Какие виды глаукомы бывают
Единой классификации глаукомы нет, потому что разные врачи отдают предпочтение тому или иному способу разделения видов этого заболевания. Согласно одной из общепринятых классификаций, выделяют три клинических типа глаукомы: первичную, вторичную и врожденную.
Развитие врожденного типа заболевания связано с нарушением эмбрионального развития угла передней камеры глаза, а также дренажной его системы.
Если признаки заболевания появляются у детей до трех лет, то его называют инфантильной глаукомой. В том случае, когда аномалии развития выражены недостаточно сильно, внутриглазная гипертензия развивается относительно поздно (в юношеском возрасте), а заболевание носит название ювенильной глаукомы.
Первичная глаукома связана с дистрофическими изменениями структур глаза, которые и являются причиной развития внутриглазной гипертензии.
Вторичная глаукома рассматривается как исход какого-либо другого заболевания глаз или всего организма.
Первичная глаукома
Первичную глаукому можно разделить на несколько типов.
В зависимости от формы угла передней камеры, выделяют:
- Открытоугольную глаукому (пигментную, простую, псевдоэксфолиативную);
- Закрытоугольную (с плоской радужкой, со зрачковым блоком, с витреохрусталиковым блоком, или злокачественную, ползучую) глаукому;
- Смешанную.
Стадии первичной глаукомы
По стадии развития патологического процесса различают:
- Начальную глаукому, при которой отсутствует краевая экскавация диска зрительного нерва или периферических отделов поля зрения. Изменения чаще затрагивают парацентральные участки поля зрения (относительные скотомы в области Бьеррума, симптом обнажения слепого пятна).
- Развития стадия глаукомы сопровождается краевой экскавацией диска зрительного нерва, сужением поля зрения на 10 градусов (с назальной стороны), концентрическим сужением зрения, значительными дефектами в центральных полях зрения.
- При далеко зашедшей глаукоме сужение поля зрения с назальной стороны или концентрическое сужение превышает 15 градусов от точки фиксации.
- Терминальная глаукома приводит к полному отсутствию зрительной функции. Иногда сохраняется светоощущение с неправильной проекцией света, что становится возможным при условии нормальной прозрачности оптических сред.
В зависимости от динамического изменения функций глаза при глаукоме различают:
- Стабилизированный тип заболевания, при котором отсутствует отрицательная динамика (периметрия и осмотр диска зрительного нерва) в течение последнего полугода.
- Нестабилизированный тип характеризуется прогрессирующим сужением поля зрения, а также значительно увеличение размера скотомы в парацентральной зоне.
- Острый приступ закрытоугольной глаукомы.
Среди провоцирующих факторов, которые стимулируют развития закрытоугольной глаукомы, следует упомянуть следующие:
- Нервное перенапряжение и усталость;
- Длительное пребывание в условиях недостаточной освещенности;
- Медикаментозный мидриаз;
- Продолжительное нахождение в наклонном положении (повышается внутричерепное давление);
- Прием большого количества жидкости.
Среди пациентов с повышенным риском развития закрытоугольной глаукомы имеются люди с гиперметропией высокой и средней степени.
Симптомы глаукомы включают боли в глазу различной интенсивности, которые распространяются на надбровную и височную области, затуманивание взгляда. Болевые ощущения связаны с физическим сдавливанием нервных окончаний, расположенных в корне радужки. Также возникают радужные круги вокруг точечных источников света, что является следствием отека роговицы на фоне выраженного повышения внутриглазного давления и нарушения работы роговичного эпителия.
Вторичная глаукома
Вторичная глаукома может быть спровоцирована различными офтальмологическими и системными заболеваниями. В зависимости от первопричины выделяют несколько типов глаукомы:
1. Воспалительная и послевоспалительная.
- Постувеальная;
- Связанная со склеритом и кератитом;
- Возникающая на фоне гетерохромной увеопатии.
2. Факогенная глаукома.
- Факолитическая;
- Факотопическая;
- Факоморфическая.
3. Сосудистая глаукома:
- Флебогипертензивная;
- Неоваскулярная.
4. Дистрофическая глаукома:
- Гемолитическая;
- Связанная с системным амилоидозом;
- Возникшая в результате отслойки сетчатки;
- На фоне иридокорнеального эндотелиального синдрома.
5. Травматическая глаукома;
- Раневая;
- Контузионная;
- Радиационная;
- Ожоговая.
