Конгресс по глаукоме 2 декабря

XXVII заседание экспертного совета Российского глаукомного общества совместно с X Межнациональным Экспертным Советом по проблемам глаукомы (Россия, Азербайджан, Беларусь, Казахстан, Кыргызстан, Молдова, Туркменистан), Москва, 2 декабря 2017 года

Встреча членов координационного совета проходила с участием представителей стран Восточной Европы: Болгария, Босния и Герцеговина, Латвия, Литва, Македония, Польша, Сербия, Словакия, Словения, Хорватия, Чехия в рамках юбилейного XVКонгресса Российского глаукомного общества.

Социальное значение глаукомы трудно переоценить – на территории постсоветского пространства из года в год это заболевание занимает лидирующую позицию среди причин необратимой слепоты. При этом ранняя диагностика, несмотря на имеющиеся в арсенале практических офтальмологов методов прецизионного определения морфофункциональных нарушений, остается на неудовлетворительном уровне в виду целого ряда причин. Одна из них — это отсутствие симптомов болезни вплоть до продвинутых стадий, другая — это низкая информированность населения о существующей проблеме и, зачастую, отсутствие установки общества на сохранение своего здоровья, третья — неукомплектованность квалифицированными медицинскими кадрами и отсутствие должной организации противоглаукомной службы. Поэтому каждое заседание Совета, кроме обширной передовой научной программы, уделяется большое внимание совершенствованию организации борьбы с глаукомой на местах, путям вовлечения офтальмологов в активную систематизацию собственного опыта и получаемых знаний, расширению географии «присутствия» ведущих специалистов за счет «горячих линий» и телемостов в рамках конференций и «круглых столов»…

В своем вступительном слове Президент профессор Е.А. Егоров поприветствовал членов ЭС, приглашенных гостей и отметил необходимость интеграции РГО с существующими крупными профессиональными объединениями врачей для более продуктивной организационной и научной работы.

Первая сессия Совета началась с выступления секретаря РГО к.м.н. С.Ю. Петрова, который представил отчет о работе РГО за 2017 год. Первую часть Сергей Юрьевич посвятил научно-исследовательскому направлению работы РГО. Так, были представлены результаты многоцентрового исследования «Нормативы ВГД», перечень научных публикаций и монографий, изданных при участии РГО, сборники научных статей и трудов РГО за 2017 год.

Организационная часть отчета ознаменовалась объявлением лауреатов почетной медали «Академик А.П. Нестеров» Российского глаукомного общества в 2017 году: проф. Э.М. Касимова (Баку, Азербайджан) за организацию программы клинико-практических мероприятий в области диагностики и лечения глаукомы в Азербайджане; и группу молодых ученых «Научный Авангард» (руководитель — д.м.н. А.В. Куроедов), объединяющую офтальмологов 6 стран СНГ, за цикл публикаций, посвященных клинико-эпидемическим исследованиям в области изучения глаукомы и сочетанной офтальмопатологии за период 2011-2017 гг. Также были представлены новые члены Экспертного совета — д.м.н., проф., заместитель директора по научной работе, проф. кафедры офтальмологии ФБГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей — филиал РМАНПО МЗ РФ» Александр Леонидович Онищенко; и к.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБНУ «НИИ глазных болезней» Алексей Анатольевич Антонов. Кроме того, Сергей Юрьевич рассказал о появлении нового бесплатного номера «горячей линии» РГО, который будет доступен круглосуточно для консультаций офтальмологов по любым вопросам, связанным с глаукомой.

Одним из знаковых событий 2017 года стал выход РГО на международную арену: Глаукомное общество содружества независимых государств (Президент — профессор Е.А. Егоров) было включено в структуру Всемирной глаукомной ассоциации.

В заключении своего выступления С.Ю. Петров ознакомил членов ЭС с планом работы на 2018 год, основными пунктами которого явились: участие в разработке Федеральной программыпо  борьбе с  глаукомой, подготовка 4-го издания «Национального руководства по глаукоме для поликлинических врачей», проведениеряда совместных многоцентровых научных исследованийи международное сотрудничество с глаукоматологами стран  СНГ, Грузии, Балтии и стран Восточной Европы(создание единой базы данных, обмен опытом, продолжение формирования объединенной научно-исследовательской программы, организация многоцентровых научных исследований) с целью дальнейшей интеграции Российской глаукоматологии в мировую науку).

