Клинические признаки проникающей раны роговицы
Проникающее ранение глаза — любое механическое повреждение, которое приводит к нарушению целости глазного яблока и его оболочек. Чем это чревато и как лечить?
Все ранения можно объединить в 2 большие группы: проникающие и непроникающие. В первом случае процесс сопровождается прободением всех оболочек глаза, появлением инородного тела, даже если часть содержимого глазного яблока оказалась незадетой.
Повреждающие факторы бывают механическими тупыми (удары кулаком, палкой), острыми (стекла очков, колюще-режущие предметы, такие как проволочные концы, ножницы, осколок металла, нож), химическими, термическими, лучевыми, комбинированными.
По статистике, наиболее часто возникают непроникающие ранения, когда нет сквозного прохода в отделы глаза. Также раны бывают проникающими, когда целостность глазной капсулы нарушается в разной степени (роговица, склера).
Проникающее ранение считается более опасным и тяжелым по прогнозам. Локализация рассечения капсулы делит эти ранения на склеральные, роговичные, лимбальные (лимбальные кольца — темный ободок вокруг радужки).
Кроме того, проникающая травма глаза делится на сквозную, когда имеются 2 отверстия; проникающую, когда имеется однократное прободение стенки; разрушающую глаз (содержимое глаза теряется, он спадается наподобие пустого мешочка и меняет свою форму). Рассмотрим повреждения проникающего характера.
Разновидности травм глаза
Сущность проблемы
Любые травмы глаза всегда имеют абсолютные или достоверные симптомы и косвенные. Признаки проникающего ранения глаза, которые можно считать абсолютными:
- Сквозное повреждение роговицы или склеры.
- Выпадение в рану или ущемление между ее краями содержимого внутренних оболочек, стекловидного тела. Поэтому самим удалять никакие комочки нельзя, хотя их можно ошибочно принять за инородное тело, иначе это приведет к гибели всего глаза. Стекловидное тело выглядит как прозрачная капсула. Если ранение большое, стекловидное тело полностью потеряно, орган теряет свою форму и западает.
- Наличие инородного тела в глазу — это определяется уже на рентгене. Среди дополнительных признаков можно отметить истечение водянистой влаги из поврежденного глаза, гипотонию глаза, когда снижается ВГД, внутриглазные кровоизлияния, помутнение и сдвиг хрусталика в сторону, углубление или отсутствие передней камеры глаза в зависимости расположения травмы.
Косвенные признаки не являются основой для постановки диагноза, т.к. они бывают и при контузиях глаз. Поэтому больного должен осмотреть офтальмолог, к которому пострадавший и направляется с пометкой о подозрении на глазную травму.
Причины возникновения травм глаза
Симптоматические проявления
Из общих жалоб можно отметить боль в глазу, ухудшение зрения бывает не всегда. Кроме того, присутствует роговичный синдром в виде слезотечения, светобоязни, отечности конъюнктивы и ее гиперемии.
Сосуды инъецированы, имеются кровоизлияния под конъюнктивой, могут быть ее разрывы, иногда удается увидеть и само инородное тело. Видны раны различной формы, величины и локализации. Среди симптомов имеют место вышеуказанные или дополнительные признаки.
Классификация повреждений
Возможные осложнения
Проникающие ранения глаза почти всегда имеют осложнения за счет развития в ране инфекции. Она обнаруживается чаще всего через 2-3 суток после травмирования. Влага, находящаяся в передней камере, мутнеет, там может определяться гной (гипопион), раневые края отекают, раздражение нарастает. В области зрачка появляется фибринозный экссудат. Все это сопровождается нарастанием боли в глазу, отеком век и слизистой.
Подобное травмирование может вызывать и другие осложнения:
- гнойный иридоциклит, его вялотекущую фибринозно-пластическую форму, эндофтальмит, панофтальмит (воспаление всех отделов глаза);
- ранение одного глаза может спровоцировать аналогичное поражение и второго, здорового.