6. Послеоперационная глаукома:
- Афакическая;
- После оперативного лечения отслойки сетчатки;
- После операции кератопластики.
7. Неопластическая глаукома:
8. На фоне опухолевых образований орбиты, при эндокринном экзофтальме;
9. В результате внутриглазных новообразований.
Врожденная глаукома
Врожденная глаукома считается довольно редкой патологий. Чаще всего при этом имеется двусторонне поражение, выраженность которого может различаться. Заболеваемость среди мальчиков несколько выше, чем среди девочек. Развитие врожденного типа глаукомы связано с генетическими особенностями и аномалиями, заболеваниями или травмами ребенка в период внутриутробного развития, а иногда и в процессе родовой деятельности.
Обычно при врожденной глаукоме нарушается строение переднего угла глаза, которое может быть следствием заболеваний матери (сифилис, паротит, краснуха, полиомиелит, тиреотоксикоз, авитаминоз, интоксикация алкоголем).
Сроки (недели, месяцы, годы) проявления внутриглазной гипертензии зависят от уровня давления. Помимо атрофии зрительного нерва, отмечается увеличение размера глазного яблока, так как склера в детском возрасте относительно податлива. Такие изменения называют иногда гидрофтальмом (водянка глаза) или буфтальмом (бычий глаз).
У детей растяжима не только склера, но и роговица, однако в связи с ее неравномерностью, на фоне гидрофтальма могут образовываться небольшие разрывы, которые служат причиной помутнения вещества роговицы.
Симптомы и признаки врожденной глаукомы
При этом заболевании может заметно увеличиваться в размерах глазное яблоко, также возникает интенсивное слезотечение, светобоязнь. Это заставляет малыша жмуриться, тереть глаза, сжимать крепко веки. Такие малые симптомы должны заставить врача провести полное обследование ребенка. Все исследования в этом возрасте выполняются с применением общей анестезии. Это помогает уменьшить возбуждение малыша, устранить блефароспазм.
Лечение
При незначительных симптомах заболевания на начальных этапах лечения назначают специальные глазные капли, которые уменьшают уровень внутриглазного давления. В запущенных случаях, а также при среднетяжелом течении заболевания часто используют хирургические подходы (трабекулотомия, трабекулэктомия, гониотомия). Цель этих операций состоит в улучшении оттока внутриглазной жидкости, что, естественно приводит к снижению внутриглазного давления. Однако даже после успешно проведенной операции внутриглазное давление вновь может повышаться, поэтому такие пациенты требуют динамического наблюдения.
Инфантильная глаукома
При этом типе заболевания обязательным условием является раннее (в первые годы жизни) повышение внутриглазного давления. Причины инфантильной глаукомы сходня с врожденным типом. Однако внутриглазная гипертензия возникает несколько позже из-за относительно сформированного угла передней камеры глаза. Часто детская глаукома диагностируется как случайная находка при плановом осмотре, другими симптомами заболевания являются косоглазие и нарушение зрения. Лечение инфантильной глаукомы не отличается от других типов заболевания.
Ювенильная глаукома
Ювенильная глаукома проявляется в более старшем возрасте (в юношеском или старшем детском). Обычно у таких пациентов имеется недоразвитие переднего угла глаза. Лечение проводится с применением лазерной гониотомии. По клиническому течению и методикам лечения ювенильная глаукома не отличается от хронической открытоугольной глаукомы взрослых людей.
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ)
Это заболевание является наиболее частым типом глаукомы у взрослых пациентов. При этом уровень внутриглазного давления увеличивается в результате нарушения оттока водянистой влаги. Причины включают блокаду шлеммова канала, дистрофию клеток трабекулы и интрасклеральных каналов. Обычно этот тип глаукомы имеет постепенное начало и протекает практически незаметно для пациента. С этим связано позднее обращение пациентов за медицинской помощью.
Жалобы, с которыми чаще всего обращается пациент, включают значительное снижение остроты зрения, появление радужных кругов около источников света, затуманивание зрения (временное или постоянное). Все эти симптомы связана с повышением внутриглазного давления. Чаще всего изменения при открытоугольной глаукоме можно обнаружить с обеих сторон, однако, выраженность их различная.
Глаукома с низким давлением
При нормотензивной глаукоме уровень внутриглазного давления остается на нормальном уровне или даже несколько снижен. Однако все типичные симптомы глаукомы появляются (поражение волокон зрительного нерва, специфические отклонения в полях зрения и т.д.). Эти изменения связаны с нарушением перфузионного давления и часто развиваются на фоне вегетососудистой дистонии по гипотоническому варианту.
