе с раздражительным процессом вызывает и тормозной»2.
«Раздражителей, превращающихся, таким образом, в постоянных возбудителей тормозного состояния в пунктах больших полушарий, мы называем тормозными, отрицательными»3.
«…Кроме возбуждения и торможения возбуждения, существует столь часто и торможение торможения, иначе сказать, растормаживание» 1 (подчеркнуто нами. Э. А.).
«Пока действует тормозной процесс (в частности, и при амблиопии. Э. А), корковая клетка остается не поврежденной глубоко; для нее возможен возврат к полной норме…» 2.
При практическом использовании описанного принципа в лечении амблиопии, основу которой составляет тормозной процесс, необходимо считаться с возможностью фазовых или гипнотических состояний. Суть их заключается, как известно, в нарушении обычных прямо пропорциональных отношений между силой (интенсивностью) раздражителя и эффектом ответной реакции. В уравнительной фазе раздражители разной силы дают одинаковый эффект. Парадоксальная фаза характеризуется тем, что сильные раздражители приводят к меньшему эффекту, чем слабые. Наконец, в ультрапарадоксальной фазе отрицательные (тормозные) раздражители дают положительный эффект, тогда как положительные, наоборот, вместо возбуждения вызывают торможение (И. П. Павлов).
Ряд соображений позволяет считать, что по своему генезу амблиопия существенно отличается от описанных состояний и что при амблиопии указанные извращения реакций вряд ли могут иметь место.
И. П. Павлов связывает фазовые реакции с переходным состоянием от возбуждения к торможению. При этом последнее распространяется по коре на значительном протяжении. При амблиопии имеется уже сложившийся стойкий тормозной процесс, преимущественно сконцентрированный в корковом представительстве центральной ямки сетчатки отклоненного глаза. Установлено, что у лиц с функциональными расстройствами центральной нервной системы, сопровождаемыми фазовыми состояниями, наблюдаются резкие изменения последовательных зрительных образов (А. Е. Каплан, 1949; Л. Я. Балонов, 1950, и др.). При амблиопии же характер последовательных зрительных образов не отличается от нормального.
Следует полагать поэтому, что при амблиопии «слепящие» раздражители будут проявлять себя как отрица-ельные, тормозные и, действуя на очаг торможения в фовеальной области коры, вызывать растормаживающий эффект. Какой же должна быть яркость светового раздражения, чтобы ее можно было считать «слепящей»?
«Слепящее» ощущение от блеского поля зависит от уровня адаптации глаза и (для центрального зрения и поля размером 4°) подчиняется, по Netting (цит. по С. В. Кравкову, 1950), следующей закономерности:
G = 83/я где: G яркость поля (в стильбах), впервые кажущегося субъективно слепящим, а В яркость адаптирующего поля. По подсчетам С. В. Кравкова (1950), безусловно слепящая яркость близка к 22,5 стильба. Очевидно, указанный уровень яркости и целесообразно использовать в нашем способе для локального раздражения центральной ямки сетчатки.
Для практического применения предложенного лечебного приема, названного способом локального («слепящего») раздражения светом центральной ямки сетчатки, мы сконструировали специальное устройство. Оно представляет собой стандартную малогабаритную лампочку (I) типа Э-48 или Э-54, которая при помощи специально изготовленного патрона (2), тонкого стержня (3) и муфты (4) подвижно крепится на оси (5) рефрактометрической насадки большого безрефлексного офтальмоскопа. Длину стержня, на котором крепится лампочка, выбирают с таким расчетом, чтобы центр горизонтально расположенной лампочки совпадал с оптической осью прибора, т. е. с центром офтальмоскопической лупы. Лампочка питается от городской сети через понижающий трансформатор. Рукоятка трансформатора фиксируется в заранее рассчитанном положении, обеспечивающем на лампочке яркость в 20 22 стильба. Размер блеского поля, создаваемого лампочкой, 2°.
Фокусирование светового пучка на сетчатке амблиопичного глаза при различных степенях аметропии создается перемещением устройства по оси рефрактометрической насадки, а необходимая установка взора, позволяющая направить световой пучок на центральную ямку •сетчатки, с помощью фиксационной иглы офтальмоскопа. Должный контраст между степенью освещенности центральной ямки и глазного дна обеспечивается за счет применения сине-зеленого фильтра, при котором производится офтальмоскопия и раздражение центральной ямки. Помимо того, предварительное раздражение сетчатки зеленым светом повышает чувствительность колбочкового аппарата, что делает эффект последующего локального раздражения более выраженным.
