Капли от сухости глаз при глаукоме
Может ли проактивное выявление ССГ влиять на прогрессирование глаукомы?
Голубев Сергей Юрьевич
К.м.н., врач-офтальмолог, филиал Военно-медицинской академии им С.М. Кирова, представитель TFOS* в России.
Бржеский Владимир Всеволодович
Д. м. н., завведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава Росии
*TFOS: Tear Film & Ocular Surface Society — Международное общество исследователей слезной пленки
Глаукома – группа заболеваний со схожими признаками, включающими поражение головки зрительного нерва и сужение поля зрения.
Причиной глаукомы чаще всего является повышенное внутриглазное давление. Исход глаукомы в отсутствие лечения – прогрессирующее сужение поля зрения и слепота.
Лечение глаукомы основано на снижении внутриглазного давления для профилактики или задержки необратимых изменений зрительного нерва. Для этого в арсенале современного специалиста имеется несколько вариантов – медикаментозная терапия, лазерное или хирургическое вмешательство.
Методом первого выбора является использование местных антиглаукомных препаратов. На амбулаторном приеме задача специалиста в ведении этой группы пациентов – отслеживать эффективность назначенной терапии, соблюдение пациентом рекомендаций и динамику зрительных функций1.
Как проактивный подход к оценке состояния глазной поверхности может помочь улучшить качество жизни и способствовать сохранению зрительных функций пациентов с глаукомой?
Распространенность ССГ среди пациентов с глаукомой
И глаукома, и синдром сухого глаза (ССГ) – заболевания, чаще встречающиеся у «возрастных» пациентов. Однако если в исследованиях среди пациентов старше 50 лет частота ССГ варьирует от 3,9 до 34% , то по результатам многоцентрового эпидемиологического исследования, включившего более 20000 пациентов с глаукомой синдром сухого глаза был выявлен у 52.6%2,3.
В чем причина ССГ у пациентов с глаукомой?
Лечение глаукомы – постоянное использование антиглаукомных капель с кратностью закапывания от одного до нескольких раз в сутки, иногда – комбинации нескольких препаратов, на протяжении многих лет.
При этом и действующее вещество, и сопутствующие компоненты могут негативно влиять на слезную пленку и глазную поверхность4. В списке препаратов, способных индуцировать или ухудшать симптоматику ССГ, практически все группы антиглаукомных капель. При этом компонентом, наиболее тесно связанным с развитием ССГ, исследования называют консервант5.
В статье Hollo et al ССГ, сопутствующий глаукоме, определяется следующим образом:
дисбаланс гомеостаза глазной поверхности, вызванный токсическим эффектом длительного применения местных препаратов, что ведет к нарушению стабильности слезной пленки, повреждению эпителия и воспалению глазной поверхности4
Нежелательные офтальмологические эффекты местной медикаментозной терапии глаукомы. Источник: Preservative-free Treatment in Glaucoma Is a Sensible and Realistic Aim for the Future. Marina Hopes, David Broadway. European Ophthalmic Review, 2010
Консерванты в глазных каплях: осторожно, БАХ!
Наличие консерванта в глазных каплях предотвращает микробную контаминацию содержимого флакона. Чаще всего в офтальмологических препаратах используется Бензалкония Хлорид (БАХ), который обладает высокой активностью в отношении большинства патогенных микроорганизмов в достаточно низкой концентрации, однако способен оказывать токсическое воздействие на клетки поверхности глаза, особенно при частом и длительном применении6.
Механизм негативного воздействия БАХ на ткани поверхности глаза связывают в непосредственным токсическим воздействием на клетки эпителия, а также с его детергентными свойствами,способствующими разрушению липидного слоя слезной пленки6.
Кроме того, ряд исследований связывает БАХ с токсическим действием на клетки трабекулярной сети и эпителия хрусталика7,8.
Выраженность негативного действия БАХ на ткани глаза зависит от кратности и продолжительности закапывания. Степень тяжести симптомов ССГ напрямую связана с количеством применяющихся местных препаратов. Исследование Rossi et al. показало зависимость частоты ССГ от количества применяемых препаратов: использование в схеме лечения 3х препаратов – 43%, 2 – 39%, 1 – 11%9.
