Эффективность консервативного лечения глаукомы

В патогенезе глаукомы и развития глаукоматозной оптической нейропатии в частности выделяют 2 основных фактора – это повышенный уровень внутриглазного давления, который механически оказывает повреждающее действие на диск зрительного нерва, и гипоксический фактор, то есть снижение кровоснабжения и перфузии зрительного нерва, что имеет место у большинства пациентов с глаукомой в силу возрастных особенностей и наличия сопутствующей соматической патологии (гипертоническая болезнь, атеросклероз, эндокринные нарушения).

Отсюда следует, что лечение больных глаукомой должно быть комплексным – достижение индивидуального целевого уровня офтальмотонуса и нейропротекция.

Для снижения внутриглазного давления и сохранения зрительных функций больного глаукомой врачами-офтальмологами активно используются следующие способы. Это медикаментозная гипотензивная терапия и хирургическое лечение с помощью лазерных методов и оперативных вмешательств на глазном яблоке.

Местная гипотензивная терапия глаукомы обязывает соблюдать определенный алгоритм:

1. Лечение может быть начато только в том случае, когда собраны все диагностические данные в пользу диагноза глаукомы.
2. Все впервые выявленные больные глаукомой должны начинать лечение с назначения препаратов местного гипотензивного действия.
3. Рекомендуется в первую очередь делать выбор в пользу монотерапии и проводить ее корректировку при необходимости во время динамического наблюдения за пациентом. Это позволяет сводить к минимуму риски появления побочных эффектов и оптимизировать затраты пациента на лечение.

После того, как диагноз глаукомы подтвержден, врач делает выбор в пользу того или иного средства. В настоящий момент арсенал препаратов для снижения внутриглазного давления представлен различными фармакологическими группами. Все лекарственные препараты, предназначенные для снижения давления, делятся на две группы – средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости, и средства, снижающие ее продукцию.

Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости.

1. Простагландины – синтетические аналоги простагландина F2ά (латанопрост, травопрост, тафлупрост). Препараты данной группы в значительной степени снижают внутриглазное давление за счет улучшения дополнительного увеосклерального пути оттока в обход дистрофически измененному трабекулярному аппарату и шлеммову каналу. Простагландины назначаются в режиме однократного закапывания на ночь, что является весьма удобным для пациента. У данной группы препаратов есть ряд отличительных сопутствующих эффектов. Это расширение конъюнктивальных сосудов, усиление пигментации краев век, изменение цвета радужки и усиление роста ресниц.
2. Простамиды (биматопрост) – входит в состав фиксированой комбинации с бета-адреноблокаторами.
3. М-холиномиметики (пилокарпин). Гипотензивный эффект пилокарпина основан на улучшении оттока внутриглазной жидкости за счет сокращения сфинктера зрачка и оттягивания корня радужки от структур угла передней камеры. Длительное использование пилокарпина приводит к спазму аккомодации, индуцированной миопии, сужению полей зрения, возможно возникновение аллергических реакций, головной боли в височной и надбровных областях.

Препараты, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости

1. Бета-адреноблокаторы, которые в зависимости от избирательности действия делятся на селективные и неселективные. К неселективным бета-адреноблокаторам относится тимолола малеат. Препарат не рекомендован к использованию у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, синусовой брадикардией, атрио-вентрикулярной блокадой. С осторожностью следует назначать пациентам с сахарным диабетом, нарушением функции щитовидной железы. Селективный бета-адреноблокатор – бетаксолол. Бетаксолол возможно назначать пациентам с обструктивными состояниями, однако, так же как и тимолола малеат, бетаксолол не рекомендован к применению у больных синусовой брадикардией, атрио-вентрикулярной блокадой.
2. Альфа- и бета-адреноблокаторы – проксодолол. Данная группа препаратов отличается токсическим влиянием на эпителий роговицы, поэтому их не следует применять у пациентов с патологией роговицы. Также проксодолол не рекомендован к использованию у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, синусовой брадикардией, артериальной гипотензией, атрио-вентрикулярной блокадой, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и12-перстной кишки.
3. Ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид, дорзоламид). Среди нежелательных эффектов при использовании ингибиторов карбоангидразы можно отметить чувство жжения в глазу, горечь во рту, появление токсической эпителиопатии роговицы. Данную группу препаратов следует с осторожностью назначать пациентов с хронической почечной и печеночной недостаточностью.
4. Альфа2-адреномиметики (клонидин, бримонидин). Эти гипотензивные препараты требуют трехкратных инстилляций в течение суток в режиме монотерапии. В комплексном лечении достаточно двукратного использования. Альфа2-адреномиметики в сравнении с другими гипотензивными средствами наиболее часто становятся поводом для возникновения местных аллергических реакций.

