Кровоизлияние в сетчатку у собак

Еще фото

Автор (ы): 
С.А. Бояринов — ветеринарный врач-офтальмолог при ИВЦ МВА, начальник лечебно-профилактического отдела СББЖ г.Пушкино, аспирант кафедры ФГБУ ФГБОУ ВО МГАВМиБ — МВА им. К.И. Скрябина, член РОВО, ESVO, РГО.
Организация(и): 
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии ― МВА имени К.И. Скрябина» (ФГБОУ ВО МГАВМиБ ― МВА им. К.И. Скрябина)
Журнал: 
№1 -2017

Введение

Сетчатка является уникальным органом со сложным строением и функциональностью, обеспечивающим визуальное восприятие окружающего мира у собак и кошек. Так как патологии глаза нередко имеют связь с различными соматическими заболеваниями у животных, необходимо учитывать возможности первичной диагностики патологии и, соответственно, прогноза. К одним из таких заболеваний органа зрения относится отслоение сетчатки (ОС).

В норме сетчатка глаза плотно прилегает к нижележащим слоям, пигментному эпителию (ПЭС) и хориоидее. Такое состояние обусловлено за счет оказываемого на нее мягкого давления со стороны стекловидного тела (СТ), которое удерживает сетчатку в физиологическом положении. К подлежащему слою сетчатка крепится плотно лишь в нескольких местах: вдоль зубчатой линии и около зрительного нерва. На остальных участках соединение обуславливается только за счет мягкого придавливания СТ, что, соответственно, позволяет сделать вывод, что вероятность развития отслоения в этих местах наиболее высокая [16, 42].

ОС – это патология глаза, при которой происходит полное или частичное отделение ее 9 слоев (нейроретина) от ПЭС и хориоидеи (сосудистой оболочки). В норме эти структуры плотно прилегают друг к другу, обеспечивая трофические функции [44].

При ОС глаза у животных зрение снижается вплоть до полной слепоты, а в запущенных случаях ОС приводит к гибели глаза. Поэтому данная патология является экстренным состоянием и требует немедленного обращения к ветеринарному врачу-офтальмологу.

Этиология

Данное заболевание глаза встречается как у собак, так и у кошек, но нередко имеет разные причины. Так, например, для кошек наиболее характерна гипертензивная ретинопатия как с тотальной, так и локальной ОС экссудативного характера [37].

Наиболее часто к ОС у собак и кошек могут привести следующие факторы и патологии.

• — Врожденные аномалии развития, такие как дисплазия сетчатки (RD) [11, 29, 41], аномалия глаз колли (CEA), а также синдром первичного гиперпластического персистирующего СТ (PHTVL/PHPV) [3, 20].
• — Травма глаза, приводящая к разрыву сетчатки и геморрагиям [4].
• — Воспалительные процессы (хориоретиниты), приводящие к скоплению экссудата или крови в субретинальном пространстве [4, 15, 26].
• — Дегенерация и дисплазия СТ [21, 25].
• — Новообразования заднего сегмента глаза, в том числе сосудистой оболочки [6].
• — Буфтальм при глаукоме, приводящий к растяжению оболочек глазного яблока [1, 28].
• — Патологии, приводящие к повреждению сосудистого русла: системная гипертензия, синдром гипервязкости крови, сахарный диабет [5, 8, 22].

Исходя из причин, приводящих к ОС, выделяют несколько видов данной патологии.

Серозное ОС возникает как результат скопления жидкости под сетчаткой и, соответственно, отделения ее от нижележащего слоя. Различают два типа серозной отслойки: первый – это экссудативный тип, характеризующийся скоплением воспалительной жидкости (экссудата) в результате инфекционных заболеваний [15, 26], второй – это геморрагический тип, характеризующийся наличием крови под нейроретиной по причине системной артериальной гипертензии, коагулопатий, тромбоцитопений [5, 8, 10].

