Лазерное лечение глаз при сахарном диабете

Как мне лечат диабетическую ретинопатию. Практический опыт диабетика. (10+)

Диабетическая ретинопатия. Лазер. Лазерное лечение, коагуляция сетчатки

Оглавление :: Поиск

В статье я делюсь своим личным пациента с этой болезнью. Не ставлю своей задачей и не имею соответствующих знаний, чтобы привести точную научную информацию для профессиональных врачей. Здесь мое понимание этой проблемы и мои ощущения от лечения.

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия является распространенным поздним осложнением сахарного диабета. Она возникает вследствие повреждения мелких сосудов сетчатки из-за высокого уровня сахара в крови. Эта болезнь приводит к серьезным проблемам со зрением у больных сахарным диабетом, вплоть до полной слепоты.

Основным средством профилактики болезни на ранних стадиях сахарного диабета является поддержание нормального уровня сахара крови. Так можно значительно, иногда в разы, отодвинуть срок возникновения поздних осложнений. Если же ретинопатия уже развилась до препролиферативной стадии, контроля уровня сахара уже недостаточно. Чтобы сохранить зрение, необходимо скорейшее операционное вмешательство. Операция выполняется лазером. Если не начать лечение вовремя, то диабетик очень быстро слепнет. Если же провести лечение правильно и поддерживать далее нормальный уровень сахара, то болезнь можно приостановить на 20 и более лет.

Что такое ‘Ретинопатия’? Под действием повышенного уровня сахара в крови сосуды сетчатки начинают разрушаться. На них образуются вздутия (аневризмы), нарушается нормальное прохождение крови и поступление кислорода к некоторым участкам сетчатки. Аневризмы лопаются — образуются кровоизлияния. В участках сетчатки, куда не поступает кислород, и рядом с ними начинается активный рост новых сосудов плохого качества, которые лопаются совсем легко.

Субъективно ретинопатия проявляется виде посторонних пятен в поле зрения и болей в глазу и вокруг него (в виске, зубах, носу). Пятна могут быть серого дымчатого или темно-коричневого вида. Еще наблюдается такой эффект. Если закрыть, а потом резко открыть глаза, то Вы видите сначала только некоторые фрагменты окружающего интерьера, а только потом проступают остальные участки. Или движущиеся предметы оставляют в глазу постепенно пропадающий след (послесвечение), как на старых плохих телевизорах.

Ретинопатия, артериальное давление, алкоголь

При диабетической ретинопатии особенно опасны скачки артериального давления. Они приводят к быстрому разрушению аневризм и новообразовавшихся сосудов. Если Вы сидели на диване, потом вдруг вскочили и пошли таскать мешки с цементом, то, вероятно, после этого Вы увидите в глазу несколько новых темных точек. Лучше вообще исключить подъем тяжестей и другие занятия, провоцирующие скачки давления. Но если такой возможности нет, то перед нагрузкой нужно делать небольшую разминку, чтобы давление подросло плавно и не так сильно. Вообще контроль артериального давления при диабете очень важен.

Если у Вас ретинопатия, то Вам противопоказаны сосудорасширяющие препараты, в том числе спиртное, никотиновая кислота и т. д. Они могут вызвать кровоизлияние в глазу.

Лазерная коагуляция сетчатки — теория

Лазером прижигают поврежденные капилляры и новые плохие сосуды, а также выжигают разрушенные участки сетчатки.

Лазерная коагуляция (прижигание) сетчатки при диабетической ретинопатии, как утверждают врачи, не улучшает зрение, но препятствует дальнейшему его ухудшению. По моим субъективным ощущениям зрение все же несколько улучшилось. Пропали темные пятна по краям поля зрения.

Надо четко отдавать себе отчет, что лазерная коагуляция — не единовременная процедура. За один прием нельзя прижечь всю площадь сетчатки, иначе она отслоится. Ее прижигают участками. Мне сначала проварили края, потом перешли к областям ближе к центру. Процедуры проводят с интервалом в 3 — 4 месяца. Процедур может быть 3 — 6. Но и потом необходимо периодически появляться у лазорщика для осмотра и возможного подваривания новых дефектов.

Помните, что регулярный осмотр у офтальмолога просто необходим больному сахарным диабетом, даже если осложнений пока нет.

