Как ставиться диагноз глаукома
Диагноз глаукомы нельзя поставить только на основании повышения уровня внутриглазного давления. При этом заболевании также изменяются границы поля зрения и повреждаются волокна зрительного нерва. Однако, подобные изменения могут возникать и при нормальном уровне давления внутри глаза. Подозрение на глаукомы является не клиническим диагнозом, он выставляется лишь на период диагностического обследования. В результате него врач определяет состояние как офтальмогипертензию или преглаукому.
Если подозревается глаукома, то необходимо выявить наличие или отсутствие типичных органических изменений структур глаза (оптическая нейропатия, атрофия диска зрительного нерва, его экскавация), нарушений гидродинамики глаза.
У пациентов старше сорока лет (старше 35 лет при отягощенной наследственности) могут возникать:
- Затуманивание зрения и дискомфорт в глазах;
- Повышение уровня внутриглазного давления (или различие в двух глазах, превышающее 5 мм рт.ст.);
- Появление ранних характерных изменений поля зрения (центральные скотомы, скотомы в зоне Бьеррума);
- Трансформация диска зрительного нерва;
- Увеличение экскавации диска зрительного нерва более 0,5 диаметров диска (в верхних и нижних отделах);
- Асимметрия экскавации диска зрительного нерва при сравнении парных глаз;
- Наличие кровоизлияний в краевой области диска зрительного нерва;
- Типичные гониоскопические и биомикроскопические изменения;
- Атрофия стромального вещества радужки, пигментного края зрачка, псевдоэксфолиация, асимметрия парных глаз;
- Выраженная пигментация трабекулярной сети;
- Угол передней камеры узкий или клиновидный;
- Образование гониосинехий.
Среди факторов риска развития глаукомы следует перечислить:
- Отягощенная наследственность;
- Возраст более 65 лет;
- Диаметр роговицы в центральной зоне менее 520 мкм;
- Снижение общей чувствительности, центральные скотомы, пятна в зоне Бьерума, увеличение размера слепого пятна.
Также в ходе обследования важно обращать внимание на наличие артериальной гипертонии, близорукости, заболеваний сердца или сосудов, мигрени (и других спастических состояний), системной гипотонии, диабета.
Среди признаков, которые помогают поставить врачу диагноз офтальмогипертензии, выделяют:
- Постоянное повышение давления внутри глаза более 25 мм рт.ст. (истинный показатель более 21 мм рт.ст.), при этом данные получены в разные дни и в разное время суток;
- Симметричная офтальмогипертензия (разница между глазами не превышает 2-3 мм рт.ст.);
- Открытый угол передней камеры глаза;
- Отсутствие признаков оптической нейропатии (изменение поля зрения, поражение диска зрительного нерва);
- Отсутствие факторов риска глаукомы, которые могут спровоцировать развитие заболевания, включая травматическую рецессию переднего угла, подвывих хрусталика и т.д.
В ходе диагностического обследования врач должен подтвердить диагноз офтальмогипертензи и установить причины ее развития. Также нужно исключить развитие вторичной и первичной глаукомы. К доброкачественной офтальмогипертензии относят любое повышение уровня внутриглазного давления.
При офтальмогипертензии угол передней камеры глаза всегда открыт, также отсутствуют изменения границ поля зрения, волокон зрительного нерва. это обязательно условие не только при первичном осмотре, но и при динамическом наблюдении.
Если у пациентов с офтальмогипертензией имеются факторы риска развития глаукомы, то за ними следует наблюдать особенно тщательно.
Подобные факторы включают:
- Уровень внутриглазного давления более 28 мм рт.ст.;
- Отягощенная наследственность;
- Тонкая роговица (менее 520 мкм в центральной зоне);
- Возраст более 65 лет;
- Наличие скотом в типичных зонах;
- Отношение Э/Д более 0,5 по вертикали;
- колебание давления внутри глаза в течение суток более 5 мм рт.ст.
Если регулярно наблюдать за пациентами, то у некоторых из них можно выявить ранние признаки глаукомы. Консультация невролога и эндокринолога потребуется при наличии диэнцефального синдрома, заболеваний щитовидной железы, патологического климактерического синдрома. Если имеется стероидная гипертензия, то снижают дозу или полностью отменяют этот лекарственный препарат.
При офтальмогипертензии нужно провести следующее обследование:
- Тонометрия выполняется при каждом посещении офтальмолога.
- Тонография помогает определить факт гипесекреции, отсуствие нарушения оттока жидкости. Проводится однократно.
- Суточная тонометрия выполняется на протяжении 3-5 дней.
- Нагрузочные пробу помогают дифференцировать внутриглазную гипертензию и глаукому.