Тракционная отслойка возникает в результате натяжения сетчатки со стороны СТ, к которому она плотно прилегает. Такое состояние возможно вследствие задних увеитов, формирования шварт и тяжей при дегенерации СТ [43], а также при смещении его вперед в результате люксации хрусталика и смещении иридохрусталиковой диафрагмы [24].

Регматогенное ОС связано с истончением и формированием разрывов сетчатки в результате дегенеративных изменений, особенно у старых животных. Через эти разрывы СТ может проникать под сетчатку, приводя к отслойке [13].

Травматическое ОС является результатам травмы глазного яблока (контузия, проникающее ранение). В этих случаях травма может привести как к острому отслоению в результате разрыва сетчатки, смещения СТ, субретинальным геморрагиям, так и к отслоению в отдаленные сроки (хронический воспалительный процесс, деструкция СТ, гипотония) [4, 15].

Также стоит упомянуть возможное ятрогенное ОС после проведения интраокулярных манипуляций, в частности факоэмульсификации катаракты и витрэктомии. Так, при факоэмульсификации 290 глаз у собак и их трехлетнего наблюдения послеоперационные осложнения в виде ОС составили 1–2% [33], хотя в работах других исследователей они составляют от 4 до 9% [7]. Несмотря на небольшой процент отслойки после факоэмульсификации катаракты у собак, необходимо проводить регулярную оценку состояния сетчатки посредством УЗИ в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды [39].

По степени распространенности принято выделять следующие типы ОС: локальное, тотальное, субтотальное.

В результате отслоения нейроретины от ПЭС и хориоидеи происходят следующие нарушения [17]:

• снижение метаболизма в нейроретине;
• нарушение транспорта ретинола из ПЭС в нейроретину;
• нарушение кровоснабжения нейроретины от хориокапилляров;
• развитие атрофии фоторецепторного слоя нейроретины;
• выделение гипоксичной нейроретиной фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) [30].

Следует отметить, что ОС является состоянием, требующим экстренного обращения владельца животного к ветеринарному специалисту и оказания незамедлительной помощи пациенту. Во многих случаях, когда обращение своевременное, а также в зависимости от типа и причины ОС прогноз для зрения может быть благоприятным. Тем не менее отсутствие лечения, невозможность диагностики данной патологии, а также позднее обращение могут привести к осложнениям, которые могут возникнуть после ОС, – атрофия сетчатки, глаукома, гемофтальм и др. В таких случаях развивается необратимая слепота и существует большой риск потери глаза как органа [28].

Факторы риска

К факторам риска развития ОС у собак и кошек можно отнести следующие [16]:

• повышенное артериальное давление (гипертензия);
• старый возраст;
• наличие перезрелой катаракты;
• люксация хрусталика;
• факоэмульсификация катаракты;
• генетика.

Клинические признаки

Симптомы ОС у собак и кошек включают в себя частичную или полную потерю зрения (острая слепота), снижение или отсутствие реакции зрачка на свет (PLR), появление плавающих участков сетчатки и сосудов, видимых без специального оборудования на расширенном зрачке [16], характерные для ОС ультразвуковые признаки – «крылья чайки» или латинская буква V при УЗИ глазного яблока [21]. Нередко ОС может сопровождать гемофтальм (скопление крови в СТ).

Как уже упоминалось, ОС во многих случаях может быть сопутствующим признаком основного заболевания. Поэтому важно учитывать данную связь, даже при отсутствии явных признаков ОС.

Диагностика

Подтверждение диагноза ОС ставится на основании сбора анамнеза, осмотра ветеринарным врачом-офтальмологом и проведения диагностических исследований.

Владельцы животных в большинстве случаев обращаются с жалобами на расширенные зрачки и на слепоту различной степени [16]. У кошек может отмечаться наличие фибрина и крови в интраокулярном пространстве [23].

Для постановки точного диагноза рекомендуется использовать комплексный диагностический подход: проведение офтальмологического обследования (биомикроскопии, офтальмоскопии, УЗИ), а также оценку соматического состояния животного (клинический и биохимический анализ крови, исследование на наличие инфекций, кардиологическое обследование и др.).

