Экскавация не при глаукоме
Большая Энциклопедия Нефти и Газа
Глаукоматозная экскавация
Глаукоматозная экскавация , не имеющая в геометрическом понимании формы овала, может сформироваться у лиц с большой физиологической экскавацией и поэтому узким кольцом окружающей ее ткани диска. [1]
Глаукоматозная экскавация зрительного нерва и заметные изменения поля зрения появляются лишь через несколько лет после начала заболевания. Эти симптомы и их динамика описаны ранее. После появления глаукоматозной атрофии зрительного нерва заболевание начинает прогрессировать значительно быстрее и при недостаточно эффективном лечении может привести к полной слепоте. [2]
Клинически глаукоматозная экскавация начинается с расширения физиологической экскавации без каких-либо изменений зрительных функций. Снижение ВГД в этой стадии заболевания может привести к уменьшению экскавации, что особенно наглядно видно у детей [ Hetherington J. Можно предположить, что начальное расширение физиологической экскавации вызвано сдавлением и деформацией тканей ДЗН ( а не их атрофией), особенно в преламинарной его части. [4]
Вместо термина глаукоматозная экскавация он предлагает другой — дегенерация зрительного нерва, ассоциирующаяся с глаукомой. Глаукома может протекать без такой дегенерации, если поражается только угол передней камеры глаза. В свою очередь дегенерация нерва может происходить без глаукомы. [5]
К определению глаукоматозной экскавации зрительного нерва / / Офтальмолог, журн. [6]
Варианты в конфигурации глаукоматозной экскавации также могут создавать трудности при ее клинической диагностике. Еще Элынниг, не имея современных методов исследования, считал, что для глаукомы типично распространение экскавации по вертикали и по этому признаку можно дифференцировать глаукоматозную экскавацию от физиологической. Чандлер и Грант ( Chandler, Grant, 1965) нашли, что ири экспансивном росте глаукоматозной экскавации кверху и книзу она достигает края диска в верхне — или нижне-темпоралыюм квадрантах. [7]
В отличие от типичных глаукоматозных экскаваций они не прогрессируют, имеют правильную круглую, а не овальную форму. [9]
Описано несколько клинических разновидностей глаукоматозной экскавации ДЗН [ Нестеров А. П., Егоров Е. А., 1978; Reed R. Выделяют: 1) темпоральную экскавацию, 2) экскавацию с выемкой около верхнего или нижнего полюсов, 3) экскавацию; перекрытием и 4) колбовидную экскавацию. Края экскавации могут быть крутыми или пологими. Темпоральная экскавация имеет правильную круглую или слегка овальную форму, что затрудняет ее дифференциацию от физиологической экскавации. [10]
Дифференцирование по офтальмоскопической картине физиологической и глаукоматозной экскавации может встретить затруднения. [11]
В связи с возникающими трудностями при клиническом распознавании глаукоматозной экскавации и особенно дифференцировании ее от физиологической важное значение имеет изучение деталей топографии диска зрительного нерва. Это может быть доступным при современной стандартизированной технике исследования. Несомненно, что обычная офтальмоскопия в обратном виде недостаточно информативна, и если основываться только на ее показаниях, нетрудно допустить ошибку в диагностике. Это особенно важно в тех случаях, когда нахождение или отсутствие патологической экскавации берется в качестве критерия для дифференцирования глаукомы от так называемых пшертензивных состояний. [12]
Большое место в процессе формирования представлений о развитии глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва принадлежит так называемым механистическим концепциям. [13]
Тенг ( Teng, 1964) высказал взгляд о том, что глаукоматозная экскавация происходит в результате дегенерирующего действия стекловидного тела на коллагеновую ткань и нервные волокна диска зрительного нерва. Повышению внутриглазного давления и окклюзивным сосудистым процессам, по гипотезе Тенга, отводится вторичная роль. [14]
В работе Блюменталя и др. отмечается также и то, что у лиц с глаукоматозной экскавацией и изменением поля зрения задержка хориоидальной флуоресценции, охватывающая или всю сосудистую оболочку или же локализующуюся вблизи височной стороны диска, наблюдалась и при нормальном уровне офтальмотонуса. Интересно, что найденный Блюменталом дефект юкстапапиллярной хориоидальной флуоресценции при повышенном уровне внутриглазного давления был намного больше, чем при нормальном офтальмотонусе, что указывает на возникающую при высоком внутриглазном давлении облитерацию больших сосудов перипапиллярной хориоидеи. [15]
СМОТРИТЕ ЕЩЕ:
Биоптрон лечение глаукомы
Глаукома и сауна
Что такое глаукома причины ее возникновения и лечение
Лекарство от глаукомы марихуаной
Диагностика глаукомы hrt
Помогите не ослепнуть глаукома
Глаукоматозная экскавация
На нормальном соске видна сосудистая воронка, или так называемая физиологическая экскавация. Последняя (рис. 171) представляет не очень значительное углубление в центре соска, никогда не распространяющееся до его краев.