Комбинированные фиксированные формы

Для повышения эффективности терапевтического лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных были разработаны комбинированные лекарственные формы с разными механизмами снижения внутриглазного давления. Показаниями для назначения комбинированных препаратов являются недостаточная эффективность монотерапии или непереносимость ранее назначенных средств. На сегодняшний момент в аптечной сети представлены следующие комбинации. Это бета-адреноблокаторы + ингибиторы карбоангидразы, бета-адреноблокаторы + аналоги простагландинов, бета-адреноблокаторы + простамид, бета-адреноблокаторы + м-холиномиметики, бета-адреноблокаторы + альфа2-адреномиметики.

Кроме этого, в ряде случаев врач прибегает к использованию системных гипотензивных препаратов. Как правило, такая необходимость возникает в случаях острого и подострого приступов глаукомы, в послеоперационном периоде, развитие болевого синдрома у пациентов с терминальными стадиями заболевания. Осмотические средства повышают осмотическое давление в крови, что способствует выходу жидкости из тканей. К осмотическим средствам относятся глицерин, маннитол, мочевина. Также системно могут быть использованы мочегонные препараты, такие как фуросемид, ацетазоламид. Назначение системного гипотензивного лечения всегда проводится с осторожностью и на строго регламентированные максимально короткие сроки во избежание нежелательных побочных эффектов.

Подводя итог, необходимо отметить, что назначение местных снижающих внутриглазное давление капель носит постоянный характер, а контроль эффективности осуществлять не реже 1 раза в 3 месяца.

Вторым важным направлением в лечении глаукомы является нейропротекторная терапия. Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов. Нейропротекторная терапия направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, кроме того целью лечения является улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей. Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения “давления цели” с помощью медикаментозного лечения, лазерного или хирургического воздействий.

В настоящий момент принято выделять две группы нейропротекторных препаратов — прямые и непрямые нейропротекторы.

Прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Прямыми нейропротекторными свойствами обладают природные витамины и флавоноиды, такие как аскорбиновая кислота, витамин А, ферменты антиоксидантной системы организма, неферментные антиоксиданты (эмоксипин, мексидол, гистохром), нейропептиды (ретиналамин, кортексин), антигипоксанты.

Непрямое нейропротекторное действие подразумевает влияние на факторы, увеличивающие риск повреждения нервной ткани. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.

Препараты прямого действия должны использоваться всегда у всех больных глаукомой, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза.

Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Таким образом, подбор нейропротекторной терапии требует тщательного системного обследования пациента, что позволит выявить признаки гемодинамических нарушений и метаболических сдвигов.

Контроль за эффективностью проводимого лечения следует проводить каждые 6 месяцев. Обследование должно включать современные методы оценки состояния зрительных функций (компьютерные способы оценки состояния поля зрения и электрофизиологическое обследование.) и головки зрительного нерва с помощью таких приборов как гейдельбергский ретинальный томограф, оптические когерентные томографы.

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа

  

  Заболеваемость первичной открытоугольной глаукомы в Республике Башкортостан составляет в среднем 10,9 на 10000 населения у лиц старше 40 лет. В структуре первичной инвалидности от глаукомы отмечается тенденция к увеличению её доли с 24,6 % в 2002 г. до 39,5 % в 2008 г. [5]. Поэтому актуальным является исследование различных способов лечения глаукомы. Среди клинических форм заболевания на первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) приходится до 72 % всех случаев глаукомы. Наличие высокого внутриглазного давления (ВГД) ведёт к развитию глаукомной оптической нейропатии и снижению зрения. Применение адекватного гипотензивного лечения уменьшает риск развития и прогрессирования ПОУГ.

  В традиционном алгоритме комплексного лечения первичной глаукомы местным гипотензивным препаратам придается первостепенное значение. Как правило, препараты назначаются на длительный период и применение их эффективно при тщательном соблюдении пациентом рекомендации врача и режима дозирования (Compliance). Гипотензивные средства должны обладать длительной и стойкой эффективностью, хорошей переносимостью, отсутствием побочных эффектов, удобством применения.

  Со времени своего появления в конце 70 годов ХХ века неселективные бета-блокаторы играли ведущую роль в качестве препаратов первого выбора при лечении глаукомы. Эти препараты оказывают гипотензивное действие путём снижения продукции внутриглазной жидкости. Бета-блокаторы (тимолол, арутимол и др.) снижают уровень ВГД только на 20–25 %, и половина пациентов к концу второго года монотерапии нуждается в коррекции лечения [3, 4]. Спектр терапевтических мероприятий расширился в последние несколько лет. Эффективными гипотензивными средствами являются аналоги простагландинов (ксалатан, траватан), усиливающие увеосклеральной отток водянистой влаги и обладающие нейропротекторным действием, при этом снижение ВГД достигается на 30 % от первоначального уровня [1, 2]. Однако, при высоком офтальмотонусе даже аналоги простагландинов далеко не всегда способствуют достаточному снижению ВГД. Подобные обстоятельства вынуждают начать терапию двумя антиглаукоматозными препаратами в надежде добиться желаемого уровня ВГД.