Такие поражения называются симпатической офтальмией. Если речь идет о металлических осколках, то происходит их постепенное окисление, окислы проникают в ткани глаза и приводят к развитию металлоза:
- При попадании осколков железа развивается сидероз, речь идет о водорастворимых соединениях железа. Самый ранний его признак — оранжевый оттенок радужки. В такие моменты поражается и сетчатка, зрительный нерв, может воспалиться сосудистая оболочка (увеит), произойти отслойка сетчатки. В итоге сидероз ведет к появлению вторичной глаукомы, катаракте и даже полной слепоте.
- При медных осколках развивается халькоз. Это осложнение считается более тяжелым, т.к. кроме дистрофических изменений развиваются воспаления различных отделов глаза. Наиболее заметные и характерные изменения проявляются в хрусталике и в других тканях глаза: появляются желто-зеленые помутнения в виде цветущего подсолнуха — «медная катаракта». Особенно часто окрашивается стекловидное тело. Коварство халькоза проявляется и в том, что его признаки могут появиться через месяцы и годы после травм глаза, потому что само зрение сначала не страдает.
- Иридоциклит — воспалительный процесс в переднем участке сосудистой оболочки глаза. На задней поверхности роговицы появляются клеточные отложения, отечность, накапливается экссудат. Зрачок сужается, теряет свою округлую форму. Жалобы бывают на боль в глазу, цефалгию и повышение температуры. Здоровый глаз тоже может поражаться, но воспаление здесь негнойное — оно будет серозное, пластическое (фиброзное) или смешанное. При понижении ВГД возможность симпатического иридоциклита повышается, и наоборот. Фиброзный процесс в конечном счете приводит к атрофии органа и слепоте.
- Эндофтальмит — воспаление развивается в задней камере или стекловидном теле. Заметно падает зрение, прозрачные среды глаза, а именно хрусталик и стекловидное тело, мутнеют.
- Панофтальмит — воспалены конъюнктива и веки. У больных отмечается резкая боль, капсула глаза заполняется гноем, что усугубляет состояние больного. Впоследствии глаз сморщивается, рубцуется (фтизис). Исходом процесса становится слепота.
Отдаленные последствия травм газа
Диагностические мероприятия
Абсолютные признаки дают возможность сразу поставить диагноз. Если ранящий предмет был очень мелким, то края раны быстро склеиваются, передняя камера может полностью восстановиться, гипотония глаза исчезает. В таких случаях нужно обследовать его полностью. Инородные тела могут и не определяться визуально, для этого нередко требуется проведение рентгена, УЗИ, МРТ и КТ.
Для постановки диагноза, кроме сбора сведений о травме, необходим визуальный осмотр, проведение микроскопии, определение ВГД. Инородные тела бывают металлические и неметаллические. Первые, в свою очередь, можно разделить на магнитные и немагнитные. При наличии металлических осколков проводят рентген по методу Комберга-Балтина. Он заключается в том, что производят 2 снимка — боковой и прямой, которые перпендикулярны друг к другу.
На лимб после неоднократного обезболивания накладывают особый протез, имеющий свинцовые метки, затем по снимкам проводят расчеты по схемам-шаблонам. Для выявления магнитных свойств осколка проводят магнитную пробу Гейликмана: при помещении головы больного в кольцо внутриполюсного электромагнита магнитное инородное тело начинает вибрировать. При неметаллическом инородном теле проводят особым способом бесскелетную рентгенографию по Фогту.
Кроме того, для диагностики проводят определение уровня зрения, биомикроскопию, осмотр офтальмоскопом.
Скорая и неотложная помощь
- обязательными являются введение ПСС по Безредке;
- столбнячного анатоксина;
- антибиотика внутримышечно и перорально.
Вокруг раны удаляют поверхностно расположенные частицы грязи:
- если нет зияющих ран, закапывают Альбуцид, Левомицетин, Ципрофарм, Вигамокс;
- при возможности промывают глаз Фурацилином или Риванолом;
- при сильных болях можно закапать Новокаин или Лидокаин, внутримышечно ввести Анальгин.
Затем накладывается асептическая повязка, и больного срочно отправляют в стационар. Пациент должен лежать на боку на стороне поврежденного глаза.
Что можно и нельзя делать при травмировании глаза
Принципы лечения
Лечение должно быть комплексным, т.е. включать в себя медикаментозное и хирургическое. Хирург должен провести правильное топографо-анатомическое сопоставление поврежденных тканей и быстрое извлечение инородных предметов. Медикаментозная терапия преследует такие цели:
- герметизация раны;
- регенерация поврежденных тканей;
- предотвращение попадания инфекций;
- стимуляция иммунитета и репаративных процессов;
- профилактика грубых рубцов.
