Экспертный совет по глаукоме

   Встреча членов координационного совета проходила с участием представителей стран Восточной Европы: Латвии, Польши, Сербии, Словении, Хорватии, Эстонии, Румынии, Венгрии, Молдовы в рамках XVI конгресса РГО.
    Глаукома сохраняет лидирующую позицию среди причин необратимой слепоты как в России, так и за рубежом. Год от года подходы к лечению этого заболевания претерпевают определенные изменения, связанные с персонализацией стратегических и тактических мероприятий, внедрением на рынок новых препаратов и инновационных хирургических методик, кроме того, отдельными направлениями являются унификация этих подходов и выработка единых алгоритмов мировым антиглаукомным сообществом. Однако существует большое количество задач, которые необходимо решать уже на данном этапе: обеспечение современным диагностическим оборудованием глаукомных кабинетов, непрерывное повышение квалификации офтальмологических кадров, более активная позиция в достижении как можно более низких цифр внутриглазного давления (ВГД) уже на старте лечения даже при начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), преодоление низкой приверженности пациентов лечению и повышение качества их жизни за счет использования бесконсервантных лекарственных форм, фиксированных комбинаций лекарственных средств и нейропротекторной терапии…
    Президент РГО профессор Е.А. Егоров в своем вступительном слове поприветствовал членов экспертного совета (ЭС), гостей из стран Восточной Европы и подвел итоги прошедшего накануне конгресса РГО. Перед началом работы совета от вице-президента профессора В.П. Еричева поступили два предложения: включить в члены президиума ЭС РГО к.м.н. А.Ю. Брежнева (Курск, Россия), в состав членов ЭС РГО — к.м.н. Д.Н. Ловпаче (Москва, Россия). Оба предложения были приняты единогласно.
    Первая сессия ЭС началась с выступления д.м.н. А.В. Куроедова с отчетом о работе РГО за 2018 г. Первую часть докладчик посвятил научно-исследовательскому направлению работы РГО. Так, был представлен перечень научных статей, изданных при участии РГО. Обозначены планы публикаций, в т.ч. и в зарубежных журналах, — результаты исследования «Нормативы ВГД» в Journal of Сurrent Glaucoma Practice. Важным направлением продолжает оставаться работа над переизданием Национального руководства по глаукоме для практикующих врачей, все главы и разделы которого перерабатываются и дополняются в соответствии с изменениями, произошедшими в науке и практике с момента выхода предыдущей редакции руководства.
    В организационной части отчета Александр Владимирович рассказал о продолжающейся международной экспансии РГО. Так, в марте 2018 г. профессор Е.А. Егоров был включен в Международный комитет по проведению мероприятий в рамках Всемирной «Недели борьбы с глаукомой». Кроме того, в текущем году согласован Меморандум о сотрудничестве с Американским глаукомным обществом, в рамках которого во время проведения конгресса РГО был организован отдельный симпозиум, где выступили известные глаукоматологи Felipe Medeiros и Ashram Sheybani с сообщениями о новых достижениях в диагностике и хирургии глаукомы.
   

К.м.н. А.Ю. Брежнев рассказал об активном взаимодействии с Европейским глаукомным обществом (EGS) по линии информационных технологий (размещение информации о РГО на официальном сайте EGS, обмен баннерами, включение информации о мероприятиях РГО в новостную ленту EGS); по реализации научно-образовательных проектов (работа над переводом 4-го издания Европейского глаукомного руководства на русский язык). Важным событием стало проведение совместных симпозиумов РГО и национальных глаукомных обществ в рамках Ежегодного конгресса РГО (2017 г. — Великобритания, 2018 г. — Франция). Также в рамках проекта EGS «Next Generation» д.м.н. И.Р. Газизова участвует в составе комитетов «Industry Liaison» и «Extra-European Committee».
    Затем А.В. Куроедов ознакомил членов ЭС с планом работы на 2019 г., основными пунктами которого являются проведение многоцентрового исследования, посвященного сравнительному анализу действительного и заявленного снижения ВГД на фоне инстилляции гипотензивных препаратов, подготовка мероприятий в рамках «Недели борьбы с глаукомой», редактирование глав и публикация в 2019 г. обновленного Национального руководства по глаукоме, продолжение формирования объединенной научно-исследовательской программы, организация многоцентровых научных исследований с целью дальнейшей интеграции российской глаукоматологии в мировую науку.
   Заседание продолжила профессор Marta Misiuk-Hojło (Польша) с докладом, посвященным эпидемиологии глаукомы во Вроцлаве (Польша). Перед исследователями была поставлена цель изучить распространенность отдельных видов глаукомы у населения указанной географической области и определить число недиагностированных случаев заболевания. Обследовано 4853 человека в возрасте от 40 до 79 лет. 
