Лазерная коагуляция сосудов роговицы

Лазерная коагуляция сосудов – современный, эффективный и малотравматичный метод коррекции патологически измененных сосудов. В зависимости от области воздействия существуют различные подходы проведения манипуляции.

Показания

Лазеркоагуляция применяется для удаления сосудистых патологий (звездочки, варикозное расширение вен) на поверхности кожи ног, лица (область щек, носа). Также назначают для лечения офтальмологических заболеваний.

Показаниями к проведению данной лазерной коагуляции являются следующие патологические состояния:

• варикозное расширение вен нижних конечностей в сочетании с функциональными нарушениями клапанной системы;
• трофические изменения кожи при запущенных стадиях варикоза;
• сосудистые образования доброкачественного характера (гемангиомы) на поверхности кожи лица, головы, рук, ног;
• выраженное расширение подкожной венозной или артериальной сетки, не купируемое консервативными методами;
• косметические дефекты в виде сосудистых звездочек (купероз);
• дистрофические изменения сетчатки глаза;
• опухолевые образования на уровне глазного дна;
• поражение сетчатки на фоне диабета;
• новообразованные сосуды роговицы;
• нарушение прохождения крови по венам и артериям сетчатки;
• локальная отслойка сетчатки.

Преимущества лечения лазером – отсутствие шрамов, гематом и короткий восстановительный период. Осложнения и нежелательные последствия крайне редки.

Противопоказания

Перед проведением коагуляции врач проводит полный осмотр. При обнаружении противопоказаний подбирается другая техника лечения сосудистых изменений. Для каждой области применения существует перечень объективных ограничений.

Противопоказания для проведения лазерной коагуляции сосудов:

• воспаление кожи различной природы;
• открытые раны в зоне предполагаемой манипуляции;
• тромбофлебит;
• опухолевые образования;
• множество невусов (родинок);
• индивидуальная особенность организма в виде образования келоидных рубцов;
• проведенный пилинг или чистка лица за неделю или ранее;
• психические нарушения;
• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;
• увеличение количества сосудов в области радужки глаза патологического характера;
• выявленная на уровне глазного дна геморрагическая активность;
• жидкостная среда глаза недостаточно прозрачная;
• глиальные разрастания светочувствительных клеток, соответствующие глиозу III степени;
• выраженное протяженное отслоение сетчатки.

Проведение операции во время беременности должно быть согласовано с курирующим акушером-гинекологом с целью предупреждения нежелательных последствий.

Эффективность метода

Наиболее выражен визуальный эффект после коагуляции на поверхности кожи лица или ног. Для удаления признаков купероза небольшого размера бывает достаточно 2 процедур. Крупные сосудистые звездочки после первых манипуляций уменьшаются в объеме, а по завершении курса – полностью пропадают.

Этот результат долгосрочный в отличие от поверхностных косметических воздействий.

Подготовительный этап

Если планируется лечение варикозно расширенных вен с применением эндовазальной методики, то перед операцией нельзя принимать пищу. Также существует ряд дополнительных рекомендаций:

1. Пройти лабораторную диагностику: сдать общий анализ крови, на свертывающую систему, ВИЧ, сифилис, гепатит.
2. Сделать УЗИ вен нижних конечностей для оценки состояния кровотока.
3. Подобрать компрессионное белье, которое придется носить до 5 дней после процедуры.
4. Побрить ноги перед манипуляцией.

Проведение лазеркоагуляции сетчатки глаза осуществляется в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии. Подготовка включает следующие этапы:

1. Закапывание в глаза препарата, расширяющего зрачок.
2. Закапывание анестетика.
3. Когда лекарственные средства активизируются, начинается процедура коагуляции.
4. Далее последовательность действий при лазерной коагуляции и техника проведения операции зависят от области применения и объема сосудистого поражения.

Лечение поверхностных сосудистых патологий методом чрезкожной коагуляции включает следующие этапы:

1. Нанесение анестезирующего крема на область манипуляции.
2. Локальное воздействие лазером через специальную насадку.

Повышение температуры на уровне стенок сосудов приводит к спаданию вен. Количество процедур определяется объемом необходимого воздействия. В среднем делают 3-6 манипуляций через каждый 21 день.

Эндовазальная лазеркоагуляция расширенных варикозных вен выполняется следующим образом:

1. Введение анестезирующего препарата для уменьшения поверхностной чувствительности тканей.
2. Прокалывание вены, пораженной варикозом, с последующим введением в просвет сосуда тонкого лазерного волокна.
3. Подача импульса, приводящего к запаиванию.

