Этиология и патогенез близорукости
Близорукость (миопия) – это особенность строения оптики глаза (аномалия рефракции), при которой лучи, преломляемые оптической системой, фокусируются перед сетчаткой.
Миопия (близорукость) – самый распространенный дефект оптической системы глаза: частота миопии в развитых странах составляет от 10 до 25% [24;25; 40; 64; 94; 123; 143; 189]. Прогрессирующая миопия является одной из ведущих патологий современной офтальмологии у детей. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2012 год, миопия зарегистрирована у 30% жителей Земли [99].
По результатам широкомасштабного исследования 1975–2000 годов близорукость занимает 3-е место (18%) в структуре инвалидизирующих заболеваний органа зрения в Российской Федерации. В Чувашской Республике инвалидизация, обусловленная миопией, достигает 19,8% [40]. Ежегодная заболеваемость близорукостью среди детей в России составляет 4467,8 на 100 тыс. населения [25]. В структуре заболеваний глаза и его придаточного аппарата у детей частота миопии достигает 34% [25].
Прогрессирование миопии у детей и подростков остается серьезной проблемой в современной офтальмологии, которая может привести к пагубным последствиям для качества жизни и здоровья отдельного человека и нации в целом. Кроме того, близорукость повышает риск возникновения таких серьезных осложнений, как миопическая макулярная дистрофия, глаукома, катаракта, и является основной причиной ухудшения зрения и слепоты во многих странах [2;63; 64; 69; 73].
Миопия уже давно из оптического дефекта переросла в пандемию, приводящую к многочисленным осложнениям и инвалидизации. В США заболеваемость ею достигает 40%, а в городских районах Восточной и Юго-Восточной Азии – 80–90% [94; 163; 177]. Из литературных источников известно, что за последние 10 лет частота миопии у детей и подростков выросла в 1,5 раза [51, 63]. В структуре инвалидности в Российской Федерации миопия составляет 18% и занимает 3-е место, а среди детской инвалидности – 2-е место [40; 64].
Наибольшее распространение близорукости отмечается в Восточной Азии [105; 142; 190]. По данным Wong T.W. (2000), среди жителей Сингапура миопия встречается в 1,5–2,5 раза чаще, чем среди европейцев того же возраста [190]. В Российской Федерации показатель заболеваемости миопией варьирует от низкого уровня (в 1,5–2 раза ниже среднероссийского) в регионах Северо-Кавказского (кроме республики Ингушетия), Дальневосточного (кроме республики Саха) федеральных округов до очень высокого (в 1,5-2 раза превышающегосреднероссийский) в Чувашской Республике, Марий Эл, Ненецком и Чукотском автономных округах, Кировской области [25].
Имеет значение не столько регион проживания, сколько этническое происхождение людей, имеющих риск развития данной патологии. Так распространенность миопии выше у представителей монголоидной расы, по сравнению с европеоидной [142; 175].
Еременко К.Ю. (2010) выявила, что у детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях, почти в 2 раза чаще формируется миопическая рефракция, достигая к 15–17 годам 53,3%, в то время как у детей благоприятных районов – 24,8% [21].
По данным Корнюшиной Т.А. (2010), резкое увеличение детей с близорукостью наблюдается в период начальной школы: с 7,8% в 7-летнем возрасте до 20% в 8-летнем, что автор связывает с чрезмерной зрительной нагрузкой в школе [33].
Согласно данным многочисленных научных источников миопия является распространенной зрительной патологией, заболеваемость близорукостью продолжает расти. Поэтому весьма актуально изучение ее патогенетических механизмов и способов ее контроля.
Миопия – это полиэтиологическое заболевание, на ее развитие и распространение могут оказывать влияние многие факторы.
1.1.1 Аккомодация
Многие авторы придерживаются мнения о решающей роли в развитии и прогрессировании миопии зрительной нагрузки, связанной с работой на близком расстоянии [2; 29; 105; 143; 190].
В настоящее время многочисленные исследования значительную роль в развитии и прогрессировании близорукости отводят изменениям в аккомодационной системе глаза [3; 29; 71;78].
