Экспресс дренаж при глаукоме алкон
Абсалямов М.Ш., Зайнуллина Н.Б., Маннанова Р.Ф.
Основной причиной снижения гипотензивного эффекта антиглаукомных операций является проблема избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), что приводит к повторному повышению внутриглазного давления (ВГД). Борьба с избыточным рубцеванием представляет собой одну из главных задач в хирургии глаукомы. Для предотвращения облитерации сформированных путей оттока ВГЖ и обеспечения более длительной и стабильной нормализации ВГД используют различные дренажи [1, 2].
Существует несколько видов дренажей: имплантаты, которые предотвращают срастание поверхностного склерального лоскута с подлежащей склерой; клапаны, обеспечивающие регулируемый ток ВГЖ в зависимости от уровня ВГД; шунты, при которых происходит направленный пассивный отток водянистой влаги под конъюнктиву либо в супрахориоидальное пространство.
Для хирургического лечения глаукомы зарубежные офтальмологи с начала 2000-х годов с успехом применяют оригинальный дренаж Ex-PRESS. Мини-шунт Ex-PRESS (Alcon) представляет собой трубку из нержавеющей стали длиной 3 мм со скошенным дискообразным кончиком, наружный диаметр которого составляет 400 нм (27 G), а внутренний — 50 нм. На проксимальном конце имеется шпора для лучшей фиксации и предотвращения дислокации имплантата. Клинические исследования показали развитие осложнений в случаях, когда шунт имплантировался в субконъюнктивальное пространство. С целью уменьшения послеоперационных осложнений был предложен новый метод субсклеральной имплантации данного шунта [4, 5].
Простота и микроинвазивность вмешательства позволили рекомендовать его применение как изолированно, так и в сочетании с некоторыми другими антиглаукоматозными операциями при увеальной, неоваскулярной глаукоме, при синдроме Стюрж-Вебера, а также в комбинированной хирургии катаракты и глаукомы [6, 7].
В отечественной литературе лишь в единичных работах представлены сведения о результатах применения мини-шунта Ex-PRESS [3].
Цель — дать клиническую оценку применения мини-шунта Ex-PRESS в хирургии глаукомы.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 3 больных. Одному пациенту в возрасте 61 года с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) II «в-с» степени и неполной осложненной катарактой была выполнена имплантация мини-шунта Ex-PRESS в сочетании с факоэмульсификацией (ФЭК) и имплантацией заднекамерной ИОЛ Acrysof IQ (Alcon) на единственном функционально сохранном глазу. Двум другим пациентам (в возрасте 30 лет с ювенильной, ранее оперированной глаукомой III «с» и с ПОУГ III «с» в возрасте 60 лет) была проведена имплантация мини-шунта Ex-PRESS под склеральный лоскут.
В случае ранее оперированной глаукомы, как и при проведении первичных операций, мини-шунт Ex-PRESS имплантировался под склеральный лоскут.
Выполнялась субтеноновая анестезия 2 % лидокаином. Проводился разрез конъюнктивы, затем формировался склеральный лоскут на 1/3-1/2 толщины склеры размером не менее 4 х 3 мм. В сформированном склеральном ложе в области проекции трабекулы (нижний край серо-голубой зоны) иглой 25 G выполнялся парацентез, через который с помощью инжектора в переднюю камеру вводился и устанавливался шунт. Зона операции предварительно обрабатывалась раствором митомицина C. Заканчивалась операция репозицией поверхностного склерального лоскута и наложением склеральных и конъюнктивальных швов. Во всех случаях имплантация мини-шунта не вызвала затруднений, все операции прошли без осложнений.
Послеоперационный осмотр, включающий визометрию, биомикроскопию, бесконтактную тонометрию, периметрию, был выполнен в первые три послеоперационных дня, а также на 7-й день, 14-й день и в конце первого месяца.
Результаты и обсуждение. Объективный статус первого пациента на следующий день после операции: глаз умеренно раздражен, фильтрационная подушка выраженная, умеренно разлитая. Роговица прозрачная, на 12 часах в углу передней камеры (УПК) просматривался шунт, влага передней камеры прозрачная, заднекамерная ИОЛ в капсульном мешке, с глазного дна виден розовый рефлекс. На 7-й день фильтрационная подушка выраженная, разлитая. Роговица прозрачная, шунт в передней камере, влага ее прозрачная, положение ИОЛ правильное, с глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения — 0,9, ВГД — 18,0 мм рт. ст.