Следует учитывать, что многие местные препараты, назначаемые специалистом дополнительно – слезозаменители, кератопротекторы — также могут содержать БАХ в качестве консерванта, что увеличивает токсическую нагрузку.
Бесконсервантные формы
В исследованиях прослеживается зависимость между частотой ССГ и наличием консерванта в используемых пациентом препаратах. Например, по данным мультицентрового кросс-секционального эпидемиологического исследования в 4 странах Европы с участием 9658 пациентов с глаукомой переход на бесконсервантную форму препарата позволяет уменьшить нежелательную симптоматику10:
На сегодняшний день существуют препараты выпускаемые в бесконсервантной форме — одноразовые тюбик-капельницы (монодозы), или многодозовые флаконы со специальной системой защиты от контаминации (особая мембрана или клапан). Однако выпуск препарата в форме монодоз увеличивает его стоимость, а перечень антиглаукомных препаратов в многодозовых флаконах без консерванта пока ограничен.
Альтернативные консерванты
Помимо бесконсервантных форм, у современному специалисту доступен целый ряд альтернативных консервантов, позволяющих уменьшить негативное влияние на глазную поверхность даже при частых закапываниях.
Поликватерниум (Поликвад) – консервант, широко используемый в растворах для контактных линз, в слезозаменителях и в препаратах для лечения глаукомы. По своей структуре поликватерниум представляет полимерное соединение четвертичного аммония. Размер молекулы примерно в двадцать семь раз больше молекулы БАХ.
Макромолекула поликватерниума не оказывает токсического действия на клетки млекопитающих. Кроме того, молекула не обладает детергентными свойствами и не разрушает липидный слой, что это сводит к минимуму нежелательные эффекты на глазную поверхность6.
Целый ряд клинических исследований подтвердил безопасность применения офтальмологических растворов с поликвадом для тканей глазной поверхности6,13,14,15
Еще одна группа консервантов, активно использующаяся в препаратах для лечения глаукомы и ССГ — окислительные консерванты, распадающиеся при контакте со слезой.
Перборат натрия, является консервантом окислительного типа, который изменяет синтез белка в бактериальных клетках через окислительные механизмы. При попадании в глаза присутствующие в слезе энзимы (каталаза) разлагают консервант с образованием кислорода и воды6.
Стабилизированный Оксихлорокомплекс (СОК) состоит из хлорита, хлората натрия и диоксида хлора, распадается под действием света6.
Исследование Manlong et al. Позволило сравнить действие различных консервантов, используемых в слезозаменителях, на клетки эпителия роговицы человека.
После воздействия различных слезозаменителей на монослой эпителиальных клеток жизнеспособность оценивалась с помощью конфокальной микроскопии. Альтернативные консерванты и бесконсервантные формы продемонстрировали клинически значимую разницу в сравнении с БАХ11.
Влияние ССГ на прогрессирование глаукомы
Проблема нежелательных явлений в терапии глаукомы волнует многих специалистов, и не только с точки зрения ССГ. Исследование Philippe Denis выявило связь между наличием симптомов ССГ, связанных с использованием антиглаукомных препаратов, и течением глаукомы. Данные исследования показывают, что присутствие нежелательных симптомов увеличивает риск прогрессирования глаукомы в 3,3 раза!12
Причина достаточно проста – дискомфорт, связанный с нежелательными явлениями, снижает комплаентность пациентов. А нарушение режима ведет к прогрессированию атрофии зрительного нерва и необратимому снижению зрительных функций. Нежелательные явления, связанные с местным применением антиглаукомных препаратов, могут оказать неблагоприятное воздействие на соблюдение рекомендаций пациентом12.
Ведение пациентов с ССГ в практике глаукомного приема
Ведение пациентов с глаукомой в случае выявления ССГ имеет некоторые особенности: требуется корректировка схемы применения антиглаукомных препаратов с целью уменьшения токсической нагрузки.
Минимизмация кратности закапывания (использование комбинированных препаратов, пролонгированных форм)
Переход с БАХ на альтернативные консерванты с минимальной токсичностью или бесконсервантные формы
В случае выраженной симптоматики ССГ и повреждения глазной поверхности можно рассматривать также возможности лазерного и хирургического лечения2.
