Лекции по отслойке сетчатки

Сетчатка — самая внутренняя оболочка глаза, которая происходит из нейроэктодермы. Она  состоит  из двух отделов, внешний – сетчаточный пигментный эпителий  (RPE) и внутренний- невральная сетчатка, с возможным пространством между этими двумя слоями. Сетчатка состоит из 10 слоев, среди которых различают три нейрона – палочки и колбочки, биполярные и ганглионарные клетки.  Сетчатка простирается от диска зрительного нерва до зубчатой линии (ora serrata).  Различают следующие области сетчатки: 1) диск зрительного нерва (это – бледно- розовая круглая область 1,5 mm диаметр, где волокна (аксоны) ганглионарных клеток  проходят через решетчатую пластинку склеры и образуют зрительный нерв) 2)  макула или желтое пятно — это — сравнительно темная область, расположенная височнее диска зрительного нерва и 3) периферическая сетчатка.

Желтое пятно содержит в центре ямку (fovea) и состоит почти полностью из колбочек. Это – место предметного или центрального видения (острота зрения), которое быстро снижается  в парамакулярных областях.

 Зубчатая линия (Ora serrata) — это — зубчатый периферический край, где сетчатка заканчивается. Здесь сетчатка твердо прилежит к стекловидному телу и сосудистой оболочке.

Имеются много болезней сетчатки. Главные жалобы пациентов при заболеваниях сетчатки на снижение центрального и периферического зрения. Степень снижения зрения, дефекты в поле зрения, нарушения темновой адаптации зависят от локализации и распространения патологического процесса. Сетчатка не имеет никакой чувствительной иннервации, поэтому не бывает никакой боли в случае сетчаточных болезней.

Исследования сетчаточных функций включают определение остроты зрения,  поля зрения,  цветоощущения, темновой адаптации. Флюоресцентная вазография и электрофизиологическое исследование широко используются для исследования сетчатки.

Различные методы офтальмоскопии используются для осмотра глазного дна: прямая и обратная офтальмоскопия, биомикроскопия, офтальмохромоскопия. Среди болезней сетчатки главные формы:

1. Сетчаточные проявления системных болезней (эндокринная патология, сердечно-сосудистые болезни и т.д.)

2. Воспалительные болезни

3. Дистрофии и дегенерации сетчатки

4. Опухоли сетчатки

Сетчаточные изменения при гипертонии

Много людей страдают от гипертонии  и ее осложнений со стороны сердца, мозга, почек и сетчатки.

Эссенциальная  гипертония связана с утолщением артериальной  стенки, вызванной гипертрофией волокон мышцы в средних слоях и увеличением волокнистой ткани в интиме.

Существует много классификаций гипертензивных сетчаточных изменений. В России используется классификация Краснова.  Она  включает 4 стадии:

1. Гипертензивная вазопатия (ангиопатия)

2. Гипертензивный ангиосклероз

3.  Гипертензивная ретинопатия

4. Гипертензивная нейроретинопатия

Гипертензивная вазопатия характеризуется умеренным сужением артериол и расширением сетчаточных вен (корреляция a/v=l:2  вместо 2:3),  неравномерный диаметр артериол и увеличение извитости сетчаточных сосудов(симптом Гвиста).

Гипертензивный ангиосклероз включает изменения первой стадии и также симптомы «медной проволоки», и «серебряной  проволоки» (это – артериолярный рефлекс из-за гиалиноза сосудистой стенки в первом случае и облитерации артериолы в втором).

 Признаки aртерио-венозного перекреста (симптом Гунна-Салюса- of Salus-Gunn). Первая степень этого признака характеризуется  сужением вены с обеих сторон от артерии в месте их  пересечения. Вторая степень характеризуется расширением и отклонением вены перед перекрестом с артерией.При Salus III  можно видеть перерыв в вене в месте перекреста.