Лазерная коагуляция сетчатки — практический опыт

Перед операцией в глаза закапывают раствор для расширения зрачка, а потом капаются обезболивающие капли. Голову пациента привязывают к аппарату, чтобы не дай бог, не дернулся в момент прижигания. Специальная линза смазывается гелем и вставляется прямо в глаз, в непосредственный контакт с его передней стенкой.

Врач смотрит через эту линзу Вашу сетчатку. Вам при этом нужно смотреть строго прямо вперед, не двигать глазом, не следить за огоньками в аппарате. Это довольно тяжело. Сам аппарат для лазерной коагуляции имеет два лазера. Один — маломощный красный, для прицеливания, второй — мощный, для прижигания. Оба лазера бьют в одну и ту же точку. Врач сначала устанавливает красную точку прицельного лазера в нужное место, а потом нажимает на кнопку, и мощный лазер прижигает это место на сетчатке.

Сама процедура не болезненная, но крайне неприятная. Каждый глаз оперируют около часа. При этом в глазу бродят яркие огоньки и периодически вспыхивает совсем яркий световой импульс. В общем, меня чуть не стошнило.

Для возвращения домой после лазерной операции Вам понадобится сопровождающий, так как Вы будете видеть окружающий мир очень смутно. Тому виной расширенный зрачок и сожженные области сетчатки, которым теперь несколько недель надо будет отрастать. Водить машину Вы не сможете неделю или около того.

После операции первые сутки не видел практически ничего. На вторые, третьи и четвертые сутки в тех местах, где приваривали, были серые пятна, остальные области глаза уже видели нормально. Потом в местах коагуляции появились блуждающие огни, которые сменились более или менее нормальным зрением.

В период восстановления после операции очень важно поддерживать нормальный сахар и артериальное давление, чтобы новые сосуды и ткань сетчатки росли в нормальных условиях. Кроме того важно вести размеренную жизнь, избегать физических нагрузок, чтобы ничего не отслоилось.

Стоимость лечения

Вообще по направлению участкового эндокринолога эту операцию должны делать бесплатно. Но на бесплатные операции большая очередь, а делать ее нужно, как правило, срочно. Обращение в коммерческую клинику в Москве дало неутешительный результат. Стоимость зашкаливает за все разумные границы. Но есть и еще одно обстоятельство. Я по секрету узнал, сколько таких операций делает в год такая клиника. Оказалось — около десяти (неудивительно, что так мало при такой высокой цене). Это на пять врачей. Так что один врач делает 2 операции в год. Врачу с такой ‘обширной’ практикой я, конечно, жечь мой глаз не доверю.

Посоветовавшись с собратьями по несчастью, я нашел два выхода. Во-первых, можно прийти по направлению участкового врача в бесплатную клинику и в частном порядке доплатить за срочность или операцию после рабочего времени. Во-вторых, можно поехать в близлежащий крупный город, например, в Ярославль, и сделать там в коммерческой клинике в обычном порядке в три раза дешевле.

Скорее всего в период восстановления Вам назначат Дицинон. Он и без операции полезен диабетикам, так как укрепляет стенки мелких сосудов, уменьшает ущерб от мелких кровоизлияний, не только в глазах, но и, например, в почках. Но не покупайте его. Купите Этамзилат в той же дозировке и принимайте его по назначенной схеме. Это — то же самое химическое соединение, но в десять раз дешевле.

Итог

После процедуры я заметил некоторое улучшение зрения, пропали пятна. Что дальше, остановится ли ухудшение зрения, буду писать в этой статье. Подпишитесь, чтобы быть в курсе.

(читать дальше…) :: (в начало статьи)

Оглавление :: Поиск

К сожалению в статьях периодически встречаются ошибки, они исправляются, статьи дополняются, развиваются, готовятся новые. Подпишитесь, на новости, чтобы быть в курсе.

Если что-то непонятно, обязательно спросите!
Задать вопрос. Обсуждение статьи. [2] сообщений.