Продолжительность процедуры – около 40 минут. Субъективно (со слов пациентов) эндовазальная техника переносится хорошо.

Коагуляция сетчатки глаза осуществляется в условиях офтальмологического отделения:

1. Помещение пациента в кресло по завершении предварительного этапа в виде закапывания анестетика и препарата, расширяющего зрачок.
2. Воздействие лазера на сетчатку в течение 20 минут.

Субъективно возникает ощущение прикосновения линзы в сочетании с яркими световыми вспышками. В результате останавливается кровотечение или спаиваются участки отслоенной сетчатки. С целью мониторирования состояния пациента рекомендуется оставаться под контролем врача в течение нескольких часов после процедуры.

Для коагуляции новообразованных сосудов роговицы применяют два подхода:

1. Лазерная абляция. Под влиянием луча возникает ограничение проходимости в патологически измененных сосудах. Существует опасность некорректного воздействия на расположенные рядом ткани с развитием послеоперационных осложнений.
2. Фотодинамическая терапия. Предварительное введение фотосенсибилизатора, повышающего чувствительность клеток к лазеру. Его преимущественное накопление отмечается в стенках сосудов. Лазер вызывает химическую реакцию только в тех тканях, в которых содержится фотосенсибилизатор, предупреждая развития негативных последствий.

Возможные осложнения

Закономерными физиологическими последствиями считаются локальная гиперемия (покраснение) и нерезко выраженная отечность тканей. Данные изменения через несколько дней полностью исчезнут.

Следующий этап заживления – формирование корочек на поверхности кожи, которые запрещается удалять самостоятельно. Они выполняют защитную функцию. В противном случае через нарушенный эпидермис может проникнуть инфекция.

Косметический эффект в виде уменьшения крупных сосудистых звездочек и исчезновения мелких отмечается уже в первые сутки.

Лазеркоагуляция крайне редко сопровождается послеоперационными осложнениями. Но нельзя исключить следующие ситуации:

• ограничение полей зрения после коагуляции сосудов глаза;
• высыпания на поверхности кожи по типу дерматита, как проявление аллергической реакции на процедуру;
• отечно-воспалительные процессы, возникающие при неправильном уходе за кожей после манипуляции;
• кровотечение, сопровождающее коагуляцию крупных кровеносных сосудов.

При выполнении операции высококвалифицированным специалистом в проверенной клинике осложнения практически не появляются. Также важно соблюдение лечебных послеоперационных рекомендаций.

В Москве современные клиники предоставляют широкий спектр лечебных услуг на высоком профессиональном уровне. Стоимость определяется областью необходимого воздействия и рейтингом клиники. Средняя цена лечения купероза площадью до 1 кв. см. – 1100 рублей, варикозно расширенных вен ног (при помощи эндовазальной методики) – 30000 рублей.

Проводят лазерную коагуляцию новообразованных сосудов роговицы. Используют излучение лазера с длиной волны 1,54 мкм, энергией 130-145 мДж/см2 и диаметром лазерного пятна 200 мкм. Способ обеспечивает восстановление прозрачности роговицы и повышение остроты зрения.

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к области офтальмологии, и может быть использовано для лечения новообразованных сосудов роговицы.

Заболевания и повреждения роговицы занимают значительное место в патологии органа зрения (до 30%). Одной из причин снижения прозрачности роговицы является ее васкуляризация или появление новообразованных сосудов. Причиной этому могут быть ношение контактных линз, ожоговые бельма, травмы, проникающие ранения, воспалительные заболевания роговицы, в том числе и хирургические вмешательства, такие как пересадка роговицы и кератопротезирование.

Среди травматических повреждений глазного яблока на ожоги глаз приходиться до 39%, причем 50% пострадавших становятся инвалидами по зрению. Несмотря на мощную медикаментозную терапию, вопрос прозрачного приживления трансплантата после кератопластики по поводу ожогового бельма является чрезвычайно актуальным. Именно обильная васкуляризация роговицы, вызывающая кровотечение во время кератопластики и осложняющая ход операции и послеоперационное течение, является одной из причин помутнения трансплантата. Иногда васкуляризация роговицы возникает уже в послеперационном периоде, через 4-6 недель после пересадки роговицы у детей и молодых пациентов, при повторных вмешательствах или при сочетании с другими операциями на глазном яблоке. В этом случае васкуляризация роговицы служит плохим прогностическим признаком — одним из проявлений болезни трансплантата, когда медикаментозное лечение не всегда может остановить его помутнение.