- Компьютерная периметрия показана при первичном обследовании, а затем 1-2 раза в год. Помогает в дифдиагностике офтальмогипертензии и глаукомы. Для исследования центрально поля зрения можно также использовать кампиметрию.
- Кератопахиметрия уточняет данные тонометрии. Если роговица тонкая, то результат корректируют в сторону понижения. Обычно значение 26-28 мм рт.ст. является вариантом нормы.
Повторные обследования проводят по индивидуальной схеме, но не реже 1-2 раз в год. Если имеется незначительное повышение давления внутри глаза (эссенциальная или симптоматическая гипертензия), то частота обследования составляет 1 раз в полгода. При стабильном течении заболевания, кратность осмотров снижается до 1 раза в год. Если имеются факторы риска, то нужно обследоваться один раз в три месяца.
При диагностике глаукомы одним из ведущих методов обследования является периметрия (наиболее информативна компьютерная статическая периметрия). Также важно значение имеют кератопахиметрия и изучение гидродинамики глаза, методы визуализации глазного дна.
У пациента с глаукомой важно выявить типичные признаки открытоугольного процесса. При этом нарушается гидродинамика, появляются признаки оптической нейропатии, изменения поля зрения. Все это дает основание поставить ту или иную форму глаукомы, стадию процесса, его компенсацию.
Обследовать пациентов с глаукомой нужно в плановом порядке, быстро и комплексно.
При открытоугольной глаукоме 2-3 стадии нет необходимости выполнять большое количество дополнительных методик. Связано это с наличием выраженных признаков далеко зашедшего патологического процесса.
Если имеется первая стадия открытоугольной глаукомы, то требуется дообследование с использованием специализированного оборудования. Это необходимо для окончательной верификации диагноза (дифдиагностики с офтальмогипертензией).эти пациенты с подозрением на глаукому нуждаются также в проведении статической компьютерной периметрии, исследовании самого глубокого внутреннего слоя сетчатки и головки зрительного нерва.
Источник
Залогом успешного лечения любого заболевания является своевременная и правильная диагностика. Ранняя диагностика глаукомы позволит избежать серьезных осложнений и слепоты. Поэтому так важно при первых же симптомах патологии обращаться к врачу и проходить назначенные им исследования. Не менее важно регулярно проходить профилактические осмотры у офтальмолога.
Поделиться
Твитнуть
Поделиться
Класснуть
Отправить
Вотсапнуть
Характеристика патологии
Глаукома – это достаточно серьезная патология глаз, которая приводит к существенному и необратимому сужению поля зрения, а впоследствии и к полной слепоте пациента. Как правило, начинается заболевание с повышения глазного давления, которое влечет за собой ухудшение кровообращения, а, следовательно, и ухудшение питания зрительного нерва. В результате чего зрительный нерв постепенно атрофируется. Возникнуть глаукома может в любом возрасте, встречаются случаи глаукомы новорожденных. Однако, с возрастом риск развития патологии увеличивается.
Справка! После 45 лет первичная глаукома имеется у 0,1% населения. После 50 лет патология встречается у 1,5% людей, а после 75 лет – у 3%.
Чаще всего глаукома развивается постепенно, в этом случае симптоматика ее не выражена ярко, и наличие повышенного внутриглазного давления обнаруживается случайно – при обследовании пациентов, обратившихся к офтальмологу по другим поводам.
Но иногда, когда давление внутри газа повышается резко, развивается приступ глаукомы, который сопровождается значительным ухудшением зрения и резкими болями в глазах – пациент вынужден обращаться за помощью врача незамедлительно.
Причины
Глаукома чаще всего возникает у лиц, имеющих к ней наследственную предрасположенность, также она может развиваться вследствие возрастных изменений, травм, сопутствующих заболеваний, а может быть и профессиональной болезнью.
Факторы риска:
- возраст старше 50 лет;
- наследственная отягощенность;
- контузии глаза;
- офтальмологические заболевания в хронической форме – близорукость, катаракта, хориоретинит;
- гипертония;
- сахарный диабет;
- ожирение;
- наличие в сосудах атеросклеротических бляшек;
- шейный остеохондроз, который провоцирует нарушение иннервации органов зрения.
Открытоугольная первичная глаукома развивается по причине нарушения оттока внутриглазной жидкости, закрытоугольная – в результате внезапного перекрытия корнем радужки угла передней камеры.
Открытоугольная глаукома чаще встречается у близоруких людей, закрытая – у дальнозорких.
Классификация
Глаукома делится на врожденную и приобретенную. Врожденная глаукома проявляется практически сразу после появления малыша на свет, она подразделяется на:
- первичную;
- инфантильную;
- ювенильную;
- сочетанную;
- вторичную.
Приобретенная глаукома может быть первичной и вторичной. Первичная форма патологии характеризуется тем, что процессы, вызывающие дистрофию глазных тканей, начинаются раньше клинических признаков заболевания.