Возникновение и прогрессирование миопии более чем в 70% случаев сопровождаются нарушением аккомодационной функции. Слабость аккомодации часто является одним из пусковых этиопатогенетических звеньев развития близорукости [2].
Проанализировав результаты офтальмологического обследования 123 школьников в возрасте 7–10 лет, Клецова С.Ю. (2012) заключила, что низкая величина аккомодационных резервов у детей 7-летнего возраста говорит о незрелости аккомодационного аппарата и не является прогностическим критерием возникновения миопии. Лишь последующая зрительная нагрузка на близком расстоянии проявляет функциональные способности цилиарной мышцы и провоцирует пик развития миопии, приходящийся на конец 1-го года обучения [29].
Кузнецова М.В. (2005) отмечала нарушения аккомодационной способности у близоруких детей как для близкого расстояния, так и для дали. Автор связывала их с функциональной неполноценностью шейного отдела позвоночника (ШОП), указывая, что наиболее частой ее причиной является натальная травма ШОП. Возникающая впоследствии вертебробазилярная сосудистая недостаточность способна приводить к ишемии ядер глазодвигательного нерва, что в свою очередь вызывает парез и паралич аккомодации [35].
Кенджаева Д.О. с соавторами (2013), изучая гемодинамику у пациентов с патологией ШОП, также выявила роль нарушения микроциркуляции в сосудах позвоночных, внутренних сонных и глазничных артерий в прогрессировании миопии. Авторы показали, что по мере роста тяжести патологии ШОП, выявляется рост больных с высокой прогрессирующей близорукостью, достигая при IV степени 61,5%, и указали на преобладание симпатикотонии при росте миопии [27]. Чередниченко Н.Л. с соавторами (2014) отметили изменения тонуса вегетативной нервной системы с преобладанием симпатического тонуса как у детей с измененной рефракцией, так и у детей с эмметропией, что авторы связывают с повышенным основным обменом веществ и гиперкинетическим типом гемодинамики [86].
Согласно теории возникновения близорукости Аветисова Э.С. (1974), основным этиопатогенетическим фактором является работа на близком расстоянии при условии ослабленной аккомодационной способности. При ослабленной цилиарной мышце оптическая система глаза компенсаторно приспосабливается к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации посредством удлинения переднезадней оси глаза [2]. В работах Дашевского А. И. (1962) указано, что развитие миопии происходит, минуя период спазма аккомодации [16].
По данным Страхова В.В. (2003) и Бузыкина М.А. (2005), процесс аккомодации осуществляется посредством активной дезаккомодации и классической пассивной аккомодации при участии симпатической и парасимпатической нервной системы [67; 68].
Ряд авторов не связывают развитие миопии с работой на близком расстоянии [146; 156], а также не связывают ее прогрессирование с интенсивной зрительной работой [146; 147]. Другие акцентируют внимание на интенсивности работы на близком расстоянии [141; 164].
Таким образом, нарушения аккомодации глаза играют роль в развитии и прогрессировании миопии, а изменения кровообращения в ШОП могут способствовать нарушению работоспособности цилиарной мышцы. В связи с этим весьма актуально определение аккомодационного ответа и запасов относительной аккомодации у школьников одной возрастной категории, использующих различные виды оптической коррекции, для выработки оптимального подхода к профилактике прогрессирования близорукости.
1.1.2 Мышечный баланс
Скрытое косоглазие (гетерофория) – явление довольно распространенное у близоруких детей, которое компенсируется за счет фузионных резервов и не сопровождается нарушением бинокулярного зрения [13]. Однако, по мнению ряда авторов, нарушения мышечного баланса могут приводить не только к астенопическим жалобам, но и совместно с ослаблением аккомодации влиять на динамику рефрактогенеза при близорукости [73; 130].
