Кортикостероиды при лечении глаз
Для цитирования: Ставицкая Т.В. Глюкокортикостероиды в терапии воспалительных заболеваний глаз. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2000;4:120.
Воспалительные заболевания глаз являются серьезной медико-социальной проблемой практической офтальмологии, так как воспаление приводит к опасным, подчас необратимым изменениям тканей глаза. Первое место в терапии воспалительных заболеваний глаз занимают глюкокортикостероиды (ГКС). ГКС образуются из холестерина в корковом веществе надпочечников. Механизм действия стероидных гормонов сводится к регулированию активности некоторых генов. ГКС проникают внутрь клетки-мишени, в цитоплазме взаимодействуют со специфическим белковым рецептором и проникают в ядро клетки, где соединяются с участком ДНК. Их эффект развивается медленно, в течение нескольких часов, поскольку он является следствием синтеза новых РНК и новых функциональных белков, в частности, микрокортина, который тормозит активность фосфолипазы А2 и благодаря этому уменьшается образование из фосфолипидов арахидоновой кислоты – предшественника простагландинов и лейкотриенов. Противовоспалительный и противоаллергический эффекты ГКС связаны также с торможением миграции и выделения тучными клетками различных медиаторов воспаления (гиалуронидазы, гистамина и т.д.). В отличие от других противовоспалительных средств, у ГКС наиболее четко выражено антипролиферативное действие: ГКС угнетают пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена.
Иммуносупрессивное действие ГКС обусловлено избирательным торможением функции и развития иммунокомпетентных лимфоидных клеток, а не неспецифическим цитостатическим действием, которое свойственно другим иммунодепрессантам. Под их влиянием происходит уменьшение размеров лимфоидных органов, разрушение средних и малых лимфоцитов тимуса, угнетение антителообразования и образования иммунных комплексов.
Таким образом, ГКС обладают несколькими эффектами:
• стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток
• уменьшают проницаемость капилляров, оказывают антиэкссудативный эффект
• стабилизируют мембраны лизосом
• обладают антипролиферативным и иммунодепресивным действием
• ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез белков, участвующих в развитии воспаления.
История открытия лечебного эффекта ГКС началась в 1929 г., когда Хенч обратил внимание на улучшение течения ревматоидного артрита в период заболевания желтухой. В 1948 г. был получен продукт метаболизма природного глюкокортикостероида кортизола – кортизон и начато применение ГКС.
Синтетические аналоги природных ГКС, содержащие фтор и метильную группу, более активны в связи с тем, что они медленнее метаболизируются в организме. Кроме того, они не вызывают задержку ионов натрия и воды в тканях (не оказывают минералкортикоидного действия). Сравнительная характеристика ГКС представлена в табл. 1.
Лекарственные формы, используемые в офтальмологии, содержат практически все группы ГКС:
1. ГКС короткого действия (6–8 ч) – гидрокортизона 0,5% глазная мазь (“Гидрокортизон”); 1 и 2,5% глазная мазь (“Гидрокортизон ПОС№1” и “Гидрокортизон ПОС№2,5”).
2. ГКС средней продолжительности действия (12–36 ч) – преднизолона 0,5% глазная суспензия (“Преднизолон”) и 1% глазные капли (“Инфранефран форте”).
3. ГКС длительного действия (до 72 ч) – дексаметазона 0,1% глазные капли (“Дексапос”) и 0,1% глазная мазь (“Максидекс”); бетаметазон 0,1% глазные капли (“Бетакортал”) и 0,1% глазная мазь (“Бетамофталь”).
Показания к использованию ГКС в офтальмологии довольно широки:
• аллергические заболевания глаз (дерматиты век, блефариты, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты)
• увеиты
• симпатическая офтальмия
• профилактика и лечение воспалительных явлений после травм и операций
• восстановление прозрачности роговицы и подавление неоваскуляризации после перенесенных кератитов, химических и термических ожогов (после полной эпителизации роговицы).
Однако подходы к использованию различных лекарственных форм зависят от выраженности противовоспалительного действия и всасываемости ГКС, входящего в состав препарата.