Средний уровень истинного ВГД составил 15,2 мм рт. ст. у здоровых лиц и был сопоставим с результатами ранее проведенных исследований в США, Италии и Австралии.
    Глаукома была диагностирована более чем в половине случаев при истинном ВГД выше 21 мм рт. ст. и лишь у четвертой части лиц с ВГД ниже этого предела, что в очередной раз подчеркивает важность повышенного офтальмотонуса как фактора риска развития и прогрессирования заболевания. Распространенность глаукомы составила 1,6% и увеличивалась с возрастом, офтальмогипертензии — 1,9%. Среди лиц с глаукомой 71% случаев были диагностированы впервые, в 60% были представлены ПОУГ. Нормотензивная и псевдоэксфолиативная глаукома отмечены в 27% и 16% случаев ПОУГ соответственно.
    В докладе профессора В.В. Страхова «Межокулярная асимметрия толщины слоев сетчатки макулы при первичной глаукоме» были освещены редко упоминаемые в научных изданиях и с высоких трибун аспекты диагностики глаукомы. Профессор В.В. Страхов отметил важность изучения межокулярной асимметрии количественных показателей оптической когерентной томографии (ОКТ), поскольку многие из этих признаков на начальном этапе болезни за счет минимальных отклонений могут быть отнесены к норме в случае исключительно монокулярной интерпретации. Причем чем меньше диапазон ретинометрического показателя в популяции, тем меньший показатель межокулярной асимметрии (ПМА) может стать важным диагностическим признаком. Так, на клиническом примере было продемонстрировано, что ПМА в комплексе внутренних слоев сетчатки (IRL) при глаукоме превышает таковой относительно нормы более чем в 10 раз. Владимир Витальевич подчеркнул, что, как показали проведенные клинические исследования и экспериментальные работы, при прогрессировании глаукомы происходят уменьшение IRL и структурное повреждение клеток Мюллера. Таким образом, ретинальный вектор в патогенезе ПОУГ не менее важен, чем повреждение диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон: повреждаются обе ретинальные системы — и нейрональная, и глиальная. Подводя итог выступления, Владимир Витальевич отметил необходимость адекватной защиты всех слоев сетчатки — нейро- и ретинопротекции в режиме non-stop уже при начальных признаках болезни и продемонстрировал экспериментальные и клинические примеры успешного применения соответствующих препаратов.
    Инновационным и вызвавшим оживленную дискуссию с участием зарубежных коллег стал доклад д.м.н. А.П. Ермолаева, посвященный возможностям клинического применения автоматического портативного периметра «ГОРИЗОНТ», выполненного на базе устройства (шлема) виртуальной реальности (ШВР). Идея разработки такого прибора возникла вследствие имеющихся проблем у существующих периметров — невозможности полноценно обследовать поле зрения вне офтальмологического кабинета, в выездных условиях, на дому, в т.ч. у прикованных к постели пациентов. Поэтому разработка и производство мобильного устройства для проведения периметрии в практически любых условиях актуальны как никогда. ШВР, на основе которого построен прибор, создает перед обследуемым виртуальную сферу, куда, в соответствии с диагностическими алгоритмами, проецируются световые паттерны. В настоящее время реализована программа скрининг-периметрии, аналогичная тесту 30–2 (76 точек) на анализаторе Humphrey. Тестирование портативного автоматического периметра проводится на базе ФГБНУ «НИИГБ». Сравнение результатов, полученных у тех же пациентов на периметре «ГОРИЗОНТ» и при помощи анализатора поля зрения Humphrey при использовании скрининг-программы, не выявило значимого различия. А коэффициент сопоставимости результатов исследования, полученных на периметре «ГОРИЗОНТ» и на сферопериметре Гольдмана у пациентов без центрального зрения, составил 73,7%. Также Алексей Павлович рассказал о том, что в настоящее время на базе ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» готовится проведение исследования прибора у лежачих пациентов. Кроме того, продолжается разработка новых диагностических программ: пороговая периметрия в зоне 30 и 60 градусов, микропериметрия в центральной зоне и создание многофункционального офтальмологического диагностического устройства (периметрические программы, определение остроты зрения по различным таблицам, выявление цветоаномалий, сумеречная адаптация и др.) для телемедицины с облачным хранилищем информации и c возможностью дистанционного просмотра результатов специалистами.
