Лазерная коагуляция сетчатки глаза детям

Лазерная коагуляция сетчатки применяется при периферических и центральных дистрофиях сетчатки, сосудистых поражениях, при некоторых видах опухолей. Также лазерная коагуляция сетчатки предотвращает развитие дистрофий и препятствует отслоению сетчатки, эффективна как профилактика прогрессирования изменений на глазном дне.

Данный вид лечения является единственным и безальтернативным при изменениях на сетчатке глаза, «решетчатой» дегенерации сетчатки, дистрофии («след улитки»), при сосудистых заболеваниях глаз, например, диабетические изменения на сетчатке, связанные с сахарным диабетом, тромбозе центральной вены сетчатки, ангиоматозе, возрастной макулодистрофии, сосудистой патологии вен (ДРП, тромбоз).

Лазерная коагуляция сетчатки — амбулаторная процедура. В ходе лечения применяется местная капельная анестезия. Она легко переносится пациентами разного возраста и не оказывает нагрузку на сердце, сосуды и другие органы. Лазерная коагуляция сетчатки занимает около 15-20 минут. После небольшого отдыха и осмотра врача пациент возвращается домой, продолжая вести свой обычный образ жизни.

Принцип лечения при помощи лазерной коагуляции основан на том, что лазерное воздействие ведет к резкому повышению температуры, что вызывает коагуляцию (свертывание) ткани. Благодаря этому операция проходит бескровно. Лазер обладает очень высокой точностью и используется для создания сращений между сетчаткой и сосудистой оболочкой глаза. В ходе проведения лазерной коагуляции на глаз пациента ставится специальная линза. Она позволяет излучению полностью проникнуть внутрь глаза. Хирург имеет возможность контролировать ход операции через микроскоп.

Преимущества лазерной коагуляции

• Укрепление сетчатки при помощи лазера позволяет избежать вскрытия глазного яблока и происходит бесконтактно, что исключает возможность инфицирования.
• Благодаря особенностям лазерного лечения вмешательство проходит бескровно.
• Такое лечение не требует общей анестезии, а значит, организм избегает лишнего стресса.
• Лазерное лечение проходит в режиме «одного дня», восстановительного периода как такового нет.

Периферическая профилактическая лазерная коагуляция сетчатки

Периферическая профилактическая лазерная коагуляция сетчатки – это процедура укрепления периферической зоны сетчатки, направленная на профилактику возникновения отслоения сетчатки. Дистрофия сетчатки часто приводит к микроразрывам в этих зонах и появлению отслоения сетчатки, которая плохо поддается лечению и может привести к необратимой потере зрения. ППЛК позволяет предупредить отслоение сетчатки, таким образом сохранить зрение.

В основе метода периферической профилактической лазерной коагуляции лежит обработка лазером истонченных участков сетчатки. При помощи излучения лазера выполняется так называемое «припаривание» сетчатки в слабых местах, и вокруг разрывов образуются спайки сетчатки с подлежащими тканями.

Основной целью ППЛК является именно профилактика – снижение риска возникновения осложнений, а не улучшение зрения. Каким именно будет зрение после операции, во многом зависит от того, имеются ли сопутствующие заболевания глаз, влияющие на возможность хорошо видеть.

ППЛК улучшает кровоснабжение, увеличивает скорость кровотока, улучшает питание пораженной области сетчатки, препятствует проникновению жидкости под сетчатку и, как следствие, ее отслаиванию.

Данная процедура выполняется за 1 сеанс, без госпитализации и в режиме «одного дня», под местной капельной анестезией. В этот же день пациент возвращается домой, продолжая вести привычный для себя образ жизни.

Показания для проведения ППЛК

Как показывает статистика офтальмохирургов, перед проведением лазерной коррекции зрения около 60% пациентов нуждаются в укреплении сетчатки. Метод ППЛК применяется в медицине уже более 40 лет и в настоящее время офтальмологи не представляют, как можно обойтись без этого уникального способа.