Например, гидрокортизон плохо проникает через роговицу во внутриглазную жидкость, и поэтому он используется для лечения аллергических и воспалительных заболеваний век и конъюнктивы. Кроме того, противовоспалительная активность гидрокортизона значительно ниже по сравнению с другими ГКС, поэтому наиболее целесообразно использование препаратов, содержащих более высокие концентрации гидрокортизона (Гидрокортизон ПОС №1% и Гидрокортизон ПОС№2,5% глазные мази). Следует отметить, что эта глазная мазь имеет мелкодисперсную структуру, поэтому лучше переносится больными при закладывании ее в нижний конъюнктивальный свод.
Наиболее широко в офтальмологии используют ГКС длительного действия, обладающие высокой эффективностью и хорошо проникающие в ткани глаза – дексаметазон и бетаметазон. Дексаметазон используется в виде глазной суспензии (“Дексаметазон”) или глазных капель (раствор – “Офтан-дексаметазон”). При выборе лекарственной формы дексаметазона следует учитывать, что продолжительность их действия одинакова, но суспензия раздражает ткани глаза и хуже переносится больными.
Более длительным противовоспалительным действием обладают растворы дексаметазона, содержащие гидроксиметилцеллюлозу (“Дексапос” 0,1% глазные капли) и мазевые формы дексаметазона (“Максидекс” 0,1% глазная мазь). При их назначении необходимо учитывать, что раствор лучше переносится больными, не вызывает затуманивания зрения и его использование предпочтительнее в раннем послеоперационном периоде.
Для профилактики и лечения воспалительных осложнений после травм и операций в практической офтальмологии широкое использование получили комбинированные лекарственные средства, содержащие глюкокортикостероид и антибиотик. Одним из препаратов данной группы является “Дексагентамицин” (глазные капли и мазь). Данный препарат содержит один из наиболее активных ГКС – дексаметазон. Вторым составляющим препарата “Дексагентамицин” является антибиотик гентамицин. Гентамицин — аминогликозид II поколения, обладающий широком спектром противомикробного действия. В зависимости от выраженности воспалительного процесса частота применения препарата может быть различной. В случае тяжелого воспаления возможно применение препарата каждые 1–2 часа. По мере уменьшения выраженности воспаления частота инстилляций снижается до 3–4 раз в день.
При использовании комбинированных препаратов необходимо помнить о возможности развития побочных эффектов, связанных с использованием как ГКС, так и антибактериального средства. Терапия ГКС может привести к повышению внутриглазного давления с последующим развитием глаукомы, помутнению хрусталика, замедлению заживления ран и развитию вторичной, в том числе и грибковой, инфекции. Длительное использование антибиотиков вызывает развитие резистентной по отношению к данному антибиотику флоры и приводит к неэффективности дальнейшей терапии.
В заключение следует отметить, что применение глюкокортикостероидных препаратов позволяет активно подавлять воспалительную реакцию в тканях глаза, и тем самым предотвращает развитие тяжелых осложнений, которые могут привести к инвалидизации больных. Клинический эффект глюкокортикостероидных средств зависит от противовоспалительной активности, продолжительности действия и всасываемости препарата. Их длительное применение может привести к серьезным побочным эффектам.
Поделитесь статьей в социальных сетях
Источник
Глюкокортикоиды при глазных болезнях. Противопоказания к назначению глюкокортикоидов в офтальмологииГлюкокортикоиды (кортикостероиды) весьма популярны при лечении глазных болезней. Они заслуженно считаются сильными противовоспалительными, десенсибилизирующими и иммунодепрессивными средствами. Однако уже местное применение этих лекарств, не требующее больших доз, может давать нежелательные побочные эффекты. Офтальмологам известно замедление регенерационных процессов в глазу, ухудшение течения и более частое проявление его вирусных (герпетических) заболеваний, образование помутнений в хрусталике под влиянием стероидов. Описаны также трофические поражения роговицы, мидриаз, птоз, расстройства аккомодации, помутнения стекловидного тела, застойные диски, аллергические реакции в виде конъюнктивита и поверхностного кератита [Марголис М. Г., 1972]. Очень тяжелые и отнюдь не редкие осложнения вызывают стероидные препараты при их общем применении: симптомы болезни Иценко—Кушинга, особенно у детей, задержка их роста, в любом возрасте миопатии, эмоциональные и нервно-психические нарушения, остеопорозы, васкулиты, изменения гемостаза и иммуногенеза, гормонозависимость, желудочно-кишечные страдания от дискомфорта в эпигастрии до язв желудка и пр. Полной прямой зависимости развития указанных побочных реакций и осложнений от препаратов, длительности их применения, доз, возраста, пола, характера заболеваний при лечении кортикостероидами нет. Одни больные хорошо переносят лечение, проводимое годами, нередко принимая лекарства в больших дозах, у других же отрицательные явления возникают через 3—4 нед при использовании средних доз. Тем не менее значительно больше побочных реакций дают естественные глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон), причем осложнения наступают тем чаще, чем выше дозы и длительнее применение этих средств. Значительно лучше переносят больные современные синтетические препараты среднего (триамцииолоп, преднизолон, преднизон, метилредпизолон), длительного (дексаметазон, бетаметазон, параметазон) и пролонгированного действия (кеналог). Однако следует учитывать их особенности. Так, противовоспалительный эффект триамцинолона в 1,5—2 раза выше, чом иредпизолоиа, поэтому его молено назначать больным с высоким артериальным давлепием, нарушениями углеводного обмена и пожилым людям. Преднизон и преднизолон меньше, чем кортизон и гидрокортизон, влияют на артериальное давление, электролитпый обмен, задержку жидкостей, но обладают повышенным ульцерогенным действием, в связи с чем не показаны больным гиперацпдным гастритом и язвенной болезнью желудка.