    В своем докладе «Персонализированная медицина и глаукома: грани соприкосновения» к.м.н. А.Ю. Брежнев описал основные тенденции индивидуализации подходов к лечению глаукомы. Так, крайне важными являются вопросы определения целевого давления с учетом уровня оптиконейропатии, исходного уровня ВГД и возраста пациента. При этом коррекция цифр целевого офтальмотонуса должна проводиться динамически: как в меньшую сторону (при наличии прогрессирования болезни в течение определенного периода), так и в большую (у пожилых пациентов со стабильным течением глаукомы при существенном влиянии лечения на качество жизни). Также актуальным направлением является 24-часовой контроль офтальмотонуса. В последние годы пиковые подъемы ВГД в течение суток (суточные флюктуации) определены как самостоятельный фактор риска развития и прогрессирования глаукомы. Кроме того, проведенные клинические исследования выявили наличие специфических особенностей суточных кривых в зависимости от вида и стадии заболевания.
    Известно, что консерванты, входящие в состав гипотензивных препаратов, усугубляют симптомы синдрома «сухого глаза» (ССГ), а также в значительной степени влияют на исход антиглаукомной хирургии за счет повышенного рубцевания вновь созданных путей оттока. Поэтому применение бесконсервантных форм у некоторых категорий пациентов позволяет не только достичь лучшей переносимости лечения, но и улучшить прогноз по состоянию глазной поверхности и срокам «работы» операции и, следовательно, является одной из опций индивидуализированного подхода.
    Андрей Юрьевич особо отметил, что определяющими в выборе стратегии лечения являются характер течения заболевания и темпы прогрессирования, зависящие от вида глаукомы (по данным Early Manifest Glaucoma Trial (2009)), а не стадия заболевания как таковая. В завершающей части доклада А.Ю. Брежнев рассказал о перспективных технологиях персонализированной медицины: молекулярной диагностике, в особенности определении полиморфизма по единичным нуклеотидам, генной и хронофармакотерапии.
   Председатель ЭС профессор Е.А. Егоров выступил с сообщением «Сегодняшние реалии лечения глаукомы». Докладчик представил актуальные данные о состоянии рынка гипотензивных препаратов в России, констатировав, что по-прежнему лидером остаются бета-блокаторы, а среди идущих на втором месте аналогов простагландинов наиболее востребованным является латанопрост. При этом отмечен рост числа реализованных упаковок фиксированных комбинаций, об очевидных преимуществах которых не раз говорилось в докладах отечественных и зарубежных ученых. Также Евгением Алексеевичем были освещены вопросы сравнительной характеристики дженерических препаратов латанопроста, представленных на рынке РФ, фармакоэкономические аспекты (с определением соотношения цена/качество отдельных коммерческих препаратов внутри групп лекарственных средств), приведены результаты клинических исследований, обосновывающих целесообразность выбора той или иной фармакологической группы при терапии глаукомы.
    Отдельным блоком в докладе звучала информация о ССГ, развивающемся и усугубляющемся на фоне применения гипотензивных препаратов. Так, установлено, что при длительном применении гипотензивных капель с бензалкония хлоридом 56,2% пациентов имеют субъективные и объективные симптомы ССГ.
    Также Евгений Алексеевич дал исчерпывающую характеристику доступных бесконсервантных форм гипотензивных препаратов, применение которых, с учетом представленной статистики, является более рациональным во всех случаях. В заключительной части своего сообщения Е.А. Егоров привел рекомендации РГО по комплексной терапии ПОУГ, включающие в т. ч. и нейропротекторную терапию.
    C докладом от группы авторов из ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России «Аргументы и контраргументы: гипотензивная эффективность комбинированной антиглаукомной терапии» выступил руководитель группы «Научный Авангард», д.м.н. А.В. Куроедов. В сообщении были представлены результаты оригинального исследования, целью которого было определить гипотензивную эффективность и переносимость препарата биматопрост 0,003% у пациентов с разными стадиями ПОУГ, ранее получавших аналоги простагландинов в составе местной комбинированной терапии. Все пациенты (22 человека, 35 глаз) до начала исследования получали одинаковую базовую гипотензивную терапию: бета-
адреноблокатор (тимолол 0,5%) и ингибитор карбоангидразы (дорзоламид 2%) 2 р./сут и латанопрост 0,005% 1 р./сут на ночь в течение не менее 6 мес. В дальнейшем латанопрост отменяли на 30 сут, по истечении которых добавляли простамид биматопрост 0,003%. Измерение уровня ВГД проводили на приборе ORA (измерение роговично-компенсированного ВГД и уровня офтальмотонуса по Гольдману), а также на приборе Pascal (динамическая контурная тонометрия).