При глаукоматозной экскавации образуется котлообразная впадина, доходящая до краев соска (рис. 172). Сосуды смещены в назальном направлении. Сосок имеет бледно-серый или зеленовато-серый цвет, видны отверстия решетчатой пластинки. При меньшей экскавации параллактическое смещение между краями и центром соска показывает наличие разницы в уровне. Край соска может быть подрытым, и сосуды в таком случае проходят штыкообразно. При офтальмоскопии отчетливо виден край соска или дно экскавации. Может иметь место разница в уровне в несколько миллиметров, что легко может быть измерено (3 D соответствуют 1 мм).
На рисунке 173 очень хорошо видно смещение сосудов, и можно предполагать, что эта экскавация возникла из физиологической. Во всех тех случаях, когда при физиологической экскавации наблюдается смещение сосудов в назальном направлении, рекомендуется искать глаукому. На рисунке 174 видна типичная, глубокая, котлообразная экскавация. Светлое кольцо вокруг соска называется глаукоматозным гало, которое является следствием атрофии сосудистой оболочки. Гало наблюдается при далеко зашедшей глаукоме и сопровождается значительным выпадением поля зрения. При глаукоме центральное зрение может сохраняться длительное время, и поэтому в случае подозрения на глаукому — обычно при жалобах на зрение в возрасте старше 40 лет — требуется исследование поля зрения и измерение тензии.
На рисунках 175 и 176 представлены фотоснимки глаукоматозных экскаваций физиологического происхождения. На последнем рисунке особенно хорошо видно, что физиологическая экскавация под влиянием повышенного давления значительно углубилась.
На рисунке 177 видна неглубокая глаукоматозная экскавация. Здесь, вероятно, на здоровом соске не было физиологической экскавации, и поэтому картина напоминает старческую атрофию или атрофию артериосклеротического происхождения. Сосок зрительного нерва бледный.
Глаукоматозная экскавация является следствием повышения тензии, однако, она возникает не просто от того, что повышенное давление вдавливает сосок. Повышенное давление ухудшает кровоснабжение сетчатки и зрительного нерва, и в нервных волокнах возникает лакунарная атрофия. На месте глаукоматозной экскавации волокна отсутствуют, они погибли. Поэтому этот процесс необратимый. В случаях значительной атрофии даже понижение тензии не в состоянии задержать процесс, сохранившиеся еше волокна погибают и оставшееся поле зрения теряется. После успешных — т. е. нормализующих тензию — операций в таких далеко зашедших случаях продолжается ухудшение зрения.
Глаукоматозная экскавация возникает в равной степени при различных формах первичной глаукомы, а также и в случаях вторичной глаукомы. Это указывает на то, что причиной образования глаукоматозной экскавации является повышение внутриглазного давления.
ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:
Глаукома альфа
Глаукома в закрытой форме
[key uc]
Боль в глазу после операции глаукома
Вызывает глаукому
Нарушение зрения при глаукоме
Глаукоматозная атрофия (экскавация) зрительного нерва
При повышении внутриглазного давления (ВГД) ухудшаются условия для циркуляции крови по сосудам глаза. Особенно резко страдает кровоснабжение внутриглазной части зрительного нерва. Высокое давление также служит причиной смещения кзади решетчатой пластинки склеры и сдавления в ее отверстиях волокон зрительного нерва. В результате развивается атрофия нервных волокон в области диска зрительного нерва (ДЗН). Глаукоматозная атрофия проявляется побледнением диска и образованием углубления — экскавации, которая сначала занимает центральный и височный отделы диска, а затем охватывает весь диск.