Первичная глаукома в свою очередь делится на открытоугольную и закрытоугольную.
Открытоугольная глаукома может быть:
- первичной;
- псевдоэксфолиативной;
- пигментной;
- низкого давления.
Закрытоугольная делится на:
- глаукому с зрачковым блоком;
- глаукому с плоской радужкой;
- ползучую;
- глаукому с витрохрусталиковым блоком.
Вторичная глаукома подразделяется на:
- послевоспалительную;
- факогенную;
- сосудистую;
- дистрофическую;
- травматическую;
- послеоперационную;
- неопластическую.
Стадии развития
Б.Л. Поляк – советский офтальмолог в середине прошлого века предложил выделять 4 стадии развития глаукомы:
- Начальная – периферические границы поля зрения в норме, при этом присутствуют слепые участки в 15-20 градусах от точки фиксации взгляда.
- Развитая – со стороны носа поле зрения сужается.
- Далекозашедшая –со стороны носа поле зрения сужается более чем на 15-20 градусов.
- Терминальная – полная слепота или наличие искаженной проекции света. Исследовать поле зрения невозможно.
Симптомы
Признаки глаукомы различаются в зависимости от типа и формы глаукомы.
Острая закрытоугольная глаукома проявляется:
- периодическим ухудшением остроты зрения;
- радужными кругами при взгляде на свет;
- болью в глазном яблоке;
- головной болью.
Хроническая форма закрытоугольной глаукомы характеризуется:
- болями в глазном яблоке;
- постепенным ухудшением остроты зрения.
Открытоугольная глаукома сопровождается:
- постепенным ухудшением остроты зрения;
- умеренными головными болями;
- появлением радужных кругов при взгляде на свет.
Справка! При открытоугольной глаукоме симптомы появляются поздно, чаще всего тогда, когда уже происходят необратимые процессы.
Диагностика
Диагностика глаукомы – это важнейший этап в ликвидации патологии. Очень важно выявить заболевание на ранних стадиях, но сделать это сложно, поскольку клиническая картина зачастую мало чем отличается от других офтальмологических заболеваний. Провести раннюю диагностику глаукомы может только высококвалифицированный специалист.
Ранняя диагностика заболевания
Ранняя диагностика глаукомы подразумевает следующие исследования:
- Исследование ВГД (внутриглазного давления) – для этого используют эластонометрию и тонометрию,
- Исследование ВГЖ (внутриглазной жидкости) – метод тонографии,
- Анализ поля зрения – применяются разнообразные методики периметрии,
- Изучение передней камеры глаза – метода гониоскопии,
- Исследование состояния и структуры глазного дна – ОКТ.
Кроме того, для постановки диагноза «глаукома» врач должен осмотреть пациента, а также изучить его жалобы и анамнез.
Способы измерения ВГД
Существует несколько способов измерить глазное давление пациента. О каждом подробно описано ниже.
Тонометрия
Тонометрия – это наиболее распространенная методика, которая позволяет определить внутриглазное давление. В большинстве случаев для ее проведения используется тонометр Маклакова. Исследование проводится в положении лежа на спине. Измеряя глазное давление таким способом, его величина колеблется от 16 до 26 мм рт.ст. Разница в показателях обоих глаз не должна превышать 4 мм рт.ст.
Самым популярным тонометром на Западе является Диатон, существуют и другие приборы для измерения глазного давления, и для каждого из них устанавливаются свои нормативы.
Справка! Чтобы получить более развернутый анализ, измерение глазного давления проводят в динамике – 4-5 дней два раза в сутки. Это очень важно, так как в течение дня возможно колебание давления внутри глаза, но в норме они не должны превышать 5 мм рт.ст.
Электронная тонография
При проведении электронной тонографии пациент должен располагаться лежа на спине и зафиксировать взгляд на точке, которая находится максимально далеко от глаза. Специалист закапывает в глаз пациента раствор Дикаина, расширяет веки и устанавливает датчик тонографа непосредственно на поверхность роговицы. Продолжительность обследования 4 минуты. За это время вычисляются основные показатели гидродинамики глазного яблока и определяется показатель внутриглазного давления.
Эластонометрия
Эластонометрия – тоже широко используемый метод определения внутриглазного давления. В этом случает используются тонометры разного веса, как правило используют набор тонометров Маклакова в количестве 4 штуки.
Внутриглазное давление измеряется всеми четырьмя тонометрами, при этом вес их увеличивается. Прослеживается закономерность – при увеличении груза давление внутри глаза повышается, но, если эластичность глаза нарушена, давление остается стабильным.
Если пациент здоров, график измерений представляет собой прямую, при глаукоме – это кривая, причем часто укороченная.