Дексаметазон, противовоспалительный эффект которого в 4— 10 раз выше, чем преднизолона, оказывает действие, в 30 раз превышающее действие последнего на кору надпочечников, поэтому должен назначаться короткими курсами и под контролем функционального состояния этой коры. Отмена препарата возможна только при медленном снижении его доз до минимальных. Параметазон и особенно кеналог, одна инъекция которого действует в течение 7г—1 мес, в силу их лучшей переносимости показаны для длительного применения при хронических заболеваниях и могут назначаться (кеналог) даже амбулаторно. Отрицательное действие гормонов уменьшают диета, а также некоторые лекарственные препараты. Для применения внутрь, как правило, требуются меньшие дозы, чем при парентеральном введении. При лечении болезней глаза первый путь предпочтительнее второго. Отмеченные выше особенности современных кортикостероидных препаратов позволяют в нужных случаях с большой пользой назначать их больным сахарным диабетем, ожирением, пептическими язвами желудка, а также больным старше 60 лет и беременным, хотя все эти болезни и состояния считались противопоказаниями к гормонотерапии. «Важно правильно выбрать препарат, определить наиболее рациональный метод и время введения гормона с одновременным введением препаратов, нейтрализующих побочное действие кортикостероидов» [Егорова Л. И. и др., 1978]. Однако в указанных случаях дозы препаратов должны быть снижены на 25—30%. Для большинства больных достаточны средние дозы глюкокортикостероидов; лишь по особым показаниям их можно повышать до максимальных. Длительность гормонотерапии глазных болезней, как правило, должна быть небольшой: курсы от 10 до 25—30 дней, реже 1,5 — 2 мес. Доза наиболее высока в первые 2—8 дней лечения и постепенно снижается в последующие дни. Например, дозу дексаметазона нужно снижать по 1/4 таблетки, преднизолона — по 0,5 — 1 таблетке каждые 2—4 дня. При отдельных хронических заболеваниях глаза или затрагивающих орган зрения общих страданиях (болезни Стилла, Фелти, ревматизм и др.) требуются более длительные курсы гормонотерапии, для которых более пригодны глюкокортикостероиды длительного и пролонгированного действия. — Также рекомендуем «Витаминотерапия при глазных болезнях. Кардиологические препараты в офтальмологии» Оглавление темы «Препараты в офтальмологии. Трудовая экспертиза при болезнях глаз»: |
Источник
Кузнецова Э.В., Рыхлов А.С.
ФГОУ ВПО “Саратовский ГАУ им. Н.И Вавилова”,
г. Саратов
В ветеринарной практике для лечения воспалительных заболеваний переднего отрезка глаз широко используют глюкокортикостероиды (ГК): гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, бетаметазон. Дексаметазон в 7 раз активнее преднизолона и в 35 раз активнее кортизона. Применяется ГК капельно, в виде субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций. Назначение этих препаратов должно быть обоснованным. Их не следует назначать при неуточненном диагнозе.