Чернышева С.Г. с соавторами (2012) указывают на взаимосвязь рефракционных и глазодвигательных нарушений. Авторы выявили, что усиление рефракции, приводящее к ослаблению аккомодации и стимула к конвергенции, может стать одной из причин экзотропии. В то же время, глазодвигательные нарушения и расстройства бинокулярного зрения вблизи способствуют миопизации фиксирующего глаза при работе на близком расстоянии [87].
Исследование Gwiazda J. с соавторами (2005) показало существенное снижение аккомодации и изменения аккомодационной конвергенции у детей с начальной близорукостью [130]. 10-летнее наблюдение Anderson H. с соавторами (2011) выявило ослабление конвергенции и увеличение экзофории у близоруких детей по мере увеличения срока обучения в школе [99]. Sreenivasan V. с соавторами (2014) показали высокие значения соотношения АК/А (аккомодационной конвергенции к аккомодации) наряду с низкими значениями показателей аккомодации у детей старших классов с близорукостью [182].
Sreenivasan V. с соавторами (2011) отметили более вариабельные значения аккомодационного ответа у молодых миопов по сравнению с эмметропами. Они также установили, что значения вергенции (экзо- и эзофории) не оказывают влияния на величину вариабельности аккомодационного ответа [181]. Имеются сведения, что эзофория часто предшествует миопии, а также что эзофория вблизи, совместно со слабостью аккомодации, связана с более быстрым прогрессированием близорукости [91].
Таким образом, нарушения мышечного баланса часто сопровождают изменения аккомодации при миопии, приводя в некоторых случаях к более быстрому ее прогрессированию. В связи с этим необходимо изучение фории и ближайшей точки конвергенции в динамике у детей с прогрессирующей миопией при использовании различных видов оптической коррекции.
1.1.3 Периферический дефокус
В ходе ряда исследований на животных Smith E.L. (2009) пришел к выводу, что периферическая фокусировка влияет на аксиальный рост глаза. При гиперметропическом дефокусе глаз ускоряет рост, а при миопическом – замедляет [180].
В теории изменения ретинального дефокуса (ТИРД) Hung G.K. (2000) и Ciuffreda K.J. (2004) предложили биохимический механизм регуляции аксиального роста глаза в ответ на изменение величины периферического ретинального дефокуса изображения [140; 141; 151]. Несколько исследований подтвердили роль периферического гиперметропического дефокуса при прогрессировании миопии [176; 179].
Таруттой Е.П. и соавторами (2017) была разработана методика определения периферической рефракции с помощью авторефрактометрии в разных направлениях взора [71]. В ходе работы были обследованы 25 пациентов: с гиперметропией слабой и средней степени, с миопией слабой, средней и высокой степени. Авторы пришли к следующим выводам: для глаз с гиперметропией характерна относительная миопическая периферическая рефракция. При миопии слабой и средней степени – слабогиперметропическая рефракция в височной парацентральной зоне, сохраняясь слабомиопической в носовой. При высокой миопии отмечается относительная гиперметропическая периферическая рефракция.
В работе Толорая Р. (2010) исследование периферической рефракции было проведено до и после начала ношения ОКЛ на 52 глазах 26 пациентов в возрасте от 8 до 16 лет. Автор отметила усиление исходной периферической миопии у детей и молодых лиц с осевой близорукостью при ношении ОКЛ, связанное с изменением профиля роговицы. Наибольшие значения периферической миопической рефракции автор отмечает при коррекции миопии высокой степени: при коррекции слабой близорукости величина относительной периферической миопии составила в среднем -1,3 дптр; в группе средней близорукости – -1,9 дптр; в группе высокой близорукости – -4,4 дптр [81].
ТИРД подтверждает эффективность контроля миопии при помощи ОКЛ и бифокальных мягких контактных линз (БМКЛ) [94; 95; 109; 180; 188]. Поэтому с целью профилактики прогрессирования близорукости одним из методов коррекции ее в данном исследовании были предложены ОКЛ и БМКЛ с управляемым периферическим дефокусом. Однако в развитии миопии присутствуют и другие теории.
На сегодняшний день выдвинуто и присутствует множество теорий, объясняющих развитие и прогрессирование близорукости, но ни одна из них не способна объяснить все многообразие проявлений данной патологии [95; 111; 115; 146; 147; 162; 163; 167].
