Кто может быть донором роговицы

Сквозная кератопластика (пересадка роговицы) — микрохирургическое вмешательство, при котором поврежденную область органа заменяют на донорский аналог. Такая операция улучшает зрение, которое снизилось по причине полученных травм или при наличии заболеваний, влияющих на роговицу. Ввиду бессосудистого строения данного органа зрения кератопластика — самая эффективная и популярная методика в трансплантологии.

Показания для проведения кератопластики

Существует ряд заболеваний, необратимых повреждений и состояний роговицы, когда единственным методом лечения является трансплантация роговицы глаза:

• необратимые изменения в роговице из-за травмы глаза;
• эпителиально-эндотелиальная дистрофия (ЭЭД) роговицы, которая проявляется как диффузный отек, помутнение и дополняется выраженной болью;
• кератоконус;
• язвочки в роговице, которые вызваны бактериальной, грибковой, вирусной либо паразитарной инфекцией (к примеру, герпес);
• наследственные дистрофические отклонения в строении роговицы;
• термические и химические ожоги;
• рубцы на роговице;
• осложнения после проведения рефракционной хирургии.

Противопоказания

Есть некоторые ограничения на проведение операции по пересадке тканей роговицы:

• наличие причин, когда возможно отторжение трансплантата;
• наличие имеющих кровеносные сосуды васкуляризированных бельм разного происхождения;
• бельмо при глаукоме.

Цели кератопластики

1. Улучшение прозрачности роговицы глаза, восстановление остроты зрения. Пересадку проводят при бельме на глазу, при дистрофии роговицы, для замены ее мутных слоев, при кератоконусе.
2. Улучшение внешнего вида роговицы, реконструкция (восстановление) приобретенных либо врожденных деформаций после болезней и травм.
3. Частичная или полная остановка развития болезней, восстановление поврежденной части роговицы. Проводят при тяжелых свежих ожогах роговицы, кератитах, язвах роговицы, склеры, опухолях роговицы, фистулах, перфорациях, эпителиальных кистах и при иных состояниях.

Виды

Кератопластику разделяют на несколько видов:

• по размерам участков роговицы, подлежащих замене различают локальную, тотальную и субтотальную пересадку;
• по слоям, подлежащим замене, делят на переднюю послойную, сквозную и заднюю послойную.

Рассмотрим некоторые виды более подробно.

Сквозная

Этот вид трансплантологии роговицы самый распространенный в настоящее время. Данная операция показана пациентам с помутнением большей части роговицы после ее травмирования, при развивающемся кератоконусе, ожогах роговицы и ее дистрофии. Роговицу при сквозной операции иссекают на всю глубину специальным инструментом — трепаном, а затем вставляют трансплантат.

Все большую популярность набирает такой способ выкраивания дисков роговицы как применение фемтосекундного лазера. Это подразумевает высокую точность среза и максимальную адаптацию трансплантата, снижает период реабилитации.

Послойная

Проводится у пациентов, которым диагностировано поверхностное помутнение роговицы глаза, не затрагивающее большую часть заднего слоя оболочки. Обычно это происходит после поверхностных ожогов, перенесенных кератитов либо при дистрофии роговицы.

Суть послойного замещения поврежденной роговицы заключается в полном иссечении помутневших передних слоев и их замене на прозрачную донорскую ткань. Результативность данной операции практически в ста процентах случаев удовлетворителен, потому как удается возвратить роговице прозрачность.

В настоящее время в офтальмологии развивается тенденция к тому, чтобы не проводить сквозную кератопластику, а по возможности заменять ее на послойную.

Преимущества послойной трансплантации роговицы:

• отсутствие риска отторжения трансплантируемой ткани;
• короткий период реабилитации, низкий уровень возникновения осложнений;
• низкий риск развития индуцированного астигматизма;
• сохранность прочности роговицы.

Предоперационная подготовка

Подготовка пациента перед проведением кератопластики направлена на предварительную коррекцию сопутствующих болезней глаз. Затем проводят тщательное обследование органа, выявляют противопоказания и патологии.

Накануне, за сутки до операции, пациенту рекомендуется ограничить количество принимаемой пищи, а утром перед вмешательством разрешается выпить 150-200 грамм жидкости.