Методика лечения состоит в следующем. Зрачок амблиопичного глаза медикаментозно расширяют. Второй глаз выключают светонепроницаемой повязкой. Голову больного фиксируют на подставке офтальмоскопа. При сине-зеленом фильтре получают достаточно отчетливую картину глазного дна. Затем лампочку ставят в положение, при котором ее нить фокусируется на глазное дно. Для этого просят больного смотреть через офтальмоскопическую лупу прибора на лампочку и передвигать ее в переднезаднем направлении, пока она не станет видна наиболее отчетливо. В этом положении лампочку закрепляют. Если больной (например, из-за малого возраста) не сможет выполнить описанного приема, то поступают двояким образом: либо (зная рефракцию глаза пациента) перемещают лампочку по оси рефрактометрической насадки, пока нить ее не совпадает с нужным делением диоптрийной шкалы, расположенной на основании, либо вначале ставят фиксационную иглу в положение, при котором она четко изобразится на глазном дне, а затем совмещают нить лампочки с плоскостью иглы. При неправильной фиксации просят больного смотреть на конец фиксационной иглы и перемещают ее до тех пор, пока лампочка не спроецируется точно на центральную ямку сетчатки. Удерживая глаз в указанном положении при помощи легких корригирующих движений фиксационной иглы, включают лампочку устройства и в течение 20 секунд дважды (с 5-секундным интервалом) производят локальное раздражение светом центральной ямки сетчатки. Лечебные сеансы (всего 15 20) проводят ежедневно.
После того как в процессе лечения получен значительный растормаживающий эффект (острота зрения повысилась до 0,3 0,4), надобность в применении отрицательпых («слепящих») раздражений отпадает. Дальнейшее стимулирующее раздражение центральной ямки сетчатки производят в условиях вчетверо сниженной яркости на лампочке. Это достигается поворотом рукоятки трансформатора до заранее рассчитанного деления.
https://karapuzblog.ru
Источник
Плеоптика– система методов, направленная на лечение амблиопии.
Плеоптические методы лечения амблиопии: окклюзия, пенализация, локальный засвет макулы по Аветисову, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности и используемый в модифиации В.М. Чередниченко с соавт. на приборе «Иллюзион», рефлексотерапия, занятия на локализаторе корректоре (и других приборах этого типа).
Комплексное лечение детей с амблиопией включает в себя также организацию жизненного режима детей с учетом зрительных нагрузок, лечение сопутствующих заболеваний, общеоздоровительные мероприятия.
Одним из традиционных и основных методов плеоптического лечения является прямая окклюзия – выключение здорового глаза. Это создает условия для фиксации косящим глазом, подключения его к активной деятельности. Используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки, занавески. Режим окклюзии определяется врачом. Окклюзию (полную или полупрозрачную) назначают на весь день (снимают ночью), на несколько часов в день, через день – в зависимости от степени снижения остроты зрения.
Иногда при длительном выключении острота зрения ведущего глаза начинает снижаться. В таких случаях целесообразно перейти к попеременной окклюзии. Например, 6 дней выключать ведущий глаз и 1 день амблиопичный или, соответственно, 5 дней и 2 дня и т. д. У части больных, несмотря па значительное повышение остроты зрения амблиопичногоглаза и даже на получение равной остроты зрения обоих глаз, косоглазие остается монолатеральным, и зрение косящего глаза после прекращения окклюзии постепенно вновь ухудшается. Таким больным целесообразно периодически повторять окклюзионное лечение, чтобы сохранить высокое зрение до 4—6 летнего возраста, когда в комплекс лечения косоглазия можно ввести дополнительные приемы (ортоптические упражнения, операция).
Основное назначение прямой окклюзии — снизить форменное зрение лучше видящего глаза настолько, чтобы «ведущим» стал амблиопичный глаз. Следовательно, при прямой окклюзии нет необходимости в полном выключении здорового глаза.
Здесь целесообразно пользоваться заслонками из нейтральных светофильтров различной плотности, снижающими зрение лучше видящего глаза в нужной степени.