Периферическая дистрофия сетчатки – одна из основных причин отказа беременным женщинам в естественных родах и рекомендации кесарева сечения. При средней и высокой степенях близорукости сетчатка истончается и растягивается. В связи с этим увеличивается риск разрыва и отслоения сетчатки во время родов.

Однако, сейчас эта проблема решается с помощью укрепления сетчатки до родов методом ППЛК. После проведения такой процедуры сетчатка укрепляется, предохраняется ее растяжение и отслоение. Вовремя выполненная процедура ППЛК дает женщинам с проблемной сетчаткой возможность самостоятельного радоразрешения. Врачи рекомендуют проведение периферической профилактической лазерной коагуляции до 35-й недели беременности.

В последние годы отмечена устойчивая тенденция к увеличению распространенности периферических дистрофий сетчатки в детском и подростковом возрасте, в особенности при прогрессирующей миопии высокой степени [1, 4, 5].

    По данным статистических исследований, частота различных видов периферических дистрофий у детей школьного возраста достигает 56%, при этом «пик накопления» периферических дистрофий соответствует среднему возрасту 11-13 лет, что указывает на актуальность раннего выявления и проведения адекватных лечебно-профилактических мероприятий в данной возрастной группе [1, 3].

Своевременное выполнение ограничительной лазерной коагуляции является общепризнанным эффективным методом профилактики отслойки сетчатки у детей с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями [2, 4].

    В этой связи представляет научный и практический интерес возможность использования при данной патологии инновационной технологии лазерной коагуляции ПАСКАЛЬ, основанной на полуавтоматизированном методе сканирующей паттерной генерации ультракоротких лазерных импульсов, успешно применяемой в детской офтальмологии в лечении активных стадий ретинопатии недоношенных [6].

    Цель

    Оценка эффективности сканирующей паттерной лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) у детей с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями (ПВХРД) в сравнении со стандартной методикой лазерного лечения.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 86 детей (167 глаз) с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями сетчатки в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 13,6±0,25 лет) (рис.1). Все дети были обследованы по общепринятым методикам, включая обязательное исследование глазного дна с контактной 3-зеркальной линзой Гольдмана, цифровую ретиноскопию на ретинальной камере «Retcam-3» (Clarity medical systems, США) в условиях максимального медикаментозного мидриаза.

    Показанием для проведения ограничительной коагуляции являлись витреоретинальные формы периферических дистрофий с наличием витреоретинальных сращений по краю зоны дистрофии, определяемых при биомикроскопии с контактной линзой Гольдмана.

Преимущественно выявлялась дистрофия «след улитки» – на 92 глазах (55,1%); «решетчатая» дистрофия – 52 (31,1%), на 16 глазах (9,6%) имела место смешанная форма дистрофии и в 7 случаях (4,2%) – изолированные разрывы сетчатки (рис. 2).

    Миопия высокой степени была выявлена на 64 глазах (38,3%), миопия средней степени – на 50 глазах (29,9%), миопия слабой степени – на 47 глазах (28,2%). В 2-х случаях (1,2%) определялась гиперметропия слабой степени, а в 4 (2,4%) – эмметропическая рефракция. Средний сфероэквивалент – -5,2±0,25 Д.

    Все дети были разделены на две сопоставимые (по возрасту, рефракции и видам дистрофий) группы в зависимости от применяемой методики лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС).

    Техническими условиями для проведения коагуляции являлись наличие максимального медикаментозного мидриаза, достаточная прозрачность оптических сред, отсутствие выраженной светобоязни и четкая фиксация взора.

    В основной группе (42 ребенка, 82 глаза) периферическая ЛКС выполнялась на лазерной установке Pascal Photocoagulator «Optimedica» (США) в полуавтоматическом сканирующем режиме с использованием различных паттернов (шаблонов) (рис. 3).