Побочные эффекты глюкокортикоидов обусловлены, прежде всего, воздействием на клеточный метаболизм. Уменьшение усвоения глюкозы тканями, ускорение разрушения белков, торможение регенеративных процессов путем ингибирования роста фибробластов и синтеза коллагена.
Абсолютными противопоказаниями для назначения ГК являются:
• дефекты поверхностного эпителия роговицы травматического характера;
• вирусные инфекции (в особенности, вызванные вирусом простого герпеса);
• грибковые поражения глаз;
• острые формы гнойных инфекций глаза (при отсутствии адекватной противоинфекционной терапии).
Осложнения, вызываемые применением ГК:
• Назначение дексаметазона при свежих поверхностных травмах может приводить к увеличению размеров эрозии (при длительном применении эрозия может занимать всю поверхность роговицы). При этом прозрачность роговицы снижается незначительно, при боковом освещении поверхность шероховатая, отсутствует блеск и зеркальность роговицы. Края эрозии, как правило, ровные, сглаженные. Инъекция глазного яблока отсутствует или выражена незначительно. При резком прекращении закапывания ГК в 70% случаев развивается “синдром отмены”, который проявляется усилением или появлением смешанной инъекции глазного яблока, слезотечения, блефароспазма. Поверхность эрозии мутнеет, на ней может появляться сероватый или желтоватый налет, язвы, вплоть до перфорации роговицы. Таким образом, отмена глюкокортикоидов должна быть постепенной. Чем больше был период инстилляций, тем сложнее проходит отмена. Наиболее оптимальной оказалась следующая схема (при применении дексаметазона больше 10 дней): уменьшение кратности инстилляций глазных капель (2 раза в день – 2-3 дня, 1 раз в день – 3 дня, через день – 3 дня). Если на фоне отмены препарата усиливается слезотечение, блефароспазм, то целесообразен переход на более слабые ГК (гидрокортизон), затем на нестероидные противовоспалительные препараты (дикло-ф, наклоф). Параллельно необходимо назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия. Наиболее эффективны представители фторхинолоновых производных, поскольку они высокоактивны против палочковой и кокковой флоры, а также хламидий, что препятствует присоединению вторичной инфекции и гнойному расплавлению роговицы. Подключают корнеопротекторы (актовегин, офтагель). Особенно тяжелые осложнения мы наблюдали при назначении дексаметазона (капельно или парабульбарно) при травмах глазного яблока нанесенных кошачьими когтями. Возможно развитие симпатической офтальмии второго глаза. Это является показанием для энуклеации травмированного глазного яблока.
• При вирусных инфекциях под действием дексаметазона (особенно при herpes simplex) может наблюдаться распространение процесса, происходит углубление и расширение инфильтратов. На поражения роговицы, обусловленные вирусом, наслаиваются нейродистрофические изменения. В результате образуется большой очаг изъязвления с ландкартообраазными очертаниями. Почти вся роговица вокруг отечна. Местами очаг начинает рубцеваться, местами видны эпителиальные вздутия, пузырьки, свежие инфильтраты. Перфорация наступает только в случае очень длительного лечения кортикостероидами. Назначение ГК необходимо только при герпетических кератоувеитах и васкуляризации роговицы. При герпетическом поражении конъюнктивы и роговицы необходимо проводить лечение медицинскими противовирусными препаратами, содержащими ацикловир (глазная мазь “Зовиракс”) и иммунными препаратами (интерферон) в виде инстилляций, которые животные хорошо переносят.
• Инфицирование грибковой флорой происходит чаще всего после мелких повреждений роговицы: соломинкой, деревянными частицами, землей или злаками. Спустя 2-3 дня после травмы появляется беловатое (при белых кандидозах), или сероватое (плесневые грибки) помутнение роговицы. Оно напоминает фликтену, но в отличие от нее, имеет вид плотной сухой массы. Инфильтрат несколько выступает и окружен демаркационной бороздой распавшейся роговичной ткани. Инфильтрат легко выскабливается или отторгается самостоятельно при адекватной терапии. Грибковая инфекция также может присоединяться при длительном лечении антибиотиками. Применение ГК приводит к распространению процесса. При поверхностном распространении на роговице образуется белое пятно с мелкозернистыми краями. При более глубоком проникновении инфекции развивается картина, напоминающая дисковидный кератит. Хорошо зарекомендовал себя при лечении вышеперечисленных травм комбинированный препарат “Колбиоцин”, который имеет в своем составе противогрибковый компонент – колистина мезилат и антибиотики хлорамфеникол и тетрациклин. При длительном местном применении антибиотиков необходимо проводить общую противогрибковую терапию.