В случае необходимости проводят пластику в отдаленном периоде. При любых ранениях лечение изначально проводится только в офтальмологическом стационаре. Здесь после получения рентгеновских снимков для исключения инородного тела в глазу проводят хирургическую обработку раны; выпавшие в рану оболочки щадяще иссекаются с помощью микрохирургической техники.
При наличии инородных тел их удаляют и проводят восстановление поврежденных тканей: иссечение грыжи стекловидного тела, хрусталика, наложение швов. При зашивании роговицы и склеры швы накладывают часто для герметизации раны. Сразу же начинают антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра):
- Гентамицин;
- Тобрамицин;
- Ампициллин;
- Цефотаксим;
- Цефтазидим;
- Ципрофлоксацин;
- Ванкомицин;
- Азитромицин;
- Линкомицин.
Как наложить повязку
Сульфаниламидные препараты внутрь: Сульфадиметоксин или Сульфален. Средства вводят парабульбарно, т.е. в кожу нижнего века. Перевязки проводят ежедневно, на оба глаза накладываются асептические повязки. Кроме того, лечение включает в себя применение обезболивающих, противовоспалительных (НПВП, глюкокортикоиды), кровоостанавливающих, регенераторных средств, дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию.
На 3 день начинают применять рассасывающую терапию — Лидазу, Трипсин, Пирогенал, Коллагеназу, Фибринолизин, оксигенотерапию, ультразвук.
Магнитные осколки удаляют без труда действием электромагнита. Амагнитные тела удаляются сложнее. К амагнитным металлам относятся медь, алюминий, золото, свинец и серебро. При халькозе применяют электрофорез с унитиолом (антидот меди).
При невозможности вытащить инородное тело применяют рассасывающие препараты. Если воспалительные процессы стихли, инородное неметаллическое тело (стекло, пластик или камень) могут и оставить в глазу под динамическим наблюдением врача.
Нередко в качестве инородных тел бывает стекло. Оно обычно редко проникает в задний отдел глаза, скапливаясь в углу передней камеры или радужке. Для обнаружения стекла применяют гониоскоп (линзы с большим увеличением).
Определение тяжести травмы
Прогноз и профилактика
Прогноз полностью зависит от тяжести повреждения, его локализации. Большую роль играет раннее обращение за помощью, качество ее оказания. При тяжелых ранениях больной всегда должен находиться под наблюдением окулиста и избегать повышенных физических нагрузок.
Специальных методов профилактики не существует. На производстве и в быту нужно принимать меры безопасности, всегда использовать защитные очки и маски.
Травмы часто становятся причиной помутнения роговицы, поэтому нужно обязательно беречь глаза
Видео
Источник
Болезни глаз › Ранения глаз › Последствия ранений глаз
Проникающие ранения органа зрения почти всегда влекут за собой кровоизлияние в переднюю камеру или стекловидное тело глаза (примерно 22 % случаев), повреждение хрусталика (40%), ущемление или выпадение радужки (около 28%), а также возникновение эндофтальмита из-за инфицирования глаза.
Приблизительно в каждом третьем случае при проникающих ранениях в глазу остается ранящее тело. При посещении пациентом клиники офтальмологии врачу будет необходимо на первом этапе изучить анамнез с тщательным учетом медицинских и правовых последствий ранения глаза.
Не стоит полностью полагаться на достоверность сведений, предоставленных больным. Нередко в ходе первичного сбора анамнеза пациенты могут намеренно утаивать или искажать важную информацию, скрывая настоящую причину ранения глаза. В особенности это справедливо для подростков.
Как уже отмечалось выше, наиболее распространены бытовые, производственные и спортивные травмы глаза. Последствия повреждения при этом будут зависеть от таких характеристик ранящего объекта как размеры, масса и скорость объекта в момент ранения.
При проникающих ранениях в любом случае, без оглядки на анамнез, рекомендуется выполнить рентгенографию, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование и МРТ.
Это даст возможность выявить истинные размеры повреждения и возможное присутствие инородного ранящего тела.
