Кросслинкинг роговицы афинский протокол

Бывает так, что начинает человек видеть вдаль плохо, идёт в оптику или поликлинику, узнаёт, что у него близорукость или астигматизм (а может, и то и другое одновременно), надевает выписанные очки или линзы, пользуется ими какое-то время. Тем временем зрение продолжает ухудшаться. Наступает день, когда человек попадает к офтальмологу в специализированную клинику, иногда даже с целью сделать лазерную коррекцию зрения, и тут его ждёт неприятный сюрприз: он узнаёт, что у него кератоконус. И хорошо, если это скрытая или ранняя стадия заболевания — в этом случае есть шанс сохранить зрение и собственную роговицу. Если это развитой процесс — речь пойдёт о хирургическом лечении.

В последние годы пациентов с кератоконусом, кажется, стало больше. Но, думаю, это не потому, что кто-то стал чаще болеть, а потому, что улучшились возможности диагностики, и теперь коническую роговицу можно ловить на начальных стадиях.

Вообще, кератоконус — это генетическая патология роговицы. По мере взросления пациента роговица истончается в центре и вытягивается из-за давления, действующего изнутри глаза. Наружная капсула глаза также теряет при этом упругость. Первое проявление — неправильный астигматизм. Пациент начинает часто менять очки, потому что довольно быстро меняется ось и степень астигматизма.

Откуда берётся астигматизм? Дело в том, что выступающая роговица меняет свойства «системы линз» глаза, и новая «передняя линза» не соответствует проекции зрачка. Роговица с астигматизмом неровная, но регулярно-неровная, симметрично-неровная. При диагностическом сканировании видна характерная «бабочка».

Ещё детали

Процесс обычно развивается на двух глазах с разной скоростью. Но, кстати, у близнецов кератоконус часто развивается одновременно, что подтверждает генетический характер заболевания.

Исторически кератоконус лечили контактным способом, то есть наложением специальных линз, «вдавливающих обратно» роговицу и компенсирующих давление, действующее наружу. Это хорошо работало на ранних стадиях, но по мере развития патологии нужно было что-то большее. Следующим вариантом лечения была сквозная пересадка роговицы, но сейчас есть и более интересные процедуры, например, укрепление тканей роговицы за счёт комбинированного лазерного и медикаментозного воздействия, разновидности послойной кератопластики.

Стоит упомянуть и острую форму. При появлении крупных трещин в десцеметовой оболочке глаза образуется острый кератоконус, при нём строма роговицы пропитывается внутриглазной жидкостью и мутнеет. Острота зрения резко снижается из-за этого и сопутствующих процессов. Отёк в центре роговицы глаза может и уменьшиться сам собой, без лечения — это редко, но случается. В любом случае этот процесс заканчивается ещё большим истончением роговицы.

Кроме генетического (связанного с половыми генами) кератоконуса бывает ещё приобретённый — чаще всего в результате травмы, но могут быть вариации (от ошибки хирурга при коррекции до какой-нибудь редкой токсикологии), либо же заболевание может развиться как осложнение другой серьёзной патологии глаза. Приобретённый кератоконус изучен мало, потому что если с хрусталиком мы многое уже понимаем, о сетчатке есть более-менее точные практические представления, даже механизмы глаукомы хорошо изучены, то вот с процессами в роговице есть ещё куда копать и что изучать. На текущий момент даже нет единой классификации кератоконусов — по разным классификациям один и тот же пациент может получить и первую, и третью стадию, так как в основу классификаций положены разные показатели. В одной клинике говорят одно, во второй — другое. Пациент часто начинает читать после такого диагноза советы в Интернете и закономерно впадает в панику.

Вообще, перед врачом стоит сразу две задачи: как остановить развитие (замедлить кератоконус) и какой оптический способ коррекции зрения для пациента выбрать. В зависимости от стадии и индивидуальных особенностей подбирается нужный тип вмешательства.