Комплексное офтальмологическое обследование дает полную диагностическую картину заболевания, прогноз и выбор тактики лечения. При подозрении на ОС необходимо оценить состояние передней камеры глаза, радужной оболочки и хрусталика, проверить зрачковые рефлексы [14].

Важным диагностическим мероприятием при подозрении на ОС является офтальмоскопия.

Данная процедура возможна при наличии прозрачных светопреломляющих сред глаза (роговица, хрусталик, СТ) и позволяет визуально оценить состояние ОС: обнаружение и локализация участков отслоения (колеблющиеся серо-белого цвета участки сетчатки), наличие экссудата и геморрагий, наличие разрывов сетчатки различной конфигурации [16].

УЗИ глаза является «золотым стандартом» диагностики у животных с подозрением на ОС. Особенно важен тот факт, что проведение данного исследования актуально при невозможности провести офтальмоскопию и при непрозрачности оптических сред глаза (гифема, гемофтальм, катаракта, отек роговицы) [1]. При УЗИ глазного яблока возможно оценить степень и вид ОС, наличие экссудата, крови, сопутствующих патологий СТ (шварты, деструкция) и хориоидеи [21]. При B-сканировании ОС визуализируется в виде пленчатого образования в СТ, как правило имеющего контакт с зубчатой линией, и диска зрительного нерва (ДЗН) в виде буквы V.

Отслоенная нейроретина мобильна, и при движении глаза при проведении УЗИ она плавно перемещается, как будто плавает. Нередко ОС сопровождается задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) и характерно для возрастных животных [9].

Лечение

Так как ОС является острым состоянием, приводящим к снижению зрения и слепоте, скорость обращения и экстренность оказанной помощи играют решающую роль в дальнейшем прогнозе заболевания. Длительное отсутствие лечебной помощи, как правило, приводит к нарушению работоспособности сетчатки. Это связано с отсутствием контакта между отслоенной нейроретиной и сосудистой оболочкой (хориоидеей) и нарушением трофики и метаболизма между ними. Тем не менее при экстренной помощи пациенту с отслоением возможно вернуть зрение как с помощью консервативного лечения, так и хирургического [31].

Медикаментозное лечение включает в себя применение лекарственных средств, направленных на купирование первичной причины, вызвавшей отслойку нейроретины. Например, кошки с артериальной гипертензией, даже без признаков ретинопатии, должны получать гипотензивную терапию, направленную на нормализацию артериального давления путем применения системных гипотензивных ЛС (амлодипин) и ингибиторов АПФ (эналаприл), таким образом предупреждая ОС [19, 12]. Применение антибактериальной терапии оправдано в случае подтверждения системной инфекции [26]. В то же время, особенно важно принять меры в случае экстренного поступления животного в ветеринарную клинику [40] в виде диуретических лекарственных средств (при отсутствии противопоказаний). Применение естных, а при отсутствии противопоказаний, и системных кортикостероидов (преднизолон), дает хорошие результаты, в особенности у собак [2, 12].

Хирургическое лечение ОС у собак и кошек актуально при благоприятном прогнозе по зрению, а также отсутствии противопоказаний для анестезии. Процедура по восстановлению местоположения сетчатки на физиологическую позицию называется ретинопексия (retinopexy) [27, 32].
Различают несколько видов ретинопексий [38]:

• лазерная хирургия (фотокоагуляция);
• криопексия;
• пневматическая ретинопексия;
• витрэктомия с замещением.

Принцип лазерной хирургии и криопексии схож и заключается в «приваривании» или «примораживании» сетчатки к нижележащим тканям путем формирования рубцов в месте воздействия [34, 36].

Пневматическая ретинопексия несколько проста в исполнении и заключается в введении в СТ пузырька газа, который оказывает давление на сетчатку, прижимая ее на физиологическое место [35].