Выбор слезозаменителей для пациентов с глаукомой
Для защиты глазной поверхности, а также для уменьшения симптоматики у данных пациентов применяют слезозаменители. Однако если слезозаменитель в качестве консерванта также содержит БАХ – итоги такого лечения могут быть сомнительны. Токсичность БАХ зависит от дозировки – вероятность ее увеличивается с каждым закапыванием препарата. Это важно учитывать при назначении дополнительных препаратов для местного применения.
Сегодня все больше слезозаменителей выпускается с альтернативными консервантами, обладающими минимальной токсичностью в отношении слезной пленки и эпителия глазной поверхности. Среди них – поликвад, оксид, пурит, окупур6.
Также все более популярными становятся препараты без консерванта – монодозы и препараты в особых мультидозных флаконах-контейнерах.
Ключевыми факторами при выборе слезозамещающей терапии у пациентов с глаукомой являются2:
Безопасный консервант или его отсутствие. Бесконсервантные формы выпускаются в форме монодоз или в специальных мультидозных флаконах.
Альтернативные консерванты, например, поликвад, не оказывают токчического действия на глазную поверхность и не нарушают стабильность слезной пленки6.
Длительность действия. Вязкие, гелеобразные препараты имеют более продолжительное действие, пример — препараты на основе карбомера.
Препараты с трансформационным эффектом при закапывании имеют низкую вязкость, а на поверхности глаза вязкость увеличивается, обеспечивая более длительную защиту — таким действием обладают препараты на основе гидроксипропилгуара.
Источник
Глаукома – заболевание, характеризующееся повышением внутриглазного давления (ВГД). Это коварная патология, которая может длительно не проявлять себя никакой симптоматикой. Постоянное повышение внутриглазного давления приводит к повреждению зрительного нерва и слепоте. Поэтому важна своевременная диагностика и лечение.
Симптоматика заболевания
Развивается глаукома по следующим причинам – это снижение оттока внутриглазной влаги или ее чрезмерное продуцирование. В связи с этим различаются формы патологии и симптоматика. Если врач поставил диагноз «открытоугольная глаукома», которая возникает из-за перекрытия радужкой угла передней камеры глаза, то человек часто первоначально просто не замечает тревожных признаков, так как они неявные.
По утрам перед глазами появляется белая пелена, которая через несколько минут рассеивается, при взгляде на источник света (например, на лампочку) вокруг него расплываются радужные круги, наблюдается выпадение периферического зрения.
При закрытоугольной глаукоме симптомы проявляются очень ярко. Внезапно резко твердеет и краснеет глаз, зрачок приобретает зеленоватый оттенок. Возникает резкая боль в надбровных дугах, в виске. При попытке взглянуть на свет глаза пронзает резкая боль и начинается обильное слезотечение. Такие приступы часто возникают вечером.
Встречается и смешанная форма глаукомы, характеризующаяся присутствием симптомов обеих форм глазной патологии.
Разновидности капель
Список медикаментов при повышенном ВГД включает несколько групп. Это средства для усиления оттока внутриглазной жидкости. К ним относятся холиномиметики (Ацеклидин), простагландины (Траватан), симпатомиметики (Ирифрин).
Капли, снижающие продуцирование внутриглазной жидкости. Это Бета-адреноблокаторы (Тимолол), ингибиторы карбоангидразы (Трусопт). И комбинированные препараты (Азарга).
В следующей таблице отражены основные характеристики каждой группы препаратов.
| Группа медикаментов. | Как действуют. |
| Бета-адреноблокаторы. | Угнетают производство внутриглазной жидкости. |
| Ингибиторы карбоангидразы. | Угнетают выработку карбоангидразы – фермента, вырабатываемого ресничным телом глаза для продуцирования внутриглазной влаги. |
| Симпатомиметики. | Усиливают циркулирование внутриглазной жидкости за счет воздействия на симпатическую нервную систему. |
| Холиномиметики. | Снижают внутриглазное давление (офтальмотонус) и нормализуют отток жидкости из глаз за счет раскрытия угла передней камеры глаза. |
| Простагландины. | Улучшают работу глазной дренажной системы, и жидкость начинает отходить нормально. Действие простагландинов продолжается целый день, что существенно отличает их от остальных капель при глаукоме. |
В отдельную группу выделяют комбинированные лекарственные капли, которые назначают, когда монотерапия не помогает.
Список самых популярных капель
Выбор глазных капель от глаукомы осуществляется только офтальмологом после тщательной диагностики и выявления причины заболевания. Но пациенту, у которого диагностирована глаукома, необходимо знать, какие можно использовать медикаменты против нее, а какие нет и ориентироваться в многочисленных лекарственных средствах.
Лучшие глазные капли при глаукоме, уменьшающие продуцирование внутриглазной влаги, следующие:
- Тимолол. Хорошие капли против глаукомы . Средство блокирует специальные рецепторы в цилиарном теле глаза, где продуцируется влага. В итоге ВГД быстро и эффективно снижается. Препарат недорогой, его стоимость примерно 20-40 рублей. К минусам можно отнести невозможность применять при патологиях легких, сердца, пониженном давлении, аритмии, астме. Аналогом является Метипранолол, который не имеет консервантов в составе.
- Азопт, Бринзопт. В основе этих медикаментозных средств для глаз имеется бринзоламид. Это вещество замедляет фермент каронагидразу, которая способствует увеличению количества влаги внутри глаза.
- Бетаксолол. Одни из самых эффективных капель. Активное вещество может содержаться в количестве 2, 5 мг и 5 мг. К минусам пациенты относят дискомфорт после закапывания в виде жжения и слезотечения.
- Ксалатан (латанопрост). Активное вещество лекарства – латопрост. В миллилитре капель его содержится 500 мкг. Быстродействующий и при этом безопасный препарат, без побочных эффектов. Действие его направлено на усиление оттока внутриглазной влаги.
- Пилокарпин. Активное вещество препарата – пилокарпина гидрохлорид. Препарат, оказывающий миотическое действие (сужает зрачок), из-за чего освобождается передняя камера глаза, и внутриглазная жидкость может нормально циркулировать. Нельзя применять средство при воспалениях глазных структур и при наличии заболеваний, когда нежелательно сужение зрачка.
- Траватан. Активным веществом этих капель выступает травопрост. Усиливает отток жидкости, скапливающейся между роговицей и хрусталиком.
- Ацеклидин. Эффективное средство для снижения внутриглазного давления. К минусам можно отнести множество побочных эффектов (воспаление радужки, покраснение конъюнктивы). Назначает его только врач.
- Мексидол. Лучшее средство от глаукомы для старых людей. Показан при лечении старческой глаукомы, сопряженной с дегенеративно-дистрофическими изменениями глазных структур. К минусам можно отнести малую эффективность препарата. Давление в глазу снижается не намного, но после его применения значительно увеличивается угол периферического зрения.
- Ирифрин. Действующее вещество фенилэфрин снижает глазное давление, не влияя на аккомодационный аппарат, который отвечает за оптимальное зрение вдаль и вблизь. Недостатком является большое количество противопоказаний. Это диабет, гипертония, патологии сердца.
В качестве дополнения к каплям при лечении глаукомы используется Танакан – препарат на растительной основе, в составе которого имеется экстракт листьев гинко билоба. Выпускается в таблетках и в виде раствора для приема внутрь. Согласно отзывам, после применения отмечается улучшение зрения. Танакан нормализует обменные процессы в глазных структурах, расширяет мелкие артерии, снижает проницаемость сосудистых стенок, повышает тонус вен.
Комбинированные препараты от глаукомы
Иногда целесообразно использовать комбинированные препараты, которые состоят из компонентов разных фармакологических групп. Они отличаются усиленным действием, так как оба активных вещества усиливают действие друг друга.
Среди комбинированных препаратов следует отметить средства:
- Фотил, Тимпило. В составе лекарственного препарата имеется тимолола малеата и пилокарпин (двух или четырех процентный).
- Ксалаком. Содержит 2 активных компонента – латанопрост и тимолола малеат.
- Азарга. Хорошие капли от глазного давления. Лекарство используется при открытоугольной глаукоме, если монотерапии недостаточно. Активными компонентами являются тимолол и бринзоламид.
- Комбиган. В составе содержатся бримонидин и тимолола малеат. Оба компонента замедляют продуцирование влаги и способствуют снижению давления в глазных структурах.
Людям с глаукомой стоит знать, что есть список названий препаратов, применение которых им категорически противопоказано. В основном это мидриатики, то есть средства, расширяющие зрачок. К таким медикаментозным средствам относят Визофрин, Мидримакс, Атропин. При глаукоме их не рекомендовано использовать.
Правила инстилляции
Как правильно капать глазные капли? Процедура закапывания капель в глаза довольно проста, но все равно стоит запомнить несколько важных правил:
- перед инстилляцией следует вымыть руки;
- нужно посмотреть вверх, оттянуть нижнее веко и закапать лекарство, не касаясь пипеткой ресниц или слизистой глаза;
- капают по 2 капли в каждый глаз. Не нужно бояться передозировки, внутрь глаза попадает всего лишь 10-15% лекарства;
- после инстилляции необходимо немного надавить подушечками пальцев на внутренние уголки глаз, иначе раствор уйдет в слезные канальцы и затем в носоглотку;
- нужно пару минут посидеть с запрокинутой головой, чтобы лекарство проникло в ткани.
Эти нехитрые правила помогут максимально эффективно использовать лекарство.
Как правильно использовать глазные капли
Профилактика
Существует большое количество капель, которые помогают замедлить прогрессирование глаукомы и предотвратить ее повторное развитие. Большинство противоглаукомных капель используются для профилактики патологии. Только сокращается количество инсталляций.
Большим спросом пользуются следующие капли для профилактики повышения ВГД:
- Бетоптик. Основной компонент антиглаукомных капель – это бетаксолол, который предотвращает скапливание жидкости в глазу. Хорошо снижает количество и скорость образования жидкости в глазу. Можно использовать для замены Бетоптика аналоги, такие как Азопт, Ксалатан, Тимолол, Пилокарпин, Окумед. Препарат применяется как для лечения, так и для профилактики различных видов глаукомы.
- Эмоксипин. Структурный аналог витамина В6. Капли усиливают микроциркуляцию эритроцитов в крови. Показывает хорошую эффективность при лечении офтальмологических заболеваний, в том числе и глаукомы.
- Таурин. Активным веществом капель является одноименная серосодержащая аминокислота, которая оптимизирует обменные процессы в тканях глаза, восстанавливает функции мембран клеток.
- Тауфон. Аналог Таурина, активным веществом которого является та же аминокислота таурин, которой в 1 мл Тауфона содержится 4 мг.
Капли в нос при глаукоме
Пациентов с повышенным ВГД интересует вопрос: какие капли в нос при глаукоме можно капать, чтобы лечить насморк при такой патологии?
В основном, средства от насморка сужают сосуды, что может привести к их спазму по всему организму, в том числе и в глазах. А это провоцирует резкий подъем внутриглазного давления. Поэтому, решать, какие можно капли при глаукоме в нос капать, какие выбрать лучше средства для лечения насморка должен только ЛОР, учитывая форму заболевания. К разрешенным препаратам относят капли на основе трамазолина и тетризолина. Это Лазолван Рино, Тизин. Но применяют их в строго определенной дозировке, рекомендованной доктором. Безопасными считаются и средства на растительной основе. Это Пиносол, Глицифрит, Валогеп.
Устранить насморк помогает сок алоэ, который разводят в равной пропорции с медом и капают в нос. Это средство безопасно при глаукоме, его применяют даже для глазных инстилляций при повышенном глазном давлении.
Какие лекарства нельзя при глаукоме? К запрещенным препаратам относят капли при глаукоме в нос, в составе которых имеются такие сосудосуживающие вещества как нафазолин, оксиметазолин. Это Отривин, Назол, Нафтизин, Санорин.
Глаукома – серьезная глазная патология, которую лечат хирургическим путем. Но применяя капли от глаукомы можно замедлить прогрессирование заболевания и отсрочить операцию.
Кваша Анастасия Павловна, специалист для сайта glazalik.ru
Делитесь Вашим опытом и мнением в комментариях.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
