Лазерная коагуляция сетчатки недоношенных
Уважаемые родители!
Если ваш малыш родился недоношенным, с первых минут жизни ему необходимо наблюдение и помощь опытных специалистов. Наша главная задача — вовремя выявить и предотвратить возможные осложнения и заболевания, возникающие вследствие незрелости организма недоношенного ребенка. Одной из таких проблем является неправильный рост сосудов сетчатки глаза преждевременно родившегося ребенка – ретинопатия недоношенных.
По статистике во всем мире ретинопатия недоношенных является одной из основных причин слепоты и слабовидения у детей раннего возраста.
Чем меньше масса тела при рождении и срок гестационного (внутриутробного) развития ребенка, тем выше вероятность развития у него этого грозного заболевания.
У всех недоношенных детей имеются признаки незрелости глаз и незавершен процесс формирования сетчатки. Сетчатка (нервная ткань глаза) может развиваться двумя путями: нормальный рост сосудов сетчатки или неправильный (патологический) – развитие ретинопатии недоношенных. Врач-офтальмолог с помощью современных методик обследования (цифровой ретиноскопии) выявляет все изменения созревающей сетчатки недоношенного ребенка.
Первый осмотр необходимо провести не позднее 4 недели жизни ребенка. Обычно признаки заболевания обнаруживаются не ранее 34 – 36 недель зрелости ребенка. При выявлении предвестников или первых симптомов заболевания осмотр глазного дна у детей проводится на специальном оборудовании 1 раз в неделю или в две недели, в зависимости от выявленной стадии ретинопатии недоношенных.
В группу риска развития ретинопатии недоношенных входят все дети, родившиеся со сроком гестации до 35 недель, с массой тела при рождении до 2000 гр, перенесшие критические состояния в период новорожденности, получавшие реанимационную помощь (ИВЛ) после родов (Приказ МЗ РФ № 442н от 25 сентября 2012 г.).
Как правило, сетчатка недоношенного ребенка формируется к 40–42 неделям его полной зрелости. Если Ваш ребенок выписывается из стационара ранее этого срока и у него не было зарегистрировано признаков ретинопатии недоношенных, ему необходимо продолжить наблюдение у специалистов до момента полного созревания сетчатки.
Ретинопатия недоношенных в активном периоде имеет 5 стадий. На 1-й и 2-й стадиях процесс чаще обратим, и сетчатка формируется правильно. Самыми тяжелыми, приводящими к инвалидизации ребенка по зрению, являются 4-я и 5-я стадии, когда происходит отслойка несформировавшейся сетчатки.
Если заболевание достигает «пороговой» стадии (3 стадия, наличие «плюс-болезни», нетипичная локализация процесса), или выявляется особая тяжелая форма течения заболевания (задняя агрессивная ретинопатия недоношенных) необходимо срочное проведение лазерно-хирургического лечения (лазерной коагуляция сетчатки).
Задняя агрессивная ретинопатия развивается в более ранние сроки и имеет молниеносный характер течения. При обнаружении данной формы необходимо проведение лазерной коагуляции сетчатки в течение 72 часов от момента выявления.
В отделе микрохирургии глаза у детей МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Федорова оказывается полный комплекс помощи детям с ретинопатией недоношенных: комплексная диагностика, все виды лазерного и хирургического лечения, динамическое наблюдение и реабилитация. В случае необходимости проведения лазерного или хирургического лечения помощь оказывается БЕСПЛАТНО по программе Высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
Источник
Лазерное лечение ретинопатии недоношенных (РН) детей. Техника
Как упоминалось ранее, показаниями для лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных новорожденных являются поражение зоны II при наличии «плюс-болезни» (независимо от обширности области неоваскуляризации) и неоваскуляризация в зоне I, независимо от наличия «плюс-болезни».
Проведение анестезии при лазерном лечении ретинопатии недоношенных новорожденных. Авторы статьи предпочитают проводить лазерное лечение в неонатальном блоке интенсивной терапии (НБИТ) на фоне легкой внутривенной седации при мониторировании состояния пациента и обезболивания опиатами, без использования эндотрахеального наркоза во всех случаях, когда это возможно.