Витрэктомия при ОС достаточно сложна, требует дорогостоящего оборудования и навыка микрохирурга. Смысл данной процедуры сводится к удалению СТ, расправлению ОС и введению тяжелого масла в полость глаза (силиконовая тампонада витреальной полости). Таким образом нейроретина придавливается к ПЭС и сосудистой оболочке, обеспечивая анатомо-физиологическое прилегание [18].

Достаточно часто хирургические манипуляции при ОС проводятся в комплексе, например лазерная ретинопексия и витрэктомия с замещением, для достижения более качественного результата.

Каждый из методов имеет свои как положительные стороны, так и отрицательные, а также показания, зависящие от типа и тяжести ОС.

Заключение

В заключение хочется отметить важность срочного обращения к ветеринарному врачу, экстренность оказания первой неотложной помощи, направление на постоянное лечение и контроль к ветеринарному офтальмологу.

Литература:

• 1. Бояринов С.А. Применение ультразвукового метода исследования в диагностике вторичной глаукомы у собак. Ветеринария, Зоотехния и Биотехнология. 2015; 10: 6–12.
• 2. Andrew S.E., Abrams K.L., Brooks D.E., et al. Clinical features of steroid responsive retinal detachments in twenty-two dogs. Vet. Comp. Ophthalmol. 1997; 7: 82–87.
• 3. Bayón A., Tovar M.C., Fernández del Palacio M.J., Agut A. Ocular complications of persistent hyperplastic primary vitreous in three dogs. Vet Ophthalmol. 2001 Mar; 4(1): 35–40.
• 4. Bergstrom B.E., Stiles J., Townsend W.M. Canine panuveitis: a retrospective evaluation of 55 cases (2000–2015). Vet Ophthalmol. 2016 Oct 12.
• 5. Chetboul V., Lefebvre H.P., Pinhas C., Clerc B., Boussouf M., Pouchelon J.L. Spontaneous feline hypertension: clinical and echocardiographic abnormalities, and survival rate. J Vet Intern Med. 2003 Jan-Feb; 17(1): 89–95.
• 6. Cullen C.L., Caswell J.L., Grahn B.H. Intravascular lymphoma presenting as bilateral panophthalmitis and retinal detachment in a dog. J Am Anim Hosp Assoc. 2000 Jul-Aug; 36(4): 337–42.
• 7. Davidson M.G., Nasisse M.P., Jamieson V.E., et al. Phacoemulsification and intraocular lens implantation: a study of surgical results in 182 dogs. Progress in Veterinary and Comparative Ophthalmology. 1991; 1: 233–238.
• 8. Elliott J., Barber P.J., Syme H.M., Rawlings J.M., Markwell P.J. Feline hypertension: clinical findings and response to antihypertensive treatment in 30 cases. J Small Anim Pract. 2001 Mar; 42(3): 122–9.
• 9. Gallhoefer N.S., Bentley E., Ruetten M., Grest P., Haessig M., Kircher P.R., Dubielzig R.R., Spiess B.M., Pot S.A. Comparison of ultrasonography and histologic examination for identification of ocular diseases of animals: 113 cases (2000-2010). J Am Vet Med Assoc. 2013 Aug 1; 243(3): 376–88.
• 10. Ginn J.A., Bentley E., Stepien R.L. Systemic hypertension and hypertensive retinopathy following PPA overdose in a dog. J Am Anim Hosp Assoc. 2013 Jan-Feb; 49(1): 46–53.
• 11. Gornik K.R., Pirie C.G., Duker J.S., Boudrieau R.J. Canine multifocal retinopathy caused by a BEST1 mutation in a Boerboel. Vet Ophthalmol. 2014 Sep; 17(5): 368–72.
• 12. Grahn B.H., Barnes L.D., Breaux C.B., Sandmeyer L.S. Chronic retinal detachment and giant retinal tears in 34 dogs: outcome comparison of no treatment, topical medical therapy, and retinal reattachment after vitrectomy. Can Vet J. 2007 Oct; 48(10): 1031–9.