Проникающие ранения глаз диагностируют путем выявления характерных признаков. Таковые могут быть, согласно важности, абсолютными и относительными.
Абсолютные симптомы проникающих ранений глаза
- сквозная рана роговицы или склеры;
- присутствие инородного тела внутри глаза;
- присутствие воздуха в стекловидном теле;
- попадание в рану радужки, ресничного тела, хориоидеи и стекловидного тела;
- истечение внутриглазной жидкости сквозь роговичную рану;
- наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры глаза (радужку, хрусталик).
Относительные симптомы проникающих ранений глаза
- повреждение хрусталика с его смещением с места обычного положения;
- деформация формы зрачка;
- отрыв радужки от ресничного тела, полный или частичный;
- надрыв зрачкового края;
- пониженное артериальное давление;
- изменение глубины передней камеры (в зависимости от ранения склеры или роговицы);
- кровоизлияние в стекловидное тело, хориоидею, сетчатку, переднюю камеру или под конъюнктиву.
Диагноз проникающего ранения можно с уверенность ставить при выявлении любого из абсолютных признаков.
Симптомы и клиническую картину проникающих ранений глаза следует знать врачам любого профиля и специализации.
Также каждый врач должен при необходимости оказать первую медицинскую помощь, в частности:
- Наложить бинокулярную повязку, сделать внутримышечную инъекцию антибиотика широкого спектра действия и противостолбнячного анатоксина.
- Незамедлительно направить больного в офтальмологическую клинику или отделение офтальмологии. Перевозить больного необходимо в положении лежа, желательно для этой цели задействовать именно санитарный транспорт.
- Не удалять из глаза торчащие инородные ранящие тела.
Проникающие ранения роговицы приводят к нарушению целости роговицы.
Раны роговицы по месту локализации могут быть центральными, меридиональными и экваториальными.
Согласно форме различают лоскутные с гладкими и рваными, неровными краями, с дефектом ткани, линейные.
Рана роговицы вызывает истечению внутриглазной жидкости. Это приводит к измельчению передней камеры и возникновениям осложнений (гифема,
гемофтальм etc).
Лечение
Основной задачей во время хирургической обработки проникающих ран роговицы является по возможности полное восстановление анатомической структуры органа или ткани с целью максимального сохранения функции.
В ходе операции на роговице пациенту накладывают глубокие швы (нейлон 10.00), отмеряя 2/3 ее толщины на расстоянии 1 мм от краев раны. Швы удаляют спустя через 6-8 нед. после операции.
Звездчатые проникающие раны роговицы обрабатываются при помощи т. н. кисетного шва. При этой методике через все углы рваной раны кругового шва проводится особый шов, позволяющий стянуть рану в центре.
Выпавшую радужную оболочку вправляют и транспонируют, вначале устранив загрязнения и обработав рану раствором антибиотиков.
В случае развития травматической катаракты офтальмологи прибегают к удалению катаракты с дальнейшей имплантацией искусственного хрусталика. В сложных случаях, при разможенной ране роговицы выполняется пересадка роговой оболочки глаза.
Раны склеры и радужно-склеральной области
Подобный тип ран в основном не изолирован. О тяжести повреждений судят по дальнейшим осложнениям, в частности, по кровоизлияниям во внутренние структуры глаза и по выпадению внутренних оболочек.
Роговично-склеральные раны вызывают ущемление или выпадении радужной оболочки и ресничного тела. При склеральных ранениях в большинстве случаев выпадают внутренние оболочки глаза и стекловидное тело. Тяжелые повреждения склеры приводят к дефекту ткани, в особенности при субконъюнктивальных разрывах.
Вверх
Источник
У 35-80
% всех больных, которые находятся на
лечении в глазных стационарах по поводу
травмы, отмечаются проникающие ранения
глазного яблока. Такие повреждения
относятся к тяжелым.
В
зависимости от локализации различают
роговичные, лимбальные, роговично-склеральные
и склеральные ранения. Раны могут быть
маленькими (до 3 мм), средней величины
(4-6 мм) и большими (свыше 6 мм). По форме
встречаются линейные ранения, неправильной
формы, рваные, колотые, звездчатые, с
дефектом ткани. Кроме того, различают
раны зияющие и адаптированные (края
раны всей площадью плотно прилегают
друг к другу).