Периметрия
Периметрия проводится для исследования полей зрения. Для проведения данной диагностической процедуры обычно используют изоптоперимерию или кампиметрию. Суть изопопериметрии в последовательном исследовании граней зрительных полей с помощью объектов разной площади, смысл кампиметрии — выявление дефектов центрального зрительного поля.
Эффективными мероприятиями в диагностики глаукомы являются также статическая и кинетическая периметрия. Обследование может проводиться при помощи периметра, а может быть использован компьютер. Сейчас чаще всего используется компьютерная периметрия, ее проводят следующим образом:
- Пациент садится у аппарата, положив подбородок на поставку. Один глаз закрывается заслонкой.
- На мониторе начинают хаотично двигаться предметы, и когда пациент видит нужный объект, он должен нажать кнопку мыши.
Длительность процедуры 5-10 минут.
Гониоскопия
Это исследование назначается для изучения передней камеры глаза. Проводится при помощи гониоскопа, который состоит из окуляра, зеркал и линз. Объектом исследования являются пространства между роговой и радужной оболочкой глаза, особое внимание при обследовании уделяется области перехода роговицы в склеру и радужку.
В норме угол передней камеры должен быть открытым и не препятствовать для нормальной циркуляции внутриглазной жидкости. При наличии патологий он может перекрываться разросшимися сосудами, радужной оболочкой, инородным телом, опухолями, гониосинехиями – спайками, которые образуются в результате воспалительных процессов.
Прямая
Прямая гониоскопия – это базовая методика. В ходе диагностики, специалист может оценить структуры передней камеры глаза в панораме.
Пациенту закапываются в глаза специальные капли, и предлагается занять горизонтальное положение. Офтальмолог устанавливает дополнительные источники света и начинает рассматривать структуры передней камеры в нужных ракурсах.
Непрямая
В этом случае пациент располагается в положении сидя, и у специалиста есть возможность проводить исследование при помощи зеркал и щелевой лампы. Непрямая гонископия считается более доступной, по сравнению с прямой, а также в время этой процедуры можно визуализировать сразу все 4 квадранта передней камеры глаза.
В отечественной гоисокопии используется 4 вида линз:
- гониоскоп Краснова;
- гониоскоп Ван-Бойнингена;
- линза Гольдмана;
- линза Кеппе.
Оптическая когерентная томография (ОКТ)
Мнение эксперта
Носова Юлия Владимировна
Врач офтальмолог высшей категории. Кандидат медицинских наук.
Этот диагностический метод исследования позволяет визуализировать глазные структуры в поперечном срезе. Поскольку разрешение ОКТ достаточно высокое, его по информационности можно сравнить с морфологическим исследованием глаза. ОКТ показывает глубину и силу проникновения светового сигнала, и по сути напоминает ультразвуковое А-сканирование, но с той разницей, что при ОКТ используются не звуковые волны, а пучок света в инфракрасном диапазоне.
Пациента просят сфокусировать взгляд на мерцающем объекте, затем камера приближается к глазу до тех пор, пока изображение на мониторе не станет четким, обычно расстояние от камеры для глаза составляет около сантиметра. Дале производится сканирование, после чего полученные данные расшифровываются.
Осмотр в щелевой лампе
При подобном диагностическом исследовании используется инструмент, который создает увеличенный трехмерный вид глазных структур, а именно зрительного нерва, сетчатки и области, в зоне которой внутриглазная жидкость стекает из глаза.
Чтобы облегчить видимость постороннего объекта может быть использован флуоресцентный краситель. Как правило, никого дискомфорта пациент при обследовании не ощущает, но расширяющие капли, которые ему капаются в глаз, могут вызвать проблемы с фокусировкой на несколько часов.
Кому ставится диагноз?
Среднестатистическая норма при измерении глазного давления тонометром Маклакова составляет 23 мм рт.ст. Если офтальмотонус превышает этот показатель, у пациента можно подозревать глаукому.
Если у пациента имеются признаки глаукомы, он берется на учет, и ему назначается специальное лечение. Если у пациента ВГД превышает средний показатель, но признаков заболевания нет, его относят к группе пациентов с эссенциальной гипертензией.
Полезное видео
Ранняя диагностика глаукомы: механическая и компьютерная периметрия, тонометрия:
Как долго наблюдают пациентов?
В среднем пациентов с диагнозом глаукома наблюдают в течение 5 лет.
Заключение
Для того чтобы диагностировать глаукому правильно и как можно раньше, необходимо очень тщательное и неоднократное обследование. Причем обследование обязательно должно быть комплексным – биомикроскопия, периметрия, кампимметрия, тонография, тонометрия, нагрузочные пробы и так далее.
Все исследования должны проводиться в динамике, а диагноз должен обязательно дифференцироваться от гипертензии. Только так можно выбрать правильную тактику терапии и сохранить пациенту зрение.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