    В зависимости от вида и формы дистрофии (разрыва сетчатки) использовались «матричные» (квадратная решетка с количество точек – 3х3, 2х2) либо «аркуатные» (дугообразные) паттерны (рис. 4).

    Позиционирование паттернов осуществлялось в интервале не менее 1 диаметра коагулята от зоны дистрофии. Плотность лазерной коагуляции (интервал между коагулятами) варьировала в зависимости от вида дистрофии и наличия разрывов сетчатки (от 1,5 до 2 диаметра коагулята). Параметры излучения: мощность – 175-250 мВт, экспозиция – 0,02 сек, диаметр лазерного пятна – 200 мкм.

    В контрольной группе (44 ребенка, 85 глаз) проводилась стандартная периферическая ЛКС в режиме одиночного импульса на лазерной установке «Zeiss-532s» (Германия). Используемые параметры излучения: мощность 100-150 мВт, время экспозиции – 0,1 сек, диаметр коагулята – 200 мкм.

    Результаты и обсуждение

    В ходе выполнения лазеркоагуляции в обеих группах ни в одном случае осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде (на 1-е сутки после ЛКС) у всех пациентов отмечался незначительный перифокальный отек лазерных коагулятов, более выраженный в контрольной группе. На 3-е сутки на 49 глазах (59%) в основной группе и на 23 глазах (27%) в контрольной группе отмечалась начальная пигментация коагулятов.

При осмотре на 10-е сутки после операции на всех глазах обеих групп определялась умеренная пигментация коагулятов. На контрольном осмотре через 3 месяца грубой хориоретинальной атрофии не выявлено, лазеркоагуляты с умеренно выраженной пигментацией на всех оперированных глазах (рис. 5а-в).

    В сравнительном аспекте следует отметить однородность получаемых лазерных коагулятов при использовании паттерной технологии и отсутствие «конфлюентной» хориоретинальной атрофии в поздние сроки наблюдения (от 3 месяцев до 1 года).

    Несомненными преимуществами паттерной лазеркоагуляции являются: высокая скорость нанесения лазерных аппликаций, однородность получаемых лазерных коагулятов, строгое соблюдение интервала между коагулятами.

    Оценка переносимости лазерной процедуры у детей проводилась по анкетам «Faces Scale» (Wong-Baker, 2009), модифицированных нами применительно к офтальмологии, в которых дети отмечали свои субъективные болевые ощущения после проведения лазерной операции (рис. 6). Представленная рейтинговая шкала оптимальна для использования у детей в возрасте от 3-х лет и старше. Каждой картинке в анкете соответствует определенное количество баллов. При заполнении анкеты ребенок указывает на картинку, которая соответствует его субъективным болевым ощущениям.

    На основании полученной суммы баллов оценивалась степень интенсивности болевых ощущений. В результате при проведении паттерной коагуляции практически в половине случае значимые болевые ощущения отсутствовали. И только в 4% случаев отмечались болевые ощущения, при которых потребовалось изменение энергетических параметров лазерного воздействия (рис. 7).

    Анализ временных параметров лазерной коагуляции показал значительное уменьшение средней продолжительности лазерной операции с использованием технологии паттерной сканирующей ЛК в сравнении со стандартной методикой коагуляции в режиме одиночного импульса (более чем в 2 раза) (табл.).

    Повторная коагуляция в связи с появлением новых очагов дистрофии потребовалась 1 пациенту из основной группы и 2 пациентам из контрольной группы. В сроки наблюдения до 1 года отслойка сетчатки не диагностирована ни у одного пациента.

    Заключение

    Метод полуавтоматизированной сканирующей паттерной коагуляции сетчатки (Паскаль) наиболее оптимален для выполнения профилактической лазеркоагуляции при периферических дистрофиях сетчатки у детей. Данная технология характеризуется более прогнозируемым клиническим ответом на лазерное воздействие, позволяет сократить длительность лазерной процедуры, обладает меньшей болезненностью, что обеспечивает лучшую переносимость лазерного лечения у пациентов детского возраста.