Хирургические вмешательства у пациентов с катарактой и глаукомой на единственном функционально сохранном глазу сопровождаются высокой степенью риска возникновения осложнений. В литературе нет достаточных данных для определения целесообразности комбинирования антиглаукомной операции с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном глазу, как нет достаточных данных и для определения возможности прогнозирования остроты зрения после указанных операций. Поэтому актуальной проблемой остается решение вопроса об одномоментном удалении катаракты у пациентов с глаукомой в зависимости от клинико-функциональных данных и состояния гидродинамики.
В послеоперационном периоде у данного пациента отмечалась положительная динамика, что приводит к заключению о возможности и необходимости выполнения сочетанной операции.
Объективное состояние глаза второго пациента в первые два дня после операции: умеренно раздражен, фильтрационная подушка достаточно выраженная. Роговица умеренно отечна в оптической зоне, передняя камера средней глубины, с глазного дна чуть сглаженный розовый рефлекс. Острота зрения 0,04 не корригирует, ВГД 15,0 мм рт. ст. На третий день фильтрационная подушка выраженная, мазки гемы в передней камере, шунт не просматривается, выявлена цилиохориоидальная отслойка в нижне-наружном секторе. Острота зрения 0,02 н. к., пальпаторно определяется гипотензия. На следующий день ВГД восстановилось до нормы, но уже через день было выявлено повышение ВГД до 31,0 мм рт. ст. и отсутствие мини-шунта в УПК, что указывало на неправильную установку устройства. Пациент был взят на ревизию фильтрационной зоны с последующей эксплантацией Ex-PRESS мини-шунта и проведением глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа «Репегель-1». Через две недели фильтрационная подушка выраженная, разлитая. Роговица прозрачная, влага передней камеры чистая, с глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения — 0,04 н. к., ВГД — 20,0 мм рт. ст. При выписке состояние глаза оставалось стабильным.
Хотя УПК при ювенильной глаукоме открыт, имплантация Ex-PRESS шунта у данного пациента оказалась неудачной. Причиной неудачи явились затруднения в правильной локализации на склере проекции зон УПК.
Объективный статус третьей пациентки на следующий день после операции: фильтрационная подушка выраженная, умеренно разлитая. Роговица прозрачная, в передней камеры на 11 часах просматривался шунт, начальное помутнение хрусталика, с глазного дна розовый рефлекс. На 7-й день фильтрационная подушка выраженная, разлитая, шунт в передней камере, с глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения — 0,3 с коррекцией — 0,5, ВГД — 7,0 мм рт. ст. При выписке состояние глаза оставалось стабильным, шунт функционировал исправно.
В двух случаях из трех на протяжении первой недели после операции наблюдали хорошо выраженную аваскулярную разлитую фильтрационную подушку. Склеральный лоскут четко контурировался. Передняя камера на 1-2-й день после операции характеризовалась меньшей глубиной (1,5-2,0 мм при исходных 2,5-3,0 мм), что было обусловлено повышенной фильтрацией внутриглазной жидкости через мини-шунт в субконъюнктивальное пространство, в дальнейшем происходило восстановление глубины передней камеры до исходной. Положение Ex-PRESS оставалось правильным: внутренний отдел выстоял в переднюю камеру без контакта с радужкой, срезом развернут к роговице, отверстия проходимы.
Выводы. Хирургическое вмешательство с имплантацией под склеральный лоскут мини-шунта Ex-PRESS является безопасным и эффективным способом лечения ПОУГ. В случае сочетания ПОУГ с неполной катарактой оптимальной тактикой является комбинирование антиглаукомной операции с имплантацией Ex-PRESS шунта и факоэмульсификацией.
Имплантация Ex-PRESS шунта при ювенильной глаукоме оказалась неэффективной. В случаях рефрактерной глаукомы, возможно, более целесообразным является использование. шунтовых дренажей типа Ахмеда, Мольтено и др.
Источник
Крячко Н.С., Пурескин Н.П., Мигаль С.Ф., Мигаль Д.С.
Введение
Микрохирургические операции с применением шунта Ex–Press считаются одним из перспективных направлений хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы [4] Эти операции позволили значительно снизить процент операционных и послеоперационных осложнений, но имеют один существенный недостаток — непродолжительный гипотензивный эффект в связи с рубцеванием склеро — склерального ложа, сформированного в ходе операции для оттока водянистой влаги из передней камеры глаза.