Врач изучает и анализирует принимаемые пациентом лекарства и, если есть необходимость, корректирует их дозировку, чтобы исключить осложнения после операции. Обычно пациенту назначают следующие обследования:

• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ крови;
• ЭКГ сердца;
• анализ крови на реакцию Вассермана (RW);
• КТ (компьютерная томограмма) легких (или флюорография);
• визометрию;
• кератопахиметрию;
• когеррентную томографию передней части глаза;
• иные офтальмологические исследования.

Такие обследования выполняются в течение 2-х дней, срок их давности не должен превышать 14 дней.

Кто может быть донором роговицы?

Роговицу, которую используют в качестве трансплантата, удаляют из здорового глаза мертвого человека, если родственники дали на это согласие. Надо отметить, что ждать донорскую роговицу не так долго, как донорское сердце или донорскую печень.

Как проводится кератопластика?

Операция по пересадке роговицы (или ее частей) проводят под местной анестезией, иногда используют местный наркоз. Болевых ощущений пациент при данных видах наркоза не испытывает.

Хирургом-офтальмологом оценивается объем поражения и при помощи специальных микрохирургических инструментов осуществляется удаление пораженной роговицы в виде круга.

Таким же размером донорская роговица замещает удаленный участок, после чего накладываются швы для фиксации трансплантата, пока он не приживется. По времени операция длится около 2-х часов, глаз после вмешательства закрывают повязкой или защитным щитком.

Основные требования к пересадке роговицы — надежное крепление трансплантата, герметичность швов, правильная форма образованной поверхности и равномерность натяжения швов. Успешность вмешательства зависит от квалификации хирурга.

Зрение после пересадки

Восстановительный период после кератопластики обычно длится около года. Из-за легкого отека трансплантата в первое время зрение будет нечетким, но постепенно оно будет улучшаться и пациент сможет вернуться к своей повседневной жизни.

В первые недели после операции пациенту запрещается поднимать тяжести и выполнять физические упражнения. На некоторое время назначаются стероидные капли для глаз для оказания помощи по приживаемости трансплантата. Глаза рекомендуется защищать от возможного попадания пыли и получения травм ношением очков.

Швы снимают обычно через полгода, но перед этим исследуют приживление донорской роговицы. Спешить со снятием швов не стоит из-за возможного развития послеоперационного астигматизма.

Острота зрения после операции восстанавливается полностью тогда, когда снят последний шов. Какова стоимость операции по замене роговицы? В зависимости от клиники цена кератопластики варьируется от 1000 до 2000 долларов за один глаз.

Заключение

Своевременное обращение к офтальмологам — залог того, что нежелательные последствия кератопластики будут сведены к нулю. При проведении операции по замене роговицы в офтальмологических клиниках применяют новейшее оборудование, что исключает отторжение трансплантата и восстанавливает способность отлично видеть, гарантирует пациенту возврат к нормальной повседневной жизни.

В разные временные периоды в разных странах мира, в зависимости от имеющихся нормативно‑правовой и законодательной баз, вопрос дефицита донорского материала всегда стоял остро и приобретал выраженный акцентуированный характер. В Российской Федерации сейчас это проблема номер один. И не даром в рамках трансплантологии под эгидой Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов проводятся ежегодные конференции под названием «Донорство — ключевая проблема трансплантологии ХХI века». Это касается не только донорства органов, но и донорства тканей, в том числе кадаверных ровиц для кератопластики.

Операции по пересадке роговицы входят в обязательный перечень хирургических мероприятий по реабилитации слепых и слабовидящих.

По данным зав. отделением клинической и социальной офтальмологии ЦНИИ экспертизы трудоспособности профессора Е.С. Либман и ее школы, в Российской Федерации на 2010 г. насчитывалось около 500 тыс. инвалидов по зрению. По данным исследований генерального директора ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» Х.П. Тахчиди, которые были сделаны по филиалам МНТК «МГ», офтальмологическим клиникам и областным больницам, ежегодно около17 тысяч больных состоят на Листах ожидания донорских роговиц.