Подскажите что делать, если возраст 80 лет, нервная система в никуда, и проблемы с сердцем. Да еще были инсульты 3 раза… А направили на прижигание сегмента левого глаза… Было кровоизлияние. Спасибо! Читать ответ…

Лазерная коагуляция сетчатки глаза

Диабетическая ретинопатия — специфическое осложнение сахарного диабета, лечение которой является одной из приоритетных задач современной мировой медицины. Более чем двадцатипятилетний опыт использования лазеркоагуляции сетчатки показывает, что в настоящее время именно этот метод является наиболее эффективным в лечении диабетической ретинопатии и предупреждении слепоты.

Своевременно и квалифицированно проведенное лечение позволяет сохранить зрение на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60% больных в течение 10-12 лет. Этот показатель может быть и выше, если лечение начать на более ранних стадиях.

В пораженных отделах сетчатой оболочки происходит выработка эндотелиального сосудистого фактора роста, стимулирующего пролиферацию сосудов. Лазеркоагуляция сетчатки глаза направлена на прекращение функционирования и регресс новообразованных сосудов, представляющих основную угрозу развития инвалидизирующих изменений в органе зрения: гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки и вторичной глаукомы.

Таким образом, сущность лазерного воздействия сводится к:

• разрушению бессосудистых участков сетчатки, являющихся источником выделения факторов роста новообразованных (неполноценных) сосудов, являющихся источником кровоизлияний в полость глаза и отека сетчатки,
• увеличению прямого поступления в сетчатку кислорода из сосудистой оболочки,
• тепловой коагуляции новообразованных сосудов.

Методики лазерной фотокоагуляции

Фокальная лазерная коагуляция сетчатки (ФЛК) заключается в нанесении коагулятов в местах просвечивания флуоресцеина при проведении флуоресцентной ангиографии глазного дна, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов. Фокальная лазерокоагуляция сетчатки глаза применяется для лечения диабетической макулопатии с фокальным или диффузным отеком сетчатки в центральных отделах.

Поражение центральной области сетчатки может наблюдаться при диабетической ретинопатии любой степени тяжести, чаще при пролиферативной, и является частным проявлением диабетической ретинопатии. Несмотря на значительные достижения современной офтальмологии последних лет, диабетический макулярный отек встречается примерно у 25-30% пациентов со стажем сахарного диабета 20 лет и более, являясь главной причиной снижения центрального зрения. Основными признаками, влияющими на состояние зрительных функций и прогноз для зрения, являются отек и ишемия центральных отделов сетчатки. Большое значение также имеет удаление патологических фокусов от центра макулы.

В зависимости от клинической картины выполняется фокальная лазеркоагуляция сетчатки по методу «решетки» при диффузной макулопатии, и фокальная «микрорешетка» в случае фокального или смешанного отека сетчатки макулярной области.

Результаты лазерного лечения диабетической макулопатии в большой степени зависят от ее клинических особенностей, стадии макулярного отека и методики лазеркоагуляции сетчатки. Полный регресс макулярного отека сетчатки после лазерного лечения достигается примерно у 63,2% — 86,4% пациентов. Безусловно, лечение ретинопатии с макулярным отеком наиболее эффективно при выполнении лазерокоагуляции сетчатки на ранней стадии, при высоких зрительных функциях и минимальных отложениях твердых экссудатов, сопровождается значительным улучшением и даже полным восстановлением зрительных функций.

Контроль уровня гликемии является краеугольным камнем лечения всех проявлений сахарного диабета, в том числе и диабетического макулярного отека. Компенсация нарушений углеводного, жирового и белкового обменов, нормализация артериального давления необходимы для эффективной борьбы с отечным процессом сетчатки. В этом случае оказывается возможным сохранить высокую остроту зрения в течение многих лет у большинства пациентов.

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛК). Панретинальная лазерокоагуляция сетчатки, как лечение диабетической ретинопатии, была разработана и предложена американскими офтальмологами MeyerSchwickerath и Aiello и заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область.

Основная цель панретинальной лазеркоагуляции при лечении ретинопатии заключается в разрушении лазером всех зон сетчатки с нарушенным кровоснабжением. Лазерное воздействие на эти участки приводит к тому, что сетчатка прекращает вырабатывать вазопролиферативные вещества, стимулирующие неоваскуляризацию, вызывая регресс уже имеющихся новообразованных сосудов, тем самым приводя к стабилизации пролиферативного процесса. При своевременном выявлении новообразованных сосудов лазерная коагуляция сетчатки позволяет предупредить слепоту в подавляющем большинстве случаев.