Следует отметить, что в центре ДЗН углубление есть и в норме (физиологическая экскавация), но до края диска экскавация доходит только при глаукоме. Таким образом, краевая экскавация диска зрительного нерва служит признаком его глаукоматозной атрофии. Глаукоматозная атрофия появляется обычно только через несколько лет после возникновения заболевания при недостаточно эффективном его лечении и прогрессирует столь же медленно. Однако в редких случаях острого повышения внутриглазного давления до высоких значений атрофия зрительного нерва может развиться быстро в течение нескольких дней.
Нарушение питания зрительного нерва, а затем глаукоматозная атрофия приводят к возникновению типичных для глаукомы дефектов поля зрения. Первые изменения возникают в парацентральной области; увеличиваются размеры слепого пятна, особенно его высота, появляются парацентральные скотомы. В дальнейшем такие скотомы могут сливаться со слепым пятном, образуя обширные дугообразные скотомы. Эти изменения сначала обратимы и исчезают при снижении внутриглазного давления, а затем становятся постоянными. Впоследствии появляется сужение поля зрения. Особенно резко границы поля зрения сужаются в верхненосовом сегменте. В далеко зашедшей стадии заболевания остается только трубочное зрение: поле зрения так сужено, что больной смотрит как бы через узкую трубу.
В финальной стадии болезни зрительные функции полностью исчезают (терминальная глаукома).
Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина
«Нарушение зрения при глаукоме» статья из раздела Офтальмология
ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:
Сделали операцию на глаукому
Тяжелейшая форма глаукомы
Гомеопатические средства для лечения глаукомы
Лечение глаукомы лазером последствия
Коррекция после глаукомы
Что такое глаукома на глазах
Экскавация диска зрительного нерва (ДЗН)
Физиологическая экскавация (норма) ДЗН встречается в трех видах:
- Небольшое углубление в центре.
- Расширенное углубление в центре.
- Углубление с темпоральным запалением.
Размерное соотношение диаметра диска с диаметром экскавации часто предопределено генетически и указывает на долевую часть в диаметре диска. Она измеряется, обычно, в горизонтальном и вертикальном меридианах и соотносится с площадью диска. Нейроретинальный поясок должен различаться по размеру, из-за различия его в обоих глазах. У больших ДЗН – большая площадь экскавации и соответственно, большее соотношение экскавации и диска. Вертикальное соотношение диаметра ДЗН к экскавации, в норме составляет 0,3 или меньше. Правда, в 2% случаев данное соотношение составляет 0,7 или больше и это вызывает подозрение, однако, не обязательно является патологией. Асимметричность в соотношении обоих глаз на 0,2 или более, до исключения диагноза глаукомы, также должна настораживать.
Нейроретинальный поясок локализуется в области между краем ДЗН и краем экскавации. Его цвет в норме — оранжевый или розовый, кроме того, ему присуща характерная конфигурация. Самая широкая его часть — нижняя, затем следует верхняя, далее носовая и височная (ISNT). Возникновение большой физиологической экскавации обусловлено несоответствием размеров склерального канала и количества нервных волокон, в норме остающееся постоянным. Патологическая экскавация вызывается необратимым уменьшением числа нервных волокон, кровеносных сосудов и глиальных клеток.
Кровеносные сосуды, входят в ДЗН центрально и затем назально смещаются. Для центральной артерии характерна более назальная локализация, чем для вены.
При необходимости более точного исследования возможных изменений в ДЗН, применяют офтальмоскопию на фоне средств, для временного расширения зрачка. С использованием щелевой лампы, регистрируется нормальная экскавация зрительного нерва, представляющая собой небольшую ямку в его центре. Такая физиологическая картина регистрируется практически в 75% случаев. При этом, примерно 25% здоровых людей такого углубления не имеют.
Форма физиологической экскавации диска, обычно, правильная округлая. Довольно редко встречаются случаи формы экскавации ДЗН с резкими заостренными краями, когда углубление напоминает вид «косого» диска. Размер выемки, также варьируется. Различают две ее формы: плоскую и глубокую. Однако, нормальная экскавация, располагается исключительно в центре, никогда не затрагивая краев ДЗН.