Техника выполнения лазерной коагуляции имеет большое значение для уменьшения продолжительности процедуры и вероятности осложнений со стороны других органов и систем. К сожалению, часто требуется проведение эндотрахеальной анестезии в связи с тяжестью сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и интраоперационной десатурацией кислородом и брадикардией.
Тем не менее интубации у многих детей можно избежать, если на начальных этапах выполнения лазерной коагуляции пациент хорошо переносит лечение. Авторы статьи считают необходимым всегда проводить лечение в условиях операционной под контролем опытного детского анестезиолога или в неонатальном блоке интенсивной терапии (НБИТ) при доступности немедленного перехода на ИВЛ и при постоянном наблюдении пациента командой неонатологов.
Техника выполнения лазерной коагуляции при лечении ретинопатии недоношенных новорожденных
Авторы статьи выполняют лазерную коагуляцию с помощью лазера, излучающего в БИК-диапазоне (длина волны 810 нм). Преимуществом использования данного типа лазера является меньшее поглощение энергии сосудистой оболочкой хрусталика, которое может привести к развитию катаракты. Целью лечения является нанесение сливных лазерных коагулятов по всей ава-скулярной области сетчатки.
Крайне важно в конце процедуры произвести осмотр всего глазного дна методом непрямой офтальмоскопии, чтобы быть уверенным, что все участки аваскулярной сетчатки были коагулированы и что отсутствуют зазоры между коагулятами. Для ротации глазного яблока в целях обеспечения визуального контроля при проведении лазерной коагуляции наиболее периферических участков сетчатки используют депрессор склеры.
Депрессию склеры следует осуществлять осторожно, чтобы уменьшить проявления глазосердечного рефлекса и минимизировать вероятность прогрессивного помутнения оптических сред во время лазерной коагуляции. Авторы книги редко считают необходимым повторное выполнение коагуляции, в большинстве случаев достаточно однократной процедуры сливной лазерной коагуляции. Исключением является агрессивная задняя уменьшения продолжительности процедуры и вероятности осложнений со стороны других органов и систем.
К сожалению, часто требуется проведение эндотрахеальной анестезии в связи с тяжестью сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и интраоперационной десатурацией кислородом и брадикардией.
Тем не менее интубации у многих детей можно избежать, если на начальных этапах выполнения лазерной коагуляции пациент хорошо переносит лечение. Авторы книги считают необходимым всегда проводить лечение в условиях операционной под контролем опытного детского анестезиолога или в неонатальном блоке интенсивной терапии (НБИТ) при доступности немедленного перехода на ИВЛ и при постоянном наблюдении пациента командой неонатологов.
— Также рекомендуем «Лечение IVa стадии ретинопатии недоношенных новорожденных. Тракционная отслойка сетчатки (ТОС)»
Оглавление темы «Лечение заболеваний глаз»:
- Лазерное лечение ретинопатии недоношенных (РН) детей. Техника
- Лечение IV стадии ретинопатии недоношенных новорожденных. Тракционная отслойка сетчатки (ТОС)
- Лечение V стадии ретинопатии недоношенных новорожденных. Рекомендации
- Неудачное лазерное лечение ретинопатии недоношенных новорожденных. Организация медицинской помощи
- Терапия ретинопатии недоношенных новорожденных антагонистами СЭФР. Рекомендации
- Техника 25G витрэктомии при ретинопатии недоношенных детей. Рекомендации
- Поражение глаз Toxocara canis. Техника операции
- Осложнения кератопротезирования. Группы заболеваний
- Техника витрэктомии у пациентов с кератопротезами. Рекомендации
- Пенетрация глазного яблока: диагностика, лечение
Источник
Тухбатуллина Л.Ф., Назаров П.В.
Ретинопатия недоношенных (РН) — тяжелое вазопролиферативное заболевание, развивающееся преимущественно у глубоко недоношенных, незрелых детей, поздняя выявляемость которого приводит к потере зрения и ранней инвалидизации [7]. Частота встречаемости РН составляет от 6,9 до 37,4 % среди детей группы риска. В 22 % случаев заболевание прогрессирует до пороговой стадии [8].
Современным способом лечения ретинопатии недоношенных является лазеркоагуляция сетчатки.