Офтальмогипертензия глаза
В последние годы в офтальмологической практике появился новый диагноз: офтальмогипертензия. Он является проявлением внутриглазной гипертензии, не связанной с глаукомой. Термин этот является сложным и весьма неоднородным понятием. Офтальмогипертензия может быть эссенциальной, ложной или симптоматической.
При ложном варианте повышение давления связано с особенностью реакции глаза на тонометрию или же с индивидуальными особенностями пациента.
Причиной эссенцильной гипертензии является дисбаланс в гидродинамике глаза, связанный с возрастными изменениями. В частности, с возрастом нередко нарушается отток водянистой влаги, тогда как ее секреция сохраняется на высоком уровне. Чаще всего этот дисбаланс со временем выравнивается. Симптоматическая офтальмогипертензия сопровождается кратковременным или длительным повышением давления. При этом гипертензия является лишь симптомом другой патологии (увеит, глаукоматоциклический криз, кортикостероидная, токсическая, диэнцефальная, эндокринная гипертензия). При излечении основного заболевания, исчезает и внутриглазная гипертензия. Течение этой патологии обычно доброкачественное, то есть не приводит к поражению зрительного нерва. Однако в ряде случаев офтальмогипертензия может перейти в глаукому, в связи с чем, любое повышение внутриглазного давления должно рассматриваться как важнейший фактор риска развития глаукомы.
Источник
На чтение 9 мин.
В здоровом глазу постоянно поддерживается определенное давление (18-22 мм рт. ст.), благодаря балансу притока и оттока жидкости. При глаукоме в больном глазу циркуляция нарушается, жидкость накапливается и внутриглазное давление начинает расти. Зрительный нерв и другие структуры глаза испытывают повышенную нагрузку, нарушается кровоснабжение глаза.
В результате сигналы не поступают в кору головного мозга. Сперва человек просто начинает хуже видеть; потом нарушается периферическое зрение, в результате чего ограничивается зона видимости; и в итоге может наступить слепота. Причем изменения эти необратимы, поэтому так важно вовремя начать лечение. При глаукоме бывает и внезапная потеря зрения в результате острого приступа.
Формы глаукомы
Глаукома может быть закрытоугольной, открытоугольной, врожденной, а также может начаться в результате какого-либо глазного или общего заболевания. При закрытоугольной форме жидкость внутри глаза накапливается из-за того, что радужка перекрывает угол передней камеры глаза, то есть нет доступа к естественной дренажной системе глаза.
При открытоугольной форме этот доступ открыт, но нарушены функции самой дренажной системы.
Закрытоугольная форма глаукомы нередко сопровождается болью и явными зрительными нарушениями, такими, как периодические затуманивания зрения, появление ореолов вокруг источников света. Боль обычно локализируется в надбровье, височной области, половине головы. Именно при этой форме заболевания возможен острый приступ – резкое повышение давления в глазу. Из-за того, что он сопровождается тошнотой и общим ухудшением состояния, его часто путают с другими заболеваниями и упускают время. А помощь в таком случае должна быть оказана в ближайшие сутки, иначе может наступить слепота.
Практически незаметно протекает открытоугольная форма глаукомы. Так как поле зрения сужается постепенно (процесс может продолжаться несколько лет), человек иногда совершено случайно обнаруживает, что у него видит только один глаз, а второй ослеп. И такие случаи нередки.
Виды глаукомы
Врожденная глаукома.
Врожденная глаукома является следствием недоразвития путей оттока водянистой влаги. Кардинальным признаком врожденной глаукомы является растяжение оболочек глаза, которые у новорожденных эластичны. Она может носить наследственный характер или развиваться во внутриутробном периоде. Глаукома встречается с частотой 1 случай на 10000 новорожденных и ее могут диагностировать уже в родильном доме. Медицинские сестры могут заподозрить врожденную глаукому у новорожденного с увеличением размера роговицы, которая в норме у него диаметр 9мм. Из-за растяжения и выпячивания глазного яблока вследствие увеличенного количества жидкости в глазу врожденную глаукому называют гидрофтальмом, или буфтальмом (бычий глаз).Лечение врожденной глаукомы хирургическое. Встречается глаукома, которая диагностируется у детей более старшего возраста, например, с энцефалотригеминальным синдромом, который выявляется по багровому пятну на коже лица – ангиоме. Дети с таким заболеванием, также как и с нейрофиброматозом, должны находиться на учете у окулиста.