Повреждение роговицы во время травм глазного яблока сопровождается, как правило, сильной воспалительной реакцией. Реабилитация больных с повреждениями роговицы является очень актуальной, так как воспаление редко приводит к прозрачному заживлению роговицы.

В настоящее время контактная коррекция очень широко распространена во всем мире. Перикорнеальная слезная пленка при ношении контактных линз во многом отличается от интактной слезной пленки. При контактной коррекции резко увеличено количество общих белков, общих липидов и сиаловых кислот, что может вызывать деструкцию слезной пленки и развитие микробного инфильтративного кератита, асептического инфильтративного кератита, синдрома «сухого глаза» и аллергического конъюнктивита. Все эти осложнения у каждого 3 пациента приводят к выраженной васкуляризации лимба и у каждого 5 пациента — к врастанию сосудов на роговицу. Длительное медикаментозное лечение кортикостероидами не всегда устраняет сосуды и повторные воспаления роговицы. Это вынуждает искать пациентов другие способы коррекции аметропии, и зачастую это может быть только очковая коррекция, которая не всегда решает профессиональные проблемы пациентов. Многим пациентам с аметропиями, которые длительно носили контактные линзы, отказывают в кераторефракционных операциях, именно из-за васкуляризации роговицы, которая может вызвать серьезные осложнения в ходе операции и повлиять на рефракционный исход.

В настоящее время известен метод борьбы с неоваскуляризацией роговицы — фотохимическая деструкция сосудов (Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Пономарев Г.В., Странадко Е.Ф., Копаев С.Ю. Первый опыт фотохимической деструкции сосудов при неоваскуляризации роговичного трансплантата. Научные труды МНТК «Микрохирургия глаза», выпуск 9. — Москва, — 1998. — С.95-98.). Сущность данного метода заключается в заполнении сосудов химическим соединением — фотосенсибилизатором и последующей его активацией светом, что приводит к генерации цитотоксического синглетного кислорода, который оказывает токсическое действие на сосудистую стенку. Однако метод достаточно трудно применим на практике в случае местного введения фотосенсибилизатора в сосуд из-за, как правило, малого диаметра новообразованного сосуда и большой технической сложности локального введения фотосенсибилизатора под давлением в маленький по диаметру сосуд даже в условиях операционной, при этом неоваскуляризованная сеть роговицы заполняется лишь на 40%. Токсическое действие препарата сказывается на роговице и проявляется отеком, который купируется лишь на 6 день после начала лечения. Помимо этого введение препарата как внутривенно, так и местно, после заноса его микроциркуляторное русло оказывает побочное токсическое действие не только на радужку и сетчатку, но на весь организм, что сильно ограничивает широкое применение данного метода в практике.

Поэтому поиск эффективных методов лечения новообразованных сосудов роговицы является очень актуальным.

Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного способа лечения новообразованных сосудов роговицы

Техническим результатом изобретения является устранение или уменьшение новообразованных сосудов роговицы, восстановление ее прозрачности и повышение остроты зрения.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения новообразованных сосудов роговицы согласно изобретению проводят лазерную коагуляцию новообразованных сосудов, воздействуя на роговицу по лимбу излучением лазера с длиной волны 1,54 мкм, энергией 130-145 мДж/см2, диаметром лазерного пятна 200 мкм.

Способ лечения согласно изобретению осуществляется следующим образом.

Лазерную коагуляцию выполняют с помощью лазерных установок «ЛИК-100» или «Glasser», использующих излучение инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией 130-145 мДж/см2, экспозицией импульса 0,5-1,0 мс, диаметром луча 200 мкм; бесконтактным способом, под местной анестезией. Рабочее невидимое излучение направляют на роговицу через трафаретную радиально-кольцевую сетку по прицельному лучу встроенного гелий-неонового лазера малой мощности.

Выбор данного лазерного источника с длиной волны 1,54 мкм для лечения глазного больного с васкуляризацией роговицы зависит от многих обстоятельств. Лечебное (хирургическое) действие лазерного излучения проявиться только в случае его поглощения патологическими тканями. Это зависит как от длины волны излучения, так и от состава и физических характеристик облучаемых тканей. Иттербий-эрбиевый лазер с длиной волны 1,54 мкм при энергии излучения 130-145 мДж/см2 и диаметре пятна 200 мкм позволяет получить коагуляционный эффект строго в пределах патологического очага и без повреждения рядом расположенных интактных слоев роговицы. Этим обеспечивается не только радикальность лечения, но и реализуется принцип максимально щадящего подхода при проведении лазерного лечения, что особенно актуально при лечении заболеваний роговицы.