Данный метод применяется, в основном, при пролиферативной форме диабетической ретинопатии и при препролиферативной диабетической ретинопатии, характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к дальнейшему прогрессированию.

В зависимости от стадии диабетической ретинопатии, формы макулопатии Ваше лечение может включать в среднем 3-5 этапов по 500 – 800 ожогов за сеанс лечения с интервалом между сеансами 2 – 4 месяца.

Лазерное лечение диабетической ретинопатии в случаях с быстропрогрессирующей формой фиброваскулярной пролиферации при сахарном диабете I типа, при наличии новообразованных сосудов диска зрительного нерва, быстром прогрессировании процесса на другом глазу или при неоваскуляризации переднего отрезка глаза подразумевает более активную, «агрессивную» тактику и максимальные объемы лазерокоагуляции сетчатки. В таких случаях возможно выполнение за первый сеанс не менее 1000 коагулятов, с последующим добавлением еще 1000 коагулятов за второй сеанс, проводимый, как правило, через неделю.

Лечение ретинопатии при сахарном диабете обязательно должно включать последующие осмотры пациентов и при необходимости проведение им дополнительного лазерного лечения. Как правило, первый осмотр после первичного лазерного лечения (панретинальной лазеркоагуляции сетчатки) следует проводить через 1 месяц. В дальнейшем частота осмотров определяется индивидуально, в среднем 1 посещение в 1 — 3 месяца в зависимости от тяжести течения диабетической ретинопатии.

Лазерная коагуляция сетчатки эффективна в 59% — 86% случаев, позволяя добиться стабилизации пролиферативного процесса и сохранить зрение в течение многих лет у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом при условиии адекватной коррекции таких системных факторов, как гипергликемия, гипертония, нефропатия, сердечная недостаточность.

Лазерное лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения остроты зрения! Своевременно проведенная лазеркоагуляция сетчатки глаза позволяет избежать слепоты!

Эффективность лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии не вызывает сомнений. Однако целый ряд клинических состояний ограничивает использование лазера и, в первую очередь, – это помутнение оптических сред. В таких случаях может быть произведена транссклеральная криоретинопексия.

Транссклеральная криоретинопексия

Лечебный механизм криоретинопексии сходен с лазеркоагуляционным воздействием. Холодовая деструкция сетчатки (аппликаты наносятся через склеру) приводит к атрофии ишемизированных зон, а, следовательно, – к улучшению обменных процессов и кровообращения в сетчатке и регрессу новообразованных сосудов.

Показания, обусловленные состоянием оптических сред. Не подлежит сомнению, что для лазеркоагуляции сетчатки необходимы прозрачность сред и хорошее расширение зрачка. Криотерапия имеет то преимущество, что может быть успешно проведена при менее благоприятных в оптическом отношении условиях под контролем бинокулярной офтальмоскопии, которая дает возможность яркого освещения и большого поля обзора, или под хронометрическим контролем.

Отсутствие эффекта от лазеркоагуляции сетчатки. Другим важным показанием для криовоздействия является отсутствие желаемого эффекта от ПРЛК, когда после правильно проведенного лечения продолжается прогрессирование или отсутствует достаточный регресс неоваскуляризации (особенно радужной оболочки или угла передней камеры). Тогда панретинальная криоретинопексия является быстрым и эффективным методом разрушения дополнительных площадей гипоксичной сетчатки.

Несмотря на выполненную панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки или криоретинопексию может развиться тяжелая пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционным ретиношизисом или отслойкой сетчатки.

В этих случаях показано проведение хирургического лечения с целью предотвратить безвозвратную потерю зрения.

Оперативное лечение диабетической ретинопатии. Витрэктомия

К сожалению, довольно часто пациенты обращаются к нам с уже далеко зашедшими стадиями диабетической ретинопатии, когда лазерная коагуляция сетчатки не способна остановить процесс или уже противопоказана. Как правило, причинами резкого ухудшения зрения являются обширные внутриглазные кровоизлияния, выраженная фиброваскулярная пролиферация, отслоение сетчатки. В таких случаях возможно только хирургическое лечение диабетической ретинопатии. За последние 25 лет офтальмохирургия добилась значительных успехов в лечении этой тяжелой патологии. Операция, проводимая по поводу пролиферативной фазы процесса, называется витреоэктомия. Основателем витреальной хирургии в начале 70-х годов XX века стал Robert Machemer.