Диагностика
Для диагностики состояния экскавации диска зрительного нерва применяют метод офтальмоскопии. Также применяются HRT (Heidelberg Retina Tomograph) и оптическая когерентная томография (ОСТ).
Заболевания с патологической экскавацией диска зрительного нерва
Причиной патологической экскавации зрительного нерва может быть:
- Глаукома
- Отек (застойный ДЗН)
- Нейропатия ДЗН
- Тромбоз центральной вены сетчатки
- Друзы в области ДЗН
- Колобома диска зрительного нерва
Источник
Экскавация диска зрительного нерва – это углубление различной формы и размеров в его центре. Для глаукомы характерна прогрессирующая невропатия зрительного нерва. Обязательно следует учитывать множество факторов риска для пациента — внутриглазное давление, толщину центральной роговицы и изменения поля зрения. Исследованиями было доказано, что наиболее распространенной первичной точкой прогрессирования от глазной гипертензии к первичной открытоугольной глаукоме были изменения зрительного нерва.
Нормальный диск зрительного нерва
Головка (диск) зрительного нерва – это область нерва, которая клинически видна при осмотре у офтальмолога. Более миллиона нервных волокон проходят через чешуйчатую перепонку и соединяются через зрительный нерв, направляясь к головному мозгу. Диск зрительного нерва обычно имеет вертикальную овальную форму, хотя возможны значительные изменения данных параметров. Косой выход зрительного нерва из глаза может дать наклон оптической головки. Наклонные оптические диски чаще встречаются в миопических глазах и их труднее интерпретировать, с более широким наклонным ободом в одном секторе и более узким четко очерченным ободком в противоположном секторе.
Средний оптический диск имеет диаметр вертикальной части приблизительно 1,88 мм, диаметр горизонтальной составляет 1,77 мм. Диаметр оптического диска хотя в значительной степени не зависит от рефракционных ошибок при низких и умеренных рефракционных ошибках (от -5,00DS до + 5,00DS), он обычно больше у миопов (больше -8,00DS) и меньше у гиперметропического глаза (более + 5,00DS).
Диск зрительного нерва в норме
Склеральное кольцо представляет собой край головки зрительного нерва. Плотно прилежащие друг к другу нервы сетчатки в этом кольце называются нейроретинальным ободком. Ткань ободочной нервной оболочки розоватого цвета и является хорошим признаком сосудистой перфузии.
Оптическая чаша представляет собой центральную область головки зрительного нерва, где аксоны отсутствуют. Эта область, как правило, довольно круглая или горизонтально овальная в здоровых глазах, где горизонтальный диаметр примерно на 8% больше, чем вертикальный диаметр. Глубина оптического стаканчика имеет тенденцию увеличиваться с увеличением размера оптического стаканчика. Обычно нижний нейроретинальный ободок толще верхнего ободка, который толще носового ободка, который, в свою очередь, толще височного обода. Эта типичная конфигурация является правилом в офтальмологии – толщина нижней части нейроретинального ободка обычно самая большая.
Как оценивают диск зрительного нерва
Эту оценку доктор проводит с помощью бинокулярной непрямой офтальмоскопии с использованием конденсирующей линзы. Данные линзы позволяют получить увеличенное стереоскопическое изображение, необходимое для обнаружения незначительных изменений в морфологии диска зрительного нерва. Дилатация обеспечивает оптимальные условия обзора для оценки зрительного нерва.
Проведение офтальмоскопии
Размер диска имеет значение
Степень экскавации головки при глаукоме связана с размером оптического диска в нормальных глазах. Большую оптическую чашу в большом оптическом диске иногда можно принять за глаукомную, а маленькую или умеренную чашку в очень маленьком глаукоматозном оптическом диске можно считать нормальной. Поэтому измерение размера головки зрительного нерва является неотъемлемой частью оценки глаукомы. Для этого окулист использует щелевую лампу или методы визуализации, такие как оптическая когерентная томография (ОКТ). Оценка диаметра оптического диска отличается в зависимости от используемой методики.