Проникающие
ранения часто сопровождаются повреждением
хрусталика (40 % случаев), выпадением или
ущемлением радужной оболочки (30 %),
кровоизлиянием в переднюю камеру или
стекловидное тело (около 20 %), развитием
эндофтальмита в результате проникновения
инфекции в глаз. Почти в 30 % случаев при
проникающих ранениях в глазу остается
инородное тело.
Диагностика
проникающих ранений глаза требует
тщательного сбора анамнеза и обследования
больного. Осмотр лиц с подозрением на
проникающее ранение следует проводить
осторожно, в случае необходимости
после предварительной эпибульбарной
анестезии 0,5 % раствором алкаина, с
использованием векоподъёмников (с целью
исключения давления на глазное яблоко).
Наряду с осмотром глаза при боковом
освещении обязательна биомикроскопия,
а если среды прозрачные
офтальмоскопия.
Достоверные
(абсолютные) признаки проникающего
ранения: зияющая рана роговицы или
склеры, выпадение внутренних оболочек
глаза, отверстие в радужной оболочке,
инородное тело в глазу.
Кроме
достоверных, есть также сомнительные
(относительные) признаки проникающего
ранения: гипотония (может наблюдаться
и после контузии глаза), которая наступает
в результате вытекания водянистой влаги
из передней камеры; уменьшение или
полное отсутствие глубины передней
камеры; изменение формы зрачка (удлинение
его в сторону вытекания водянистой
влаги); углубление передней камеры,
которое происходит в результате выпадения
стекловидного тела и смещения назад
радужки и хрусталика в условиях
проникающего ранения склеры.
Достоверные
признаки сквозного ранения
наличие инородного тела за глазом,
входного и выходного отверстий, частичного
экзофтальма в связи с кровоизлиянием
в ретробульбарную клетчатку.
Разрушение
глазного яблока
наиболее тяжелая форма проникающего
повреждения, которое не нуждается в
специальных диагностических приемах.
В этом случае все оболочки глаза так
повреждены и потеря содержимого глаза
так значительна, что стенки глазного
яблока слипаются, и оно теряет свою
форму. Нередко разрушение глазного
яблока совмещается с повреждением век,
орбиты и окружающих тканей. При разрушении
глаза сохранение его невозможно, показана
первичная энуклеация.
Всем
больным с подозрением на проникающее
ранение глаза обязательно производят
обзорную рентгенографию орбиты. В случае
выявления тени инородного тела, нужно
уточнить его расположение с помощью
метода рентгенлокализации по
Комбергу-Балтину. Для этого используют
алюминиевый протез-индикатор в виде
кольца толщиной 5 мм, с радиусом кривизны,
которая отвечает кривизне склеры, и
отверстием в центре диаметром 11 мм. На
расстоянии 0,5 мм от края отверстия в
кольцо впрессованы 4 свинцовых отметки,
расположенные на взаимно перпендикулярных
меридианах. После эпибульбарной анестезии
протез-индикатор надевают на глаз, на
область лимба так, чтобы отметки
располагались на 12, 3, 6 и 9 часах.
Рентгеновские снимки делают в прямой
и боковой проекциях. На первом снимке
определяют меридиан, на котором
расположено инородное тело, а также
расстояние от него до анатомической
оси глаза. С помощью второго выясняют
расстояние от инородного тела до
плоскости лимба. По специальным
схемам-измерителям и специальной таблице
вычисляют точную локализацию инородного
тела. Однако схемы-измерители, которые
применяются по методу Комберга-Балтина,
рассчитаны на схематический глаз,
поэтому в случае локализации тела в
пограничной зоне, то есть в оболочках
глаза или непосредственно вблизи от
них, необходимо дополнительное
ультразвуковое исследование, с помощью
которого определяют индивидуальные
размеры глаза и уточняют расположение
инородного тела относительно его
оболочек (то есть выясняют, в глазу оно
или вне глаза).
С целью
диагностики мелких инородных тел в
переднем отделе глаза, в том числе
неметаллических (стекло, камень),
применяют бесскелетную рентгенографию
по Фогту.