УФ-кросслинкинг

Идея в том, чтобы насытить роговицу витамином B2. Он, кстати, очень здорово реагирует на ультрафиолет, поэтому если сразу после этого сверху пройтись ультрафиолетовым излучением, то высвободится много свободных радикалов кислорода. Они начнут быстро «липнуть» к коллагеновым волокнам, что вызовет полимеризацию и «склеивание» волокон между собой. Напомню: в обычной жизни они интимно прилегают и немного сцеплены, но образуют слоистую структуру, в которой горизонтальные связи в разы прочнее вертикальных. В результате полимеризации образуются и прочные горизонтальные связки между «канатами» коллагена, что ведёт к упрочнению роговицы. Вот схематично кросс-связи между слоями (кросслинки) до и после процедуры:

На текущий момент это самая безопасная процедура для лечения кератоконуса. Используется в начальной и развитой стадии, по мере улучшения лазеров и диагностики расширяются показания к применению.

Читайте также:  Воспаление роговицы глаз у человека

УФ-кросслинкинг изобретён примерно 10 лет назад, и за это время было довольно много его модификаций и вариаций, но общий принцип воздействия всё тот же. Глаз насыщается специальным раствором рибофлавина, затем воздействие ультрафиолета, затем образование новых связей и вывод других продуктов распада рибофлавина из глаза. Сложность в определении необходимого энергетического уровня и времени воздействия — для расчёта сейчас принят «золотой стандарт» сферы, так называемый афинский протокол.

В целом общее правило такое: если ваш офтальмолог советует УФ-кросслинкинг — соглашайтесь. Ошибиться при соблюдении протокола нереально сложно, осложнений почти не бывает. Единственное, во многих регионах офтальмологи старой школы всё ещё говорят, что роговица тоньше 400 микрон не поддаётся воздействию. Сейчас можно делать УФ-кросслинкинг и на более тонких роговицах, просто во время процедуры используется специальная промежуточная контактная линза и немного другой раствор препарата.

Это непроникающая, довольно поверхностная процедура. Поэтому она сопряжена с минимальными потенциальными рисками. При несоблюдении режима закапывания можно получить конъюнктивит. Обязательно делается пара осмотров после процедуры (первый — на следующий день), контролируется процесс эпителизации роговицы по контактной линзе. Более интересный случай — это аллергия на растворы и крайне редкие токсические реакции. По субъективным ощущениям — процедура малоприятная, несколько дней до полного восстановления эпителия глаз слезится и присутствует ощущение «песка» в глазу, пару недель нужно для того, чтобы перестало «туманить».

Второй способ — внедрение интрастромальных колец (или полуколец)

Логика очень простая: в роговицу вставляется экзогенный каркас в виде кольца или полукольца. Получается своего рода «корсет», который берёт на себя большую часть нагрузки. Интрастромальные роговичные кольца отлично сочетаются с кросслинкингом, поэтому нередки ситуации, когда делается и то и другое. Порядок операций очень зависит от индивидуальных показаний, но чуть чаще сначала вставляются кольца, потом делается кросслинкинг, поскольку внедрять кольца лучше в эластичную среду.

Есть разные модификации интрастромальных колец, варьирующиеся по длине, высоте и конфигурации. Каждый производитель предлагает свои номограммы для выбора модели. Есть хороший российский производитель, который делает их из того же материала, что и импортные.

Раньше выполнение тоннелей в роговице делалось вручную специальными расслаивателями и скальпелями, сейчас делается на фемтосекундном лазере. Операция выполняется с микронной точностью, как в ReLEx SMILE, только вместо извлечения лентикулы в прорезанную лазером полость вводится и проворачивается кольцо или полукольцо. Как SMILE, только наоборот. Делается на той же установке (в нашем случае — фемтолазере VisuMAX 6-го поколения), используется отдельная лицензия, которую надо получить, доказав «Цейсу», что у хирурга есть такая компетенция. Риски в сравнении с мануальной операцией на порядок ниже, поэтому «руками» уже никто старается не делать очень давно.

Самое неприятное (хоть совсем нечастое) осложнение — это протрузия к наружному каналу (когда кольцо «выползает» наружу). Чтобы избежать этого, мы делаем каналы потуже. Это требует определённых навыков хирурга, но позволяет очень сильно сократить шансы возникновения осложнений.

Ещё кольца могут перемещаться внутри роговицы (чаще всего немого вращаются). Это в целом не страшно. Иногда человека начинают мучить побочные оптические эффекты — отблески или «глюки» в виде бликов при определённом освещении. Что делать в этом случае — решаем индивидуально.