К настоящему времени предложены различные способы борьбы с ранними репаративными процессами в зоне операции. Применяются они главным образом при проведении НГСЭ. [2] Одним из наиболее эффективных методов считают использование в ходе хирургического вмешательства дренажей, изготовленных из различных материалов (коллагеновые, гидрогелевые, сополимер и другие). Однако несовершенство дренажей приводит к возникновению хронического воспалительного процесса с формированием плотной соединительно — тканной капсулы, облитерации вновь созданных путей оттока и повышению внутриглазного давления.
Материалы и методы
Нами изучены отдаленные результаты операции с применением шунта Ex–Press и биодеградируемого дренажа «Глаутекс» модели DD/DDА при хирургическом лечении больных с рефрактерной посттромботической глаукомой [1]. Это резорбируемый имплантат размером 5,5 х 2,5 мм изготовленный на основе полилактида, с диаметром пор 30 — 50 мк. Преимущества дренажа – биосовместимость с окружающими тканями и полная ареактивность. Сроки полной резорбции 4 — 5 месяцев [2].
Основные этапы операции: анестезия местная с использованием общепринятых анестетиков. Разрез и отсепаровка конъюнктивы в верхнем сегменте у лимба с обнажением склеры шириной 4,0 — 5,0мм. Микрохирургическим ножом с дозированной подачей лезвия производят надрез склеры глубиной 0,2 — 0,3 мм и формируется прямоугольный склеральный лоскут 4,0 х 4,0 мм с основанием к лимбу. С помощью дисцизионной иглы формируют тоннель для имплантации шунта Ex–Press в переднюю камеру глаза [5].
Дренаж фиксировали по общепринятой методике, путем надевания на лоскут склеры. Накладывали два узловых шва на углы склерального лоскута и конъюнктивы [1].
Нами проведено клинико — функциональное изучение отдаленных результатов применения шунта Ex–Press и дренажа «Глаутекс» при хирургическом лечении 7 больных с неоднократно оперированной вторичной неоваскулярной глаукомой. Имплантация шунта Ex–Press у таких пациентов являлась операцией выбора в связи с высоким ВГД (35 — 41 мм рт.ст.) на фоне максимальной гипотензивной терапии современными комбинированными препаратами [8]. У всех пациентов определялась неоваскуляризация радужки и угла передней камеры различной степени выраженности, в связи с чем, применение традиционных фистулизирующих операций было невозможным.
Возраст больных варьировал от 52 до 80 лет. По стадиям глаукомного процесса больные распределялись следующим образом: далекозашедшая стадия — 2, терминальная с остаточными функциями — 5 человек. Все 7 пациентов ранее были оперированы по поводу осложненной катаракты и вторичной глаукомы (более 2 раз), 3 пациентам ранее выполнялась паравазальная лазерная коагуляция. На 3 глазах некомпенсированная глаукома сочеталась с гемофтальмом различной степени давности. Острота зрения у 2 пациентов с гемофтальмом – счет пальцеву лица, у 3 пациентов – до 0,05, в 2 случаях – 0,1. Подготовка больных к операции осуществлялась по общепринятой методике.
Обсуждение
Послеоперационный период характеризуется благоприятным течением. В раннем послеоперационном периоде формировалась разлитая фильтрационная подушка, которая постепенно уплощалась и сохранялась плоской в зоне хирургического вмешательства. Послеоперационные осложнения в виде гифемы с уровнем 1,0 — 2,0 наблюдались на 2 — 3 день после операции у 3 больных. Гифема рассасывалась в течение 3 — 5 дней. Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) диагностирована у 1 пациента. Течение ЦХО было благоприятным, под влияниям консервативного лечения отслойка регрессировала. Случаев позднего возникновения ЦХО не наблюдалось.
Нормализация ВГД у таких пациентов позволила продолжить дальнейшее этапное лечение посттромботической ретинопатии и ее осложнений. По нашим наблюдениям, введение ингибиторов ангиогенеза целесообразно не позднее 10 — 14 дней после операции, что способствовало уменьшению выраженности рубеоза и пролонгированию гипотензивного эффекта. У 4 пациентов после нормализации ВГД и уменьшения отека сетчатки выполнялась панретинальная лазерная коагуляция сетчатки в несколько сеансов. Витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны выполнена у 3 пациентов с гемофтальмом в различние сроки после основной операции.