• При применении кортикостероидов (особенно в виде парабульбарных инъекций) острые гнойные конъюнктивиты могут осложняться кератитами, язвами роговицы, вплоть до перфорации и разрушения глазного яблока. Местная форсированная антибиотикотерапия (инстилляции глазных капель каждый час в 1-й день, затем 5-6 раз в день в течение 3-5 дней) дает положительные результаты. Комбинированные антибактериальные препараты (“Колбиоцин”), тобрамицин, ципрофлоксацин, наиболее эффективны. С 3-го дня можно присоединять корнеопротекторы. Молодые животные, которым ранее не проводилась антибиотикотерапия, хорошо реагируют на лечение более слабыми антибиотиками (левомицетин, тетрациклин). При отсутствии положительной динамики через 2 – 3 дня препарат следует поменять.
Исходами перенесенных кератитов является формирование соединительнотканных рубцов, приводящих к образованию стойких помутнений различных по насыщенности и протяжению. Значение помутнений занимающих периферическое расположение невелико. При локализации в оптической зоне даже небольшие помутнения могут приводить к значительному снижению зрительных функций. Наиболее слабое, еле заметное помутнение называют “облачковидным”, более насыщенное – “пятно”, интенсивное – бельмо, которое имеет свою степень тяжести по отношению к операции кератопластики.
• Стероидная глаукома, возникающая при длительном использовании (свыше месяца) глюкокортикостероидных глазных капель проявляется увеличением глазного яблока в размере, роговица, как правило, мутнеет, теряет блеск, зеркальность – развивается кератопатия. Сохранить глаз в этих случаях удается при возможности отмены инстилляций дексаметазона. Назначение гипотензивных глазных капель (окупрес, окумед) в течение месяца нормализует внутриглазное давление. Прогноз сомнительный. Часто присоединяется вторичная инфекция.
• Использование ГК свыше 3 месяцев может привести к развитию стероидной катаракты. К этому времени обычно развивается кератопатия или дистрофия роговицы.
Под нашим наблюдением находились 14 кошек и 12 собак, которым проводилось лечение ГК без достаточных на то оснований.
Энуклеацию глазных яблок произвели 3 кошкам и 4 собакам. Две кошки (персидской породы) с герпетическим поражением глаз и развившейся на фоне длительного применения ГК стероидной катаракты и глаукомы. Одна кошка – травма роговицы кошачьим когтем. После парабульбарного введения дексаметазона и назначения его в виде капель на 3 день произошла перфорация роговицы с выпадением и ущемлением в рану радужки.
Двум собакам (мопс и бульдог) с герпетическим кератитом удалено глазное яблоко (кератопатия, стероидная глаукома). Во втором глазу при назначении противовирусного, антибактериального лечения, назначения мидриатиков получены положительные результаты. На месте инфильтратов роговицы – помутнения в виде пятен. Одна собака с гнойной язвой роговицы – расплавление и перфорация роговицы. Развитие симпатической офтальмии в здоровом глазу. Одна собака – длительное лечение коньюнктивита невыясненной этиологии ГК – развитие стероидной глаукомы и катаракты.
У 9 животных исход – помутнение роговицы в виде бельм и пятен. У остальных — нежные облачковидные помутнения роговицы или полное восстановление прозрачности.
У 3 животных – рецидивы 1 раз в 3-4 месяца.
Заключение:
Необходим более обоснованный подход к назначению глюкокортикоидных препаратов в лечении заболеваний глаз у животных. Их не следует назначать при неуточненном диагнозе. Имеет большое значение проведение дифференциальной диагностики различных видов воспалительных заболеваний и травм переднего отрезка глаз, поскольку неправильное применение ГК может приводить к более тяжелым последствиям, чем само заболевание.
Summary
Kuznetsova E.V., Rykhlov A.S.: Complications caused by groundless use of glucocorticosteroids (GC) when treating infections and traumatic ege lesions. Federal State Educational Establishment of Higher Professional Training “Saratov State Vavilov Agrarian University”, Saratov, Russia
Et is said about contradictions for GC use when treating eye diseases. Complications caused by GC use Examples from practice.
Источник