Третий способ — передняя послойная кератопластика

DALK, или передняя глубокая послойная кератопластика, — это трансплантация верхнего слоя роговицы до десцеметовой мембраны с сохранением нижних слоёв. То есть кривая истончённая роговица пациента удаляется до внутренней мембраны. Из роговицы донора выкраивается трансплантат без эпителия, затем он крепится. И мы вместе дружно ждём заживления в течение года.

Процент приживляемости при кератоконусе достаточно высок (наверное, самый высокий среди кератопластических операций) — около 85–90 процентов (разные источники дают разные данные в этом диапазоне). Это самая успешная пересадка — она хорошо работает, если есть хорошие навыки хирургии. Часто в помощь хирургу можно использовать фемтолазерную установку для более точных рассечений.

Метод используется, когда ничего другое уже не помогло, либо когда острота зрения, несмотря на коррекцию, остаётся низкой.

Вопросы пересадок роговицы в России в последние десятилетия болезненные. При жизни в Советском Союзе мы активно оперировали роговицу, делали много и хорошо. Затем приняли закон о донорстве органов, когда Союза не стало. Законодательство в России, связанное с законом о трансплантации, значительно ограничивает использование технологии пересадки роговиц. Для того чтобы делать эти операции хорошо, их надо делать много и регулярно. Для этого под рукой всегда должно быть достаточное количество материала, он должен быть доступен. В Москве в МНТК им. С. Н. Федорова есть глазной банк с консервированной роговицей, и это позволяет проводить операции в плановом порядке, а не стихийно. Правда, очередь на пересадку составляет несколько лет — очень много желающих. В остальных институтах используют свежую донорскую, при этом, как у Булгакова: «свежесть бывает только одна — первая, она же и последняя». На сегодняшний день у нас в клинике, к счастью, есть возможность заниматься пересадками роговицы, не только сквозными, но и послойными — передними и задними. Есть доступ к получению роговиц отличного качества (правда, по очень высокой цене). Но для пациентов, которые страдают от заболеваний роговицы, это единственный шанс получить зрение.

Читайте также:  Минск пересадка роговицы глаза

Надо сказать, что я свой опыт послойной кератопластики получала частично в России, но в основном в Германии, плюс мне повезло с законодательством — я начинала оперировать ещё тогда, когда материал был доступен.

Итак, мы пересаживаем ту часть роговицы, которая обладает средним иммунным запасом. Внутри матрикса много антител, и поэтому трансплантат может отторгаться. Если сравнивать с пересадкой после воспаления или ранений, ситуация всё же лучше: организм реагирует иначе и нет сложностей с повреждёнными сосудами. В целом, если рекомендуют пересадку с оптической и одновременно лечебной целью, надо делать. Только с оптической — лучше подумать пару раз, мировая практика — стараются сохранить до предела свою роговицу.

Фемтолазер используется не всегда, но он может облегчить один из этапов. Главное — опытные руки и много практики.

Из особенностей — во время операции возможен переход от передней послойной пересадки к сквозной по мере развития ситуации в операционной из-за анатомических особенностей пациента (бывает, роговица даёт перфорацию интраоперационно). Риск такого перехода зависит от аккуратности, терпения и опыта хирурга и отчасти от удачи.

Относительно часто бывает постоперационный астигматизм. Он корректируется через полтора года после снятия швов.

После укрепления роговицы

После того как роговица была укреплена одним из способов, можно делать ФРК-коррекцию зрения, то есть испарение эксимерным лазером верхнего слоя. На стабильной роговице с конусом операция возможна и очень даже хорошо получается. С ФРК же здорово ровнять имплантированную роговицу.

Иногда предлагаем имплантацию факичной линзы. С пациентами после 40 лет говорим о замене хрусталика ещё до образования чётких показаний по катаракте. Способов коррекции много.

Вот примерно так. Самое главное — помимо простой близорукости и астигматизма, которые мешают видеть, но в перспективе довольно безобидны, есть такое серьёзное заболевание, как кератоконус. Его присутствие на ранних стадиях может обнаружить только врач-офтальмолог с помощью специальных методов исследования на сложных приборах (да и то если доктор грамотный и знаком с этой проблемой). Для этого недостаточно проверки в оптике или поликлинике. Поэтому при ухудшении зрения вдаль и вблизи, частой смене очков, наличии астигматизма и близорукости есть смысл посетить специализированную офтальмологическую клинику.

