Кератопластика при язве роговицы
Состояние, возникающее вследствие паралича тройничного и лицевого нервов, включает два клинических компонента: поражение роговицы — нейротрофический кератит и паралитический лагофтальм (НТКЛ).
В нашей практике чаще всего встречался НТКЛ, развившийся вследствие внутричерепных патологических процессов — инсультов, опухолей в области мостомозжечкового угла и/или после нейрохирургических операций, во время которых часто повреждаются волокна тройничного и лицевого нервов.
Нарушение проводимости или интраоперационное механическое прерывание нервных волокон тройничного нерва приводит к нарушению чувствительности роговицы и ее тканевого метаболизма. Уровень трофических факторов и нейромедиаторов (инсулиноподобного фактора роста-1, вещества Р, фактора роста нервов и др.), играющих ключевую роль в поддержании анатомической целостности и функции глазной поверхности, резко снижается [1]. Это приводит к развитию нейротрофического кератита — рецидивирующим воспалениям, рецидивирующим или персистирующим эрозиям роговицы и резкому замедлению регенеративных процессов роговой оболочки [2—4]. Повреждение волокон лицевого нерва в свою очередь приводит к развитию лагофтальма, усугубляющего течение нейротрофического кератита. НТКЛ плохо поддается консервативной терапии, характеризуется комбинацией выраженного дефицита слезы, резкого снижения или полного отсутствия чувствительности роговицы, нарушения способности к заживлению эпителиальных дефектов роговицы, формирования «чистых» язв роговицы, расплавления роговичной стромы и лагофтальма.
Ситуация осложняется тем, что больным с НТКЛ, развившимся после удаления новообразований головного мозга, противопоказаны препараты, стимулирующие эпителизацию роговицы, витамины и физиотерапевтические процедуры.
Все вышеуказанные факторы приводят к высокому риску присоединения вторичной инфекции, развитию прогрессирующих гнойных язв роговицы (ГЯР), ее перфорации, нередко — к развитию эндофтальмита и гибели глаза [5—7].
Отсутствие эффекта от консервативной терапии и тяжесть прогноза гнойных язв в подобных случаях побуждает офтальмологов применять радикальный метод лечения — лечебную кератопластику [8].
В доступной литературе нам не удалось найти описания оптимального алгоритма хирургического лечения ГЯР на фоне НТКЛ.
Целью нашего исследования явилась разработка метода хирургического лечения ГЯР на фоне НТКЛ, развившегося как осложнение внутричерепных патологических процессов.
Под нашим наблюдением находились 12 пациентов (13 глаз) с ГЯР на фоне НТКЛ. Средний срок существования ГЯР до обращения в ФГБНУ НИИ глазных болезней (НИИГБ) составлял от 2 нед до 1,5 мес.
Среди больных было 8 женщин и 4 мужчины в возрасте от 28 до 65 лет (в среднем 43±5 лет).
До обращения в НИИГБ все пациенты амбулаторно получали активную антибактериальную терапию у офтальмолога по месту жительства, которая не давала положительного эффекта.
Острота зрения на момент обращения составляла в среднем 0,09±0,05.
При проведении теста Ширмера у всех пациентов отмечалось снижение слезопродукции: на пораженном глазу — средней и тяжелой степени (1—10 мм), на парном глазу — легкой и средней степени (5—15 мм).
Чувствительность роговицы определяли при помощи альгезиметра Радзиховского с грузом 10 г — она отсутствовала во всех квадрантах у всех пациентов. Ширина глазной щели составляла 8,6±0,16 мм, лагофтальм — 5,86±1,35 мм (см. таблицу).
Результаты анализа клинических данных до и после хирургического лечения, (M±m)
В посеве из конъюнктивальной полости был найден золотистый стафилококк у 8 пациентов, эпидермальный стафилококк — у 4. В одном случае высевалась синегнойная палочка.
Клиническая картина, помимо лагофтальма, характеризовалась умеренной гиперемией конъюнктивы, обильным слизисто-гнойным отделяемым из конъюнктивальной полости. В большинстве случаев ГЯР локализовались центрально, с прогрессирующим гнойным расплавлением роговичной ткани. По степени тяжести заболевания пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 4 пациента (4 глаза) со средней степенью тяжести, во 2-ю — 8 пациентов (9 глаз) с тяжелой степенью. В 1-й группе гнойные язвы захватывали строму до ½ глубины роговицы, площадь язвы составляла от 5 до 7 мм. Этим пациентам была выполнена лечебная послойная кератопластика (ПКП).
Во 2-й группе ГЯР были развитыми: на 5 глазах глубокие гнойные язвы в диаметре от 5 до 8 мм захватывали 2/3 глубины роговицы и более; на 4 глазах ГЯР диаметром от 7 до 10 мм распространялись на все слои роговицы: у 2 из этих больных было десцеметоцеле, у 2 — перфорация роговицы. В данной группе проводили лечебную сквозную кератопластику (СКП).
У всех больных критическая частота слияния мельканий была не ниже 25 Гц, лабильность — 20 Гц. При проведении бета-сканирования признаков эндофтальмита не было.
Показаниями к операции являлись: 1) отсутствие положительной динамики либо прогрессирование гнойного процесса, несмотря на максимально активное медикаментозное лечение; 2) угроза перфорации или перфорация роговицы.
Учитывая сочетание двух тяжелых заболеваний — ГЯР и НТКЛ, хирургическое лечение было направлено на удаление очага инфекции и коррекцию нейротрофических нарушений.
Всем пациентам мы одномоментно выполняли лечебную кератопластику в комбинации с тотальным покрытием кератотрансплантата аутоконъюнктивой (с фиксацией ее узловыми швами к лимбу) и частичной перманентной тарзорафией (патент РФ «Способ лечения нейротрофического кератита с поражением центральной оптической зоны роговицы при лагофтальме» № 2299048 от 20 мая 2007 г.).
В 1-й группе была произведена лечебная ПКП, во 2-й группе — ургентная лечебная СКП.
В 5 случаях при отсутствии компенсации внутриглазного давления (ВГД) одномоментно с кератопластикой выполняли синустрабекулэктомию, 2 пациентам с обильной гнойной экссудацией и гипертензией имплантировали трубчатый силиконовый дренаж в нижненаружном квадранте («Способ лечения осложненной гнойной язвы роговицы» № 2309710 от 21.02.2006). Силиконовый трубчатый дренаж выполнял функцию постоянного пути оттока для обильного фибринозного экссудата, образующегося при ГЯР в передней камере глаза уже в первые часы после кератопластики, а также способствовал нормализации ВГД.
У 2 пациентов с набухающей катарактой и отсутствием обильной гнойной экссудации одномоментно с СКП проводили экстракапсулярную экстракцию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.
В послеоперационном периоде все пациенты получали активное медикаментозное лечение: частые или форсированные инстилляции антибиотиков и антисептиков; при подозрении на грибковую инфекцию — частые или форсированные инстилляции флуконазола и хлоргексидина; нестероидные противовоспалительные препараты, препараты искусственной слезы без консервантов, парабульбарные инъекции растворов антибиотиков, курсы перорального приема антибиотиков и противогрибковых средств. Инстилляции антисептиков все пациенты получали длительный период времени (12—15 мес), препараты искусственной слезы без консервантов — постоянно. Период наблюдения составил от 1 года до 8 лет.
На 1 глазу лоскут конъюнктивы прирос к нижней трети роговицы. В других случаях — частично дислоцировался книзу спустя 2,67±0,38 нед, обнажив полностью эпителизированную центральную зону роговичного трансплантата.
В 1-й группе после лечебной ПКП во всех 4 случаях приживление трансплантата было прозрачным, рецидивов гнойного кератита за весь срок наблюдения (5 лет) отмечено не было. Во 2-й группе после лечебной СКП на 5 глазах отмечали прозрачное и на 4 глазах — полупрозрачное приживление трансплантата, средняя острота зрения повысилась с 0,09±0,05 до 0,21±0,13 (у 29% — на 0,55), лагофтальм уменьшился с 5,86±1,35 до 3,01±0,75 мм (см. таблицу, рис. 1, 2).
Рис.1. Левый глаз пациентки Ш. 41 года. Гнойная язва роговицы, развившаяся на фоне нейротрофического кератита и лагофтальма спустя 1 год после удаления невриномы слухового нерва. а — нейротрофический язвенный кератит, осложненный присоединением вторичной инфекции. Кольцевидный гнойный инфильтрат захватывает 2/3 толщины роговицы; б — спустя 2 мес после лечебной ПКП, конъюнктивальное покрытие частично дислоцировалось; в — через 5 лет после лечебной ПКП, прирастание лоскута к роговице.
Рис.2. Правый глаз пациента П. 69 лет. Состояние после инсульта. а — лагофтальм, гнойная язва роговицы; б — 1 мес после операции СКП, тотальное покрытие аутоконъюнктивой, наружная тарзорафия; в— 12 мес после операции, полная эпителизация, прозрачное приживление трансплантата.
Рецидивы ГЯР на трансплантате (в 2 случаях синегнойный кератит, в 1— стафилококковая инфекция, в 2 — определить возбудителя не удалось) произошли у 5 пациентов (5 глаз) 2-й группы в средние сроки 1,5±0,5 года, по поводу чего была выполнена рекератопластика, после которой у всех больных отмечали мутное приживление трансплантата. Учитывая крайне тяжелую сочетанную патологию, этот исход мы оценивали как положительный, поскольку удалось сохранить глаз как орган и достичь остроты зрения в пределах от правильной светопроекции до 0,02.
У 1 пациентки (1 глаз) 2-й группы на сквозном трансплантате образовался участок «чистого» расплавления стромы роговицы размером 4×5 мм. Была проведена амниопластика в сочетании с биопокрытием склеророговичным лоскутом, что позволило добиться стойкой эпителизации трансплантата в течение всего последующего периода наблюдения (6 лет).
При гистологическом исследовании дисков удаленных роговиц в тканях роговицы было обнаружено сочетание некроза и незавершенной репарации, характерное для нейродистрофического кератита и свидетельствующее о крайней тяжести состояния роговицы (рис. 3).
Рис.3. Гистологические препараты дисков удаленных роговиц. а — строма всего роговичного конгломерата рубцово изменена и покрыта передним эпителием роговицы с признаками кератинизации поверхностного слоя. Ув. 100×10. Здесь и на б—г: окраска гематоксилином и эозином. б — новообразованные сосуды в средних и глубоких слоях удаленного роговичного диска. Ув. 100×10; в — фрагмент ткани из области язвы роговицы, густо инфильтрированный лимфоцитами. Ув. 200×10; г— фрагмент фибротизированной радужной оболочки с выраженными проявлениями тканевой дистрофии, новообразованные сосуды. Ув.50×10.
Спустя 5 лет у 2 пациенток было зафиксировано повышение слезопродукции на пораженном глазу (показатели теста Ширмера возросли с 0 до 5 мм у одной пациентки и с 0 до 20 мм — у второй). Это связано с тем, что через 3 года после кератопластики им была проведена нейрохирургическая операция реиннервации лицевого нерва. У прочих пациентов слезопродукция была перманентно снижена, даже при длительных сроках наблюдения.
При развитии резистентности к медикаментозной терапии ГЯР на фоне НТКЛ радикальным, на наш взгляд, оптимальным методом лечения является одномоментное проведение кератопластики, аутоконъюнктивопластики (АКП) и частичной тарзорафии.
Сужение глазной щели и тотальное покрытие трансплантата аутоконъюнктивой позволяют достичь более стойкой эпителизации кератотрансплантата. Улучшение трофики последнего достигается за счет контакта «денервированной» роговицы с кровеносным руслом конъюнктивы, механической защиты трансплантата от повреждений и высыхания, а также миграции эпителиальных клеток с конъюнктивального лоскута на поверхность роговицы. Существование такого механизма в эксперименте впервые описала В.А. Васильева и подтверждают ряд зарубежных авторов [9—11]. Наличие аутоконъюнктивального лоскута как постоянного источника эпителиальных клеток уменьшает риск развития персистирующих эрозий трансплантата. Врастание сосудов конъюнктивы и прирастание аутоконъюнктивального лоскута к поверхности роговицы расценивается нами как благоприятный фактор, так как роговица получает постоянную защиту и источник питания.
В связи с тем что на глазу с нарушенной нервной трофикой сохраняется высокий риск рецидива гнойной инфекции, необходимо тщательное наблюдение больных с НТКЛ: раннее выявление и лечение начинающихся эрозий и язв роговицы и профилактика вторичной инфекции. Пациенты с НТКЛ должны быть проинформированы офтальмологами о высоком риске осложнений, необходимости регулярного наблюдения у офтальмолога, регулярного применения глазных капель антисептиков и постоянного применения не содержащих консервантов слезозаместительных препаратов.
Лечебная кератопластика в сочетании с АКП и тарзорафией позволяет спасти глаз как орган и добиться благоприятного исхода на глазах с нарушенной трофикой в большинстве случаев.
Хорошие результаты после ПКП, вероятно, связаны с меньшим объемом поражения роговицы в предоперационном периоде.
Во всех 12 случаях нам удалось сохранить глаз как орган, сохранить зрение у 6 пациентов и повысить его — у 4.
1. Оптимальным способом лечения развитой ГЯР на глазах с НТКЛ является пересадка роговицы, производимая одновременно с покрытием кератотрансплантата аутоконъюнктивой и частичной перманентной тарзорафией.
2. У больных с НТКЛ и ГЯР определено перманентное снижение слезопродукции, что в сочетании с нарушенной иннервацией обусловливает высокий риск рецидивов эрозии роговицы. Всем пациентам с НТКЛ показана постоянная слезозаместительная терапия препаратами слезы без консервантов.
3. После кератопластики и АКП, проведенных по поводу ГЯР на фоне нейротрофического язвенного кератита и паралитического лагофтальма, требуется регулярное пожизненное наблюдение за состоянием роговицы в связи с высокой вероятностью рецидива инфекции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Евг.К., О.С.
Сбор и обработка материала: О.С., Евг.К., Е.К.
Статистическая обработка данных: О.С.
Написание текста: Евг.К., О.С., Е.К.
Редактирование: А.К., Е.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источник
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и касается техники выполнения послойной пересадки роговицы при язве роговицы. Трепаном, смоченным в растворе бриллиантовой зелени, на пораженную роговицу пациента наносят метку, со дна язвы удаляют детрит, начиная от центра язвы, в меридианах XII, IV и VIII часов в направлении метки формируют три тоннеля, рассекают радиально их передние стенки до метки, сформированные три сегмента роговицы последовательно отсепаровывают от глубоких слоев и окончательно их иссекают по метке, в образованное ложе укладывают послойный роговичный трансплантат и пришивают его узловыми швами к роговице реципиента. Способ позволяет уменьшить операционные и послеоперационные осложнения, повысить эффективность лечения больных с язвами роговицы. 2 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и касается техники выполнения послойной пересадки роговицы при язве роговицы.
Известен способ послойной кератопластики, при котором двойным крючком со специальными лезвиями на концах производят два несквозных вертикальных разреза пораженной роговицы от лимба до лимба, после чего с помощью скальпеля отсепаровывают передние слои от глубоких в виде прямоугольной полоски и удаляют их. В сформированное ложе укладывают выкроенную таким же образом послойную полоску донорской роговицы, которую фиксируют узловыми швами к глазу реципиента (1).
Недостатком способа является то, что для его выполнения требуется нормальной толщины роговица, кроме того, удаление передних слоев роговицы в форме прямоугольной полоски от лимба до лимба не позволяет иссечь весь патологический участок, в то же время при этом одновременно захватываются здоровые участки роговицы, что может в послеоперационном периоде отразиться на косметическом состоянии глаза, формировании неправильного роговичного астигматизма, на снижении эффективности операции.
Известен способ послойной кератопластики, при котором трепаном необходимого диаметра производят несквозной разрез роговицы, в пределах которого, начиная от разреза, с помощью круглого ножа удаляют пораженные слои на определенную глубину, в подготовленное ложе помещают послойный донорский роговичный трансплантат и пришивают его узловыми швами к роговице пациента (2). Данный способ взят нами за прототип.
Недостатком способа является то, что для его выполнения требуется нормальной толщины роговица, нормальный тонус глазного яблока, выполнение разреза трепаном пораженной роговицы при ее резком истончении, когда обнажена десцеметова мембрана — десцеметоцеле, крайне затруднительно, так как возникает угроза прорыва десцеметовой мембраны и опорожнения передней камеры глаза, при язве роговицы с перфорацей из-за выраженной гипотонии глазного яблока разрез трепаном выполнить невозможно. Удаление пораженных слоев роговицы, начиная от трепанационного разреза, приводит к травмированию края операционного ложа, что может привести к неполной адаптации краев трансплантата и роговицы реципиента, возможности в послеоперационном периоде врастания эпителия под трансплантат и его отслоению от подлежащей роговицы, формированию грубого пограничного рубца, индуцированию неправильного роговичного астигматизма, снижению эффективности операции.
Целью изобретения является уменьшение операционных и послеоперационных осложнений, повышение эффективности лечения больных с язвами роговицы.
Эта цель достигается тем, что трепаном, смоченным в растворе бриллиантовой зелени, на пораженную роговицу пациента наносят круговую метку, со дна язвы удаляют детрит, начиная от центра язвы, в меридианах XII, IV и VIII часов в направлении метки расслаивателем формируют три тоннеля, рассекают радиально их передние стенки до метки, сформированные три сегмента роговицы последовательно отсепаровывают от глубоких слоев и окончательно их иссекают по метке, в образованное ложе укладывают послойный роговичный трансплантат и пришивают его узловыми швами к роговице реципиента.
Сравнение предлагаемого способа с другими известными в данной области медицины способами показывает соответствие критериям изобретения.
Способ реализуется следующим образом.
При проведении послойной кератопластики в случае глубокого язвенного процесса в роговице, особенно с десцеметоцеле, при формировании ограничительного разреза роговицы трепаном в момент давления им на глазное яблоко возникает угроза вскрытия передней камеры, при наличии перфорации роговицы, из-за выраженной гипотонии глаза, разрез роговицы трепаном вообще невозможно выполнить. В связи с этим режущей коронкой трепана необходимого диаметра, смоченной раствором бриллиантовой зелени, на роговицу, в пределах здоровой зоны, наносят круговую метку, скарификатором со дна язвы удаляют детрит, затем, начиная от центра язвы, по меридианам XII, IV и VIII часов расслаивателем отсепаровывают передние слои роговицы в направлении трепанационной метки, формируя три тоннеля, роговичными ножницами, начиная от центра, производят радиальные разрезы передних стенок этих тоннелей в направлении к метке, расслаивателем последовательно окончательно отсепаровывают сформированные три сегмента пораженной роговицы от глубоких слоев, доходя до метки, по которой окончательно их иссекают, в сформированное ложе помещают послойный роговичный трансплантат необходимого диаметра и толщины, узловыми швами подшивают его к роговице реципиента.