Выбор энергетических параметров и объем выполняемой работы на установках «Лик-100» и «GlassEr» определяет глубина залегания в строме роговицы новообразованных сосудов и их объем. При их поверхностной локализации используют 130 мДж/см2 и диаметр коагулята 200 мкм, а в случае залегания их в более глубоких слоях стромы — 140-145 мДж/см2 с тем же диаметром коагулята. Лазеркоагуляции подвергаются только артерии роговицы. При выраженной васкуляризации роговицы с целью предоперационной подготовки к кератопластике коагуляты наносятся по лимбу сплошной цепочкой в целях уменьшения кровотечения во время операции и для предотвращения возможной в последующем васкуляризации трансплантата. В случае небольшого количества сосудов коагуляция приводит к стазу крови в них с последующей облитерацией и запустеванием венозного русла обычно уже после однократного воздействия. При обширных васкуляризированных бельмах роговицы для уменьшения степени раздражения глазного яблока лазеркоагуляцию выполняют обычно в 2-3 сеанса с промежутками между ними в 2-3 недели.

Степень раздражения глаза и сроки эпителизации во многом определялись размером и глубиной лазерного воздействия. Малая длительность термического воздействия на роговицу при проведении операции (0,5 мс) объясняет малотравматичность процедуры и способствует быстрому завершению эпителизации. В среднем этот процесс занимает 3-5 дней. По мере стихания воспалительного процесса и завершения эпителизации выскуляризация роговицы уменьшается и повышается острота зрения. Местно назначаются 0,25% левомицетин, 0,01% цитраль, 0,1% диклоф 2-3 раза в день в течение 10 дней, затем 0,1% дескаметазон (пренацид) на 2-3 недели по схеме: первая неделя — 3 раза в день, вторая неделя — 2 раза в день, третья неделя — 1 раз в день.

Не было отмечено ни одного случая воспалительного и дегенеративного воспаления роговицы, а также повреждений глубже лежащих сред глаза. Потеря ПЭК не превысила 2%. Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы.

Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами:

Пример 1. Пациент А., 70 лет. Диагноз: ОИ — артифакия. ОД — помутнение роговицы. ОС- состояние после сквозной кератопластики, болезнь трансплантата. В анамнезе — неоднократные воспалительные заболевания роговицы глаз.

Острота зрения правого глаза 0,3 не корригирует, кератометрия 52,25 ах 10°, 43,87. ПЭК = 1500 клеток/кв.мм. Острота зрения левого глаза 0,05 sph + 3,75 cyl — 6,0 ax 32°=0,1, кератометрия 53,25 ах 32°, 40,87. ПЭК = 1900 клеток/кв.мм. ПЭК = 1200 клеток/кв.мм.

На ОД пациенту под местной анестезией раствором дикаина бесконтактно проведена лазеркоагуляция сосудов по лимбу (в секторе помутнения) с энергией излучения 135 мДж/см2 и диаметром коагулята 200 мкм. Наложено 2 ряда коагулятов. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составила не менее одного диаметра коагулята.

На ОС пациенту под местной анестезией раствором дикаина бесконтактно проведена лазеркоагуляция сосудов в 1-2 ряда по всему лимбу с энергией излучения 135-140 мДж/см2 и диаметром коагулята 200 мкм.

После операции глаза умеренно раздражены, болей нет, эпителизация завершена в течение 3 суток. При выписке острота зрения ОД — 0,4, острота зрения ОС — 0,2. Через 6 месяцев после операции острота зрения ОД — 0,5-0,6 не корригирует, кератометрия 48,62 ах 2°, 46,00, острота зрения ОС — 0,2 не корригирует, кератометрия 53,00 ах 146°, 43,52. ПЭК ОИ без изменений, в месте лазерного воздействия при биомикроскопии определяются едва выраженные помутнения, трансплантат на ОС восстановил свою прозрачность.

Через 1 год после операции острота зрения ОИ остается прежней. Биомикроскопически определяются едва выраженные помутнения в зоне операции. Потеря ПЭК составила не более 0,5%.

Пример 2. Больной М., 39 лет. Диагноз: ОИ миопия высокой степени, сложный миопический астигматизм, широкий лимб, частичная васкуляризация роговицы. В анамнезе контактная коррекция в течение 10 лет и неоднократные воспалительные заболевания роговицы.