Прежде всего, следует вспомнить о том, что бывший Советский Союз имел неоспоримый мировой приоритет по пересадкам трупных донорских роговиц, что было связано с именем академика В.П. Филатова — основателя всемирно известного Института Света&nbsp— Одесского НИИ глазных болезней и тканевой терапии. В 1937 году, благодаря усилиям академика Филатова, было принято Постановление Совнаркома, получившее название «Филатовский декрет». Лейтмотивом декрета была такая мысль: «Тела граждан после смерти становятся собственностью государства и могут использоваться в интересах науки и медицины».

В 1954 г. Министерствами здравоохранения СССР и РСФСР были выпущены приказы, которые, по сути, подтвердили Филатовский декрет о беспрепятственном заборе трупного донорского материала для проведения трансплантационных операций.

Таким образом, до начала 1990‑х годов система трансплантологической службы в бывшем Советском союзе не строилась на принципах биомедицинской этики, правого поля и международных конвенций. В 1990 г. Советский Союз стал новой страной —Российской Федерацией. Возникла проблема создания новой законодательной и нормативно‑правовой основы трансплантологии. В этой связи возникла необходимость в разработке и издании первого в России Закона о трансплантации органов и тканей с учетом этических критериев, предложенных для всех стран Всемирной организацией здравоохранения, а именно:

• Обладает ли смерть этическим смыслом?

• Можно ли говорить о сохранении права человека на свое тело после смерти?

• Каков морально‑этический статус умершего человека?

• Морально ли продление жизни одних людей за счет других?

• Возможно ли научно обоснованное донорство?

Этические критерии донорства были необходимы, прежде всего, для того, чтобы впервые в Российской трансплантологии ввести институт презумпции (от лат. praesumptio — предположение)&nbsp— предполагаемого согласия или несогласия скончавшегося или его родственников на забор и трансплантацию его органов и тканей.

В мировой трансплантологии существует два понятия презумпции — «предполагаемое согласие», когда на момент смерти потенциальный донор не заявил своего несогласия отдать части своего тела для лечебных целей или для науки, и «предполагаемое несогласие», когда еще при жизни будущий донор письменно подтверждает свое согласие на изъятие и пересадку своих тканей и органов после смерти. Вторая модель презумпции трупного донорства&nbsp— «испрошенного согласия», легитимизирована в США и ряде стран Европейского Союза. В Российской Федерации с 1992 г. законодательно была введена первая модель донорства&nbsp— «неиспрошенного согласия».

Таким образом, в 1992 г. в России впервые появился новый Федеральный закон о трансплантации органов и тканей человека, который не отменил возможность беспрепятственного забора трупных тканей и органов человека для трансплантации. Но в 1996 г. Государственной Думой был принят новый Федеральный закон&nbsp— «О погребении и похоронном деле», согласно которому в разрез с законом РФ о трансплантации была введена в легитимное поле вторая модель трупного донорства&nbsp— «испрошенного согласия». То есть требовалось при жизни спрашивать человека или его родственников (если он уже умер) о согласии на то, чтобы его части тела были посмертно использованы в лечебных или научных целях. В результате возникшего противоречия с 1996 по 2000 гг. в Российской Федерации значительно сократились операции по трансплантации трупных тканей и органов.

В 2000 г. на V съезде Общества офтальмологов России по предложению академика С.Н.Федорова была принята резолюция о недопустимом положении с трупным донорством роговиц, сложившемся в нашей стране за последние 5 лет, направленная в Государственную Думу, Совет Министров и Министерство здравоохранения. В том же году состоялось новое прочтение этого закона в Государственной Думе, которое оставило без изменений презумпцию согласия, а президент страны В.В.Путин утвердил новое прочтение этого Закона.

В 2001 г., в целях урегулирования законодательных и нормативно‑правовых основ донорства, Министерством здравоохранения был издан приказ «Об утверждении перечня органов человека — объектов трансплантации и перечня учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов». Как видно из названия приказа, в нем ни слова не было сказано о донорских тканях. Поэтому до 2007 г. все действия по забору и пересадке трупных донорских тканей, в том числе роговиц, признавались генеральной прокуратурой нелегитимными. При этом большинство судебно‑медицинских экспертов в категоричной форме отказывались осуществлять забор донорского материала, а хирурги осуществляли пересадки трупных донорских тканей незаконно.