При низкой остроте зрения амблиопичного глаза (0,1 и менее) ребенок нередко сопротивляется проведению прямой окклюзии и осуществить ее бывает нелегко. В таких случаях целесообразно выключать лучше видящий глаз вначале на один-два часа в день, а затем на все большее время, или применять просвечивающую окклюзию, постепенно переходя от более прозрачных к менее прозрачным пленкам. Чтобы ребенок не мог пользоваться ведущим глазом, последний следует прикрыть также с боков.
Следует помнить, что длительная окклюзия может нарушать бинокулярные взаимоотношения, поэтому используется тактика постепенного перехода к другим этапам и методам лечения или используют пенализацию.
Принциппенализации заключается в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется) и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Достигается это путем назначения на лучше видящий глаз стекол, существенно ухудшающих его зрение и создающих оптимальные условия для амблиопичного глаза. Этот метод позволяет подключить амблиопичный глаз к активной работе и не исключать (как при окклюзии) фиксирующий глаз из акта зрения. При низкой остроте зрения, когда ребенок сопротивляется проведению окклюзии и очковой пенализации, возможно применение медикаментозной пенализации путем назначения мидриатиков в лучше видящий глаз. Такой метод пенализации имеет дополнительные преимущества при сходящемся косоглазии, так как при назначении мидриатиков выключается аккомодация, что приводит к уменьшению конвергенции.
Локальный «слепящий» засвет центральной ямки сетчатки проводят на большом безрефлексном офтальмоскопе и монобиноскопе. Лечение проводится по методике Э.С. Аветисова. Ребенок усаживается на стул перед аппаратом, голова фиксируется с помощью налобника и подбородника. Медицинская сестра – ортоптистка настраивает прибор так, чтобы отчетливо видеть картину глазного дна. Лампочку устройства для локального засветаустанавливают так, чтобы она проецировалась на центральную ямку сетчатки и включают её на 20 секунд. Затем лампочку выключают на 5 секунд. Такие засветы производят трижды. Количество сеансов определяет врач.
Лечение амблиопииметодом отрицательного последовательного образа.
Лечение проводится по Кюпперсу в модификации Э.С. Аветисова.
Последовательный зрительный образ возникает перед глазом после его ослепления (например, при взгляде на солнце, электрическую лампу, неоновую рекламу), причем при моргании наблюдается чередование светлого (отрицательного) и темного (положительного) последовательного образа.
Методика лечения заключается в следующем. Зрачок амблиопичного глаза расширяют (если плохо видно глазное дно), голову пациента фиксируют на подставке большого безрефлексного офтальмоскопа (монобиноскопа). Здоровый глаз закрывают повязкой. После получения отчетливой картины глазного дна при минимальной интенсивности освещения добиваются такой установки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика (круглого тест – объекта 3-4мм в диаметре), находящегося на оси прибора, проецируется на центральную ямку сетчатки.
При правильной фиксации это удается без затруднений, нужно только, чтобы больной смотрел на шарик. При неправильной фиксации используют фиксационную иглу офтальмоскопа. Больной смотрит на конец иглы, которую перемещают до тех пор, пока тень от шарика не совпадет с центральной ямкой сетчатки. Удерживая тень от шарика на центральной ямке сетчатки путем корригирующих движений иглы, производят интенсивныйзасвет сетчатки в течение 15 секунд, для чего рукоятку трансформатора переводят в срединное положение. Затем больной быстро пересаживается (или поворачивает голову) к белому экрану (белый лист, полотно 50 на 50см) и смотрит на экран, расположенный на расстоянии 40 см от глаза, можно при наблюдении экрана фиксировать голову на подбороднике. В центре экрана ставится красная фиксационная метка диаметром 5 мм. При появлении отрицательного последовательного образа больной совмещает светлое пятно с красной точкой и одновременно закрывает ее многократно концом указательного пальца ведущей руки (рис.5).
Чтобы увеличить длительность отрицательного последовательного образа и сделать его более четким, необходимо непрерывно освещать и затемнять экран прерывистым светом. При этом продолжительность освещения должна быть больше продолжительности затемнения (3-4с – освещение, 1-2 с затемнение). Лампа должна иметь рефлектор, направляющий свет на экран.
Выключатель лампы находится в руке больного.
После исчезновения отрицательного последовательного образа аналогичное лечение повторяют еще два раза. Всего проводят 15-20 таких лечебных процедур ежедневно или через день.