Источник

DiabetКатарактаГлЭСАРAMDАкryукоМывндемияEye, SABARs eyeandГлаукомы-portalEye.ru

Каспарова Е.А., Каспарова Евг.А. Кросслинкинг:

итоги 2004-2014, перспективы и собственный опыт.

Тезисы доклада:

2004-2014 г.г. – 10 лет кросслинкинга:

-Исследования начались в конце 90-х годов

-Первые пациенты были прооперированы в 2003

-Презентация метода произошла в 2004 году на конгрессе ESCRS

-Автор – проф. Теодор Зейлер и соавторы предложили Дрезденский протокол проведения CXL, прибор фирмы Peschke, и показание – прогрессирующий кератоконус.

За 10 летний период активного применения метода произошли некоторые изменения:

-Сформулированы и расширены показания и противопоказания

-Получена новая информация по осложнениям, послеоперационной терапии, побочным эффектам применяемых медикаментов

-Предложены новые виды кросслинкинга

-Предложены новые комбинации метода CXL с другими методами

-Новая аппаратура

-Однако, некоторые постулаты остались без изменений.

Дрезденский протокол кросслинкинга (CXL) по-прежнему актуален и является золотым стандартом проведения СXL.

Показания к CXL.

Прогрессирующие эктатические дистрофии роговицы:

-Кератоконус у взрослых и детей (КК)

-Пеллюцидная маргинальная дегенерация (ПМД)

-Ятрогенная кератоэктазия (ЯК)

В процессе исследования: инфекционные поражения роговицы, акант-амебный кератит/асептическое расплавление/буллезная кератопатия.

Читайте также:  Как узнать толщину роговицы

Противопоказания к CXL:

-Высокая острота зрения (более 0,8)

-К > 65 Д

-Толщина роговицы менее 400 мкм

-История герпетического кератита в анамнезе

-История проблем с заживлением

-Наличие инфекционного процесса в роговице, рубцов, помутнений, сухой синдром, тяжелое поражение роговицы (язвы, расплавление итд), аутоиммунные поражения, активные кожные поражения лица (нейродермит)

-Беременность.

Post-op: терапия.

-МКЛ

-Капли — легкий антибиотик или дезинфицирующий препарат, слеза

-Per os – болеутоляющие — анальгетики, парацетамол.

-Запрещено использовать нестероидные противовоспалительные: капли, инъекции и таблетки — риск развития расплавления роговицы

-Не рекомендуется использовать антибиотики группы фторхинолонов (группа флоксацин) — ципрофлоксацин, моксифлоксацин

-Не рекомендуется использовать стероиды: задержка ре-эпителизации и присоединение герпетической инфекции.

Результаты CXL:

— Остановка прогрессирования

По данным Raiskup Wolf et al 480 глаз (272 пцт) с кератоконусом – стабильны,исключение 2 больных (2 глаза), что связывают с обострением нейродермита (сделан re-CXL)

-Улучшение остроты зрения UCVA /BCVA Seiler 65% UCVA/BCVA на 0,1

Raiskup Wolf : BCVA в 58% на 0,1

Caporossi et al UCVA 1,99, BCVA 2,7

-Уменьшение крутизны роговицы

Raiskup Wolf :4,84 Д

Melbourne study подтвердило тот факт, что улучшения BCVA, UCVA , K продолжали происходить у пациентов в течение 4 лет после CXL.

Результаты CXL у пациентов с ЯК:

-Несколько хуже, чем у пациентов с кератоконусом, тем не менее

-Остановить прогрессию удалось у большинства больных

-BCVA улучшилось на 0.1 у 9 из 10 пациентов

-K уменьшился у 5 из 10 пациентов на 1Д

-Астигматизм остался прежним или незначительно уменьшился.

(Hafezi et al , 2013, Hersch , 2011, Richoz, 2013).