Гипертензивная ретинопатия — состоит из изменений  предыдущих стадий плюс кровоизлияния в сетчатку, ватообразные очаги (мягкий экссудат) и твердый экссудат (отложения холестерина) на сетчатке. Также может быть  отек сетчатки. Расположение твердого экссудата вокруг желтого пятна может вести к образованию в макулярной области фигуры звезды.

Гипертензивная нейроретинопатия представляет сочетание  признаков гипертензивной ретинопатии и изменений диска зрительного нерва (отек диска,, увеличение размера, нечеткий край,  геморрагии в ткань диска). В заключительной стадии может быть атрофия диска зрительного нерва. Выраженный отек диска зрительного нерва — признак злокачественной стадии гипертонии. У таких пациентов снижается острота зрения,появляются дефекты в поле зрения.

Лечение: все сетчаточные изменения происходят из-за повышенного кровяного давления, поэтому прежде всего мы должны лечить гипертоническую болезнь.

1. Гипотензивные средства

2.Симптоматическое лечение (ангиопротекторы, сосудорасширяющие средства, ретинопротекторы)

Диабетическая ретинопатия

Это относится к сетчаточным изменениям, наблюдающимся у пациентов с  сахарным диабетом. Диабет характеризуется гипергликемией, вызванной  недостатком эндогенного инсулина. Распространенность диабетической ретинопатии выше при инсулинозависимом диабете (40 %), чем при инсулинонезависимом диабете. Диабетическая  ретинопатия  — наиболее частая причина слепоты в возрасте от 20 до 65 лет.

Диабетическая ретинопатия —  это микроангиопатия, затрагивающая  сетчаточные артериолы, прекапилляты,  капилляры и венулы. Однако, крупные сосуды могут  быть также вовлечены в процесс. Ретинопатия имеет признаки и нарушения капиллярной проходимости и повышенной проницаемости сосудистой стенки.

Клинически различают три стадии диабетической ретинопатии — 1) фоновая (непролиферативная ДР); 2) препролиферативная ДР; 3) пролиферативная ДР.

1. Непролиферативная ДР. Офталмоскопическая картина этой стадии включает:

Расширение вен и обилие капиллярных микроаневризм, сетчаточные геморрагии (глубокие имеют округлую форму (точечные или пятно), и поверхностные- линейную форму), твердые экссудаты (они  различны по размеру и имеют желтый восковой цвет).

Отек сетчатки чаще в макулярной области.

2. Препролиферативная ДР. В этой стадии добавляются изменения к  изменениям при непролиферативной стадии ДР. Все клинические проявления вызваны сетчаточной ишемией. Преполиферативная диабетическая ретинопатия характеризуется наличием интраретинальных капиллярных аномалий (ИРМА – интраретинальные микроваскулярные аномалии), множественных очагов мягкого экссудата в виде комков ваты, сетчаточных геморрагий и расширения вен. Выраженный отек макулы наблюдается у этих пациентов. Приблизительно у 10-50 % пациентов с препролиферативной ретинопатией в пределах года развивается пролиферативная ретинопатия.

3. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Это наблюдается приблизительно у 5-10 % диабетического населения.

Образование новых сосудов — признак пролиферативной ДР. Новообразованный сосуд может распространяться на диске зрительного нерва и по ходу главного височного сосуда, а также  и в другом месте глазного  дна. Эти новообразованные сосуды могут распространяться в пределах сетчатки или проникать в стекловидное тело. Позже  образование соединительной ткани вокруг сосуда приводит к формированию фиброваскулярной эпиретинальной мембраны и глиоза сетчатки. В этой стадии могут происходить кровоизлияния в стекловидное тело с формированием в дальнейшем шварт в нем.

Исследования. Они включают исследование мочи и оценку сахара крови. Необходимо провести флюоресцентную вазографию, чтобы выявить области образования новых сосудов, повышенной проницаемости сосудистой стенки и зоны капиллярной неперфузии.

Лечение должно быть патогенетическим и симптоматическим.