Гипотензивный эффект операции оценивали в течение 1 года. Нормальный уровень ВГД сохранился у всех больных и составил в среднем 21 мм рт. Назначение гипотензивных препаратов потребовалось у 2 человек через 2 недели и у одного пациента через 1 месяц после операции. Стабилизация зрительных функций за период наблюдения отмечена во всех случаях. У 3 человек после проведения комплекса лечебных мероприятий отмечено повышение остроты зрения, что связано с восстановлением прозрачности оптических сред и уменьшением отека сетчатки. Декомпенсация ВГД отмечена у одного пациента с терминальной глаукомой через 1,5 года с момента операции в связи с нарастанием рубеоза, что потребовало повторного хирургического лечения.
Заключение
Таким образом, предложенная нами операция с применением шунта Ex–Press с имплантацией дренажа «Глаутекс» у больных с вторичной неоваскулярной глаукомой позволяет достичь желаемого гипотензивного эффекта в большинстве случаев и стабилизировать зрительные функции. Эта методика может быть с успехом применена в комплексном лечении, что позволяет повысить качество жизни данной группы пациентов.
Источник
Дренажные системы помогают наладить связь между передней камерой глаза и субтеноновым пространством у пациентов с глаукомой. Шунт состоит из трубочки, которая крепится к задней поверхности импланта. В некоторых случаях в них имеется клапан, который открывается и закрывается в зависимости от давления. Клапан этот помогает регуляровтаь фильтрацию. Так как частота послеоперационных осложнений при имплантации дренажных устройств довольно высока, необходимо, чтобы операцию проводил только опытный хирург.
Показания
Показаниями к проведению операции являются:
- Некомпенсированный тип глаукомы (после операции трабекулэктомии и применения антиметаболитов);
- Неудачная операция по лечению вторичной глаукомы (трабекулэктомия и прием антиметаболитов), в том числе аниридия, неоваскулярный тип глаукомы, состояние после травмы переднего отрезка глаза;
- Рубцовая трансформация конъюнктивы, которую можно устранить путем тщательного иссечения;
- Некоторых разновидности врожденного типа глаукомы, которую неудачно прооперировали (рабекулэктомия, гониотомия, трабекулотомия).
Виды имплантов
При подобных вмешательствах исопльзуют различные типы имплантов, включая клапан Ахмеда, импланты Молтено, Крупина, Баевелдта. В России чаще других используют клапан Ахмеда. При этом оригинальной конструкцией является имплант Молтено. Он включает в себя склеральный имплант, который помогает сформировать фильтрационную подушку. В переднюю камеру глаза выводят периферический конец трубки, которая является шунтом. По ней водянистая влага оттекает из передней камеры в зону имплантационной подушки, расположенной в 10-12 мм кзади от лимба.
За счет пассивного оттока водянистой влаги, который происходит под влиянием высокого давления, уровень ВГД снижается. При этом конечный показатель давления внутри глаза зависит от толщины стенки капсулы (чем она толще, тем выше давление) и от площади фильтрационной подушки (чем она больше, тем ниже давление).
Осложнения
После имплантации дренажной системы в глаз могут возникнуть различные осложнения:
- Избыточное дренирование. Оно связано с высокой степенью оттока водянистой влаги и приводит к формированию мелкой передней камеры глаза. Чтобы снизить степень фильтрации, можно наложить регулируемые швы, которые уменьшают просвет шунтирующей системы. Это проводят в раннем послеоперационном периоде.
- Если трубка плохо зафиксирована и соприкасается с эндотелием, то может возникнуть дистрофия роговицы.
- Прогрессирование катаракты развивается при контакте конца шунта с поверхностью хрусталика.
- Выпадение шунтирующей системы из передней камеры случается, если трубочка недостаточно длинная.
- Чтобы избежать возникновения пролежней конъюнктивы в зоне соприкосновения с дренажной системой, последнюю покрывают донорской склерой.
- При блокаде конца дренажа, который может быть закрыт кровью, стекловидным телом, тканью радужки, работа его нарушается.
- Двоение в глазах связано с нескоординированной работой глазодвигательных мышц. Особенно часто это происходит при фиксации корпуса дренажной системы под прямой глазной мышцей. Также диплопия характерна для дренажных систем большой площади.
- В случае нарушения работы дренажа, фильтрационная подушка инкапсулируется. Встречаемость этого осложнения составляет около 10% в позднем послеоперационном периоде.
- Также встречаются отдаленные эндофтальмиты.
Результат
Эффективность операции зависит от первопричины глаукомы. Если уровень внутриглазного давления меньше 21 мм рт.ст., то эффективность составляет 50-70%, при этом для стабилизации давления используют местные препараты. При этом в трети случаев удается достичь стабильнго уровня ВГД только за счет операции.