Стекловидное тело при пролиферативной ретинопатии претерпевает грубые деструктивные и пролиферативные изменения. Пролиферация в стекловидное тело может происходить различными путями. Наиболее часто новообразованные сосуды сетчатки распространяются по задней поверхности стекловидного тела, используя заднегиалоидную мембрану стекловидного тела, граничащую с сетчаткой, в качестве каркаса, приводя к ее фиброзному перерождению. Эти сосуды аномальны как по своему расположению, так и по строению — стенка новообразованных сосудов тонкая, хрупкая. Такие сосуды являются потенциальными источниками обширных кровоизлияний даже на фоне нормального артериального давления, без каких-либо физических нагрузок, при хорошей компенсации сахарного диабета. Все это ведет к рецидивирующим кровоизлияниям в стекловидное тело и образованию фиброваскулярных мембран не только по задней поверхности стекловидного тела и поверхности сетчатки, но и внутри него. Следующим этапом пролиферативной стадии процесса является «созревание» фиброваскулярных мембран, которые обладают выраженной способностью к сокращению. Прикрепляясь к сетчатке, в процессе своего сокращения они натягивают сетчатую оболочку, и, в конечном итоге, приводят к отслоению сетчатки. Так возникают характерные для сахарного диабета отслойки сетчатки – наиболее тяжелые в плане хирургического лечения и по прогнозам зрительных функций.

Современные технологии витреоретинальной хирургии с применением силиконового масла, перфторуглеродистых жидкостей, эндолазеров, развитие новых инструментов и приемов витреоэктомии, микроинвазивная витрэктомия формата 23Ga, 25Ga оптимизируют результаты лечения пациентов с тяжелыми проявлениями диабетической ретинопатии. Витрэктомия — основной метод лечения тяжелых осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии, направлена на сохранение и повышения остроты зрения больным с сахарным диабетом. Наиболее выраженный эффект операция витрэктомия имеет на ранних стадиях пролиферативной ретинопатии, показаниями к операции являются: интравитреальные кровоизлияния (гемофтальм), прогрессирующая фиброваскулярная пролиферация, пролиферативная ангиоретинопатия с витреоретинальными тракциями, тракционная отслойка сетчатки, тракционно-регматогенная отслойка сетчатки.

Подробнее о витрэктомии при диабетическом поражении сетчатки Вы можете узнать в нашем видеоролике

Технически витреоэктомия является хирургическим вмешательствам высокой категории сложности, требует высочайшей квалификации хирурга и специального оборудования операционной. Выполняются такие операции лишь в очень немногих офтальмологических клиниках. Операция витрэктомия заключается в удалении измененного стекловидного тела в максимально полном объеме, иссечении фиброваскулярных мембран и устранении тракций на сетчатку. В ходе операции обязательным этапом является удаление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, являющейся основой фиброваскулярной пролиферации и ключевым звеном в прогрессировании диабетической ретинопатии. С целью профилактики операционных и послеоперационных осложнений широко применяется эндовитреальная диатермия или фотокоагуляция, или транссклеральная криокоагуляция. По окончанию операции полость стекловидного тела заполняется одним из необходимых препаратов: сбалансированный физиологический раствор, жидкий силикон, перфторуглеродное соединение (ПФОС) в виде жидкости или специальный газ.

В зависимости от конкретных проявлений диабетической ретинопатии, состояния стекловидного тела и сетчатки наши специалисты выберут один из определенных методов оперативного лечения. Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента.

Изменения сетчатки при сахарном диабете очень тяжелые, но положение не фатально. Основная задача пациентов, страдающих, сахарным диабетом заключается в адекватном контроле сахарного диабета, гипертонии, нефропатии. Регуляярное наблюдение у лазерного офтальмохирурга, не менее 2 раз в год, несмотря на хорошую остроту зрения, проведение своевременного лазерного и хирургического лечения поможет избежать слепоты.

Всесторонний и индивидуальный подход к выбору метода лечения глазных проявлений сахарного диабета, предлагаемый в нашей клинике позволяет сохранить зрение больным, страдающим этим заболеванием.