    Исследование показало, что в большинстве случаев плановая замена компонентов инстилляционной антиглаукомной терапии у больных с ПОУГ со сроком предшествующей терапии от 6 до 24 мес. приводит к статистически значимому понижению уровня ВГД (до 15% от исходного при назначении биматопроста 0,003%) при сроке наблюдения до 3 мес. При этом у больных с начальной стадией более чувствительной (позволившей выявить наибольшее снижение офтальмотонуса) оказалась бесконтактная методика (ORA), а у пациентов с поздними стадиями — контактная тонометрия Pascal. Кроме того, Александр Владимирович отметил, что корреляционная связь между различными способами измерения уровня ВГД была выявлена в группе пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями болезни, а также во всей выборке в целом.
    Как всегда, интересным и выверенным с точки зрения представления данных получилось выступление д.м.н. С.Ю. Петрова. Его доклад «Состояние глаукомной службы в мире» состоял из отдельных блоков, каждый из которых был посвящен разделу клинической глаукоматологии (диагностике, различным направлениям лечения или общим вопросам). В начале своего выступления Сергей Юрьевич привел данные о прогнозируемом росте заболеваемости глаукомой в мире. Говоря о возрастном аспекте, докладчик резюмировал данные многоцентровых исследований, показавших, что с увеличением возраста растет и распространенность глаукомы — при ПОУГ эта корреляция наиболее выражена у афроамериканцев и других представителей негроидной расы, при закрытоугольной глаукоме — у китайцев. Завершая освещение общих вопросов, докладчик продемонстрировал структуру заболеваемости глаукомой на примере США (выбор был связан с наибольшей открытостью и доступностью данных).
    В разделе диагностики Сергей Юрьевич осветил некоторые интересные факты. Так, среди заокеанских коллег наиболее часто применяемой методикой оценки состояния диска зрительного нерва является обратная офтальмоскопия с высокодиоптрийными линзами, значительно уступают в распространенности этой методике ОКТ и цветное фотографирование ДЗН. Среди всех диагностических процедур наиболее часто выполняются визометрия и измерение ВГД, а гониоскопию проводят менее чем у половины пациентов, при этом действия, связанные с определением и установкой целевого ВГД, осуществляют лишь в 1 случае из 100. Несмотря на максимальную адаптацию офтальмологии в США к условиям доказательной медицины и практически безграничные финансовые, ресурсные и технические возможности, у трети (при начальных стадиях) или даже половины пациентов (в поздних стадиях) не удается достичь приемлемых цифр офтальмотонуса, что в определенной степени соответствует цифрам, полученным группой «Научный Авангард» РГО.
    В разделе, посвященном современному состоянию гипотензивной терапии в разных уголках мира, С.Ю. Петров констатировал постепенное уменьшение частоты назначения бета-блокаторов и рост этого показателя у аналогов простагландинов и фиксированных комбинаций (Япония, Великобритания, Евросоюз, Израиль). Многое в докладе соответствовало уже услышанному членами ЭС в сообщении президента РГО, посвященном реалиям терапии глаукомы в РФ. Так, европейские специалисты среди фиксированных комбинаций так же, как и российские коллеги, отдают предпочтение сочетанию дорзоламид + тимолол и латанопрост + тимолол.
    И все же наибольший интерес вызвал именно хирургический раздел. На серии слайдов Сергей Юрьевич продемонстрировал, что выбор метода хирургического лечения зависит не только от стадии заболевания, стажа и навыков хирурга, но и от его страны проживания. Так, в США синустрабекулэктомия (СТЭ) и минимально инвазивные процедуры (МИХГ) выполняются в 14,7% и более чем в 40% случаев соответственно, в то время как в Европе по-прежнему (несмотря на увеличение числа МИХГ) ведущим видом хирургии остается СТЭ.
    Подводя итоги прошедшего ЭС, президент РГО отметил высокий уровень научной программы и поблагодарил за остроту дискуссии коллег из Восточной Европы, активно участвовавших в обсуждении докладов. Евгением Алексеевичем были обозначены основные направления работы членов ЭС на 2019 г., а также внесены предложения по кандидатурам рабочих групп, ответственных за каждое из них.

Сведения об авторе:
Селезнев Алексей Владимирович — к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии и офтальмологии.
ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России. 153012, Россия, Ивановская область, г. Иваново, Шереметевский проспект, 8.
Контактная информация: Селезнев Алексей Владимирович, e-mail: fellerok.seleznev@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 20.12.2018.

About the author:
Aleksei V. Seleznev — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology.
Ivanovo State Medical Academy. 8, Sheremetevsky Ave., Ivanovo, 153012, Russian Federation.
Contact information: Aleksei V. Seleznev, e-mail: 
fellerok.seleznev@yandex.ru. Financial Disclosure: author has no financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 20.12.2018.