При
зияющих ранах роговицы, когда наложение
протеза Комберга-Балтина опасно, можно
прибегнуть к маркировке лимба висмутовой
кашкой (рентгенконтрастной) или центра
роговицы металлическим зондом.
Более
точную информацию о локализации инородных
тел в пограничной зоне (относительно
оболочек глаза), а также об их расположении
может дать компьютерная томография.
Минимальный размер осколка металла,
который может быть обнаружен с помощью
томографии, составляет 0,2
0,3 мм, а стекла
0,5 мм. Для уточнения локализации при
обследовании больного, а также во время
операции применяют дополнительные
методы: ультразвуковую и электронную
локацию, трансиллюминацию и ретробульбарную
диафаноскопию.
Первую
помощь в случае проникающего ранения
глаза должен уметь оказать врач любой
специальности. Нужно закапать в
конъюнктивальный мешок дезинфицирующие
капли, наложить бинокулярную повязку.
Обязательно вводят антибиотики широкого
спектра действия, столбнячный анатоксин
(0,5 мл) внутримышечно, если есть
необходимость
противостолбнячную сыворотку по
Безредке.
После предоставления
первой помощи, больного следует немедленно
отправить в специализированный глазной
стационар, желательно травматологического
профиля (глазной травматологический
центр). Транспортировать больного нужно
в горизонтальном положении.
Лечение
проникающих ранений глаза включает
хирургическую обработку ран глазного
яблока, которую проводят под микроскопом
с применением микрохирургического
инструментария. Основная задача
офтальмохирурга
достичь максимально возможного
восстановления анатомо-физиологических
взаимоотношений структур глаза и надежно
герметизировать рану.
Хирургическую
обработку проникающих травм глаза
следует провести как можно раньше. Она
может быть простой, комбинированной
или реконструктивной.
После
местного или общего обезболивания
удаляют посторонние части, которые
загрязняют рану, и орошают ее раствором
антибиотика. Герметизируют рану
наложением непрерывного или узловых
швов до полной адаптации краев раны.
Для ран роговицы используют нейлон
толщиной 10/0, склеры
8/0. Наложение швов способствует
восстановлению тургора глаза и заживлению
раны первичным натяжением. Большие раны
роговицы неправильной формы, с рваными
краями, когда швы не в состоянии обеспечить
надежной герметизации, дополнительно
укрепляют послойной пересадкой роговицы
(по методу Н.А. Пучковской). При роговичной
ране с дефектом ткани показана
комбинированная послойно-сквозная
кератопластика двумя трансплантатами:
дефект ткани закрывают сквозным
трансплантатом, который фиксируют 2-4
узловыми швами, а сверху него накладывают
послойный роговичный трансплантат,
который полностью накрывает поврежденную
поверхность роговицы, и фиксируют его
швами к склере около лимба.
При
проникающих ранениях глазного яблока
в рану часто выпадает радужка, реже
хрусталиковые массы и стекловидное
тело. В связи с опасностью проникновения
инфекции в полость глаза выпавшую
радужку раньше отрезали. В последнее
время тактика лечения таких ран
изменилась: в течение 1-2 суток после
ранения (очистив рану от загрязнения и
оросив ее антибиотиками) выпавшую
радужку, осторожно вправляют шпателем,
после чего рану роговицы фиксируют
швами.
Внедрение
современной микрохирургической техники,
инструментария, аппаратуры дало
возможность полностью пересмотреть
тактику офтальмохирурга при лечении
проникающих повреждений глаза: в
настоящее время осуществляют одномоментную
и полную обработку всех пораженных
тканей (так называемая оптико-реконструктивная
хирургия).
Вместе
с наложением швов на рану роговицы или
склеры, по показаниям удаляют инородное
тело, выполняют пластику поврежденной
радужки, экстракцию катаракты, витрэктомию,
имплантацию ИОЛ.
При
подозрении на сквозное ранение глаза,
после обработки входного отверстия
осуществляют ревизию склеры, при
выявлении выходного отверстия накладывают
склеральные швы и проводят диатермо-
или криокоагуляцию склеры вокруг раны
(с целью профилактики отслойки сетчатки).
Если инородное тело расположено вне
глаза, его, по мере возможности, удаляют
с целью избежания в дальнейшем
абсцедирования.