Показанием к проведению лазерной коагуляции сетчатки при РН является пороговая стадия III (+) болезнь в зоне 2 или 3 с распространением экстраретинальной пролиферации на 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридианов или при любом проявлении болезни в зоне 1 [4].
Возможна одномоментная и этапная лазеркоагуляция сетчатки, при которой сначала коагулируют часть аваскулярной зоны, затем, спустя некоторое время — оставшуюся сетчатку. Однако при тяжелых формах РН одномоментное вмешательство более эффективно [1].
Лазерная коагуляция сетчатки в зависимости от зоны локализации процесса может осуществляться транссклеральным или транспупиллярным доступом [4].
При применении бесконтактной лазеркоагуляции с использованием налобного офтальмоскопа некоторые авторы отмечают возможность возникновения таких интраоперационных осложнений, как повреждение хрусталика и радужки [14].
В настоящее время разработана методика транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки с использованием контактной линзы, при которой достигается широкое поле обзора, что повышает эффективность лазеркоагуляции, и снижается число осложнений [3].
Методика коагуляции заключается в массивной и плотной коагуляции поверхности аваскулярной сетчатки второй и третьей зон глазного дна: одномоментное нанесение от 960 до 2250 лазерных коагулятов, диаметр пятна — 400–600 мкм, промежуток: 0,5–1 диаметр коагулята.
При задней агрессивной форме РН коагуляты наносятся также и в I зоне на участки ишемии и экссудации. В работе используется широкоугольная контактная линза для панретинальной коагуляции модели «Mainster wide field» (компания Ocular Instruments, США) со статическим полем зрения 120 градусов. При ригидном зрачке и невозможности достижения оптимального мидриаза используется широкоугольная линза для проведения лазерной коагуляции сетчатки модели «Quad Pediatric Laser Lens» (компания Volk, США). Лазеркоагуляция выполняется в течение 1–3 суток после обнаружения патологии. При III стадии РН уже после выполнения одного сеанса лазеркоагуляции отмечается стабилизация процесса в подавляющем большинстве случаев [2].
Существуют методики, при которых используются фотосенсибилизаторы с целью снижения суммарной энергии лазерного воздействия на сетчатку, уменьшения продолжительности сеанса лазеркоагуляции и наркозного пособия недоношенному ребенку.
Новым способом лазеркоагуляции при РН является лазеркоагуляция по валу. Эффективность данного метода подтверждается данными флюоресцентной ангиографии [16].
В последнее время зарубежом в лечении задней агрессивной РН делают попытки использовать препараты, обладающие антиангиогенным действием (бевацизумаб), как изолированно, так и в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки и витреальной хирургией [9, 11, 13]. Но в отечественной детской офтальмологии бевацизумаб не разрешен для применения [5].
В 2005 году в клиническую практику была внедрена технология паттерной лазерной коагуляции, которая автоматизировала процедуру нанесения коагулятов: одним нажатием педали наносится несколько аппликаций в заранее определенной последовательности в виде паттерна [10].
Основными преимуществами методики транспупиллярной паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки при лечении РН являются: сокращение длительности лазерного воздействия и наркозного пособия недоношенному ребенку, повышение эффективности и безопасности лечения, точности постановки лазерных коагулятов, исключение возможности перекрывания лазерных пятен между собой, и, соответственно, эффекта гиперкоагуляции; возможность выполнения лазерной коагуляции необходимой площади аваскулярной сетчатки за один сеанс вне зависимости от локализации патологического процесса; значительно снижается риск осложнений за счет оптимизации параметров лазерной энергии, а также частота неблагоприятных исходов заболевания [5, 6].
Своевременно проведенная лазерная коагуляция сетчатки при пороговых стадиях РН позволяет достичь редукции процесса в подавляющем числе случаев [2].
Однако, число и плотность лазерного пятна остается дискуссионным вопросом. Лазеркоагуляты могут быть нанесены в рассеянный узор, почти сливающийся узор или иметь сливной характер. У пациентов, получивших сливную лазерную коагуляция, была низкая скорость прогрессирования заболевания [12, 15].
Вопрос о лучшем способе лазерного лечения при ретинопатии недоношенных остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения.
Источник
