Кровоизлияние в сетчатку преретинальное

Ретинальное кровоизлияние — выход крови из сосудов в один из слоев сетчатки: слой нервных волокон, в средние слои сетчатой оболочки, между слоем нервных волокон и гиалоидной мембраной (преретинальное кровоизлияние) или слоями пигментного и нейроэпителия сетчатки (субретинальное кровоизлияние).

Причины

Кровь может излиться только из сосудов, поэтому непосредственной причиной кровоизлияния в сетчатку всегда является поражение питающей ее сосудистой оболочки – разрыв или патологическая проницаемость сосудистых стенок (в последнем случае объем скапливающегося выпота значительно меньше). В свою очередь, основными причинами сосудистого поражения являются:

• травмы (в т.ч. полученные в ходе офтальмохирургической операции) – статистически наиболее частый фактор, доля которого составляет 75-85%;
• сосудистая патология (ангиопатия) и обусловленные ею дистрофические процессы в сетчатке (ретинопатия) как самостоятельное, первичное заболевание;
• вторичные ангио- и ретинопатии, развившиеся вследствие других, более общих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, болезни крови, инфекции, атеросклероз и т.д.).

Прямыми следствиями ретинального кровоизлияния могут быть инфильтраты, отеки, воспаления и т.п., но наиболее вероятной и опасной угрозой (особенно при подтекании жидкости между сетчаткой и сосудистой оболочкой) является отслоение сетчатки, частичное или тотальное – а значит, резкое ухудшение зрения или необратимая слепота.

Отдельно, как особая форма, рассматривается ретинальное кровоизлияние у новорожденных, которое имеет отчетливую причинно-следственную, клиническую и прогностическую специфику в отличие от «взрослых» кровоизлияний.

Так, при общемировой тенденции к учащению и утяжелению ретинопатий новорожденных (особенно недоношенных), частота послеродовых кровоизлияний в сетчатку у младенцев достигает 20-30%. Были вскрыты важные статистические закономерности: во-первых, такие кровоизлияния крайне редко встречаются при родах с кесаревым сечением, во-вторых, их вероятность намного выше (примерно в полтора раза) в том случае, если женщина рожает впервые.

В дальнейшем было подтверждено, что главной причиной кровоизлияния в сетчатку у новорожденных выступают сами роды, точнее, характер родового процесса и способы родовспоможения. Затрудненные, осложненные, затянувшиеся роды, связанные со сдавлением головки плода, а также механические акушерско-гинекологические приемы (щипцы, вакуум) резко повышают вероятность ретинального кровоизлияния, которое, как правило, отмечается на 1-2 неделе жизни. Высказывались тревожные опасения о возможной связи между кровоизлияниями в сетчатку и в головной мозг, однако в ходе последующих углубленных исследований с использованием томографии такая связь, к счастью, подтверждения не нашла.

Лечение

В случае ретинального кровоизлияния у взрослых первостепенное значение имеют его первопричины – соматические, эндокринные, сердечно-сосудистые или же собственно офтальмологические заболевания, результатом которых стало кровоизлияние, либо характер и тяжесть полученной травмы. В соответствии с этим выбирается терапевтическая стратегия: назначаются рассасывающие и ангиопротективные препараты, тромболитики, антиоксиданты и витамины (пренебрегать двумя последними пунктами, несмотря на их кажущуюся «несерьезность» и «банальность», крайне не рекомендуется – такие антиоксидантно-витаминные комплексы действительно эффективны и необходимы для стимуляции регенеративных процессов).

Важен терапевтический контроль и адекватные меры по купированию острой симптоматики основного заболевания, если таковое имеется. При больших объемах кровоизлияния, его рецидивирующем характере и, как следствие, угрозе неблагоприятного развития клинической картины – прибегают к офтальмохирургическому вмешательству, прежде всего, в целях предотвращения отслоения сетчатки. Однако незначительные по объему однократные кровоизлияния, причиной которых является, например, случайная травма глаза, могут и не потребовать специальной терапии: в некоторых случаях офтальмолог назначает лишь длительный покой и щадящий зрительный режим, в результате чего кровоизлияние рассасывается естественным образом и без каких-либо последствий для зрительной системы.

У новорожденных же, несмотря на значительно более высокую частоту встречаемости ретинальных кровоизлияний, в то же время гораздо выше компенсаторные и регенеративные ресурсы, чем у давно сформированного взрослого организма. Специального вмешательства кровоизлияние в сетчатку здесь не требует в большинстве случаев: симптоматика регрессирует самостоятельно, и при диспансерном обследовании через месяц, как правило, уже не наблюдается.

И все же, суммируя вышесказанное, необходимо подчеркнуть чрезвычайную функциональную значимость, узкую специализацию, уязвимость и невосполнимость сетчатки глаза. Не стоит рисковать ни собственным зрением, ни, тем более, зрением новорожденного ребенка. Консультация и обследование офтальмолога при ретинальном кровоизлиянии столь же обязательна, как и выполнение всех сделанных врачом назначений.

Наш офтальмологический центр с успехом лечит все виды ретинальных кровоизлияний у пациентов различных возрастных групп. Признанные врачи и современное оборудование являются гарантией высоких результатов лечения!

Общие сведения о сетчатке и актуальное состояние ретинологии

Сетчатка – слой особых светочувствительных клеток-рецепторов на глазном дне, воспринимающий сфокусированное глазом изображение. Далее оно передается в специальный нерв, который своим оконечным диском выходит в наиболее развитую макулярную область сетчатки (центральное «желтое пятно») и служит проводником визуального сигнала от нейроэпителия в зрительные зоны коры головного мозга, где посредством обработки и слияния двух раздельных сигналов строится единый бинокулярный образ. Нормальное зрение подразумевает полную сохранность, согласованность и правильную «настройку» всех элементов оптико-проводникового тракта.

В то же время, эволюционно зрительная система человека защищена не так надежно и жестко, как некоторые другие системы организма, и обладает существенно меньшими ресурсами регенерации и компенсации повреждений. Поэтому при функциональной несостоятельности глазных структур и тканей, обусловленной травмой или заболеванием, человеку чаще всего приходится их заменять – либо донорским материалом (напр., пересадка роговицы), либо синтетическим (напр., широко известная имплантация искусственного хрусталика). Что касается сетчатки, то, во-первых, в зрительной системе она играет совершенно исключительную роль, а во-вторых, она слишком сложна для нынешнего этапа технологического развития, т.е. пока не может быть замещена, скажем, электронным приемо-передающим устройством нейронного уровня.

Трансплантация донорской сетчатки на сегодняшний день также малодоступна, недостаточно исследована статистически и, по сути, остается пока лишь экспериментальной процедурой, очень дорогой и сложной. Первые относительно успешные попытки таких операций были предприняты совсем недавно – в 2008 году в Европе и затем в 2014 году в Японии, где была произведена первая в мире пересадка сетчатки, выращенной из стволовых клеток. Касательно трансплантаций донорской сетчатки подчеркивается относительность успеха – зрение восстанавливается лишь частично, стабильность эффекта неизвестна из-за крайне малого периода и объема наблюдений. Сообщения же о функционировании стволовой сетчатки вообще отличаются сдержанностью и скупостью («поле зрения у пациентки стало светлее»).

Консервативное, медикаментозное лечение сетчатки само по себе малоэффективно и назначается, главным образом, как дополнительная или поддерживающая терапия. По сути, единственным и наиболее отработанным методом лечения пораженной, поврежденной, дегенерирующей и/или отслаивающейся сетчатки является офтальмохирургическое вмешательство (причем решающим фактором выступает своевременность), особенно в сочетании с методами эксимер-лазерной коагуляции – в этом случае вероятность успеха неизмеримо выше и составляет, по разным источникам, от 70% до 90%.

Из данного краткого обзора логично вытекает вывод, к которому народная мудрость пришла давным-давно: сетчатку глаза надлежит беречь именно «как зеницу ока», а при малейших проблемах – обращаться за квалифицированной помощью немедленно. В противном случае риск выраженного снижения или полной утраты зрения весьма высок.

Внутриглазное кровоизлияние — скопление крови, излившейся из кровеносных сосудов в полость глаза или окружающие ткани. Все типы внутриглазных кровоизлияний диагностируют и лечат в отделении Офтальмологии. Микрохирургии глаза К+31.

Выделяют следующие типы заболеваний:

• Субконъюктивальное кровоизлияние
• Гифема
• Гемофтальм
• Преретинальное кровоизлияние
• Интраретинальное кровоизлияние
• Субретинальное кровоизлияние
• Супрахориоидальное кровоизлияние

СУБКОНЪЮКТИВАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Субконъюнктивальное кровоизлияние — излитие крови в пространство между конъюктивой и склерой. Оно происходит, если маленький кровеносный сосуд лопается под конъюнктивой. Оно может возникнуть самопроизвольно или при сильном кашле, рвоте, подъеме тяжестей, физическом перенапряжении или подскоке артериального (кровяного) давления, вследствие травм и после операций на глазах. Кровоизлияние встречается чаще у тех, кто страдает системными сосудистыми или эндокринными патологиями, например гипертонической болезнью или симптоматической гипертонией, сахарным диабетом. Если кровоизлияние появилось не только под конъюктивой, но и на других частях тела после несильного прикосновения, если вас беспокоит кровоточивость и состояние общего недомогания, это может свидетельствовать о серьезной патологии крови или сосудов.

Несмотря на достаточно неэстетичный, а в некоторых случая «страшный» вид глаза, это кровоизлияние абсолютно безопасно и не требует лечения. Кровь рассосется самостоятельно через 1-2 недели.

Основным симптомом субконъюнктивального кровоизлияния является красное пятно крови на белой части глаза (на склере). Зрение при этом не снижается. Неприятных ощущений в глазу нет. Зачастую пациент обнаруживает субконъюктивальное кровоизлияние, посмотрев на себя в зеркало.

Если же вы чувствуете общее недомогание, у вас повышено артериальное давление или имеются другие общие жалобы, лучше обратиться врачу.

ГИФЕМА

Гифема – излитие крови в переднюю камеру глаза (пространство между роговицей и радужкой). Кровь изливается из сосудов радужки и цилиарного тела при их разрыве или при их разрушении в случае резкого перепада давления.

Гифема может быть:

• последствием травмы (проникающей или контузионной);
• осложнением хирургического лечения глаза;
• проявлением далекозашедшего неоваскулярного процесса (при сахарном диабете, увеите, тромбозе центральной вены сетчатки, опухоли глаза);
• проявлением заболеваний, связанных с нарушением свертываемости крови (анемия, гемофилия).

Проявления гифемы могут быть достаточно разными. Учитывая, что кровь гораздо тяжелее внутриглазной жидкости, которая обычно находится в передней камере, то вся излившаяся кровь локализуется в нижних отделах глаза. Визуально ее видно как горизонтальный уровень раздела сред жидкость – кровь. Если крови излилось немного, то человек в вертикальном положении не замечает никаких неудобств, а поменяв положение на горизонтальное, зрение может резко пропасть, так как кровь растечется по задней поверхности роговицы, радужной оболочке и хрусталику, препятствуя прохождению света на сетчатку. Если же крови излилось много, то пациент видит уровень крови, ограничивающий поле его зрения, или вовсе не видит ничего, если кровь заполнила всю переднюю камеру.

Кровь в передней камере опасна тем, что форменные элементы засоряют дренажную систему глаза и мешают правильной циркуляции внутриглазной жидкости. Это может привести к повышению внутриглазного давления (офтальмогипертензии, вторичной глаукоме), нарастающей боли в глазу. Именно поэтому показаться врачу-офтальмологу обязательно нужно. Врач непременно обследует вас по всем важным пунктам, назначит рассасывающую терапию и попросит подойти на контроль через некоторое время.

Некоторое время вам следует спать с поднятой головой, избегать сильных физических нагрузок и не принимать препаратов, разжижающих кровь. Оперативное вмешательство для удаления гифемы показано лишь в редких случаях.

ГЕМОФТАЛЬМ

Гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело, то есть в полость глаза.

Кровь в данном случае может излиться из новообразованных сосудов сетчатки (при сахарном диабете, посттромботической ретинопатии, дистрофии сетчатки с неоваскуляризацией, при опухолях сосудистой оболочки), собственно сосудов сетчатки (при разрыве сетчатки, отслойке сетчатки). Также причиной является травма глаза, при этом гемофтальм возникает как в результате проникающего ранения с непосредственным разрушением оболочек глаза и кровеносных сосудов, так и вследствие контузии глазного яблока. Кровоизлияние в стекловидное тело может быть осложнением полостной операции на глазном яблоке. Конечно роль в образовании гемофтальма занимают общие соматические заболевания сосудов или системы крови — гипертоническая болезнь, воспалительные заболевания сосудов или васкулиты, онкологические болезни крови, серповидно-клеточная анемия, и некоторые другие.

Спровоцировать кровотечение в глазу могут и тяжелые физические нагрузки, резкое напряжение, сильные потуги при родах.

Небольшие кровоизлияния в стекловидное тело могут не иметь симптомов и обнаруживаются случайно. Обширный гемофтальм характеризуется изменением цвета зрачка. Сопровождается нарушением зрения в виде нитей, темных пятен перед глазами, сплошной темной пеленой либо полной потерей зрения при большом количестве крови.

Врач-офтальмолог непременно увидит при биомикроскопии и офтальмоскопии проявления гемофтальма. Дополнительно всегда проводится ультразвуковое исследование глаза, по которому оценивается выраженность гемофтальма, наличие сочетанной патологии (инородное тело в глазу, отслойка сетчатки и др.), а также динамика назначенного лечения.