Устойчивость вмешательства низкая при неоваскулярной глаукоме, что связано с прогрессивным повреждением сетчатки и потерей зрения. Также возникает фтизис глазного яблока. Если во время вмешательства использовать митомицин С, то эффективность установки дренажной системы повышается.
Источник
Современные подходы к лечению глаукомы предполагают использование дренажных технологий, позволяющих усилить эффект традиционной хирургии. Как показала многолетняя офтальмохирургическая практика, имплантация дренажа при глаукоме препятствует появлению рубцов и закрытию сформированного врачом пути оттока внутриглазной жидкости.
В настоящее время применяются различные виды дренажей, но большая часть дренажей представляет собой небольшую трубку, по которой отводится избыточная внутриглазная жидкость. Некоторые типы дренажей не имеют отверстий, в этом случае жидкость отводится по поверхности имплантата или благодаря его губчатой структуре. Есть и более сложные дренажные системы. Цель установки дренажа при глаукоме всегда одна — снизить внутриглазное давление.
Показания для имплантации дренажа
Решение об установке дренажа офтальмохирург принимает в сложных случаях заболевания, когда возможности других методов снижения давления в глаукомном глазу исчерпаны. Основными показаниями к назначению дренажной хирургии являются:
- врожденная глаукома;
- вторичная и рефрактерная глаукома, которая не поддается лечению иными способами;
- вторичная глаукома при таких патологиях, как рубеоз или увеит;
- диабетическая глаукома.
Имплантация дренажа дополняет базовую операцию. Данная операция предполагает обеспечение сообщения между супрахориоидальным пространством и фильтрационным угломпередней камеры глаза.
Разновидности антиглаукоматозных дренажей
Как уже было сказано, в процессе хирургического лечения глаукомы могут применяться различные типы дренажей. Офтальмохирург выбирает дренаж, основываясь на данных диагностики и с учетом анатомических особенностей пациента. Сегодня применяются следующие типы антиглаукоматозных дренажей:
- дренажи из тканей самого пациента;
- аллодренажи (состоят из губчатого биоматериала);
- дренажи из гетерогенных материалов — из силикона, капрона, коллагена и т.д.
Для дренажей из аутотканей (то есть собственных тканей пациента) обычно берется лоскут склеры. Такие дренажи позволяют расширить переднюю камеру и цилиарное пространство больного глаза, но при этом имеют существенные недостатки, главным из которых является высокая вероятность рубцевания и перекрытия сформированного при операции пути оттока жидкости.
Аллопластические дренажи представлены в России продуктами из биологического материала «Аллоплант». Подобные аллодренажи, установленные в переднюю камеру глаукомного глаза, за счет пористой структуры позволяют эффективно снижать внутриглазное давление.
Широкое распространение получили дренажи из различных гетерогенных материалов, например, из коллагена, получаемого при обработке свиной склеры. Коллагеновые дренажи имеют прекрасную совместимость и высокий гидрофильный потенциал. После резорбции коллагенового дренажа в склере сохраняется проток для отвода внутриглазной жидкости.
Гетерогенные дренажи могут быть выполнены из небиологических материалов:
- силикона;
- капрона;
- полиуретана;
- тефлона;
- ванадиевой стали;
- гидрогеля и т.д.
Одним из наиболее перспективных материалов для производства антиглаукоматозных дренажей является гидрогель на основе монолитного полиакриламида (примерно на 90 % такой гидрогель состоит из воды).
Особой разновидностью имплантируемых устройств для отвода излишней внутриглазной жидкости являются сложные дренажи, наиболее популярным из которых является так называемый клапан Ахмета (разработан и внедрен в 90-х годах прошлого века Абдулом Матином Ахметом).
Имплантация антиглаукоматозных дренажей в клинике «ОкоМед»
Наша клиника предлагает лицам, страдающим глаукомой, операции по имплантации дренажей различных типов.Все хирургические вмешательства такого рода выполняются в нашей офтальмологическойклинике высококвалифицированными хирургами, имеющими большой стаж работы.
Основными достоинствами применяемых в клинике «ОкоМед» антиглаукоматозных дренажей являются простота и надежность конструкции, предсказуемость результата имплантации, незначительная вероятность развития осложнений и относительно невысокая стоимость. По накопленным статистическим данным, процент нормализации внутриглазного давления после имплантации дренажа при глаукоме составляет до 70%-100%.
Источник