• 13. Grahn B.H., Sandmeyer L.S. Bilateral rhegmatogenous retinal detachments with giant retinal tears. Can Vet J. 2009 Sep; 50(9): 989–90.
• 14. Grozdanic S.D., Kecova H., Lazic T. Rapid diagnosis of retina and optic nerve abnormalities in canine patients with and without cataracts using chromatic pupil light reflex testing. Vet Ophthalmol. 2013 Sep; 16(5): 329–40.
• 15. Gwin R.M., Wyman M., Ketring K., Winston S. Idiopathic uveitis and exudative retinal detachment in the dog. J Am Anim Hosp Assoc. 1980; 16: 163–170.
• 16. Hendrix D.V., Nasisse M.P., Cowen P., Davidson M.G. Clinical signs, concurrent diseases, and risk factors associated with retinal detachments in dogs. Prog Vet Comp Ophthalmol. 1993; 3: 87–91.
• 17. Hisatomi T., Sakamoto T., Goto Y., et al. Critical role of photoreceptor apoptosis in functional damage after retinal detachment. Curr Eye Res. 2002; 24: 161–172.
• 18. Hoffman A., Wolfer J., Occelli L., Lehenbauer T.W., Sapienza J., Novak J.M., Combs K.L., Konrade K.A. Refractive state following retinal reattachment and silicone oil tamponade in dogs. Am J Vet Res. 2012 Aug; 73(8): 1299–304.
• 19. Huhtinen M., Derré G., Renoldi H.J., Rinkinen M., Adler K., Aspegrén J., Zemirline C., Elliott J. Randomized placebo-controlled clinical trial of a chewable formulation of amlodipine for the treatment of hypertension in client-owned cats. J Vet Intern Med. 2015 May-Jun; 29(3): 786–93.
• 20. Itoh Y., Maehara S., Yamasaki A., Tsuzuki K., Izumisawa Y. Investigation of fellow eye of unilateral retinal detachment in Shih-Tzu. Vet Ophthalmol. 2010 Sep; 13(5): 289–93.
• 21. Labruyere J.J., Hartley C., Holloway A. Contrast-enhanced ultrasonography in the differentiation of retinal detachment and vitreous membrane in dogs and cats. J Small Anim Pract. 2011 Oct; 52(10): 522–30.
• 22. Leblanc N.L., Stepien R.L., Bentley E. Ocular lesions associated with systemic hypertension in dogs: 65 cases (2005-2007). J Am Vet Med Assoc. 2011 Apr 1; 238(7): 915–21.
• 23. Maggio F., DeFrancesco T.C., Atkins C.E., Pizzirani S., Gilger B.C., Davidson M.G. Ocular lesions associated with systemic hypertension in cats: 69 cases (1985–1998) J Am Vet Med Assoc. 2000; 217: 695–702.
• 24. Montgomery K.W., Labelle A.L., Gemensky-Metzler A.J. Trans-corneal reduction of anterior lens luxation in dogs with lens instability: a retrospective study of 19 dogs (2010–2013). Vet Ophthalmol. 2014 Jul; 17(4): 275–9.
• 25. Papaioannou N.G., Dubielzig R.R. Histopathological and immunohistochemical features of vitreoretinopathy in Shih Tzu dogs. J Comp Pathol. 2013 Feb; 148(2–3): 230–5.
• 26. Pearce J., Giuliano E.A., Galle L.E., Klauss G., Ota J., Moore C.P. Management of bilateral uveitis in a Toxoplasma gondii-seropositive cat with histopathologic evidence of fungal panuveitis. Vet Ophthalmol. 2007 Jul-Aug; 10(4): 216–21.
• 27. Pizzirani S., Davidson M.G., Gilger B.C. Transpupillary diode laser retinopexy in dogs: ophthalmoscopic, fluorescein angiographic and histopathologic study. Vet Ophthalmol. 2003 Sep; 6(3): 227–35.
• 28. Pumphrey S. Canine Secondary Glaucomas. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2015 Nov; 45(6): 1335–64.