Источник
Миопия
(близорукость)
— несоразмерная рефракция, при которой
преломляющая сила оптического аппарата
глаза может быть слишком сильной для
данной оси (параллельные лучи собираются
перед сетчаткой).
Классификация
миопий:
1.
по
степени тяжести миопии:
а) слабую (до 3 дптр) б) среднюю (до 6 дптр)
в) высокую (свыше 6 дптр)
2.
по
клиническому течению миопии:
а)
непрогрессирующую
(стационарную)
— является аномалией рефракции, клинически
проявляется снижением зрения вдаль,
хорошо корригируется, не требует лечения.
б)
прогрессирующую
— прогрессирование может протекать
медленно и закончиться с ростом организма,
иногда миопия прогрессирует непрерывно
и может достигать высоких степеней
(30-40 дптр) – злокачественная
миопия (миопическая болезнь).
3.
по механизму развития:
а)
рефракционная – преломляющая сила
роговицы и хрусталика слишком велика
для длины глаза
б)
осевая – длина глаза слишком велика
для имеющейся преломляющей силы
Также
выделяют миопии:
а)
физиологическую – бывает рефракционной
и осевой; возникает из-за неадекватной
корреляции преломляющей силы роговицы
и хрусталика с длиной глазного яблока
чаще в период усиленного роста организма
б)
лентикулярная – бывает только
рефракционной; связана с увеличением
преломляющей способности хрусталика,
бывает при диабете, ядерном склерозе
в)
миопическая – бывает только осевой,
осевая длина глаза оказывается слишком
большой вследствие чрезмерно быстрого
роста и растяжения задних 2/3 глазного
яблока, начинается как физиологическая,
но не стабилизируется, поскольку глаз
продолжает расти
4.
анизометропическая (разная степень
близорукости на обоих глазах) и
изометропическая (одинаковая степень
близорукости на обоих глазах) близорукость
5.
по скорости прогрессирования близорукости:
а)
стабильная (увеличение не более, чем на
0,5 дптр в год)
б)
медленно прогрессирующая (увеличение
до 1 дптр в год)
в)
быстро прогрессирующая (увеличение
более 1 дптр в год)
6.
по морфологическому субстрату:
склеральная, склеропарапапиллярная
(околодисковая), макулярная, витриальная,
геморрагическая, смешанная, тотальная
7.
по стадиям морфологических изменений
в глазах: начальная (увеличение
сагиттального размера глаза на 2 мм по
сравнению с возрастной нормой), развитая
(увеличение сагиттального размера глаза
на 2-4 мм), далеко зашедшая (увеличение
сагиттального размера глаза свыше 4
мм).
8.
по степени снижения остроты зрения: I.
степень – снижение зрения до 0,5; II
степень – до 0,3; III
степень – до 0,05; IV
степень – менее 0,05.
Этиология
миопии:
а)
генетический фактор
б)
неблагоприятные условия внешней среды
(длительная работа на близком расстоянии)
в)
первичная слабость аккомодации,
приводящая к компенсаторному растяжению
глаза
г)
несбалансированное напряжение аккомодации
и конвергенции, вызывающее спазм
аккомодации и развитие ложной, а затем
и истинной миопии.
Осложнения
миопии:
1)
миопический конус
2)
ложная задняя стафилома – дистрофия
сосудистой и сетчатой оболочек,
захватывающая всю окружность диска
зрительного нерва
3)
истинная задняя стафилома – образование
ограниченного выпячивания глазного
яблока вследствие растяжения заднего
сегмента склеры вблизи зрительного
нерва
4)
повторные кровоизлияния в сетчатку и
стекловидное тело и его помутнение
5)
отслойка сетчатки
Коррекция
миопии:
при близорукости слабой и средней
степени для дали рекомендуется
субмаксимальная коррекция (корригированная
острота зрения в пределах 0,7-0,8); в
отдельных случаях с учетом профессиональной
деятельности возможна полная коррекция.