И, наконец, в 2007 г. по инициативе генерального директора ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» профессора Х.П.Тахчиди, директора ГУ НИИ глазных болезней РАМН члена‑корреспондента РАМН С.Э.Аветисова, директора ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» профессора В.В. Нероева, директора ФНЦ трансплантологии и искусственных органов члена‑корреспондента РАМН С.В. Готье был издан приказ Минздравсоцразвития России и РАМН № 357/49 «Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека&nbsp— объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека».

Согласно Приказу, офтальмологические учреждения РФ в настоящее время имеют право:

• Осуществлять забор, заготовку и транспортировку глазных яблок у доноров‑трупов для трансплантации роговицы;

• Осуществлять трансплантацию трупной роговицы человека;

• Лицензировать медицинскую деятельность в части забора, заготовки, транспортировки и трансплантации трупных тканей и органов человека.

Также нами был проведен анализ, как за последние 10 лет законодательная и нормативно‑правовая базы повлияли на количество выполняемых трансплантаций донорских роговиц по офтальмологическим учреждениям Москвы.

Анализ поступления донорского материала для пересадки роговицы в офтальмологические клиники Москвы

Оказалось, что в связи с изданием Министерством здравоохранения Приказа «Об утверждении перечня органов человека — объектов трансплантации и перечня учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов» с 2001 по 2006 гг. количество поступлений трупных донорских роговиц сократилось почти в два раза, а с 2007 по 2008 гг. — почти в четыре раза. И такое падение трансплантационных показателей, вопреки изданию «полного» Приказа Минздравсоцразвития России и РАМН № 357/49, было связано с прежним нежеланием судебно‑медицинских экспертов осуществлять забор трупных тканей и органов человека для трансплантации.

Судебные медики объяснили эту ситуацию следующим образом: «Изъятие глазных яблок у трупа сопровождается высоким риском возникновения конфликтных ситуаций с родственниками и близкими покойного, получение разрешения от которых, в отдельных случаях, связано с опасностью для жизни и здоровья сотрудников моргов. При этом правовая защищенность лиц, обеспечивающих аутопсию трупных глаз человека для трансплантации роговицы, во всех законодательных актах и ведомственных приказах совершенно не отражена. В этой связи ни департаменты здравоохранения, ни руководство Бюро судебно‑медицинской экспертизы не в праве официально обязать сотрудников танатологических отделений производить изъятие глазных яблок у трупов для трансплантации роговиц, а судебные медики могут осуществлять этот вид деятельности только по собственной инициативе.»

Корректный выход из сложившейся ситуации, по нашему мнению, должен быть найден путем издания отдельного приказа Минздравсоцразвития России, в котором были бы учтены интересы трансплантологов и узких специалистов, в том числе офтальмологов, занимающихся трансплантацией тканей, а судебные медики были бы обязаны осуществлять этот вид деятельности.

После нашего выступления в феврале 2010 г. на Коллегии Минздравсоцразвития России по проблеме «Судебно‑медицинская экспертиза», уже в мае 2010 г. был издан приказ «Об утверждении порядка организации и производства судебно‑медицинских экспертиз в государственных судебно‑экспертных учреждениях Российской Федерации», в п. 50 которого сказано, что в обязанности Бюро судебно‑медицинской экспертизы вменяется изъятие трупных тканей и органов для трансплантации по требованиям ЛПУ, лицензированных в этой области.

Противоречие между двумя законами РФ до сих пор не разрешено, несмотря на решение Конституционного суда и другие согласовательные документы. В мае 2011 г. Государственная Дума провела первое чтение проекта Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 44 которого в очередной раз утверждает первую модель презумпции донорства&nbsp— «предполагаемого согласия», и таким образом устраняет противоречия между двумя законами РФ&nbsp— «О трансплантации органов и тканей человека» и «О погребении и похоронном деле». Офтальмологам и трансплантологам остается только надеяться на скорейшее принятие данного Закона и его утверждение президентом страны Д.А. Медведевым.