Осложнения CXL:

-Задержка ре-эпителизации

-Задержка возврата исходной остроты зрения

-Отек стромы

-Хейз

-Герпетический кератит

-Бактериальный кератит

-Стерильные инфильтраты

-Расплавление роговицы

-Повреждение эндотелия

-Повреждение клеток лимба (теоретически).

Собственный опыт:

-Мы начали CXL одними из первых в нашей стране – в июне 2009 г. (5 лет 4 месяца)

-На настоящий момент прооперировано 274 глаза

-Кератоконус

-Пеллюцидная маргинальная дегенерация

-Ятрогенная кератоэктазия

-Буллезная кератопатия

-Язва Мурено.

Результаты совпадают с таковыми у проф. Зейлера и его группы:

-Улучшение остроты зрения без коррекции

-Улучшение зрения с коррекцией

-Уменьшение циллиндрического компонента рефракции,уплощение роговицы

-Улучшение посадки ЖКЛ и МКЛ

-Остановка прогрессирования кератоконуса, ПМД, ЯК и язвы Мурено (1 пациент, 2 глаза).

В послеоперационной терапии мы активно применяем:

-Полудан в каплях и инъекциях

-ЛЭАЦКТ – локальная экспресс-аутоцитокинотерапия — заключается в использовании клеточных препаратов аутологичных мононуклеарных клеток (МНК) периферической крови пациента, активированных in vitro иммуномодулятором Полуданом (поли А : У), обеспечивающим локальную продукцию цитокинов (интерфероны- α, β, γ, интерлейкины-2, 8 и др.).

Перспективы: Что дальше?

Кросслинкинг роговицы афинский протокол

-Трансэпителиальный кросслинкинг

-Различные усилители проникновения рибофлавина в роговицу (ионофорез, веществапереносчики и проч)

-Другие фотосенсибилизаторы (кроме рибофлавина)

-Ускоренный кросслинкинг: с большей мощностью – меньше времени излучения – новые приборы.

Ускоренный CXL:

-Стандартный CXL 3mW/cm230 min

-Ускоренный (accelerated)

9,0 3mW/cm210 min

18 mW/cm2- 5 min

30 mW/cm2- 3 min

— Аппараты для ускоренного кросслинкинга:

Peschke: Kera-x ,CCL-365HE Avedro: KXL

IROC – UVX-2000 (IROC INNOCROSS UV-X™ 2000).

Комбинации CXL+ — симультанные:

-Афинский протокол : ФТК+ФРК+кросслинкинг

-Трансэпителиальная ФРК+кросслинкинг (TE-PRK+CXL))

-ФРК +кросслинкинг (PRK+CXL)

-Кастомизированная (wavefront) ФРК+ кросслинкиг (CA-PRK+CXL)

-ЛАСИК + Flashкросслинкинг – (LASIKXTRA)

-Фемто-кросслинкинг (Канеллопулос, 2007).

Комбинации CXL+/- отсроченные:

-Кросслинкинг + отсроченная ФРК (CXL+PRK)

-Кросслинкинг + кольца (CXL+ICR)

-Кросслинкинг + факичные линзы (CXL+ICL)

-Кросслинкинг + керафлекс (CXL+CFL).

Заключение — Кросслинкинг:

-Останавливает прогрессирование кератоконуса, ЯК, ПМД

-Улучшает остроту зрения

-Уплощает роговицу – а значит лучше становится коррекция и посадка ЖКЛ

-Является отличной платформой для различных рефракционных методов

-В большинстве случаев удается избежать кератопластики

-Не ухудшает прогноз и не осложняет проведение КП у тех пациентов, которым приходиться ее проводить

-Метод технически простой, недорогой и амбулаторный.

Примечание:

Материал для публикации на портале Орган зрения www.organum-visus.com и специально для www.eye-portal.ruлюбезно предоставила Каспарова Елизавета Аркадьевна.

Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления. Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.

Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.organumvisus.com, www.eye-portal.ru,www.sabar.eye-portal.ru

Дизайн слайдов подготовил Голубев Сергей Юрьевич.

Материал подготовил:

Голубев Сергей Юрьевич Войдите, чтобы оставлять комментарии

О проекте | Пользовательское соглашение www.eye-portal.ru | Контакты www.eye-portal.ru Copyright © 2012. All Rights Reserved.

Designed by Andrey Ovcharov.

BACK TO TOP

Источник