Правила оптической коррекции для близи
определяется состоянием аккомодации:
если она ослаблена (уменьшение запаса
относительной аккомодации, патологические
типы эргографических кривых, зрительный
дискомфорт при чтении в очках), назначают
вторую пару очков для работы на близком
расстоянии или бифокальные очки для
постоянного ношения. Верхняя половина
стекол в таких очках служит для зрения
вдаль и полностью или почти полностью
исправляет близорукость, нижняя половина
стекол, предназначенная для работы на
близком расстоянии, слабее верхней на
1, 2 или 3 дптр в зависимости от субъективных
ощущений пациента и степени близорукости,
чем она выше, тем обычно больше разница
в силе линз, предназначенных для дали
и для близи. Это так называемый пассивный
способ коррекции близорукости. При
миопии высокой степени назначают
постоянную коррекцию, а при ее
непереносимости – контактную или
хирургическую коррекцию.
Для
коррекции миопии применяют двояковогнутые
рассеивающие стекла (concave
spherish).
Пример
рецепта на очки при миопии.
Rp.:
OU concave sph – 1,0 Д
D.P.
= 66 мм
D.S.
Пользоваться очками для дали
Консервативное
лечение миопии:
—
общеукрепляющий режим, занятия лечебной
физической культурой, пребывание на
свежем воздухе
—
чередование занятий и отдыха
—
исключение чрезмерных физических усилий
—
препараты кальция, фосфора, рыбий жир
—
пища, обогащенная витаминами
—
при выявлении ослабленной аккомодации
– специальные упражнения для ресничной
мышцы, рефлексотерапия, лазер-стимуляция
цилиарного тела
—
медикаментозное лечение прогрессирующей
слабой и средней близорукости:
ЛС, снижающие продукцию водянистой
влаги в сочетании с холинолитиками
кратковременного действия, прогрессирующей
высокой близорукости:
местное и общее лечение хлоридом кальция,
цистеином, препаратом китайского
лимонника, женьшеня, мезатоном,
субконъюнктивальными инъекциями
кислорода и др.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Миопия
(близорукость)
— несоразмерная рефракция, при которой
преломляющая сила оптического аппарата
глаза может быть слишком сильной для
данной оси (параллельные лучи собираются
перед сетчаткой).
Классификация
миопий:
1.
по
степени тяжести миопии:
а) слабую (до 3 дптр) б) среднюю (до 6 дптр)
в) высокую (свыше 6 дптр)
2.
по
клиническому течению миопии:
а)
непрогрессирующую
(стационарную)
— является аномалией рефракции, клинически
проявляется снижением зрения вдаль,
хорошо корригируется, не требует лечения.
б)
прогрессирующую
— прогрессирование может протекать
медленно и закончиться с ростом организма,
иногда миопия прогрессирует непрерывно
и может достигать высоких степеней
(30-40 дптр) – злокачественная
миопия (миопическая болезнь).
3.
по механизму развития:
а)
рефракционная – преломляющая сила
роговицы и хрусталика слишком велика
для длины глаза
б)
осевая – длина глаза слишком велика
для имеющейся преломляющей силы
Также
выделяют миопии:
а)
физиологическую – бывает рефракционной
и осевой; возникает из-за неадекватной
корреляции преломляющей силы роговицы
и хрусталика с длиной глазного яблока
чаще в период усиленного роста организма
б)
лентикулярная – бывает только
рефракционной; связана с увеличением
преломляющей способности хрусталика,
бывает при диабете, ядерном склерозе
в)
миопическая – бывает только осевой,
осевая длина глаза оказывается слишком
большой вследствие чрезмерно быстрого
роста и растяжения задних 2/3 глазного
яблока, начинается как физиологическая,
но не стабилизируется, поскольку глаз
продолжает расти
4.
анизометропическая (разная степень
близорукости на обоих глазах) и
изометропическая (одинаковая степень
близорукости на обоих глазах) близорукость
5.
