Книга первичная отслойка сетчатки

Рецензент: профессор кафедры офтальмологии НМАПО им. П. Л. Шупика, доктор медицинских наук Сергиенко Андрей Николаевич

В монографии детально рассмотрен исторический взгляд на проблему регматогенной отслойки сетчатки (РОС), представлены современные данные о механизмах развития этой патологии, описаны патофизиологические изменения сетчатки, которые наблюдаются при РОС и те восстановительные процессы, которые происходят после ее прилегания. Рассмотрены патогенез развития пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), ее современная классификация и подходы к лечению.

Монография обобщает современный взгляд на проблему РОС с научной и практической точек зрения и рассчитана широкий круг офтальмологов.

Содержание книги
Перечень условных сокращений — 6
Введение — 7
Анатомическое строение сетчатки  (В. С. Асланова) — 12
Регматогенная отслойка сетчатки  (В. С. Асланова) — 16
Типы отслоек сетчатки — 17
Дифференциальная диагностика различных типов отслоек сетчатки — 23
Эпидемиология регматогенной отслойки сетчатки — 24
Патогенез регматогенной отслойки сетчатки — 25
Клиническое течение регматогенной отслойки сетчатки — 29
Разрывы сетчатки — 31
Патоморфологические и функциональные изменения в отслоенной сетчатке — 41
Регматогенная отслойка сетчатки, осложненная увеальным синдромом — 43
Пролиферативная витреоретинопатия (А. А. Путиенко, В. С. Асланова) — 45
Патогенез ПВР — 45
Роль моноцитарно-макрофагальной системы в патогенезе ПВР — 51
Классификация ПВР — 53
Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки (А. А. Путиенко, В. С. Асланова) — 65
Лечение отслойки сетчатки в историческом аспекте — 65
Экстрасклеральное вдавление — 67
Основные этапы кругового вдавления склеры — 67
Осложнения экстрасклеральных вдавлений — 72
Интраоперационные осложнения — 72
Послеоперационные осложнения — 75
Хирургическое лечение пвр (А. А. Путиенко, В. С. Асланова) — 81
Эндотампонада (А. А. Путиенко, В. С. Асланова) — 92
Вклад научной школы института им. В. П. Филатова в развитие проблемы лечения отслойки сетчатки (А. А. Путиенко, В. С. Асланова) — 104
Метаболические процессы в сетчатке в послеоперационном периоде (А. А. Путиенко, В. С. Асланова) — 107
Анатомический результат и послеоперационная острота зрения у больных регматогенной отслойкой сетчатки после хирургического лечения (А. А. Путиенко, В. С. Асланова) — 111
Экспериментальное моделирование отслойки сетчатки, осложненной ПВР (А. А. Путиенко) — 114
Методы морфологических исследований глаз экспериментальных животных — 119
Клиническое течение экспериментальной РОС, осложненной ПВР — 120
Морфологические исследования экспериментальной РОС, осложненной ПВР — 125
Клинические исследования у больных с РОС (А. А. Путиенко) — 133
Техника оперативного вмешательства. Вдавление склеры — 142
Интравитреальное вмешательство — 143
Методики иммунологических исследований — 144
Метод исследования моноцитарно-макрофагальной системы — 144
Методика исследования аутосенсибилизации к антигенам сетчатой и сосудистой оболочек глаза — 145
Методы морфологических исследований ЭРМ — 145
Первичная рос и естественная резистентность организма (А. А. Путиенко) — 146
Моноцитарно-макрофагальная система у больных первичной РОС, не осложненной и осложненной ПВР — 146
Первичная РОС и аутосенсибилизация к антигенам сетчатки и сосудистой оболочки глаза — 148
Хирургическое лечение больных с первичной РОС, не осложненной ПВР (А. А. Путиенко) — 152
Анатомический и функциональный результат после вдавлений склеры у больных с РОС, не осложненной далекозашедшими стадиями ПВР — 152
Развитие ЭММ у больных РОС, не осложненной ПВР — 165
Анатомический и функциональный результат после витреоретинального вмешательства у больных с РОС, не осложненной далекозашедшими стадиями ПВР — 169
Хирургическое лечение РОС, осложненной увеальным синдромом (А. А. Путиенко) — 174
Клиническое течение РОС, осложненной увеальным синдромом — 174
Сравнение эффективности вдавлений склеры при РОС, не осложненной и осложненной увеальным синдромом — 175
Эффективность витреоретинальных вмешательств при РОС, осложненной увеальным синдромом — 183
Эффективность вдавлений склеры с интравитреальным введением трамцинолона ацетата при РОС, осложненной увеальным синдромом — 187
Алгоритм хирургического лечения РОС, осложненной увеальным синдромом — 190
Эффективность хирургии РОС, осложненной ПВР (А. А. Путиенко) — 195
Эффективность хирургического лечения РОС, осложненной далекозашедшими стадиями задней ПВР — 195
Прогнозирование функционального результата лечения РОС, осложненной далекозашедшими стадиями задней формы ПВР — 200
Эффективность хирургического лечения РОС, осложненной передней ПВР — 204
Анализ причин развития ЭРМ после интравитреальных вмешательств у больных с РОС, осложненной ПВР — 207
Морфологические исследования ЭРМ у больных с первичной РОС, осложненной ПВР — 212
Заключение — 222
Литература — 228