Гемофтальм требует специализированного лечения и контроля, так как имеет определенные последствия. Во-первых, форменные элементы крови и продукты их распада оказывают токсическое действие на сетчатку. Во-вторых, при длительном нахождении крови в стекловидном теле, она начинает организовываться и образуются спайки как в самом стекловидном теле, так и между ним и сетчаткой. Это может привести к выраженному снижению остроты зрения, и отслоению сетчатки.

Лечение пациента с гемофтальмом требует максимального участия не только офтальмолога, но и пациента. Требуется постельный режим, чтобы кровь опускалась в нижние отделы полости глаза. Изначально лечение направлено на остановку кровотечения, а затем на рассасывание крови. При длительно не рассасывающихся гемофтальмах или при часто рецидивирующих кровоизлияниях (при сахарном диабете), пролиферативном процессе внутри глаза, при сопровождающей гемофтальм отслойке сетчатки, требуется хирургическое лечение — удаление стекловидного тела (ВИТРЭКТОМИЯ) с последующим лечением сетчатки.

ПРЕРЕТИНАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Преретинальное кровоизлияние – излитие крови между стекловидным телом и сетчатой оболочкой. Обычно возникает при разрыве неоваскулярных сосудов на поверхности сетчатки в основном при пролиферативной диабетической ретинопатии. Нельзя исключить как причину травматическое воздействие.

Симптоматически пациент отмечает прогрессирующее или резкое снижение остроты зрения.

Лечение, как и при любом другом кровоизлиянии, складывается из нескольких этапов:

• остановка кровотечения;
• рассасывающая терапия;
• лазерное лечение.

Лазерное лечение при преретинальном кровоизлиянии заключается в формировании оттока крови из преретинального пространства в стекловидное тело. Будучи в стекловидном теле кровь рассасывается и эвакуируется гораздо быстрее. Прогноз благоприятный.

ИНТРАРЕТИНАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Интраретинальное кровоизлияние – кровоизлияния в толще сетчатки в различных ее слоях. По форме бывают точечными, пятнообразными, шртихообразными, в форме пламени, обращенного вершиной к диску зрительного нерва.

Зачастую такими кровоизлияниями проявляется фоновая ретинопатия при атеросклерозе, сосудистых заболеваниях — гипертонической болезни (штрихообразные и в форме пламени), сахарном диабете (точечные кровоизлияния).

Травматические повреждения глазного яблока также могут проявляться интраретинальными кровоизлияниями.

Симптоматически патология пациентом практически не ощущается. Является показательным симптомом и сигналом для врача, что общесоматическая патология достаточно давняя и крайне выраженная.

Лечение интраретинальных кровоизлияний симптоматическое. Основное внимание уделяется лечению основной патологии (диабетической ретинопатии, гипертонической ретинопатии, контузионной травмы и др.).

СУБРЕТИНАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Субретинальное кровоизлияние – излитие крови между сетчаткой и сосудистой оболочкой. Наиболее частой причиной является возрастная макулярная дегенерация (возрастные изменения центральной зоны сетчатки)

Симптоматически проявляется прогрессирующей или резкой потерей зрения.

Но решение о лечении должно приниматься достаточно стремительно, дабы результат был наиболее положительным.

СУПРАХОРИОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Кровоизлияние в супрахориоидальное пространство может быть следствием экспульсивного кровотечения, иногда сопровождающееся выпадением содержимого глазного яблока. Это грозное, но редкое хирургическое осложнение. Возникает в основном в момент или в ранние сроки экстракапсулярной экстракции катаракты, антиглаукоматозных операций и других полостных вмешательств. Источником кровоизлияния является разрыв длинных или задних коротких цилиарных артерий. Способствующими факторами являются пожилой возраст, глаукома, увеличение передне-заднего отрезка, сердечно-сосудистые заболевания и потеря стекловидного тела, хотя точная причина кровотечения не известна.

В случае возникновения этого грозного осложнения в ходе операции хирург немедленно герметизирует все разрезы и тоннели. Выполняется трепанация склеры и эвакуации крови из супрахориоидального пространства. После операции больному назначают местные и системные стероиды для купирования внутриглазного воспаления.

В последующем проводится ультразвуковое исследование для оценки степени выраженности возникших изменений. Иногда встает вопрос об операции через 7-14 дней после разжижения сгустков крови. Кровь дренируют, выполняют витрэктомию с заменой воздух/жидкость.

Несмотря на неблагоприятный прогноз по зрению, в некоторых случаях возможно сохранение остаточного зрения.