Заседание продолжила Д.Н. Садыкова (Таджикистан) с докладом, посвященным становлению офтальмологической службы Таджикистана с 1991 года и по настоящий день. В сообщении кратко, но емко были представлены этапы развития офтальмологии в годы независимости республики, дана подробная характеристика структуры глазной заболеваемости среди взрослого и детского населения, а также сложности организационного и медицинского характера с которыми сталкивались и продолжают сталкиваться специалисты на местах и органы здравоохранения. Доклад проф. В.Н. Кушнира (Кишинев, Республика Молдова) был посвящен вопросам ранней диагностики синдрома «сухого глаза», в том числе, среди больных глаукомой. В начале сообщения была дана исчерпывающая информация о современной классификации и особенностям медицинского сопровождения пациентов с роговично-конъюнктивальным ксерозом. С докладом «Хирургическое лечение особо тяжелых форм глаукомы» от группы авторов из Республики Беларусь выступила д.м.н. Г.В. Вашкевич. Проблема рефрактерной глаукомы чрезвычайно актуальна, так как приемлемого гипотензивного результата у этой группы пациентов не удается добиться после стандартной антиглаукомной хирургии, включающей различные модификации синустрабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии. Оживленную дискуссию вызвал доклад к.м.н. А.А. Антонова «Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза в диагностике и мониторинге глаукомы». Важным моментом как в диагностике глаукомы, так и в наблюдении за пациентом по мнению Алексея Анатольевича является именно корректный выбор способа тонометрии, который бы позволял определять уровень офтальмотонуса с учетом биомеханических свойств фиброзной капсулы. Происходящие морфологические изменения в сетчатки при глаукомной оптиконейропатии были освещены в докладе проф. В.В. Страхова «Ретинальный вектор патогенеза первичной глаукомы и ретинопротекция». Господствующее длительное время предположение о практически изолированном поражении ганглиозных клеток сетчатки было опровергнуто целым рядом экспериментальных работ, показавших уменьшение количества фоторецепторов, количества пре- и постсинаптических контактов фоторецепторов с горизонтальными и биполярными клетками. 

Согласно доступным клиническим рекомендациям в качестве первого режима у пациентов с глаукомой следует выбирать монотерапию аналогами простагландинов или бета-адреноблокаторами. Однако, такие исследования как OHTS и CIGTS продемонстрировали, что в период от 2 до 5 лет от старта терапии 40-75 % пациентов нуждаются во втором или даже третьем препарате, а Covert D. et al. определили, что уже спустя 3 месяца от начала терапии аналогами простагландинов 22,5-30% пациентов нуждались в усилении гипотензивного режима. Именно актуальнейшим вопросам стратегии и тактики в лечении пациентов с ПОУГ был посвящен доклад С.Ю. Петрова «Патогенетическое обоснование выбора комбинированной терапии глаукомы». Стоит отметить, что в настоящее время старт с фиксированной или нефиксированной комбинации используется лишь у пациентов с впервые выявленной далекозашедшей глаукомой или очень высоким ВГД, когда необходимый уровень целевых значений офтальмотонуса превышает предельные значения эффективности ожидаемой от монотерапии. 

Председатель Экспертного совета, проф. Е.А. Егоров выступил с актуальным сообщением «Безопасность и эффективность терапии глаукомы». Важным моментом в медикаментозном лечении глаукомы является сохранение качества жизни пациента, снижение которого существенно влияет на соблюдение назначенного режима терапии. Консервант бензалкония хлорид (БАХ), содержащийся в большинстве противоглаукомных препаратов, предохраняя содержимое флакона от бактериальной контаминации, оказывает токсическое действие на глазную поверхность. Это проявляется нарушением стабильности слезной пленки и повреждением эпителия роговицы и конъюнктивы. Так, установлено, что при длительном применении гипотензивных капель с БАХ, 56,2% пациентов имеют субъективные и объективные симптомы синдрома «сухого глаза».

 Как всегда, интересным и запоминающимся стало выступление к.м.н. А.Ю. Брежнева (Курск) «Роль и современные возможности 24-х часового контроля ВГД при глаукоме». В настоящее времяВГД рассматривается как основной фактор риска развития и прогрессирования глаукомы и единственный параметр, на который с одной стороны направлены все имеющиеся в арсенале офтальмологов лечебные модуляции (медикаменты, лазер, хирургия), а с другой это показатель, на значения которого ориентируются при определении причин продолжающейся потери зрительных функций. При этом стандартное измерение ВГД (1 раз на визите) не позволяет проследить его среднесуточное значение, минимальные и максимальные показатели в течение суток, а также дневные и ночные флюктуации, которые в настоящее время могут рассматриваться как независимый фактор риска прогрессирования глаукомы. В виду вышеизложенного все большую актуальность приобретают устройства, осуществляющие 24-часовой контроль ВГД. Наиболее перспективным из них, по мнению Андрея Юрьевича, является сенсорная контактная линза (СКЛ), открывающая, кроме того, дополнительные возможности в оценке эффективности проводимого лечения (в т.ч. хирургического), выявлении групп риска по развитию и прогрессированию глаукомы, определении возможности индивидуального подхода к назначению гипотензивных препаратов (хронотерапия). 

