Кросслинкинг при заболеваниях роговицы
Кросслинкинг роговицы глаза применяется для успешного лечения кератоконуса и других патологий роговицы глаза. Операция является современным и безопасным методом лечения роговицы глаза с коротким восстановительным периодом.
Роговица (роговая оболочка) — передняя прозрачная часть наружной оболочки глаза, имеющая форму сферы. Представляет собой органическую линзу, которая с помощью тонких фиброзных волокон прикрепляется к склере глаза.
В нормальном состоянии роговица прозрачна, целостна, способна регенерировать. Существуют различные заболевания, нарушающие прочность, целостность и сферическую форму роговой оболочки. Чтобы восстановить функции роговицы и улучшить зрение пациента, применяется кросслинкинг роговицы глаза.
Суть метода — воздействие на роговицу ультрафиолетом, который вступает в реакцию с рибофлавином (витамин B2) и укрепляет межволоконные связи. В результате коллагеновые волокна склеиваются, что делает роговичную оболочку более прочной, улучшая ее биомеханические свойства. Такая процедура помогает остановить деградацию тканей и улучшить зрение.
В настоящее время офтальмологи накопили достаточно информации о проведении процедуры. Появились разновидности кросслинкинга. Различают две техники проведения процедуры: традиционная и трансэпителиальная.
Перед традиционным кросслинкингом применяется механическое удаление верхнего клеточного слоя, чтобы состав лучше проникал во внутренние слои роговицы. Трансэпителиальный кросслинкинг осуществляется без удаления верхнего слоя, что обеспечивает более короткий восстановительный период.
Категория пациентов, которым не противопоказана процедура, значительно расширяется из-за отсутствия необходимости делать общий наркоз. Это значительно сокращает количество возможных осложнений.
Впервые, применение ультрафиолета в сочетании с рибофлавином было предложено около 20 лет назад. В настоящее время технология отработана до мелочей, что практически до нуля снижает риск осложнений.
Показания и противопоказания
Кератоконус — основное показание для проведения кросслинкинга. При этой патологии сферическая часть роговой оболочки глаза меняется и принимает конусовидную форму.
Вопрос о появлении кератоконуса остается дискуссионным в научных кругах. В последнее время офтальмологи склоняются к наследственно-метаболической версии происхождения заболевания. То есть возможность развития кератоконуса передается по наследству, но болезнь проявляется под действием провоцирующих факторов (эндокринные нарушения, общие заболевания и пр.)
Необходимость проведения лечения обоснована тем, что деформация роговицы все время прогрессирует, зрение ухудшается. Важным фактором является то обстоятельство, что кератоконус чаще всего развивается у молодых людей в возрасте до 30 лет. Если ничего не предпринять, пациенту грозит потеря зрения и инвалидность.
Встречаются другие патологии роговичной оболочки глаза, которые также являются показаниями для проведения кросслинкинга.
Список показаний к проведению процедуры:
- Кератэктазия после эксимерных лазерных рефракционных операций (вторичный кератоконус).
- Кератомаляция (размягчение роговичной оболочки глаза).
- Буллезная кератопатия (патология роговичной оболочки, характеризующаяся отечностью тканей и сопровождающаяся болевым синдромом).
- Краевая дегенерация роговицы (редкое дегенеративное заболевание роговицы, характеризующееся истончением тканей по краю).
- Язвенные поражения роговицы.
- Кератоглобус (наследственное, реже приобретенное заболевание, при котором передняя часть роговицы выпячивается вперед, приобретая полукруглую форму).
- Дистрофия Фукса.
Все эти патологии являются показаниями для проведения кросслинкинга роговицы.
Список противопоказаний не велик, но все же существуют обстоятельства, при которых кросслинкинг не проводят:
- Значительное истончение роговичной оболочки глаза (тоньше 400 микрон).
- Наличие большого количества рубцов.
- Возраст до 15 лет.
- Острые воспалительные процессы в глазу.
- Тяжелые психические расстройства у пациента (если психическое заболевание имеет волнообразное течение, то в некоторых случаях можно провести процедуру, когда пациент чувствует себя удовлетворительно).
- Непереносимость местных анестетиков.
- Непереносимость рибофлавина (витамин B2).
Не все противопоказания являются абсолютными. Например, когда ребенок достигнет возраста 15 лет, ему можно будет провести процедуру. Также кросслинкинг можно выполнить, когда будет устранен воспалительный процесс.
Ход операции
Операция кросслинкинг роговицы глаза имеет две разновидности: традиционная и трансэпителиальная. Рассмотрим, как проходит процедура в традиционной технике выполнения.
Ход операции:
- Пациент усаживается в кресло. Положение тела: полулежа с запрокинутой головой.
- Проводится местная капельная анестезия (в глаз закапывают анестетик, этого вполне достаточно).
- Для лучшего обзора и фиксации устанавливается векорасширитель.
- Когда анестетик подействует, механическим путем счищается тончайший верхний слой роговицы. Этот этап очень важен, так как позволяет лекарственным препаратам проникать в глубокие слои роговицы. Время проведения этапа около 15 минут.
- Далее на протяжении получаса проводится введение рибофлавина. Важно чтобы препарат равномерно впитался.
- Следующий этап — контрольный осмотр. Необходим для того, чтобы определить, насколько хорошо распределился рибофлавин.
- Далее проводится воздействие ультрафиолетом на протяжении получаса.
- После основных этапов процедуры в глаз закапываются капли с антибиотиками и противовоспалительными компонентами.
- В глаз помещается мягкая защитная линза, которую пациент будет носить на протяжении всего восстановительного периода.
Вся процедура проводится в амбулаторных условиях и длится около полутора часов.
Если кросслинкинг выполняется в трансэпителиальной технике, то верхний слой роговицы не удаляется, а все остальные этапы остаются те же.
В научных кругах до сих пор существует разделение специалистов на два лагеря. Одни — приверженцы традиционного метода, другие — используют трансэпителиальной способ.
Достоинство трансэпителиального способа кросслинкинга заключается в малой травматичности и более коротком восстановительном периоде. Но традиционный способ более эффективен, что доказано многолетними исследованиями.
Возможные осложнения
Кросслинкинг роговицы считается безопасной процедурой, так как большинство осложнений проходит самостоятельно через некоторое время.
Последствия, возникающие после проведения кросслинкинга:
- Помутнение роговичной оболочки, выраженное в разной степени. Чаще всего, на зрение не влияет. Исчезает в течение полугода.
- Раздражение глаза. Исчезает в течение полумесяца после процедуры.
- Медленное восстановление эпителиального слоя, по сравнению с показателями нормы.
- Присоединение инфекции, реактивация герпеса.
- Расплавление роговичной оболочки.
- Временное ухудшение остроты зрения (восстанавливается через 1-12 месяцев).
Количество и тяжесть осложнений зависят от общего состояния пациента. Дольше восстанавливаются те больные, у кого имеются нарушения в иммунной системе организма. Последствия могут пройти через сутки, а могут сохраняться и до года.
Восстановление после кросслинкинга
Время восстановления после кросслинкинга роговицы в большей степени зависит от того, каким способом была выполнена операция. При выполнении кросслинкинга по традиционной технологии, восстановление значительно дольше, чем при трансэпителиальном методе.
Здоровье глаз и степень заболевания также оказывают влияние на послеоперационный период.
В первые дни после процедуры могут беспокоить такие симптомы: боль, светобоязнь, помутнение, чувство раздражения. При благоприятном течении послеоперационного периода, все негативные проявления исчезают.
Чтобы восстановление после операции происходило быстрее, нужно соблюдать правила, предписанные врачом.
Ежедневная гигиена глаз. Каждый день лицо нужно умывать, уделяя особое внимание глазам. Гигиена должна выполняться аккуратно, без резких движений. Нужно избегать попадания в глаза моющих средств. Пользоваться косметикой категорически запрещено. Необходимо ограничить контакты с домашними животными.
Явка на осмотр к офтальмологу обязательна на 2-3 день после операции. Если все хорошо, то специалист назначает следующий день для осмотра.
Применение антибактериальных капель до удаления линз. Режим закапывания препаратов прописывает офтальмолог. Нельзя самостоятельно прекращать антибактериальную терапию.
Линзы рекомендуется носить не менее трех дней. При сильном дискомфорте необходимо обратиться к лечащему врачу.
Физические нагрузки противопоказаны. Также запрещены наклоны, прыжки, езда в тряском транспорте, различные вибрации. Никаких контактных видов спорта!
Женщинам не рекомендуется планировать зачатие ребенка в ближайшие 3 месяца. Это связано с приемом препаратов в восстановительный период после операции.
Лечение патологий роговичной оболочки глаза методом кросслинкинга все чаще применяется в офтальмологических клиниках. Этот способ намного безопаснее и эффективнее, чем пересадка роговицы.Многие аспекты кросслинкинга до сих пор являются поводом для споров в научном сообществе офтальмологов, но уже сейчас ясно, что этот метод будет совершенствоваться и получит широкое распространение.
Источник
Кросслинкинг – метод, появившийся в нашей стране относительно недавно, однако во всем мире он применяется с 2004 года. Роговичный коллагеновый кросслинкинг также известен, как crosslinking method, CCL method, UV-x-linking, UVA method, С3-R. Суть его состоит в фотополимеризации стромальных волокон, которая происходит при комбинированном воздействии фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавина или витамина В2) и ультрафиолета.
В последние годы произошло заметное расширение области применения кросслинкинга. К примеру, он с успехом применяется для препятствования прогрессированию вторичного кератоконуса (возникающей после операции ЛАСИК ятрогенной кератоэктазии), пеллюцидной маргинальной дистрофии, кератомаляции различного генеза. Есть предварительные обнадеживающие данные об успешном применении кросслинкинга для лечения буллезной кератопатии, кератитов и язв роговой оболочки.
История метода
Начало исследований фотобиологии роговицы относится к 1990 году. Тогда группа исследователей вела поиски биологических клеев, активизируемых теплом или светом, которые усиливали сопротивляемость коллагена роговой оболочки (Khaderm, T. Tuong, J.T. Emest, 1994). Был обнаружен склеивающий эффект, возникающий при элиминации радикалов кислорода, высвобождение которых вызывало образование связей разрозненных коллагеновых фибрилл.
По мысли исследователей, усиление сопротивления тканей роговицы останавливает прогрессирование кератоконуса и, соответственно, отсрочивает или позволяет вовсе избежать операции по пересадке роговой оболочки у пациентов.
Первооткрывателями кросслинкинга стали: проф. Т. Зейлер, Э. Шпорль, Г. Воллензак. Идея этого метода возникла у профессора Зейлера во время визита к стоматологу, после того как ему была поставлена фотополимерная пломба. В 1994 году он возглавил группу исследователей, и началась работа. Первые эксперименты были проведены на животных, а потом – на донорской (кадаверной) роговой оболочке. После этого было осуществлено первое лечение пациентов с кератоконусом и прочими кератоэктазиями.
Видео — суть процедуры (анимация)
Механизм действия роговичного кросслинкинга
- Комбинированное воздействие рибофлавина и ультрафиолета;
- Высвобождение радикалов кислорода;
- Возникновение связей между углеродными основаниями – коллагенового кросслинкинга.
При фотополимеризации усиливается прочность коллагена роговицы (ригидность) и возрастает его сопротивляемость кератоэктазии. Между коллагеновыми фибриллами появляются новые поперечные сшивки, и это усиливает прочность всей роговой оболочки. В среднем, прочность увеличивается в 3 раза!
Показания
В силу относительной молодости метода и развития научной мысли область применения кросслинкинга растет год от года, выявляется его эффективность при увеличивающемся количестве заболеваний. Поэтому мы приводим показания, сформулированные самим профессором Зейлером на курсах кросслинкинга во время международного конгресса в Берлине в сентябре 2008 года. Кросслинкинг показан при:
- кератоконусе;
- пеллюцидной маргинальной дистрофии;
- ятрогенной кератоэктазии – кератоконусе, возникающем после операции ЛАСИК;
- кератомаляции – таянии роговицы (comea melting), происходящего, как правило, вследствие аутоиммунных процессов;
- буллезной кератопатии
Противопоказания
- толщина роговой оболочки менее 400 мкм хотя бы в одном измерении (хотя нужно отметить, что этот порог перестал быть таким категоричным после появления растворов вызывающих отек роговой оболочки);
- низкая острота зрения с коррекцией в случае кератоконуса, даже при наличии достаточной толщины роговицы;
- возраст пациента меньше 15 лет;
- наличие рубцов;
- аллергический конъюнктивит.
Ход операции
Манипуляции осуществляются под местной анестезией (капли Алкаина). В настоящее время используются 2 основные методики — традиционный и трансэпителиальный кросслинкинг роговицы.
Традиционная методика (Epi-Off или «Дрезденский протокол»)
Операция делится на 2 этапа.
1 этап: Производится анестезия, шпателем осуществляется деэпителизация роговой оболочки, а затем проводится закапывание раствора рибофлавина на протяжении 25-30 минут. После этого врач при помощи щелевой лампы оценивает степень пропитывания роговицы препаратом. Если пропитывание достаточное, приступают ко 2 этапу, если нет – продолжают закапывание до достижения нужного результата.
2 этап состоит в использовании луча ультрафиолетового света, который взаимодействует с рибофлавином, вызывая кросслинкинг роговичного коллагена. Этот процесс также продолжается около 30 минут. Рекомендуемые параметры, согласно «Дрезденскому протоколу» — интенсивность 3,0 мВт / см2, 9-миллиметровая апертура на расстоянии 50 мм от вершины роговицы.
По завершении операции производится закапывание антибиотика и противовоспалительного препарата, после чего пациенту надевается мягкая лечебная контактная линза.
Трансэпителиальный кросслинкинг (Epi-On)
При использовании данной технологии удаление верхнего слоя роговицы не требуется. Он разрыхляестя и становится проницаемым для рибофлавина с помощью специаьлного препарата (тетракаина). В связи с этим у пациента значительно менее выражены неприятные ощущения после операции, намного короче реабилитационный период и меньше риск возникновения различных осложнений.
Возможные осложнения кросслинкинга
В течение длительного времени осложнения кросслинкинга совсем не упоминались в профессиональной литературе. Впервые доклады, освещающие эту тему, появились на последнем конгрессе ESCRS. В нашей практике кросслинкинга мы также встречаемся с характерными осложнениями:
- Разной степени выраженности помутнение роговой оболочки. На качество зрения обычно не влияет, но может быть довольно выраженным. Чаще всего резорбция происходит в течение 1–6 месяцев, хотя случается, что этот процесс занимает до 2 лет.
- Раздражение глаза (на протяжении 1–2 недель после операции).
- Задержка реэпителизации.
- Ухудшение изначальной остроты зрения и постепенное ее восстановление. Это осложнение возникает редко, зрение восстанавливается в течение 1–12 месяцев.
- Расплавление (melting) роговой оболочки.
- Реактивация герпетической инфекции, развитие герпетического кератита.
Нужно отметить, что со всеми этими осложнениями, как правило, удается справиться, а применение трансэпителиальной технологии минимизирует риски.
Видео операции кросслинкинга при кератоконусе
Результаты
Необходимо понимать, что поскольку кросслинкинг практикуется с 2004 года, полная информация обо всех отдаленных результатах, как и обо всех осложнениях, пока неизвестна. Но некоторые выводы возможно сделать уже в настоящее время, в особенности касательно применения кросслинкинга при кератоконусе. При помощи этого метода удается приостановить развитие заболевания – это главный результат. Данные показывают, что после процедуры прочность роговицы увеличивается более чем на 300%. По суммарным исследованиям — прогрессирование кератоконуса на 1-2 стадии в течение 5 лет (срок наблюдения) останавливается в 85% случаев.
После операции у 25% пациентов наблюдается улучшение остроты зрения на 1–2 строчки – это следствие уплощения роговой оболочки. Поскольку основной задачей, стоящей перед кросслинкингом при кератоконусе, является приостановка развития патологического процесса, эффект улучшения остроты зрения является своеборазным приятным «бонусом». Пока неясно, почему у одних пациентов он проявляется, а у других отсутствует, поэтому планировать его невозможно. Кроме этого эффекта, у 30% пациентов улучшается посадка жестких контактных линз, что становится возможным из-за того же уплощения роговой оболочки.
Цены на кросслинкинг
Стоимость операции в нашем специализированном офтальмологическом центре составляет 34 000 рублей при традиционном методе. При технологии трансэпителиального кросс-линкинга дополнительно оплачивается препарат (порядка 5 000 рублей). Выбор методики определяется на консультации со спеиалистом.
Отзывы пациентов после операции
Видео отзыв пациента после операции кросслинкинга роговицы и последующей имплантации факичных линз ICL.
Ниже в комментариях Вы можете ознакомиться с другими отзывами людей, уже прошедших процедуру роговичного кросслинкинга или оставить свое собственное мнение.
Источник
Среди всего многообразия заболеваний не последнее место занимают патологии органов зрения, способные нарушить нормальную жизнь человека. Кератоконусом называется заболевание роговицы дегенеративного характера, при котором наблюдается ее истончение и снижение прочности, а внутриглазное давление приводит к ее выпячиванию вперед.
При развитии такой патологии роговица приобретает форму конуса, которая в сочетании с толщиной роговицы вызывают изменения ее оптических свойств. Прогрессирование кератоконуса приводит к тому, что форма роговицы становиться все более выраженной и происходит постепенное ухудшение зрения.
В настоящее время одним из современных и эффективных способов лечения кератоконуса является кросслинкинг, благодаря которому удается избежать развития многих осложнений.
Причины заболевания
Можно выделить некоторые факторы, повышающие риск проявления этой патологии:
- генетическая предрасположенность;
- своеобразное строение роговицы;
- воздействие неблагоприятных внешних факторов.
При кератоконусе в роговице происходит разрушение наружной мембраны, что делает ее поверхность неравномерной по толщине с очагами истончения и рубцевания. Наблюдается повышенное давление, что приводит к деформации роговицы и постепенному снижению остроты зрения.
Симптоматика заболевания
При кератоконусе отмечаются определенные симптомы проявления заболевания, которые не всегда бывают ярко выраженными.
Начальная стадия заболевания
Начальная стадия кератоконуса характеризуется отсутствием каких-либо ярко выраженных признаков заболевания и чаще всего его можно спутать с симптоматикой других глазных патологий. Появляются жалобы больного на:
- отсутствие четкости зрения;
- проявление двойных изображений в глазах;
- быструю утомляемость глаз;
- при ночном зрении возникают засветы вокруг предметов.
Период обострения
Одним из ярко выраженных признаков кератоконуса является двоение изображений предметов, что особенно сильно проявляется при рассматривании светлых объектов на темном фоне. Кроме этого, резкий взгляд на световой источник сопровождается у пациентов размытостью и неровностью его контуров.
Интенсивное развитие заболевания приводит к тому, что происходит быстрое снижение остроты зрения. Это вызывает необходимость частой смены очков у больного на более сильные и обычно создается впечатление быстро развивающейся близорукости, которая совершенно несвойственна для такого молодого возраста.
Диагностика заболевания
Диагностика заболевания является непростым занятием и кросслинкинг пораженной роговицы, который является одним из самых эффективных методов лечения, проводится только после точного подтверждения диагноза. Чаще всего проявление кератоконуса отмечается в 20-25 лет, и врач обращает внимание на нехарактерное прогрессирование таких глазных заболеваний, как близорукость и астигматизм.
Редко когда удается заметить кератоконус невооруженным глазом и чаще всего это получается сделать на последних стадиях развития заболевания. В тот момент, когда больной смотрит вниз и глаза у него не закрыты, окружающие могут заметить коническую форму роговицы. При таком явлении происходит прогибание вперед нижнего века, что связано с конической формой роговицы и сильно отделяет его от своей нормальной формы.
Основным методом исследования роговицы является кератотопография, которую используют для ранней диагностики заболевания и для наблюдения за его прогрессированием. Кератотопограмма благодаря графическому способу изображения помогает передать все неровные участки роговицы и своевременно выявить патологию.
Еще одним методом диагностики кератоконуса является пахиметрия, которая представляет собой проведение ультразвукового измерения толщины роговицы.
Лечение заболевания с помощью кросслинкинга
Одной из современных методик лечения кератоконуса является кросслинкинг коллагена роговицы.
Этапы проведения лечения
Проведение этой процедуры позволяет увеличить жесткость роговицы, что, в свою очередь, позволяет ей сопротивляться процессу дальнейшей деформации. Положительный результат лечения достигается благодаря усилению химической связи между коллагеновыми волокнами роговицы.
Кросслинкинг представляет собой простую и щадящую процедуру, практическое проведение которой не вызывает никаких возможных осложнений. Приступают к проведению процедуры только после тщательного диагностического исследования органов зрения. Крослинкинг является процедурой, проведение которой предполагает прохождение следующих этапов:
- На первом этапе производиться местное обезболивание и удаление верхнего слоя роговицы с помощью микроскопа. Больше на этом этапе не производится никаких хирургических вмешательств. На протяжении 30-40 минут производиться закапывание специального раствора с содержанием витамина В2, а после одновременно с его действием проводится лазерное воздействие на роговицу глаза.
- Второй этап предполагает помещение на глаз специальной линзы, ношение пациентом которой колеблется от 1 до 2 дней.
Кросслинкинг способствует постепенной стабилизации зрения после снятия линзы и на протяжении нескольких дней проводиться закапывание в глаза специальных капель. Восстановление поверхности роговицы наблюдается на 4-5 день после проведения процедуры, а восстановить остроту зрения удается в течение нескольких месяцев.
Показания и противопоказания к проведению
Кросслинкинг первоначально применялся для лечения кератоконуса, но постепенно диапазон его использования расширился и на сегодняшний день он успешно используется для избавления от различных патологий роговицы глаз.
Однако, кросслинкинг не всегда может быть применен для лечения пациента и основной причиной этого является недостаточная толщина роговицы, возраст до 18 лет и различные заболевания глаз инфекционного характера.
Прогноз
Роговичный кросслинкинг является одной из безопасных и в тоже время эффективных процедур, проведение которой отличается своей простотой и отсутствием рисков. У некоторых пациентов после использования такой методики лечения наблюдалось улучшение остроты зрения на несколько строчек. Кроме этого, кросслинкинг можно успешно комбинировать с другими коррекционными методиками изменений рефракции, которые наблюдаются при кератоконусе.
Кератоконус является одним из сложных и неприятных патологий органов зрения, которая на сегодняшний день успешно поддается лечению. Одним из безопасных и эффективных методик лечения этого заболевания является кросслинкинг, который способен остановить дальнейшее прогрессирование заболевания и тем самым остановить процесс дальнейшего ухудшения зрения.
Источник