Введение
Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) занимает важное место среди причин инвалидности и слепоты. Полная потеря зрения вследствие этого заболевания составляет 9 %. При этом до 75 % пациентов с РОС являются лицами трудоспособного возраста. По данным G. F. Hilton et al. в США средняя частота возникновения РОС составляет 1 случай на 10 000 населения, увеличиваясь к 74 годам до 70 на 10 000 человек. В Украине этот показатель составляет 3 случая на 10 000 человек. Все это в комплексе определяет важное социально-экономическое значение проблемы лечения и реабилитации больных с данной патологией.

В основе патогенеза РОС лежит разрыв сетчатки, развитие которого происходит в подавляющем большинстве случаев в месте витреоретинального сращения экваториальной области глазного яблока. После формирования разрыва сетчатки в полость стекловидного тела попадают клетки пигментного эпителия, дальнейшая трансформация которых в фибробласты с последующим синтезом коллагена и фиксацией его на поверхности сетчатки приводит к развитию основного осложнения РОС — пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Блокада разрыва сетчатки является основополагающим моментом в хирургии РОС. Опираясь на этот постулат, хирурги используют различные экстрасклеральные и интраокулярные подходы к лечению. Прилегание сетчатки после первой операции составляет 76-86 %, а после повторных вмешательств увеличивается до 96-98 %. Широкое внедрение первичной витрэктомии в хирургию РОС позволило несколько снизить частоту рецидивов до 5-8 % и повысить эффективность первичного вмешательства до 88-90 %. При этом все же достаточно высокая частота рецидива РОС сводит на нет усилия хирургов, направленные на достижение как положительного анатомического результата, так и получение высокой остроты зрения в послеоперационном периоде.

Многочисленными исследованиями были определены основные показания к вдавлению склеры и преимущества этого вмешательства и преимущества и показания к первичной витрэктомии. Современными показаниями к вдавлению склеры являются отрывы сетчатки, протяженностью до 70-80°; дырчатые разрывы на атрофичном фоне; отсутствие задней гиалоидной отслойки; молодой возраст пациентов.

Преимуществами вдавления склеры являются следующие: малоинвазивность, экономическая эффективность, восстановление зрения в ранние сроки после операции, отсутствие необходимости вынужденного положения головы больного после операции, минимальный риск инфекционных осложнений, отсутствие необходимости в специальном дорогостоящем оснащении. Однако: вдавление склеры не устраняет, а только послабляет витреоретинальную тракцию; при операции не удаляется витреальный гель, являющийся основным субстратом для прогрессирования ПВР; присутствует риск интраоперационных осложнений при наружном дренировании субретинального пространства; имеет большую частоту рецидивов, чем первичная витрэктомия.