Чаще всего используется метод с щелевой лампой и конденсирующей линзой, выполняемый с помощью щелевого луча. Как только щелевой луч сфокусирован на центре оптической головки, луч можно сузить, увеличить освещенность и отрегулировать луч света вертикально, пока он не упадет к белому краю кольца Эльшнига. Значение может быть считано с сетки в миллиметрах. Ориентация луча может быть повернута, чтобы отрегулировать наклон оптических дисков или измерить горизонтальную ширину. Затем это значение можно отрегулировать в зависимости от конденсирующей линзы, используемой для расчета фактической высоты головки, с использованием следующих коэффициентов увеличения.
Рекомендации Европейского общества глаукомы предлагают следующую классификацию для размера диска:
- Маленький: < 1,45 мм;
- Средний: 1,45-1,9 мм;
- Большой: > 1,9 мм.
Видео: Экскавация диска зрительного нерва
Соотношение чашки и диска
Отношение чашки к диску (ЧД) введено как способ стандартизации оценки оптической головки. Соотношение определяется генетически и широко используется как в общественной, так и в больничной практике, как способ описания внешнего вида оптического диска. Однако эта мера не учитывает размер оптической головки и потерю фокусного края.
Сосредоточение на ширине центральной чашки только по вертикальной оси может привести к тому, что доктор может упустить очаговое истончение в другом месте. Показано, что только отношение ЧД имеет низкую чувствительность и специфичность при обнаружении глаукомы.
Шкала вероятности повреждения диска Спета
Разработана в 2002 году для оценки повреждения глаукоматозного диска, включает влияние размера головки и ширины фокального обода. Какие шаги делают медики:
- Измеряют размер диска и исправляют значение для используемого объектива.
- Измеряют ширину самой тонкой части обода.
- Рассчитывают соотношение обода и диска: если ободок отсутствует в самой тонкой части, значение = 0; если обод максимально толстый (без чашки), значение = 0,5. Степень отсутствия обода измеряется в градусах.
Затем можно применить шкалу оценки Спета. Данная шкала очень сильно коррелирует со степенью потери поля зрения.
Экскавация диска при глаукоме
Увеличение оптической чаши
Глаукома характеризуется прогрессирующим истончением нейроретинального края. Поскольку нервные волокна сетчатки теряются из-за глаукомы, зрительная чаша увеличивается. Оптический диск обычно имеет вертикальный овальный размер, но сама чаша обычно имеет горизонтальный овальный размер. Вертикальное удлинение зрительной чаши может быть общей чертой глаукоматозного диска, так как сужение больше в верхних и нижних полюсах. В качестве объяснения этого изменения была предложена структурная изменчивость чешуйчатой пластинки на вертикальных полюсах. Изменения в нейроретинальном ободке могут быть как очаговыми, так и диффузными.
Диффузная потеря может привести к генерализованному увеличению чашки, в то время как локализованная потеря может привести к появлению небольших надрезов в нейроретинальном ободке, чаще всего инферотемпоральной области.
«Надрезы» в нейроретинальном ободке, кровеносные сосуды как бы прерываются
Кровоизлияние в диск
Является важным предупреждающим признаком глаукомного повреждения зрительного нерва и часто связано с прогрессирующим изменением головки зрительного нерва и поля зрения. Распространенность кровоизлияний на дисках в нормальной популяции оценивается менее чем в 0,2%. Распространенность значительно выше (от 2,2% до 4,1%) у людей с глаукомой. Хотя кровоизлияния в головку зрительного нерва наблюдаются при первичной открытоугольной глаукоме, они чаще наблюдаются при глаукоме нормального напряжения. Кровоизлияния диска обычно имеют форму осколков или пламени и расположены в предламинарной области головки зрительного нерва в поверхностном слое нервного волокна сетчатки. Они также могут быть найдены в более глубоких частях поля и в чашке
Кровоизлияния в зрительный диск должны рассматриваться в контексте других клинических результатов, так как они также могут быть связаны с другими глазными и системными причинами, а не только с глаукомой:
- Кровоизлияния в головку могут быть связаны с отслойкой заднего стекловидного тела, волокнами зрительного диска, неглаукоматозными оптическими невропатиями и сосудистыми окклюзионными заболеваниями сетчатки.
- Системные нарушения, связанные с кровоизлиянием в зрительный нерв, включают диабет, системную гипертензию, системную красную волчанку и лейкоз.
- Экскавация диска может быть связана с использованием антикоагулянтов.
Следует соблюдать осторожность при рассмотрении кровоизлияния в диск как риска прогрессирования глаукомы в присутствии любого из этих других глазных или системных состояний.
Кровоизлияния, связанные с глаукомой, часто наблюдаются в нижневисочном секторе диска зрительного нерва. Это местоположение коррелирует с распределением ранних периметрических дефектов, которые чаще всего встречаются в верхней области, хотя кровоизлияния могут происходить в любом месте головки. Высокое внутриглазное давление может играть роль в патогенезе кровоизлияния в диск, учитывая распространенность в случаях нормального напряжения. Эти локальные сосудистые кризы также могут быть связаны с ишемическими событиями.
Кровоизлияние в зрительный диск
Исследования показали, что у большинства пациентов с гипертонической болезнью глаза с кровоизлиянием в зрительный диск глаукома не развивалась в течение периода исследования. Тем не менее, кровоизлияние в зрительный диск у пациентов с глазной гипертензией приводит к более высокому риску развития экскавации диска, как и пожилой возраст, более тонкая роговица, более высокое стандартное отклонение по схеме при автоматической периметрии и большее вертикальное отношение чашки к диску. Поэтому при принятии решения о том, следует ли начинать лечение у пациента с глазной гипертензией, учитывают кровоизлияние в зрительный диск.
Поскольку кровоизлияния в зрительный диск могут быть сильным прогностическим фактором для развития экскавации зрительного нерва, доктора внимательно следят за пациентами с данной патологией. Фотографирование оптического диска может быть чрезвычайно полезным в этих обстоятельствах. Оно даже более эффективно выявляет кровоизлияния в оптическом диске, чем клиническое обследование.
Кровеносные сосуды
Ряд изменений в сосудах внутри или вокруг диска зрительного нерва может произойти из-за глаукомы:
- Обнажение обходного сосуда возможно, когда между небольшими ветвями центральных сосудов сетчатки и краем чашки развиваются участки бледности. Хотя этот признак может присутствовать в неглаукоматозных глазах, особенно в больших оптических дисках с более крупными чашками, он чаще наблюдается при глаукоме.
- Хотя это и не характерно для глаукомы, при ней обычно наблюдается назализация центральных сосудов сетчатки.
- Изменения калибра сосудов можно наблюдать при глаукоме, особенно в областях, где произошла наиболее значительная потеря нервного края сетчатки.
Видео: Оценка ДЗН, норма и изменения при глаукоме
Слой нервного волокна сетчатки
Дефекты слоя нервных волокон сетчатки при глаукоме представляют собой радиальное расширение волокон зрительных нервов от их точки входа в диск зрительного нерва. Эти непрозрачные бороздки образуют дугообразные пучки нервных волокон, где могут происходить изменения при глаукоме. Ранее обнаружение изменений слоя нервных волокон предотвращают потери глаукоматозного поля и полезны для прогнозирования прогресса.
Перипапиллярная атрофия
Эту атрофию, окружающую диск, можно разделить на внутренний полумесяц или альфа-зону и внешний полумесяц или бета-зону. Атрофия альфа-зоны чаще встречается в нормальных глазах и располагается на наружной поверхности бета-зоны, если она присутствует. Внутренняя бета-зона представляет собой потерю пигментного эпителия сетчатки и встречается редко в неглаукомных глазах. Зональная атрофия чаще встречается в нормальных глазах и располагается на наружной поверхности бета-зоны, если таковая имеется. Перипапиллярная атрофия часто считается менее важной для выявления глаукомы, так как вначале часто отмечаются другие изменения поля.
Заключение
Экскавация диска зрительного нерва является наиболее важным аспектом диагностики глаукомы. Использование специальных обследований, расширенной оценки и максимально эффективных методов визуализации позволят обнаружить ранние изменения. Таким образом врач может поставить правильный диагноз и назначить хорошее лечение для пациентов с глаукомой.
Читайте также: Виды обследований для диагностики глаукомы
Источник