Острота зрения правого глаза 0,05 sph — 6,75 cyl — 2,5 ax 18° = 0,8; кератометрия: 45,87 ax 105°, 44,15, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph — 7,00 cyl — 2,5 ax 15°, плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) = 2150 клеток/кв.мм. Острота зрения левого глаза 0,02 sph — 6,5 cyl — 1,75 ax 188° = 0,9; кератометрия: 46,15 ax 95°, 44,75, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph — 6,25 cyl — 2,0 ax 180°, плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) = 2100 клеток/кв.мм.

Пациенту под местной анестезией раствором дикаина произведена лазеркоагуляция новообразованных артериол по лимбу на правом и левом глазу с энергией излучения 135 мДж/см2 и диаметром коагулята 200 мкм. Лечение было проведено в 2 сеанса с промежутком между ними в 1 неделю. Всего наложено 12 коагулятов на правом и 10 коагулятов на левом глазу. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляет не менее одного диаметра коагулята.

После операции глаза практически спокойные, биомикроскопически определяют точечные коагуляты со «стяжками» между ними, болевой синдром отсутствует, эпителизация завершается в течение 3-4 суток.

При выписке острота зрения правого глаза 0,08 sph — 6,5 cyl — 2,5 ax 18° = 0,9; кератометрия: 45,85 ax 105°, 44,25, острота зрения левого глаза 0,05 sph — 6,5 cyl — 1,5 ах 18° = 1,0; кератометрия: 46,50 ax 105°, 44,55. ПЭК = без изменений. При биомикроскопии определяется коагуляты в месте лазерного воздействия и запустевание сосудов роговицы. Пациенту подобрана очковая коррекция зрения. Через 0,5 года после операции острота зрения ОИ остается прежней, биомикроскопически определены едва выраженные помутнения в зоне наложения коагулятов. Потеря ПЭК составила 0%. Через год после лазеркоагуляции новообразованных сосудов роговицы, после полного излечения, по желанию пациента, по профессиональной необходимости и невозможности контактной коррекции проведена рефракционная операция по устранению миопии и астигматизма.

Пример 3. Пациент А., 28 лет. Диагноз: ОС — посттравматическое васкуляризованное помутнение роговицы, осложненная катаракта. Пациент готовиться на пересадку роговицы с заменой хрусталика ОС.

Острота зрения правого глаза 1,0. Острота зрения левого глаза 0,02, не корригирует, кератометрия 47,05 ах 89°, 38,25. ПЭК = 1900 клеток/кв.мм.

Пациенту под местной анестезией раствором дикаина бесконтактно проведена лазеркоагуляция сосудов роговицы по лимбу 2 ряда с энергией излучения 145 мДж/см2 и диаметром коагулята 200 мкм. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составил не менее одного диаметра коагулята.

После операции глаз умеренно раздражен, болей нет, эпителизация завершена в течение 4 суток. При выписке острота зрения левого глаза та же, биомикрокопически определяются коагуляты и запустевшие сосуды роговицы. Потеря ПЭК составила 1%. Через 3 месяца после лазеркоагуляции сосудов роговицы, пациенту проведена сквозная кератопластика с заменой хрусталика глаза и витректомией. Осложнений во время операции не было. Послеоперационный период протекал без особенностей, приживление трансплантата прозрачное. При выписке острота зрения левого глаза 0,3 не корригирует, кератометрия 48,75 ax 78°, 43, 15. Через год после пересадки роговицы трансплантат сохраняет свою прозрачность, в месте лазерного воздействия у лимба определяются едва выраженные помутнения. Пациенту подобрана очковая коррекция зрения.

Таким образом, предлагаемый способ лечения новообразованных сосудов роговицы с использованием лазерных установок «ЛИК-100» и «Glasser» с длиной волны 1,54 мкм является безопасным и эффективным. Лазерная коагуляция при использовании длины волны 1,54 мкм обеспечивает лечебный эффект при минимальной травматизации окружающих тканей роговицы и практическое отсутствие осложнений в послеоперационном периоде в отличие от прототипа. Использование предлагаемого способа, как самостоятельного вида лечения, так и в плане подготовки к хирургической операции, способствует социальной и профессиональной реабилитации пациентов.

Способ лечения новообразованных сосудов роговицы, включающий лазерную коагуляцию новообразованных сосудов, отличающийся тем, что используют излучение лазера с длиной волны 1,54 мкм, энергией 130-145 мДж/см2 и диаметром лазерного пятна 200 мкм.