Клиника заболевания сетчатки и зрительного нерва

ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА

ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА

Возникает после тромбоза центральной вены сетчатки, увеита (из — за задних или передних синехий), вследствие наличия крови в передней камере, набухания хрусталика.

Этиология (врожденные аномалии развития путей оттока внутриглазной жидкости):

1) остатки мезодермальной ткани в углу передней камеры;

2) атрезия шлемова канала;

3) рецессия угла передней камеры.

Симптомы:

1) увеличение диаметра роговицы;

2) увеличение размера глазного яблока (гидрофтальм — водянка глаза, буфтальм — «бычий глаз»);

3) углубление передней камеры;

4) расширение зрачка и ослабление его реакции на свет;

5) экскавация ДЗН – атрофия;

6) снижение visus;

7) сужение границ поля зрения;

8) высокое ВГД.

Формы:

— наследственная у 15%,

— внутриутробная у 85%

Начальные симптомы:

Легкое помутнение роговицы, синеватая склера, расширение передних цилиарных сосудов (застойная инъекция).

При односторонней глаукоме создаются симптомы экзофтальма. (Могут быть: светобоязнь, блефароспазм, слезотечение).

Лечение только хирургическое.

Болезни сетчатки в зависимости от характера процесса проявляются сосудистыми расстройствами, кровоизлияниями, диффузным отеком или ограниченным экссудативными очагами. Нарушением распределения пигмента. Отслойкой сетчатки. Нередко встречаются изменения — ретинопатии, обусловленные патологией поджелудочной железы (сахарный диабет), почек (нефропатии). Ревматизмом и арахноидитами. Вместе с тем могут быть и местные сосудистые расстройства, такие, как спазм или острая непроходимость центральной артерии сетчатки, тромбоз центральной вены сетчатки или перифлебиты.

Кроме того, встречаются: врожденная патология, дистрофические (пигментная дегенерация сетчатки, дистрофия желтого пятна и др.) и воспалительные процессы. Они могут возникать на почве общих заболеваний (туберкулез, сифилис, остеомиелит, токсоплазмоз и др.).

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Нарушение кровообращения в сосудах сетчатки.

II. Изменения сетчатки при некоторых общих заболеваниях.

III. Поражения сетчатки воспалительного характера.

IV. Дистрофические изменения сетчатки.

V. Отслойка сетчатки.

VI. Новообразования сетчатки.

І. НАРУШЕНИЕ КРОВОБРАЩЕНИЯ В СОСУДАХ СЕТЧАТКИ

ЭМБОЛИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ СЕТЧАТКИ или ее ветви возникает преимущественно у лиц молодого возраста, страдающих ревматизмом, эндокардитом, пороком сердца или хроническими инфекционными заболеваниями.

У больного уже в первые часы после потери зрения видны побледнение и сероватый оттенок диска зрительного нерва, узость артерий при несколько суженном калибре вен. Вены суживаются в меньшей степени, чем артерии. Артериальные ретинальные ветви резко обескровлены.

Через несколько часов появляется отек сетчатки — молочно-белое помутнение в области заднего полюса глаза с красным пятном в макулярной области (симптом «вишневой косточки»). Диск зрительного нерва бледноват, границы его слегка смазаны. При эмболии веточки может сохраняться высокая острота зрения. Но характерно наличие секторообразной скотомы в поле зрения. Диффузное помутнение сетчатки возникает в следствие прекращения притока артериальной крови, кислорода и других веществ.

Прогноз эмболии серьезен, так как чаще процесс необратим.

Неотложная помощь направлена на быстрое и максимальное расширение сосудов и восстановление проходимости артерии и питания сетчатки.

1. немедленно уложить больного без подушки.

2. пальцевой массаж глазного яблока в течение 15 минут;

3. для снижения ВГД закапать 1 каплю 0.5% раствора тимолола или 2 % раствора трусопта, дать внутрь диакарб — 250 мг;

4.Под язык таблетку (0,5 мг) нитроглицерина или 2-3 капли 1 %- раствора на сахаре. Не допускать резкого снижения АД!

5. фенилин по 0,03 г 3 раза в день, но-шпа по 0,04 г 3 раза в течение 8 дней;

6. введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно, предварительно разведенного в 20 мл 20 % раствора глюкозы, под кожу 2 мл 2 % раствора папаверина;

7. 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты внутримышечно;

8. фибринолизин 1000 ЕД растворить в 1 мл 1 % раствора новокаина в сочетании с 100 ЕД гепарина вводится ретробульбарно.

9. 0,3 мл 10 % раствора кофеина под конъюнктиву. Срочная госпитализация в глазное отделение.

10. На область виска пиявки, на затылок горчичники.

На этапе первой врачебной помощи можно воспользоваться и следующим приемом. Больной заполняет выдыхаемым воздухом полиэтиленовый мешок, затем в течение нескольких минут продолжает дышать (вдох и выдох в мешок) воздушной смесью, при этом концентрация углекислого газа в ней, естественно, увеличивается.