1. Правильная- диета

2. Антидиабетические средства для снижения уровня глюкозы крови

3. Контроль АД

4.Aнгиопротекторы и ретинопротектоы (дицинон, пармидин, компламин, доксиум, перитол), антиоксиданты, анаболические стероиды, препараты, ингибирующие агрегацию тромбоцитов (тиклид, диваскан, диабетон), уменьшающие проницаемость капилляров (эналаприл, престариум, тритаце), витамины, ферменты (лидаза,  химотрипсин, папаин), препараты йода .

Хирургическое лечение

        Наиболее эффективным является лазерное лечение – фотокоагуляция сетчатки ( панретинальная, фокальная , решетчатая коагуляция). которая показана в  случаях препролиферативной и пролиферативной ДР (это уменьшает сетчаточную ишемию)

 Хирургическое лечение требуется в случаях пролиферативной ДР. Витрэктомия  показана при кровоизлияниях в стекловидное тело, тракционной отслойке сетчатки и эпиретинальной фиброваскулярной мембране. Отслойка  сетчатки также нуждается в хирургическом лечении.

Сосудистые заболевания сетчатки.

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки.

Обтурирующие заболевания артерий сетчатки типичны для пациентов, страдающих от гипертонии и других сердечно-сосудистых болезней. Общие причины  нарушения проходимости артерии сетчатки:

Тромбоз, эмболия (которая может быть следствием тромбоза большого сосуда шеи или  может быть кардиального происхождения) и сетчаточный артериит с облитерацией. Aнгиоспазм — редкая причина непроходимости сетчаточной  артерии.

Клинические особенности  артериальной непроходимости зависят от размера и местоположения сосуда, серьезности и продолжительности непроходимости.

 Пациент жалуется на  внезапную безболезненную и полную потерю зрения. Прямая реакция зрачка на свет отсутствует.

Офтальмоскопия выявляет следующие признаки — сетчатка кажется белой, в  результате ее набухания, вызванного внутриклеточным отеком. Центральная часть макулярной области выглядит вишнево-красной, из-за сосудистой оболочки, просвечивающей  через тонкую сетчатку в этой области (симптом «вишневой косточки»). Сетчаточные артерии сужены. После нескольких недель отек спадает, и развиваются атрофические изменения (сетчаточный глиоз, оптическая атрофия).

Лечение  непроходимости центральной артерии сетчатки нацелено на восстановление сетчаточного кровообращения настолько быстро, насколько это возможно,  увеличивая сетчаточную перфузию и смещая эмбол. Сетчаточная ткань не может переживать ишемию больше, чем в течение нескольких часов.

Неотложная терапия должна включить: нитроглицерин под язык, ретробульбарное введение 0,5мл 0,1% раствора сульфата атропина и 2% папаверина, внутривенно 10 .мл.  2,4 %,раствора эуфеллина,  внутримышечно1 мл 1% раствора никотиновой кислоты, под конъюнктиву 0,3 мл. 10% кофеина .ингаляция смеси углекислого газа 5 % и кислорода 95 % ( карбогенотерапия) Понижение ВГД необходимо.

Последующее лечение  включает: 1) сосудорасширяющие средства(папаверин, дибазол, компламин ,никотиновая кислота,нигексин,трентал,кавинтон, но-шпа) 2) противосвертывающие средства(финилин,фибринолизин) 3) стероиды показаны  пациентам с гигантоклеточным артериитом.

Осложнения — в некоторых случаях развивается «неоваскулярная глаукома » как отсроченное осложнение окклюзии центральной артерии сетчатки.

Непроходимость центральной вены сетчатки.

После диабетической ретинопатии, окклюзия центральной  вены сетчатки — наиболее частая сетчаточная сосудистая болезнь. Факторы предрасположения включают: пожилой возраст (пациенты в шестых и седьмых десятилетиях жизни), системная гипертония, атеросклероз, диабет, иногда – локальная или общая инфекция (сепсис, пневмония и т.д.).