Вторичная глаукома.
Вторичная глаукома возникает как последствие тех заболеваний глаза, в результате которых нарушается отток водянистой влаги. Встречаются глаукому увеальная (вследствие воспаления сосудистой оболочки), факогенетическая (при смещении хрусталика), сосудистая (после тромбоза вен сетчатки), травматическая (после контузий и проникающих ранений). Может развиться вторичная глаукома при дистрофических, дегенеративных процессах, а также при опухолях глаза.
Первичная глаукома.
Первичная глаукома – группа хронических заболеваний глаза, характеризующихся повышением внутриглазного давления и вызванной этим повышением прогрессирующей экскавацией с последующей атрофией зрительного нерва. Первичная глаукома почти одинаково распространена во всех странах мира, поражая 1-2% населения в возрасте старше 40 лет. В развитых странах около 15% слепых потеряли зрение от глаукомы. Патология гидродинамики глаза связана с возникновением блоков, нарушающих свободную циркуляцию жидкости между полостями глазного яблока и ее отток из глаза. Блоки могут быть функциональными и органическими. Нередко со временем функциональный обратимый блок переходит в органический, необратимый. При различных формах первичной глаукомы встречаются различные виды блоков: открытоугольный, зрачковый, блок радужно-роговичного угла, блок трабекулярного аппарата и венозного синуса склеры. Повышение внутриглазного давления при первичной глаукоме является последствием одного или нескольких из приведенных выше блоков.Первичная глаукома классифицируется по форме, стадии, состоянию давления, динамике зрительных функций
Открытоугольная глаукома.
Это многофакторное заболевание, возникающее в глазах, анатомически предрасположенных к блокаде венозного синуса склеры. Существенное значение в этом имеют возрастные сосудистые и обменные нарушения, наследственность, профессиональная вредность. Из-за блокады венозного синуса склеры перестает функционировать та часть трабекулярного аппарата, которая находится в зоне блокады, и отключаются находящиеся в этой зоне коллекторные канальцы. Это приводит к значительному ухудшению оттока водянистой влаги из глаза и повышению внутриглазного давления.Открытоугольная глаукома опасна тем, что во многих случаях она возникает и прогрессирует незаметно для больного, который не испытывает никаких неприятных ощущений и обращается к врачу только в связи со значительным ухудшением зрения (поздняя стадия).Очень скудны и изменения в глазу с открытоугольной глаукомой, обнаруживаемые при объективном обследовании. В глазах с повышенным внутриглазным давлением передние ресничные артерии у места прободения или склеры расширяются, приобретая характерный вид, напоминающий кобру (симптом кобры). При осмотре можно видеть дистрофические изменения в строме радужки и нарушение целостности пигментной каймы по краю зрачка.Наиболее важным симптомом заболевания является повышение внутриглазного давления. В начальной стадии болезни повышение его носит непостоянный характер и обнаруживается только при повторной суточной тонометрии, которую проводят для постановки диагноза в течение 5-7 дней, изменяя внутриглазное давление утром и вечером.Для постановки окончательного диагноза имеют значение результаты нагрузочных и разгрузочных проб.Из нагрузочных проб наибольшее распространение получила водно-питьевая. Больному натощак дают выпить 0,5-1л. H2O. Тонометрию или кампиметрию производят до приема жидкости и спустя 15, 30 и 45 мин. после него. Пробу считают положительной, если внутриглазное давление увеличивается более чем на 5 мм. рт.ст. или слепое пятно удлиняется на 5о и более.Закрытоугольная глаукома. Возникает при блокаде радужно-роговичного угла корнем радужки вследствие функционального блока зрачка в глазу с анатомической предрасположенностью. Отток жидкости из задней камеры глаза в переднюю в таком глазу ухудшен, жидкость скапливается в задней камере и выпячивает радужку в переднюю камеру, радужно-роговичный угол суживается, в нем появляются спайки между корнем радужки и роговицей (гониосинехии), а при определенных условиях, например, после переутомления, нервного напряжения, гипертонического криза, после сна, когда зрачок расширяется, корень радужки совсем закрывает радужно-роговичный угол. Эти изменения врачи могут увидеть с помощью гониоскопии. В клинике закрытоугольной глаукомы выделяют подострый и острый приступ глаукомы.