Общийзасвет заднего полюса сетчатки с использованием красного света проводится для лечения амблиопии у детей с резко неустойчивой зрительной фиксацией. Этот метод используется при лечении детей 3-4 летнего возраста с любой фиксацией, детей с резко неустойчивой фиксацией и детей 5 – 6 лет с центральной фиксацией, но страдающих двигательным беспокойством. При нистагме этот метод применяют к детям любого возраста.
Засветы проводятся 1-2 раза в день на большом безрефлексном офтальмоскопе; количество и продолжительность сеансов, а также перерывы – такие же, как и при лечении методом локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки. В целях сохранения при подобных засветах работоспособности детей на близком расстоянии (что для детей, находящихся в детских садах, особенно важно в связи с проведением с ними ежедневных общеобразовательных занятий) и предотвращения повышенных аккомодативных усилий, приводящих к увеличению сходящегося косоглазия, лечение амблиопии осуществляется без расширения зрачка. Проведение локального засвета без расширения зрачка оказывается возможным благодаря выработке соответствующих навыков у медицинских сестер – ортоптисток. В отдельных случаях (при плохо выраженной макуле) указанныезасветы проводятся при расширенном зрачке.
Противопоказания к засветам: эпилепсия, повышенное внутричерепное давление, злокачественные новообразования, двигательное беспокойство.
Метод лечения амблиопии частотно – контрастными стимулами (КЭМ – стимуляция).
Активно используется для лечения амблиопии метод (CampbellF., HessR. с соавт., 1978), основанный на контрастно – частотных стимулах. Метод получил название КЭМ – стимуляции по имени его автора и заключается в наблюдении амблиопичным глазом за вращающимися с частотой 1 – 2 оборота в минуту черно – белыми полосами (решетками) с различной пространственной частотой (и контрастом), т.е. шириной полос которая меняется от 0,5 до 32 цикл/град. Исходный размер полос, видимых амблиопичным глазом, подбирается индивидуально.
В.М. Чередниченко с соавт. апробировали и усовершенствовали метод КЭМ стимуляции, что явилось основой для разработки нового прибора «Иллюзион».
Ребенок в течение 7 – 10 минут наблюдает за вращающимися решетками различной пространственной частоты, что оказывает лечебное воздействие. На «Иллюзионе» представлены все необходимые размеры решеток благодаря особенностям предлагаемого рисунка – клиновидные черно – белые полосы, расширяющиеся от центра к периферии и меняющие свою конфигурацию в процессе вращения. Это избавляет от необходимости индивидуального подбора таблиц с различной частотой решеток в зависимости от степени амблиопии.
Вращение полос и изменение их конфигурации привлекает внимание пациента и создает дополнительное лечебное воздействие. На курс 20 –25 десяти – пятнадцати минутных сеансов.
КЭМ – стимуляция может применятся самостоятельно или быть дополнением к классическим методам лечения амблиопии.
Рефлексотерапия.
Электропунктурная рефлексотерапия является разновидностью рефлексотерапии – лечебного метода, широко используемого в настоящее время в практической медицине. Метод основан на воздействии слабым электрическим током на точки акупунктуры по определенной схеме. Электропунктура является перспективным методом рефлексотерапии в связи с физиологичностью и широким диапазоном действия, а также с многофакторным нормализующим влиянием ее на зрительные функции, аппарат аккомодации, гидро- и гемодинамику глаз, оздоровление всего организма. Электропунктура может применяться в специализированном детском саду даже у детей раннего возраста ввиду ее безболезненности и хорошей переносимости. Лечение проводит врач, владеющий методикой рефлексотерапии.
Обладающие подобным действием методы магнито- и электостимуляции могут использоваться при так называемой «относительной амблиопии», возникающей при врожденной миопии, нистагме.
Также при плеоптическом лечении используют лазерное излучение в виде отраженного лазерного света, так называемыхспеклов. Путем наблюдения лазерной «зернистости», оказывающей стимулирующее действие на сетчатку (используют отечественные приборы «ЛАР», «МАКДЕЛ»).
В настоящее время активно используются отечественные компьютерные программы «EYE» (упражнения «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок» и др.), оказывающие комплексное воздействие на различные виды чувствительности при амблиопии: частотно – контрастную, цветовую. Компьютерные программы позволяют менять размеры, контраст и цвет тест – объекта («Зебра»). Комплексное воздействие на различные виды зрительной чувствительности существенно повышает эффективность плеоптического лечения.
Источник