Происходит внезапная полная непроходимость центральной сетчаточной вены. Это характеризуется внезапной  потерей остроты зрения.  Осмотр глазного дна выявляет выраженный отек и гиперемию диска зрительного нерва. Обширные геморрагии по всему глазному дну (кровоизлияния имеют вид раздавленного помидора), расширение и извитость сетчаточных вен, многочисленные  мягкие экссудаты.

Неотложная терапия:

1.                                                 Снижение АД (клофеллин, диакарб )

2.                                                 Противосвертывающие средства (плазмин, гепарин с фибринолизином внутривенно)

Последующее лечение

1. Противосвертывающие средства (вначале внутримышечно гепарин, затем антикоагулянты непрямого действия- фенилин, неодикумарин).

2. Ангиопротекторы (продектин, дицинон, доксиум, аскорутин)                                                             3.Препараты,улучшающие микроциркуляцию ( трентал,кавинтон, теоникол,компламин).                          4. Спазмолитики (папаверин, но-шпа)

5. Стероиды

6. .Антиагреганты (аспирин,тиклид,курантил,реополиглюкин)

7. Фотокоагуляция геморрагий и тромбозов (чтобы предотвратить неоваскулярную глаукому).

Осложнения: неоваскулярная глаукома, геморрагии в стекловидное тело, пролиферативная ретинопатия.

Воспалительные заболевания сетчатки

Они могут быть представлены как ретинит (чистое сетчаточное воспаление), хориоретинит (воспаление сетчатки и сосудистой оболочки), нейроретинит (воспаление диска зрительного нерва и окружающей сетчатки), или перифлебит сетчатки (воспаление сетчаточных сосудов).

Центральная серозная ретинопатия

Она характеризуется спонтанной отслойкой нейроэпителия сетчатки в макулярной области, которая проявляется в виде макулярного отека.

Этиология не известна точно. Это — типично для мужчин между 20-40 годами. Нейроэпителий сетчатки поднят из-за скопления жидкости под ним вследствие дефекта в пигментном эпителии сетчатки и мембране Бруха.

Пациент жалуется: на темное пятно перед глазом; это может сочетаться с внезапной безболезненной потерей зрения, связанной с центральной положительной скотомой, фотопсией и метаморфопсией.

Офтальмоскопия  выявляет — умеренное возвышение  макулярной области, ограниченное кольцевым рефлексом. Очаг имеет сероватый цвет  и различные размеры. Центральная серозная ретинопатия  часто рецидивирует.В исходе процесса часто остаются маленькие очажки атрофии и депигментации. Иногда встречается периферическая локализация очага. Флюоресцентная вазография помогает поставить правильный диагноз.

Лечение: зависит от этиологии.

1. Стероиды

2. Витамины

3. Сосудорасширяющие средства

4. Антигистаминные средства

 5. Диуретики

6. Лазерная коагуляция при длительном течении процесса

Это — идиопатическое воспаление периферических вен сетчатки. Оно характеризуется рецидивирующими геморрагиями в  стекловидное тело. Этиология точно не известна.

Это — двусторонняя болезнь, обычно поражающая молодых и взрослых мужчин. Общие признаки заболевания — внезапное появление темного пятна  перед глазами или безболезненная потеря зрения из-за геморрагий в стекловидное тело.

В ранней стадии пораженные вены переполнены кровью и окутаны муфтами. Поверхностные сетчаточные геморрагии могут наблюдаться около вен. В более поздних стадиях повторные геморрагии в стекловидное тело могут быть связаны с образованием новых сосудов в сетчатке.

Осложнения включают пролиферативную ретинопатию, тракционную отслойку сетчатки, рубеоз радужки,  неоваскулярную глаукому.

Лечение: общие и местные стероиды, противотуберкулезные препараты витамины. Лазерная фотокоагуляция. Хирургическое  лечение осложнений.