Современные показания к первичной витрэктомии по поводу РОС: все разрывы сетчатки тракционного генеза; высокие буллезные отслойки сетчатки; наличие у пациента артифакии.
Преимуществмиа первичной витрэктомии можно считать постоянный визуальный интраоперационный контроль за состоянием сетчатки и стекловидного тела; возможность удаления задней гиалоидной мембраны с полным устранением тракционного компонента; полная блокада всех разрывов сетчатки интраоперационно; непосредственное достижение прилегания сетчатки на операционном столе; возможность контролируемой адекватной тампонады витреальной полости.

Недостатки: необходимость специального дорогостоящего оснащения операционной; необходимость вынужденного положения головы пациента в послеоперационном периоде; усиление катарактогенеза в послеоперационном периоде; более высокий риск инфекционных осложнений в сравнении с вдавлением склеры.

В настоящее время первичная витрэктомия у пациентов с РОС выполняется в 65-85 %. При этом сравнение функциональных и анатомических результатов вдавлений склеры и первичной витрэктомии на факичных глазах не выявило достоверных отличий ни в одном из исследований.

Вместе с тем в литературе отсутствуют данные о возможной связи вида оперативного вмешательства с рецидивом РОС, не изучено, существуют ли отличия в остроте зрения, полученной после прилегания сетчатки, достигнутого различными методами хирургического вмешательства. Также в литературе отсутствуют четкие данные о влиянии вида операции на дальнейшее прогрессирование отслойки задней геалоидной мембраны (ЗГМ). Известно, что задняя отслойка стекловидного тела начинает формироваться в момент разрыва сетчатки, а ее прогрессирование непосредственно связано с развитием новых разрывов сетчатки, что может приводить к развитию рецидива РОС.

У 4,5-12 % больных первичная РОС сочетается с увеальным синдромом, который проявляется воспалением переднего отдела глаза, интенсивным помутнением стекловидного тела, резкой гипотонией глаза, болевым синдромом. Особенностью послеоперационного периода у таких пациентов является выраженная экссудативная реакция, витреальные кровоизлияния, и как следствие этого, развитие и прогрессирование ПВР — до 40 % случаев. В настоящее время в литературе нет единого мнения относительно хирургии первичной РОС, сочетающейся с увеальным синдромом. Положительные анатомические результаты вдавлений склеры составляют только 32,4-52,1 %. Комплексные интравитреальные вмешательства повышают эффективность лечения до 66,7 %.

На сегодняшний день в литературе накоплены определенные данные о патогенезе ПВР. Изучена роль клеток пигментного эпителия сетчатки, нейроглии, других клеточных структур, в механизмах развития этого осложнения. Показано, что у пациентов с РОС, осложненной далекозашедшими стадиями ПВР в витреальной полости, повышено содержание ряда цитокинов, общего белка и других веществ, поддерживающих воспаление в полости глаза и способствующих избыточному коллагенообразованию. Ряд авторов указывает на аналогичные изменения и в крови у таких больных. Анализ литературных данных свидетельствует о многокомпонентности механизмов развития ПВР и отсутствии основных отправных точек, воздействие на которые позволило бы значительно снизить частоту развития этого осложнения. Эффективные в эксперименте антиметаболиты, противовоспалительные вещества и их комбинации не оказывают положительного эффекта в клинике, так как применяются без учета превалирования патологического процесса в витреальной полости в момент оперативного вмешательства. На ранних стадиях развития ПВР преобладают процессы клеточного деления и метаплазии, в более поздние сроки — синтез коллагена и его созревание. В литературе отсутствуют данные о длительности этих этапов в витреальной полости. Большинство авторов сходятся во мнении, что общий срок с момента попадания клеток пигментного эпителия сетчатки через ее разрыв в полость глаза до контракции коллагеновых структур составляет 8-10 недель.