• 29. Rodarte-Almeida A.C., Petersen-Jones S., Langohr I.M., Occelli L., Dornbusch P.T., Shiokawa N., Montiani-Ferreira F. Retinal dysplasia in American pit bull terriers—phenotypic characterization and breeding study. Vet Ophthalmol. 2016 Jan; 19(1): 11–21.
• 30. Sandberg C.A., Herring I.P., Huckle W.R., LeRoith T., Pickett J.P., Rossmeisl J.H. Aqueous humor vascular endothelial growth factor in dogs: association with intraocular disease and the development of pre-iridal fibrovascular membrane. Vet Ophthalmol. 2012 Mar; 15 Suppl 1: 21–30.
• 31. Sakai T., Calderone J.B., Lewis G.P., Linberg K., Fisher S.K., Jacobs G.H. Cone photoreceptor recovery after experimental detachment and reattachment surgery: An immunocytochemical, morphological and electrophysiological study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003; 44: 416–425.
• 32. Schmidt G.M., Vainisi S.J. Retrospective study of prophylactic random transscleral retinopexy in the Bichon Frise with cataract. Veterinary Ophthalmology. 2004; 7: 307–310.
• 33. Sigle K.J., Nasisse M.P. Long-term complications after phacoemulsification for cataract removal in dogs: 172 cases (1995–2002). Journal of the American Veterinary Medical Association. 2006; 228: 74–79.
• 34. Steele K.A., Sisler S., Gerding P.A. Outcome of retinal reattachment surgery in dogs: a retrospective study of 145 cases. Vet Ophthalmol. 2012 Sep; 15 Suppl 2: 35–40.
• 35. Spatola R.A., Nadelstein B., Leber A.C., Berdoulay A. Preoperative findings and visual outcome associated with retinal reattachment surgery in dogs: 217 cases (275 eyes). Vet Ophthalmol. 2015 Nov; 18(6): 485–96.
• 36. Steele K.A., Sisler S., Gerding P.A. Outcome of retinal reattachment surgery in dogs: a retrospective study of 145 cases. Vet Ophthalmol. 2012 Sep; 15 Suppl 2: 35–40.
• 37. Stiles J., Polzin D.J., Bistner S.I. The prevalence of retinopathy in cats with systemic hypertension and chronic renal failure or hyperthyroidism. J Am Anim Hosp Assoc. 1994; 30: 564–572.
• 38. Vainisi S.J., Wolfer J.C. Canine retinal surgery. Vet Ophthalmol. 2004 Sep-Oct;7(5): 291–306.
• 39. Van Der Woerdt A. Ultrasonographic abnormalities in the eyes of dogs with cataracts: 147 cases (1986–1992). Journal of the American Veterinary Medical Association. 1993; 9(5: 281–291.
• 40. Wang S., Linsenmeier R.A. Hyperoxia improves oxygen consumption in the detached feline retina. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007; 48: 1335–1341.
• 41. Whiting R.E., Pearce J.W., Castaner L.J., Jensen C.A., Katz R.J., Gilliam D.H., Katz M.L. Multifocal retinopathy in Dachshunds with CLN2 neuronal ceroid lipofuscinosis. Exp Eye Res. 2015 May; 134: 123–32.
• 42. Slatter`s fundamentals of veterinary ophthalmology / D.J. Maggs, P.E. Miller, R.Ofri. Saunders Elsevier: St Louis. Mo. 2013. 506 p.
• 43. Zarfoss M.K., Breaux C.B., Whiteley H.E., Hamor R.E., Flaws J.A., Labelle P., Dubielzig R.R. Canine pre-iridal fibrovascular membranes: morphologic and immunohistochemical investigations. Vet Ophthalmol. 2010 Jan; 13(1): 4–13.
• 44. Veterinary Ophthalmology: Two Volume Set (5th edition) / Kirk N. Gelatt (Editor), Brian C. Gilger (Editor), Thomas J. Kern (Editor). Chicester, Wiley-Blackwell (an imprint of John Wiley & Sons Ltd), 2013. 2260 p.

Назад в раздел