Срочная госпитализация в глазное отделение.

ТРОМБОЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ или ее ветви является следствием эндофлебита вен и закупорки просвета их тромбом преимущественно у лиц, страдающих гипертонической болезнью, и сопровождается сначала туманом перед глазами, а затем постепенно нарастающим значительным снижением остроты зрения. Снижение зрения одностороннее, чаще не до полной слепоты и не столь внезапное, как при непроходимости центральной артерии сетчатки.

Замедление кровотока в венах способствует образованию тромба. Ослабление сердечной деятельности и ухудшение кровообращения у пожилых людей способствует тромбообразованию.

При офтальмоскопии: диск зрительного нерва отечен, темно — красный, увеличен в размерах. Контуры его стушеваны на столько, что его положение определяется только местом выхода крупных сосудов. По всему глазному дну масса кровоизлияний. Особенно характерны радиально расположенные вокруг диска кровоизлияния в виде языков пламени, а также белые ватообразные очаги. Вены темные, извилистые, расширенные, местами теряются в отечной ткани сетчатки, артерии сужены и иногда мало заметны.

В дальнейшем кровоизлияния рассасываются. Наступают дегенеративные изменения сетчатки с появлением в ней белых атрофических очагов и пролиферирующих тяжей в стекловидном теле. Развивается атрофия диска зрительного нерва. Прогноз для зрения чаще неблагоприятен.

Неотложная доврачебная помощь направлена на восстановление проходимости вены, заключается в максимально быстрой доставке больного в глазной стационар. Восстановление зрения возможно в первые часы заболевания. Перед отправкой в стационар рекомендуется:

1. измерить А/Д;

2. аспирин по 0,3 — 1 раз в день;

3. спазмолитические препараты – но-шпа по 0,04 3 раза в день;

4. фибринолизин капельно в/в дозе от 40 000 ЕД до 12 000 ЕД в сочетании с гепарином в соотношении 2:1.

5. ангиопротекторы — дицинон, доксиум и др.;

6. препараты, улучшающие микроциркуляцию, — кавинтон, компламин, теоникол;

7. кортикостероиды;

8. витамины групп А и В;

9.фенилина по 0,03 г 3 раза в день.

При эмболии сетчатки необходима терапия основного заболевания.

ІІ.ИЗМЕНЕНИЯ СЕТЧАТКИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ОБЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

1. ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Изменения на глазном дне зависят от стадии болезни. Нередко они предшествуют стойкому повышению кровяного давления и являются единственным легкодоступным прямому наблюдению проявлением ранней стадии гипертонической болезни. При офтальмоскопии: сужение артерий (симптом медной проволоки), штопорообразная извитость мелких вен (симптом Гвиста), расширение вен, запустевание сосудов (симптом серебряной проволоки). При склерозе в местах перекреста сосудов наблюдается вдавление вены в ткань сетчатки (симптом Салюса I,II , III) . При тяжелых формах заболевания на глазном дне кровоизлияния, белые очаги различной формы, что указывает на вовлечение в процесс сетчатки, дегенерация макулярной области — симптом «звезды».

Если у больного изменены только сосуды, то это ангиопатия или ангиосклероз. При вовлечении в процесс сетчатки патология носит название ангиоретинопатия, а если страдает зрительный нерв, то это – нейроретинопатия.

При появлении этих симптомов прогноз плохой не только для зрения, но и жизни больного.

При заболеваниях почек симптоматика изменений на глазном дне аналогична.

2. ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Процесс характеризуется расширением и извитостью вен. Появлением на глазном дне мелких аневризм сосудов и мелких точечных кровоизлияний. Преретинальные кровоизлияния могут нарушать наружные слои стекловидного тела и проникать в его строму, создавая картину частичного гемофтальма.

Характерны кровоизлияния в макулярной зоне, вокруг диска зрительного нерва. Появляются так же белые очаги (экссудат) в виде «дубовых листьев». Склероз сосудов.

Подобные изменения указывают на плохой прогноз.

3. РЕТИНОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ

Чаще бывает при поздних токсикозах с симптомами гипертонии во второй половине беременности. Может наступить полное выздоровление после окончания беременности.

Симптомы аналогичны изменениям при гипертонической болезни.

Иногда может возникать двусторонняя отслойка сетчатки вследствие большого выпота под сетчатку жидкости из сосудов сосудистой оболочки.

Картина глазного дна указывает на степень токсикоза, динамику процесса и позволяет контролировать эффективность лечения.

При появлении жалоб у беременных на ухудшение зрения их необходимо направлять к окулисту. Нарастание изменений на глазном дне, идущих параллельно с ухудшением общего состояния, служат показанием к прерыванию беременности (с целью сохранения зрения и жизни беременной).