Подострый приступ глаукомы часто бывает после сна. Больной ощущает боль в глазу и головные боли, затуманивание перед глазами, видит радужные круги вокруг источника света (лампочки). Пальпаторно глаз плотный, тонометрическое давление в нем повышается до 34-45 мм. рт.ст. Приступ может пройти самостоятельно или после применения лекарственных средств.Острый приступ возникает под влиянием различных факторов: эмоционального напряжения, длительного пребывания в темноте, при расширении зрачка с помощью лекарства или без каких-либо видимых причин. Больной ощущает боли в глазу или головные боли, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Боль в глазу и головная боль могут стать невыносимыми до потери сознания. Возможны тошнота и рвота. Иногда боли иррадиируют в сердце, органы брюшной полости. Расширяются передние ресничные артерии и в меньшей степени вены. Роговица отечная, камера мелкая, зрачок расширен. Картина глазного дна отчетливо не просматривается. Диск зрительного нерва отечный, с нечеткими контурами. Во время острого приступа внутриглазное давление повышается до 60-80 мм. рт.ст.Стадии глаукомы определяются по состоянию поля зрения и диска зрительного нерва.I. Начальная стадия глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва и выраженных изменений поля зрения еще нет. Могут наблюдаться расширение физиологической экскавации диска зрительного нерва и нередко выраженные изменения в парацентральной области поля зрения. Внутриглазное давление периодически повышено.II. Развитая стадия глаукомы. Характеризуется стойким сужением границ поля зрения (более чем на 10о с носовой стороны) или слиянием парацентральных скотом в дугообразную скотому (скотома Бьеррума). Имеется глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва.III. Далеко зашедшая стадия глаукомы. Характерно резкое сужение поля зрения (меньше 15о от точки фиксации) или сохранение лишь отдельных участков поля зрения.IV. Терминальная стадия глаукомы. Диагноз терминальной стадии глаукомы ставят при утрате предметного зрения (наличие только светоощущения) или полной потери зрительной функции (слепота).
Состояние внутриглазного давления определяется по данным тонометрии тонометром Макланова (груз массой 10г.). Нормальное внутриглазное давление – до 27 мм. рт.ст., умеренно повышенное – 28-32 мм. рт.ст., высокое – от 33 мм. рт.ст. и выше.
Лечение глаукомы
Лечение глаукомы складывается из терапевтического, хирургического, лазерного и комбинированного. Медикаментозное лечение проводят по трем основным направлениям:
офтальмогипотензивная терапия – в настоящее время имеется широкий арсенал средств, применяемых для снижения уровня внутриглазного давления, различных по составу, механизмам действия и показаниям. Подбор их осуществляется индивидуально;
терапия, способствующая улучшению кровообращения внутренних оболочек глаза и зрительного нерва;
терапия, направленная на нормализацию метаболизма в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.
При неэффективности медикаментозной терапии решается вопрос о хирургическом лечении. Различают лазерные и «ножевые» антиглаукоматозные операции. Лазерные методы коррекции внутриглазного давления играют важную роль в комплексном лечении глаукомы. Основными точками приложения в лазерной хирургии являются зоны радужки (лазергониопунктура, лазертрабекулопластика и ее модификации, лазерный циклотрабекулоспазис, гидродинамическая активация оттока) и корнеосклеральной трабекулы (лазерная иридэктомия, гониопластика, фотомидриаз). Новым словом в лазерной хирургии глаукомы является эксимерлазерная трабекулотомия ab interno. Важным достоинством этой операции является восстановление оттока внутриглазной жидкости по естественным каналам, исключительно низкая инвазивность и поэтому низкая вероятность осложнений.
Лазерные вмешательства безопасны, могут быть выполнены в амбулаторных условиях, но при хронической глаукоме не всегда дают стойкий гипотензивный эффект. В некоторых случаях нормализации ВГД удается достигнуть только с помощью хирургических методов. В настоящее время применяется множество различных видов антиглаукоматозных операций, среди которых наибольшее распространение получили фильтрующие операции, позволяющие создавать новые пути оттока водянистой влаги из глаза.
Все существующие методы лечения при своевременном и правильном использовании дают вполне удовлетворительные результаты и обеспечивают больным сохранение зрительных функций годами и десятилетиями, хотя и не избавляют от глаукомы – дистрофические процессы продолжаются.
Источник