Предлагаемый способ позволяет без осложнений удалять пораженные слои при язве роговицы даже в случаях десцеметоцеле и перфорации, при этом край операционной раны не травмируется, в послеоперационном периоде ведет к скорейшему приживлению трансплантата с сохранением его сферичности, восстановлению нормальной толщины роговицы, формированию тонкого пограничного рубца.
Подобным способом прооперировано 15 больных; во всех случаях трансплантаты прижились, оказав лечебный эффект, восстановлена нормальная толщина роговицы, ее сферичность, сформировался тонкий пограничный рубец. Способ иллюстрируется клиническими примерами.
Клинический пример 1. Больная И., 37 лет, поступила с диагнозом чистая язва роговицы, десцеметоцеле правого глаза на фоне синдрома сухого глаза. Острота зрения правого глаза равнялась счету пальцев у лица, не корр., левого глаза -1,0. Под местным обезболиванием на правом глазу по предложенной технологии произведена послойная пересадка роговицы диаметром 7,0 мм с использованием донорского материала консервированного в течение одних суток во влажной камере при температуре +2-+4°С. Во время операции вскрытия передней камеры не произошло. Трансплантат прижился почти прозрачно, под ним видна десцеметова мембрана, восстановлены толщина и сферичность роговицы, сформировался тонкий пограничный рубец, острота зрения повысилась до 0,2 не корр. Достигнуто выздоровление больной, при наблюдении в течение 1 года на фоне регулярного применения слезозаместительной терапии рецидива заболевания не наблюдалось.
Клинический пример 2. Больная С., 82 года, поступила с диагнозом чистая язва роговицы с перфорацией левого глаза, артифакия обоих глаз, хронический ревматоидный полиартрит. Первоначально по поводу катаракты был прооперирован правый глаз, имплантирована интраокулярная линза (ИОЛ), 2 месяца спустя удалена катаракта с имплантацией ИОЛ на левом глазу. Обе операции прошли без осложнений, послеоперационный период протекал без особенностей, восстановилось хорошее зрение. Однако через один месяц после операции на левом глазу появилась краснота, глаз стал слезиться, бояться света, зрение ухудшилось до счета пальцев у лица, не корр. Правый глаз не беспокоил. Консервативная терапия, проводимая амбулаторно, оказалась безуспешной. Больной на следующий день после госпитализации произведена лечебная послойная кератопластика по разработанной технологии, диаметром 8,0 мм, с использованием криоконсервированной в течение 10 дней донорской роговицы. Операция прошла без осложнений, в послеоперационном периоде на следующий день восстановилась передняя камера, тонус глаза нормализовался, больная находилась в стационаре в течение 10 дней, за этот период передняя поверхность трансплантата покрылась эпителием, подтекания влаги передней камеры под трансплантат не наблюдалось. Через 2 недели после операции удалены узловые швы с роговицы. Больная прослежена в течение одного года. Трансплантат, в конечном итоге, прижился полупрозрачно, глаз сохранен, острота зрения улучшилась до 0,02 не корр.
Способ послойной кератопластики при язве роговицы рекомендован к выполнению в офтальмологических стационарах.
Источники информации
1. Пересадка роговицы. Т.И. Ерошевский, Куйбышев, 1961 г., — С. 136.
2. Основы пересадки роговой оболочки. Н.А. Пучковская, и др. — Киев, 1971 г. — С. 134.
Способ послойной кератопластики при язве роговицы путем иссечения пораженного участка роговицы, удаления и замещения послойным роговичным трансплантатом, который пришивают узловыми швами к роговице реципиента, отличающийся тем, что трепаном, смоченным в растворе бриллиантовой зелени, на пораженную роговицу пациента наносят метку, со дна язвы удаляют детрит, начиная от центра язвы, в меридианах XII, IV и VIII часов в направлении метки расслаивателем формируют три тоннеля, рассекают радиально их передние стенки до метки, сформированные три сегмента роговицы последовательно отсепаровывают от глубоких слоев и окончательно их иссекают по метке, в образованное ложе укладывают послойный роговичный трансплантат.
Источник