Тактика
офтальмохирурга при проникающих ранениях
с внутриглазным инородным телом зависит
от его локализации, характера, размеров
и магнитных свойств. Последние выясняют
с помощью специальных приборов
электронных локаторов. Магнитные
инородные тела удаляют ургентно любым
магнитом, лучше малогабаритным магнитом
из кобальт-самариевого сплава, который
дает возможность выполнять операцию
на микрохирургическом уровне.
Существует
3 способа удаления инородных тел из угла
передней камеры или хрусталика. Чтобы
уточнить локализацию тел в углу передней
камеры (особенно амагнитных
например, стекла), перед операцией
обязательно проводят гониоскопию.
Для
удаления инородного тела отделяют
конъюнктиву от лимба и делают послойный
роговично-склеральний разрез в области
лимба с образованием козырька. Если
инородное тело расположено в задней
камере, используют такой же подход, но
над телом осуществляют иридэктомию, а
затем выводят его из задней камеры через
колобому радужки с помощью магнита.
Иногда
попадание инородного тела в хрусталик
почти не нарушает его прозрачности, не
вызывает снижения остроты зрения. Однако
магнитные инородные тела нужно срочно
удалять, несмотря на риск прогрессирования
помутнения хрусталика, поскольку
впоследствии непременно разовьется
полная травматическая катаракта. Малое
магнитное инородное тело, расположенное
в прозрачном хрусталике, следует вывести
по раневому каналу без нанесения
дополнительной травмы капсуле хрусталика
(в ранние сроки
через входное отверстие в роговице и
капсуле хрусталика). После его удаления
разрез в капсуле прикрывают радужной
оболочкой, которая предотвращает
последующее помутнение хрусталика.
Если инородное тело в хрусталике большое
и есть значительное повреждение капсулы,
осложненное набуханием хрусталиковых
масс, инородное тело удаляют с одновременной
экстракцией травматической катаракты.
Большинство
инородных тел, расположенных близко к
оболочкам глаза (до 16—18 мм от лимба)
удаляют из глаза диасклерально, в
соответствии с местом их локализации.
При этом для уточнения расположения
инородного тела уже на операционном
столе прибегают к дополнительным методам
(ультразвуковая диагностика с применением
волоконной оптики, склеральная магнитная
проба).
В
случае локализации инородного тела
дальше от оболочек (от 18 мм и больше от
лимба) их удаляют, только если оптические
среды глаза прозрачны. При мутных средах
рациональным будет сначала возобновить
их прозрачность путем удаления мутного
хрусталика (ленсэктомия) или стекловидного
тела (витрэктомия). Потом офтальмоскопически
уточняют расположение инородного тела
в заднем отделе глаза и с помощью
офтальмоскопической магнитной пробы
выясняют его магнитные свойства и
степень подвижности. При проведении
пробы врач офтальмоскопирует инородное
тело, а ассистент подносит к глазу
больного магнит. Под действием магнитного
поля происходит смещение магнитного
тела в направлении к магниту (положительная
магнитная проба); если смещения нет
совсем (отрицательная проба), то это
значит, что магнитное тело крепко
фиксировано либо вколочено в оболочки
глаза, или оно немагнитно.
Подвижные
магнитные инородные тела удаляют из
заднего отдела глаза через диасклеральный
разрез в плоской части цилиарного тела
путем трансвитреального подведения
наконечника магнита к инородному телу.
При
фиксированных магнитных инородных
телах сначала проводят курс лечения
фибринолизином (вводят парабульбарно)
в сочетании с магнитными тракциями (в
течение 2-10 дней), что ведет к лизису
фибрина, отделению инородного тела от
оболочек и перемещению его в передний
отдел стекловидного тела, откуда его
удаляют диасклерально через плоскую
часть цилиарного тела. С целью профилактики
отслойки сетчатки после трансвитреального
удаления инородного тела осуществляют
фотокоагуляцию сетчатки.
Удаление
амагнитных инородных тел из полости
глаза значительно сложнее. Применяют
специальные цанговые пинцеты с зуммерной
сигнализацией (включается при приближении
или контакте с металлическим инородным
телом), эндоскопы и витреоскопы с
волоконной оптикой; амагнитные
металлические инородные тела удаляют
под контролем стереорентгеноскопии.
Осложнения
в результате пребывания инородного
тела в глазу
В
случаях, когда металлические осколки
по какой-либо причине не удалены из
глаза, могут возникнуть тяжелые осложнения
в результате постепенного окисления
металла и проникновения окислов в ткани
глаза (металлоз). Металлоз проявляется
в разные сроки после проникновения
осколка в полость глаза — от нескольких
недель до нескольких месяцев, иногда
даже лет. Кроме развития характерных
клинических признаков, для ранней
диагностики металлоза огромное значение
имеют электрофизиологические исследования
глаза.
Сидероз.
Осколки, которые содержат в своем составе
железо, при окислении вызывают развитие
сидероза. В случае длительного пребывания
осколка в глазу выраженный сидероз
случается в 22 % случаев (Р.А. Гундорова,
1986). Сущность его заключается в постепенном
растворении инородного тела и пропитывании
тканей глаза неорганическими и
органическими соединениями железа.
Первые признаки сидероза (изменение
цвета радужки, которая приобретает
ржавый оттенок; пятна ржавого цвета на
эпителии передней капсулы хрусталика)
можно обнаружить через несколько месяцев
после травмы. Впоследствии реакция
зрачка на свет становится вялой.
Откладывание солей железа в сетчатке
вызывает гемералопию, развивается
токсическая ретинопатия, потом –
нейроретинопатия. Во время исследования
картина глазного дна похожа на картину
пигментной дегенерации сетчатки. На
поздних стадиях в центральных отделах
глазного дна определяют большие белые
атрофические очаги, диск зрительного
нерва становится ржавого цвета. Эти
явления способны приводить к полной
слепоте, рецидивирующему иридоциклиту
или абсолютной вторичной глаукоме.
Халькоз.
Не удаленные своевременно из глаза
медные осколки вызывают развитие
халькоза
откладывания в тканях глаза окислов
меди. В течение первых месяцев после
травмы у 65 % больных выявляются начальные
изменения в переднем отделе глаза.
Откладывание солей меди в хрусталике
приводит к медной катаракте: образование
желтовато-зеленых помутнений в виде
цветущего подсолнуха. Если медный
осколок попал в стекловидное тело, то
оно быстро становится мутным, появляются
белые нити и пленки, окруженные зеленоватой
или оранжевой массой. Происходит
неравномерное разжижение стекловидного
тела с последующим образованием
соединительно-тканных шварт и тяжей.
Вокруг осколка всегда происходит
воспалительный процесс, появляется
зона асептического нагноения. Ткань
здесь быстро расплавляется, образуется
абсцесс, и возникают условия для
перемещения осколка. Халькоз способен
вызвать иридоциклит и вторичную глаукому
(в результате пропитывания радужной
оболочки и облитерации угла передней
камеры).
Клинически
выраженный халькоз сетчатки случается
крайне редко. Изменения локализуются
преимущественно в области желтого пятна
в виде отдельных очагов разной величины
и формы, с металлическим блеском (цвет
варьирует от желтоватого до медно-красного),
которые образуют венец. Иногда они
располагаются вокруг центральной ямки
рядами. Медные инородные тела часто
вызывают атрофию глаза.
Лечение
металлоза. Наиболее эффективным методом
профилактики является раннее хирургическое
удаление инородного тела. Если удаление
осколка невозможно, назначают терапию,
направленную на уменьшение явлений
металлоза. Для лечения сидероза применяют
5 % раствор унитиола (антидот тяжелых
металлов) в виде инстиляций,
субконъюнктивальных (по 0,2 мл) или
внутримышечных инъекций по схеме (Г.Р.
Дамбите, 1965); ретинол, токи индукции
высокой частоты. При лечении халькоза
используют 5 % раствор тиосульфата натрия
– инстиляции, внутривенное введение,
ванночки, мази, ионизацию с отрицательного
полюса (В.И. Алексеева, Л.Я. Шершевская,
1965), можно с предварительной диатермией;
имеются данные об эффективном применении
ретинола и унитиола. С целью уменьшения
явлений сидероза и халькоза целесообразно
назначение рассасывающей терапии.
Соседние файлы в папке лекции
- #
- #
- #
- #
- #
Источник