«Эволюцию представлений о роли нутрицевтиков в лечении дегенеративных состояний сетчатки» проследил д.м.н. И.А. Лоскутов. Существующие теоретические представления о механизмах регуляции биохимических процессов в органе зрения и роли витаминов, антиоксидантов, микроэлементов и их сочетаний в профилактике и лечении дегенеративных состояний требовали подтверждения или опровержения в широкомасштабных клинических испытаниях. Результаты некоторых из них были представлены докладчиком. Фундаментальный доклад директора Новосибирского филиала ФГАУ МНТК МГ им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, проф. В.В. Черных «Морфоструктурное обоснование существования увеолимфатического пути оттока и его роль механизмах развития первичной открытоугольной глаукомы» вызвал живой интерес аудитории. Результаты проведенных докладчиком и его научной группой экспериментальных исследований с привлечением морфологов и гистологов свидетельствуют о том, что в дренажной системе глаза существует несколько механизмов оттока внутриглазной жидкости, направленных на поддержание различных звеньев гомеостаза органа зрения. Первый механизм представлен трабекулярной сетью, Шлеммовым каналом и водяными венами, сбрасывающими ВГЖ непосредственно в кровоток. Второй механизм включает 3 звена стандартного лимфатического региона: тканевые щели (прелимфатики), лимфатические капилляры цилиарного тела, хориоидеи, область капиллярной сети на границе хориоидеи и склеры, оболочки зрительного нерва и регионарные лимфатические узлы головы и шеи, что позволяет рассматривать данный механизм оттока ВГЖ как отток через протективную (лимфатическую) систему, вероятно, с целью утилизации продуктов метаболизма и клеточной деструкции. Последним в научной программе, но отнюдь не последним по значимости получился доклад С.Ю. Петрова «Результаты многоцентрового исследования популяционных норм уровней офтальмотонуса, проведенного в странах СНГ в 2017 году силами Экспертного совет Российского глаукомного общества и межнационального Экспертного совета по проблемам глаукомы». В начале своего выступления Сергей Юрьевич познакомил членов ЭС с результатами проведенных ранее эпидемиологических исследований распределения значений офтальмотонуса среди здоровых лиц, каждое из которых охватывало достаточное количество обследуемых для экстраполяции полученных данных на всю популяцию в целом. Величина истинного ВГД в представленных работах составляла от 12,8 до 17 мм рт.ст., практически не различалась на правом и левом глазах и не имела значимой гендерной зависимости. Синопсис настоящего исследования предполагал пахиметрию и измерение ВГД тонометром Маклакова в период с 9 до 12 часов с последующим измерением отпечатка с помощью линейки Нестерова-Егорова для получения данных истинного ВГД. В итоговую базу данных вошли 1429 случаев. Анализ проводился в возрастных группах 45-55, 56-65 и 66-75 лет. Среднее значение офтальмотонуса в целом составило 16,22 мм рт.ст. и было минимальным в младшей возрастной группе – 16,09 мм рт.ст., и максимальным среди лиц 56-65 лет. При этом параметр толщины роговицы в центральном отделе был идентичен у обследуемых всех возрастов.

В заключении программной части ЭС к.м.н. СЮ Петров ознакомил присутствующих с синопсисом планируемого исследования «Влияния факторов риска на развитие ПОУГ». Членам ЭС были представлены цель исследования, критерии включения и исключения пациентов и планируемый набор диагностических процедур. В обсуждении приняли участие почти все присутствующие. Так, к.м.н. А.А. Антонов предложил дополнить методы обследования измерением роста и веса пациента для расчета индекса массы тела. В свою очередь профессор Онищенко отметил необходимость включения в исследование представителей не только европеоидной, но и монголоидной рас — для выявления возможных расовых особенностей системных факторов риска развития ПОУГ. Председатель ЭС Е.А. Егоров также поддержал предложение профессора В.Ф. Экгарда использовать не только исследование уровня гликемии крови, но и гликированного гемоглобина для более точной оценки состояния углеводного обмена. 

При подведении итогов Президент РГО отметил высокий уровень научной программы Совета, положительно оценил опыт присутствия на заседании коллег из Восточной Европы и настоял на продолжении работы по совершенствованию теоретических, практических и организационно-методических компонентов в борьбе с глаукомой. Стоит отметить, что существующие временные рамки докладов и сессий Заседания не позволяли всем членам Совета высказать свои мысли по каждой из рассматриваемых тем, поэтому дискуссии и научные споры иногда переходили в кулуары или в будущую продуктивную личную переписку. Некоторые сообщения оставили ряд важных вопросов и поле для последующих изысканий и напряженной работы, но так и должно быть – ведь что за наука без тайн?…Статистический отчет, да и только.

К.м.н. А.В. Селезнев, декабрь 2017 ©с сокр.