по скорости прогрессирования близорукости:
а)
стабильная (увеличение не более, чем на
0,5 дптр в год)
б)
медленно прогрессирующая (увеличение
до 1 дптр в год)
в)
быстро прогрессирующая (увеличение
более 1 дптр в год)
6.
по морфологическому субстрату:
склеральная, склеропарапапиллярная
(околодисковая), макулярная, витриальная,
геморрагическая, смешанная, тотальная
7.
по стадиям морфологических изменений
в глазах: начальная (увеличение
сагиттального размера глаза на 2 мм по
сравнению с возрастной нормой), развитая
(увеличение сагиттального размера глаза
на 2-4 мм), далеко зашедшая (увеличение
сагиттального размера глаза свыше 4
мм).
8.
по степени снижения остроты зрения: I.
степень – снижение зрения до 0,5; II
степень – до 0,3; III
степень – до 0,05; IV
степень – менее 0,05.
Этиология
миопии:
а)
генетический фактор
б)
неблагоприятные условия внешней среды
(длительная работа на близком расстоянии)
в)
первичная слабость аккомодации,
приводящая к компенсаторному растяжению
глаза
г)
несбалансированное напряжение аккомодации
и конвергенции, вызывающее спазм
аккомодации и развитие ложной, а затем
и истинной миопии.
Осложнения
миопии:
1)
миопический конус
2)
ложная задняя стафилома – дистрофия
сосудистой и сетчатой оболочек,
захватывающая всю окружность диска
зрительного нерва
3)
истинная задняя стафилома – образование
ограниченного выпячивания глазного
яблока вследствие растяжения заднего
сегмента склеры вблизи зрительного
нерва
4)
повторные кровоизлияния в сетчатку и
стекловидное тело и его помутнение
5)
отслойка сетчатки
Коррекция
миопии:
при близорукости слабой и средней
степени для дали рекомендуется
субмаксимальная коррекция (корригированная
острота зрения в пределах 0,7-0,8); в
отдельных случаях с учетом профессиональной
деятельности возможна полная коррекция.
Правила оптической коррекции для близи
определяется состоянием аккомодации:
если она ослаблена (уменьшение запаса
относительной аккомодации, патологические
типы эргографических кривых, зрительный
дискомфорт при чтении в очках), назначают
вторую пару очков для работы на близком
расстоянии или бифокальные очки для
постоянного ношения. Верхняя половина
стекол в таких очках служит для зрения
вдаль и полностью или почти полностью
исправляет близорукость, нижняя половина
стекол, предназначенная для работы на
близком расстоянии, слабее верхней на
1, 2 или 3 дптр в зависимости от субъективных
ощущений пациента и степени близорукости,
чем она выше, тем обычно больше разница
в силе линз, предназначенных для дали
и для близи. Это так называемый пассивный
способ коррекции близорукости. При
миопии высокой степени назначают
постоянную коррекцию, а при ее
непереносимости – контактную или
хирургическую коррекцию.
Для
коррекции миопии применяют двояковогнутые
рассеивающие стекла (concave
spherish).
Пример
рецепта на очки при миопии.
Rp.:
OU concave sph – 1,0 Д
D.P.
= 66 мм
D.S.
Пользоваться очками для дали
Консервативное
лечение миопии:
—
общеукрепляющий режим, занятия лечебной
физической культурой, пребывание на
свежем воздухе
—
чередование занятий и отдыха
—
исключение чрезмерных физических усилий
—
препараты кальция, фосфора, рыбий жир
—
пища, обогащенная витаминами
—
при выявлении ослабленной аккомодации
– специальные упражнения для ресничной
мышцы, рефлексотерапия, лазер-стимуляция
цилиарного тела
—
медикаментозное лечение прогрессирующей
слабой и средней близорукости:
ЛС, снижающие продукцию водянистой
влаги в сочетании с холинолитиками
кратковременного действия, прогрессирующей
высокой близорукости:
местное и общее лечение хлоридом кальция,
цистеином, препаратом китайского
лимонника, женьшеня, мезатоном,
субконъюнктивальными инъекциями
кислорода и др.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник