Кровоток глаза при глаукоме
Астахов Ю.С.
Обзор доклада проф. Ю.С.Астахова на конференции «Федоровские чтения 2013года»
В своём докладе «Кровообращение глаза и глаукома» проф. Ю.С. Астахов говорил о роли гемодинамики глаза в развитии и прогрессировании глаукомной оптической нейропатии.
Многочисленными исследованиями было показано, что, несмотря на снижение ВГД до нормальных цифр, во многих случаях глаукома прогрессировала.
В Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS, 1998) установлено прогрессирование глаукомы при снижении офтальмотонуса ниже 18 мм рт. ст. в 14,4% случаев.
Таким образом, кроме повышения ВГД в развитии и прогрессировании глаукомы играют роль и другие факторы.
Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что при глаукоме уменьшается скорость кровотока в сетчатке, зрительном нерве, хориоидее, ретробульбарных сосудах.
Эти нарушения кровообращения глаза коррелировали с изменениями полей зрения у больных глаукомой, а также с прогрессированием заболевания при длительном наблюдении.
В качестве возможных вариантов нарушения кровообращения в глазу рассматриваются снижение перфузионного давления, вазоспазм, увеличение сопротивления внутриглазных сосудов, нарушение ауторегуляции, изменения вязкости крови. Всё перечисленное приводит к ишемии.
Снижение перфузионного давления для сосудов глаза (АДдиаст.–ВГД) может быть обусловлено большой вариабельностью АД при сосудистой дистонии, ночными падениями АД, апноэ, ортостатической гипотонией, реперфузией.
При перфузионном давлении менее 30 мм рт. ст. риск развития глаукомы увеличивается в 6 раз по сравнению с больными, у которых перфузионное давление выше 50 мм рт. ст.
Рядом исследований показано, что наиболее важным фактором риска, определяющим тяжесть течения глаукомы нормального давления, являются суточные колебания перфузионного давления.
Почему снижение перфузионного давления приводит к глаукомной оптической нейропатии, а при других сосудистых заболеваниях (диабетической ретинопатии, окклюзии артерий и вен сетчатки, неартериитной форме ПИН) этого не происходит?
J. Jonas (2012) указывает на значение разницы в давлениях по обе стороны от решётчатой мембраны, что определяет степень её прогиба, а, следовательно, и степень сдавления аксонов ганглиозных клеток сетчатки.
Исследования последних лет показали, что артериальное давление, офтальмотонус и давление спинно-мозговой жидкости имели между собой положительные корреляции.
Вполне вероятно, что снижение артериального давления может оказывать влияние на развитие глаукомной нейрооптикопатии путём связанного с ним снижения давления ликвора Низкое давление ликвора, несомненно, может способствовать большему прогибу решетчатой мембраны.
В то же время биомеханические свойства диска зрительного нерва (как преламинарной, так и ламинарной его части) определяют вероятность развития глаукомного процесса.
С возрастом происходят разнообразные изменения соединительной ткани (в том числе склеры), сосудистой системы, меняются свойства и решётчатой мембраны:
1. откладывается коллаген в ЭЦМ решётчатой мембраны;
2. происходит утолщение основных мембран астроцитов;
3. увеличивается ригидность решётчатой мембраны и склеры;
4. возрастная ремодуляция ЭЦМ решётчатой мембраны изменяет её механические свойства, что, в свою очередь, должно снизить кровоток по капиллярам lamina cribrosa, уменьшить диффузию питательных веществ к центральным частям аксонов и нарушить аксональный транспорт;
5. аксональный транспорт может нарушаться и без повышения ВГД выше физиологических значений и зависит от биомеханических свойств ДЗН (Minckler D., 1986);
6. снижение кровотока в области решетчатой мембраны нарушает метаболизм митохондрий, обеспечивающих энергией аксоплазматический транспорт;
7. на аксональный транспорт может влиять и разница между ВГД и давлением цереброспинальной жидкости, на которое влияет системное АД.
К сожалению, в настоящее время не существует точных методов определения объемного кровотока в различных тканях глаза. Нет и точного неинвазивного метода измерения давления спинно-мозговой жидкости.
В связи с этим, используется косвенный метод измерения ликворного давления – определение давления в венах сетчатки. Предложено также судить о давлении в субарахноидальных пространствах зрительного нерва путём измерения их ширины при магнитно-резонансной томографии.
Было установлено, что при глаукоме нормального давления (ГНД) эти пространства на 25-30% тоньше, чем в норме. Полученные данные косвенно подтверждают снижение давления СМЖ при ГНД.
Однако, влияние ликворного давления на развитие глаукомной оптической нейропатии определяется не только его величиной, но и степенью податливости решетчатой мембраны, её биомеханическими свойствами. Оптическая когерентная томография в настоящее время позволяет определить толщину lamina cribrosa. Первые исследования в этом направлении показали, что определение толщины решётчатой мембраны является важным диагностическим тестом, сравнимым по значимости с оценкой толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне.
Другим важным фактором риска развития глаукомной оптической нейропатии является нарушение ауторегуляции сосудов глаза, возникающее при гипертонической болезни, реперфузии, вазоспастических состояниях и увеличивающееся с возрастом. «Срыв» ауторегуляции (т.е. способности сосуда изменять свой калибр при колебаниях давления крови для обеспечения поступающего кровотока) наблюдается при снижении перфузионного давления (АДдиаст.–ВГД) до 30-35 мм рт. ст.
Установлена четкая связь между вазоспастическими состояниями и прогрессированием глаукомы. Так, около половины больных с глаукомой псевдонормального давления страдают мигренью. Наличие мигрени увеличивает риск прогрессирования глаукомы в 2,6 раза.
Особую роль в развитии и прогрессировании глаукомной нейрооптикопатии играет реперфузионная травма. Она возникает при обратимом снижении кровотока в глазу. Восстановление кровотока приводит к асептическому воспалению и оксидативному стрессу.
Лейкоциты, поступающие при восстановлении кровообращении в поврежденные ишемией ткани, выделяют факторы воспаления, в том числе интерлейкины, свободные радикалы, чему способствует и привнесенный кислород. Возникающий при этом выброс различных веществ из митохондрий запускает каспазный каскад, что приводит к апоптозу.
J. Flammer ввел понятие сосудистой дисрегуляции, имеющее важное значение в развитии глаукомы.
Клиническими признаками и симптомами сосудистой дисрегуляции (дистонии),по J. Flammer, являются:
• низкое артериальное давление (особенно у лиц молодого возраста);
• холодные конечности;
• снижение чувства жажды;
• сниженный индекс массы тела;
• частые мигрени;
• повышение чувствительности к некоторым лекарственным препаратам (например, к блокаторам Са-каналов, ?-блокаторам и др.).
Еще одним фактором риска при глаукоме является увеличение сопротивления сосудов. Оно происходит при диабете, атеросклерозе, гиперлипидемии, гипертонической болезни, вазоспазме.
Повышение вязкости крови также играет роль в развитии глаукомной нейрооптикопатии.
Состояние гемодинамики глаза необходимо учитывать при назначении лечения больному глаукомой.
В идеале, препарат должен не только снижать внутриглазное давление, но и улучшать кровоснабжение глаза за счет вазодилатации внутриглазных сосудов, без сопутствующего снижения перфузионного давления. В этом отношении особое место занимают местные ингибиторы карбоангидразы. Наиболее хорошо изучено действие дорзоламида: экспериментально и клинически доказано увеличение глазного кровотока, в основном за счет повышения в тканях уровня СО2, а возникающий ацидоз, вероятно, не играет роли в этом процессе.
В заключение докладчик привёл консолидированное мнение экспертов Всемирной Глаукомной Ассоциации о роли гемодинамики глаза при глаукоме, изложенное в монографии «Ocular Blood Flow in Glaucoma (consensus report)».
Кратко оно сводится к следующим положениям:
1. ВГД имеет положительную корреляцию с АД;
2. низкое АД может быть фактором риска развития и прогрессирования глаукомы при нарушенной ауторегуляции;
3. пониженное перфузионное давление является фактором риска для ПОУГ;
4. параметры кровотока, полученные с помощью разных методов, ухудшаются при глаукоме, особенно при глаукоме с нормальным ВГД (по сравнению со здоровыми лицами);
5. кровоток в глазу снижается с возрастом (подтверждено многочисленными исследованиями);
6. кровоток в зрительном нерве может быть снижен в ночное время;
7. сосудистая дисрегуляция (вазоспазм) может вносить свой вклад в развитие глаукомы, особенно у лиц с более низким ВГД;
8. определенные препараты, даже в виде глазных капель (местные ИКА), могут влиять на глазной кровоток и его регуляцию;
9. получены данные в пользу того, что ингибиторы карбоангидразы улучшают глазной кровоток и его регуляцию, независимо от их гипотензивного эффекта;
10. некоторые системные препараты могут положительно влиять на глазной кровоток и его регуляцию (блокаторы Са-каналов, ингибиторы АПФ и ангиотензин-рецепторов, ИКА и др.).
Таким образом, учитывая все изложенное, патогенез глаукомной нейрооптикопатии может быть представлен в виде следующей схемы.
Источник
Международный вебинар, 27 сентября 2018 г., Москва
В продолжение темы «Проблемные вопросы глаукомы», обсуждаемой ежегодно как диалог между российскими докторами и их зарубежными коллегами, 27 сентября 2018 г. при поддержке компании «Новартис» состоялся Международный вебинар «Глазной кровоток при глаукоме: мнение экспертов». Более 300 докторов из разных регионов Российской Федерации приняли участие в on-line трансляции и задали вопросы экспертам.
Д.м.н. И.А. Лоскутов, профессор Н.И. Курышева
В качестве модераторов выступили профессор Н.И. Курышева и д.м.н. И.А. Лоскутов. Вебинар открыла профессор Н.И. Курышева, которая приветствовала российских и зарубежных офтальмологов и представила слушателям зарубежных экспертов: профессора Габора Холло (Венгрия) и профессора Константина Гуглета (Базель, Швейцария). Она рассказала о том, как возникла идея проведения вебинара: проблема глазного кровотока, по-видимому, играет ключевую роль в понимании патогенеза заболевания, а потому является предметом дискуссий симпозиумов «Проблемные вопросы глаукомы» уже не в первый раз. В 2012 г. в обсуждении этой проблемы принял участие профессор Фламмер, в 2014 г. — профессор В.В. Волков и профессор Дж. Йонас. Но в настоящее время, как подчеркнула докладчик, интерес к данной проблеме возрос как никогда благодаря появлению новых технологий исследования микроциркуляторного русла глаза.
В своем первом докладе профессор Н.И. Курышева кратко остановилась на анатомии и физиологии глазного кровотока, подчеркнув двойственную природу кровоснабжения зрительного нерва (ретинальную и хориоидальную) и наличие в нем ауторегуляции. Особое внимание докладчик уделила такому важному понятию, как нейрососудистое взаимодействие, а также роли метаболических факторов в ауторегуляции кровотока.
Тему продолжил профессор К. Гуглета. Он подчеркнул, что мы до сих пор не установили точно триггерные механизмы глаукомы. Предполагают, что таковыми являются дефицит нейротрофических факторов и оксидативный стресс, а также слабость решетчатой мембраны склеры (РМС) и низкое давление спинномозговой жидкости (ДСМЖ). Докладчиком была высказана еще одна версия: повторяющаяся хроническая ишемия/реперфузия в РМС с формированием ее микроинфарктов также ослабляют мембрану, делая ее восприимчивой к повышению ВГД. Докладчик обратил внимание на то, что градиент давления РМС вызывает в норме пульсацию центральной вены сетчатки. Следовательно, по этой пульсации можно косвенно оценивать градиент ДСМЖ и давление в самой вене.
Говоря о перфузионном давлении, автор отметил, что, помимо ВГД и АД, в его формировании важную роль играет диаметр кровеносного сосуда, регуляция которого поддерживается упомянутым выше нейроваскулярным взаимодействием. Если есть изменения в активности нервной ткани, то это оказывает влияние на сосудистый эндотелий и в норме приводит к вазодилатации. Профессор Гуглета рассказал об интересных исследованиях, которые проводятся в настоящее время в Университетской клинике Базеля на ретинальном анализаторе диаметра сосудов с применением световой стимуляции сетчатки. Результаты показали, что ответная реакция сосудов при глаукоме значительно слабее. Васкулярная дисфункция связана с увеличением образования эндотелина-1, поскольку он делает стенку более слабой и в комбинации с градиентом давления, возможно, влечет за собой увеличение частоты кровоизлияний на ДЗН в форме осколков. Кровоизлияния подобного рода являются фактором риска прогрессирования заболевания, поскольку свободная кровь внутри сетчатки оказывает токсическое действие на нервные волокна.
В заключительной части своего доклада профессор Гуглета остановился на давлении в центральной вене сетчатки, которое при глаукоме повышено. Он также рассказал о подходе, который применяется в клинике Базеля: «Если проблема касается не только высокого внутриглазного давления, мы стараемся выяснить как можно больше аспектов, задействованных в развитии заболевания. Мы госпитализируем больных на 24 часа, измеряем суточное артериальное давление, глазное давление как можно чаще, проводим сосудистые исследования при помощи ультразвуковых методов или цветового допплеровского картирования, выполняем лазерную томографию, а также используем анализатор ретинальных сосудов и анализатор венозного давления». Автор рассмотрел также перспективы лечения глаукомы, целью которого, по его мнению, должен быть поиск нейротрофических факторов и путей их доставки к зрительному нерву. Перспективным является также препарат бримонидин, который наряду с гипотензивным и нейропротекторным действием обладает способностью восстанавливать ауторегуляцию глазного кровотока, а также его комбинация с бринзоламидом (последняя уже активно используется для лечения глаукомы в мире). Профессор Гуглета считает, что «при лечении больного глаукомой нужно иметь дело с конкретным больным и его факторами риска, а не с его заболеванием».
Доклад профессора Г. Холло был посвящен результатам исследования перипапиллярного кровотока методом ОКТ-ангиографии. Автор поделился собственными наблюдениями по этому поводу и представил слушателям примеры того, как перипапиллярный кровоток при глаукоме отражает дефекты полей зрения (выпадения полей полностью соответствуют снижению плотности капиллярной сети). Автор подчеркнул, что метод высоко воспроизводим, но в то же время очень подвержен артефактам. Так, например, плавающие помутнения в стекловидном теле могут внести существенные искажения в результаты обследования. Не менее важен тот факт, что мелкие капилляры при сканировании «перекрываются» крупными сосудами, что также оказывает влияние на измеряемую плотность сосудистого рисунка. Особенно это следует учитывать при наблюдении за пациентами в динамике: только новый алгоритм, предусматривающий «удаление» этого артефакта (проекционная ОКТА) позволяет оценивать реальную картину исчезновения мелких капилляров в динамике.
Страницы: 1 2
Источник
Нарушения глазной гемоциркуляции при глаукоме все больше привлекают внимание исследователей. Если раньше в основном говорили об артериальном кровотоке, то затем внимание более сосредоточилочь на перфузионном давлении глаза, которое теперь рассматривается как наиболее важный фактор риска развития заболевания на равне с внутриглазным давлением.
На X конгресс Европейского глаукомного общества (EGS) , который состоялся 17 – 22 июня 2012 г. в столице Дании Копенгагене, впервые столь большое внимание было уделено венозному кровотоку. Действительно, такие феномены как отсутствия венозной пульсации на ДЗН или повышение давления в эписклеральных венах, были известны давно. Однако скорость венозного кровотока глаза ранее не исследовалась в силу различных причин, главным образом, из-за отсутствия информативных методов исследования.
В докладе L.Pinto, посвященном исчезновению спонтанной венозной пульсации как диагностическому критерию ГНД, автор обратил внимание на различия между больными глаукомой с повышенным давлением (ГПД) и глаукомой нормального давления (ГНД). Было замечено, что отсутствие венозной пульсации встречается одинаково часто как при ГНД, так и при ГПД: в 51% и 50%, соответственно. Однако только при ГНД этот феномен ассоциируется с более тяжелым течением заболевания и более низким кровотоком в центральной вене (ЦВС) и центральной артерии сетчатки (ЦАС). Если давление в ЦВС приблизительно равно ВГД, то можно предположить, что причиной исчезновения спонтанной венозной пульсации (СВП) является повышение офтальмотонуса, что приводит к коллапсу вены.
В то же время есть данные о том, что венозное давление во внутриглазной порции ЦВС выше внутриглазного, да и флуктуации давления внутри глаза и позади него не одинаковы. Возможно, что коллапс ЦВС происходит в момент наиболее высокого градиента давления. Но поскольку этот градиент различен в норме и при глаукоме, то и СВП при глаукоме встречается реже, чем в норме (50% против 98%). Возникает вопрос, можно ли использовать этот симптом в оценке проводимого лечения.
Действительно, было замечено, что чем более выражены дефекты полей зрения, тем реже СВП. Если в норме частота СВП не зависит от уровня ВГД, то при глаукоме с повышенным давлением, она встречается тем чаще, чем выше ВГД. Примечательно, что при ГНД частота СВП также не зависит от уровня ВГД. Интересен и другой факт: если в норме частота СВП тем выше, чем уже отверстия в решетчатой мембране склеры (РМС), то при глаукоме (и повышенного, и нормального давления) такой зависимости не наблюдается. Следовательно в норме более высокое давление позади РМС способствует исчезновению СВП. Но чем можно объяснить различное поведение ЦВС в норме и при глаукоме? Одно из объяснений состоит в том, что при глаукоме имеется повышенная ригидность венозной стенки (H.Park, 2012). Возможно, повышение резистентности венозному кровотоку создается повышенной секрецией эндотелина. Наконец, происхождение СВП во многом определяется состоянием той структуры, которая разделяет два отдела ЦВС (пре- и ретроламинарного), а именно – решетчатой мембраны склеры (РМС).
Современные технологии позволяют достаточно четко визуализировать не только переднюю поверхность РМС, но и ее заднюю поверхность, а также наружные слои сетчатки и хориоидею. Такие возможности были получены благодаря переходу к спектральным оптическим когерентным томографам (ОКТ), а также – специальным устройствам, позволяющим визуализировать глубокие структуры глаза (Enhanced Depth Visualisation — OCT). Дополнительные возможности открываются благодаря применению адаптивной оптики, а также сочетанию ОКТ с МРТ и различными контрастными веществами (например, золотыми микрочастицами и нано-частицами).
Упомянутые выше технологии позволяют визуализировать даже отдельные коллагеновые волокна в РМС и пучки нервных волокон, проходящих через ее поры, а также – сосуды глаза: ЦВС, ЦАС и задние короткие цилиарные артерии (S.Park et al., 2012).
Благодаря перечисленным техническим усовершенствования было установлено, что при глаукоме, особенно при ГНД решетчатая мембрана склеры достоверно тоньше, чем в норме. Особенно тонкой мембрана оказалась у пациентов с ГНД при наличии геморрагий на ДЗН (H.Park et al., 2012). Если в норме поры в РМС имеют четко округлую форму, то при глаукоме (особенно по мере ее прогрессирования) они принимают более вытянутую щелевидную форму, и отодвигаются одна от другой.
При остром повышении ВГД передняя поверхность РМС не деформируется, а компрессии подвержены только преламинарные ткани (Innoue R., Hangai M., 2009). Деформация пор начинается гораздо раньше, чем истончается невральный ободок (Miller K., Quigley H., 2011). Было замечено, что при глаукоме РМС прогибается настолько глубоко, что у некоторых больных она визуализируется практически на уровне мягкой мозговой оболочки (Park S., Kiumehr S, 2011).
В целом РМС становится более подвижной, а следовательно, регуляция просвета ее пор нарушается. Указанные факторы влияют не только на проходящие через поры РМС аксоны зрительного нерва, но и на сосудистые структуры, в частности – на ЦВС. Венозный отток из глаза осуществляется по ЦВС, вортикозным венам и верхней глазной вене, а также по некоторым мелким венам орбиты.
Важно подчеркнуть вариабельность анатомического строения венозного русла даже у одного и того же пациента. Поэтому столь актуально появление новых методов визуализации глубоких структур глаза. Сужение ЦВС в месте выхода ее из решетчатой мембраны склеры – типичное явление: у 4 из 5 пациентов внутриглазная часть ЦВС шире интраламинарной ее части в 1.5-2 раза. Несложно представить, что узкое пространство в РМС при определенных ее анатомических особенностях может оказаться серьезным препятствием венозному оттоку. При значительном сужении диаметра ЦВС на уровне РМС давление во внутриглазной части ЦВС существенно превышает ВГД, а следовательно, перфузионное давление (Рперф.) в таких глазах намного ниже, чем при расчете его по формуле Рперф.=АД — давление в ЦВС.
Это явление получило название “глаукомы венозного стаза”. На практике при расчете Рперф. обычно учитывают только артериальное кровообращение: под Рперф. понимают разницу между артериальным давлением и ВГД, поскольку венозное давление (внутри ЦВС) недоступно для прямого измерения. Следует однако понимать, что даже небольшое повышение ВГД, снижающее Рперф. всего на 4-5%, способно удвоить разницу давления в преламинарной и ретроламинарной части ЦВС.
Если принять, что давление во внутриглазной порции ЦВС равно ВГД, то позади глаза оно всегда несколько ниже ВГД. Это создает некую турбулентность венозного кровотока. При повышении ВГД давление в ЦВС становится ниже офтальмотонуса, и тогда турбулентность кровотока усиливается, что опасно механическим повреждением венозной стенки, вплоть до возникновения тромбоза ЦВС.
На конгрессе впервые были приведены результаты измерения параметров венозного кровотока глаза при глаукоме. Курышевой Н.И., Киселевой Т.Н. и соавт. были представлены данные о снижении скорости кровотока в ЦВС, вортикозных венах и верхней глазной вене, что было особенно выражено при ГНД. Параметры венозного кровотока у больных глаукомой (но не в контроле) коррелировали с показателями ЭФИ (с амплитудой b/a волн макс. ЭРГ и амплитудой пика Р100 зрительных вызванных потенциалов).
Эти данные указывают на важную роль венозного кровотока в патогенезе ГОН.
В докладе Pinto L. также было показано, что при глаукоме (как повышенного, так и нормального давления) скорость артериального и венозного кровотока снижена по сравнению с контролем, что было особенно выражено при отсутствующей венозной пульсации.
Можно ли как-то улучшить венозный кровоток при глаукоме? Заманчивым в этом плане представляется назначение антагонистов эндотелина, поскольку установлено, что последние способны расширять не только артерии глаза, но и вены. L.Schmetterer подчеркнул, что это могло бы быть очень эффективно, если бы ни гепатотоксическое действие блокаторов эндотелина. Кроме того, докладчик отметил несостоятельность идеи назначения блокаторов кальциевых каналов.
Сославшись на N.Koseki (2008г.), L.Schmetterer подчеркнул, что эффект действия блокаторов кальциевых каналов нивелируется со временем. Кроме того, блокаторы кальциевых каналов одновременно выключают важные нейроваскуляторные механизмы.
Таким образом, проблема лечения глаукомы, не связанная со снижением ВГД, — еще далека от решения. Можно ожидать, что появление современных диагностических методов позволит иначе взглянуть на ее решение и более дифференцированно подходить к выбору лечения.
Примечание:
ГлаукоМЫ. Патогенез глаукомной оптической нейропатии. Кровоток в зрительном нерве, blood flow to the optic nerve. Ophthalmic venous blood flow and glaucoma.
Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления.
Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.
Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.organum-visus.com
Галерея: la.stgloballink, ars.els-cdn.
Источник