Важным представляется изучение возможной связи между длительностью отслойки сетчатки и другими клиническими признаками и морфологическими изменениями, которые происходят в витреальной полости у конкретного больного с РОС, осложненной далекозашедшими стадиями ПВР. Единичные данные литературы, основанные на изучении небольшого количества ЭРМ, удаленных во время интравитреального вмешательства у больных с РОС, осложненной ПВР, носят фрагментарный характер и не дают четкого представления по данному вопросу.

Разработка адекватной модели РОС, осложненной ПВР могла бы внести существенный вклад в изучение данной проблемы. Описанные в литературе модели в силу различных причин могут быть только частично сравнимы с теми, которые наблюдаются у больных с отслойкой сетчатки, осложненной ПВР.

Современные возможности витреальной хирургии ПВР, осложненной далекозашедшими стадиями ПВР, позволяют добиться прилегания сетчатки в 75-89 %. Вместе с тем частота рецидивов РОС, связанная с прогрессированием ПВР после первичного интравитреального вмешательства, составляет 29-48,9 %. Частота развития ЭММ колеблется от 15 до 30 %, острота зрения после прилегания сетчатки в подавляющем большинстве случаев находится в пределах от 0,05 до 0,1.

Остается нерешенным вопрос о преимуществах различных методов расправления сетчатки. Использование тяжелых жидкостей в хирургии ПВР сопряжено с рядом осложнений, основным из которых является затекание этих веществ под сетчатку в случаях выполнения релаксирующей ретинотомии или наличие центральных разрывов сетчатки. Пневмогидравлическое расправление сетчатки имеет меньше осложнений.

Показания к применению того или иного способа расправления сетчатки в литературе отсутствуют.

Наиболее дискуссионным остается вопрос о способах длительной внутренней тампонады витреальной полости. Разработка современных силиконовых масел с максимальной химической инертностью свела к минимуму осложнения, связанные с их применением. Вместе с тем частота рецидивов РОС после удаления этого вещества из полости глаза продолжает оставаться высокой — 9-77 %. Использование расширяющихся газов не требует выполнения повторного оперативного вмешательства и может иметь существенные преимущества в хирургии данной патологии.

Развитие ЭММ после интравитреальных вмешательств по поводу РОС, осложненной далекозашедшими стадиями ПВР, существенно снижает функциональные результаты лечения. Исследование причин формирования эпиретинальной ткани в макулярной области ранее не проводилось. Отсутствуют показания к проведению консервативной терапии этого осложнения. Результаты единичных исследования хирургического удаления ЭММ не позволяют разработать четкую тактику лечения этой патологии.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения патогенетических механизмов развития основного осложнения РОС — ПВР, разработки новых подходов, прежде всего, к витреальной хирургии этой патологии, разработки методов, препятствующих развитию рецидива заболевания, снижению травматичности вмешательства и разработки методов, стимулирующих восстановление зрительных функций с целью достижения более высокой остроты зрения после прилегания сетчатки.

В этой книге авторы осветили основные моменты проблемы РОС со времен открытия Гельмгольцем обратной офтальмоскопии до сегодняшних дней. Дополнены данные о патогенетических механизмах развития ПВР, причинах развития рецидива заболевания, новом подходе к хирургии отслойки сетчатки, осложненной увеальным синдромом, разработке нового метода витреальной хирургии РОС с использованием 20 % концентрации перфторпропана и некоторые другие данные, которые могут быть полезны хирургам, занимающимся и планирующим заниматься лечением этого тяжелого заболевания.

Книга предназначена для врачей-офтальмологов стационаров и поликлиник и врачей-ординаторов.

Авторы считают своим приятным долгом выразить благодарность коллегам, оказывавшим поддержку при выполнении наших исследований, и с благодарностью примут все пожелания и критические замечания.

Кол. страниц: 256. Год издания: 2014.