  В последние годы для повышения эффективности медикаментозного лечения и улучшения качества жизни пациентов разработан ряд препаратов с фиксированной комбинацией, при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект [6]. К таким препаратам относится Ксалаком, содержащий 0,005 % Латонопроста + 0,5 % Тимолола, ВГД снижается за счёт увеличения увеосклерального оттока водянистой влаги и уменьшения продукции внутриглазной жидкости.

  

  Цель — провести сравнительную оценку гипотензивной эффективности Ксалакома в качестве комбинированной терапии ПОУГ и сочетанного применения неселективного бета-блокатора Арутимола и аналога простагландина Ксалатана.

  

  Материал и методы. Применяли общепринятые клинико-офтальмологические методы, визометрию, пневмотонометрию, тонографию, HRT, компьютерную периметрию. Всего исследовано 64 больных (87 глаз) с различными стадиями ПОУГ. Эффективность лечения оценивалась по динамике снижения уровня ВГД в различные сроки от начала применения препарата, наличию жалоб и объективных данных.

  В исследование включены больные ПОУГ с различными стадиями заболевания и степенью компенсации ВГД. В зависимости от использования нефиксированной или фиксированной комбинации антиглаукоматозных препаратов, больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 30 пациентов (42 глаза): с 1 стадией глаукомы было 9 пациентов (11 глаз), со 2 стадией — 11 (16 глаз), с 3 стадией —10 (15 глаз). Пациенты получали Арутимол и Ксалатан. Вторую группу составили 34 пациента (45 глаз), из которых с 1 стадией глаукомы было 10 больных (12 глаз), со 2 стадией — 13 (17 глаз), с 3 стадией — 11 (16 глаз), они получали Ксалаком. До начала исследования все ранее применяющиеся пациентами гипотензивные препараты отменялись на 2–3 дня. В первой группе кратность инстилляций 0,5 % Арутимола составила 2 раза в день, 0,005 % Ксалатана — 1 раз вечером, во второй группе инстилляция ксалакома — 1 раз утром. Наблюдение проводилось в течение 12 месяцев.

  

  Результаты и обсуждение. Средний уровень офтальмотонуса до начала лечения у пациентов обеих групп с 1 стадией глаукомы равнялся 24,10±0,30, со 2 стадией — 30,40±0,15, и с 3 стадией — 34,15± 31 мм рт. ст.

  У всех пациентов первой группы с 1, 2 и 3 стадиями глаукомы через один месяц на фоне комбинированной терапии отмечено значимое снижение ВГД на 7,95±0,2, 9,72±9,1 и 10,92±0,3 мм рт. ст. соответственно. При этом офтальмотонус снизился до 16,15±1,5, 20,68±1,0, 23,23±1,5 мм рт. ст, что составило в среднем 32,5 % от исходного уровня. Через 4–6 месяцев ВГД снизилось до 19,8±1,4 мм рт. ст., при среднем снижении 9,75 мм рт. ст., что составило 33 % от исходного уровня офтальмотонуса. У пациентов с 1 стадией глаукомы наблюдалась полная компенсация ВГД (100 %), со 2 стадией — стойкая нормализация офтальмотонуса достигнута у 11 человек (93,7 %), с 3 стадией — у 9 человек (86,6 %).

  На фоне лечения Ксалакомом у пациентов второй группы через один месяц гипотензивной терапии с 1, 2 и 3 стадиями глаукомы отмечено снижение ВГД на 8,4±0,2, 10,83±0,3, 11,61±0,5 мм рт. ст., офтальмотонус снизился до 15,7±0,5, 19,57±0,7, 22, 54±1,0 мм рт. ст. соответственно, что составило 35 % от исходного уровня. Через 4–6 месяцев было отмечено понижение ВГД до уровня 18,9±1,2 мм рт. ст., при среднем снижении 10,64 мм рт. ст., что составило 36 % от исходного уровня офтальмотонуса. У пациентов с 1 стадией глаукомы наблюдалась полная компенсация ВГД (100 %), со 2 стадией — стойкая нормализация офтальмотонуса достигнута у 11 человек (93,7 %), с 3 стадией — у 9 человек (86,6 %). У пациентов с 1 стадией глаукомы наблюдалась полная компенсация ВГД (100 %), со 2 стадией — стойкая нормализация офтальмотонуса достигнута у 13 человек (16 глаз, 94,1 %), с 3 стадией — у 11 человек (15 глаз, 93,7 %).

  За период наблюдения стабилизация ВГД достигнута: в 1 группе — в 39 глазах, что составляет 92,8 % от общего числа; во 2 группе — в 43 глазах (95,5 %). За весь период наблюдения во всех случаях, где была достигнута стойкая нормализация офтальмотонуса, не было отмечено ухудшение зрения и сужение поля зрения. В обеих группах ни у одного из пациентов не было отмечено каких-либо серьезных побочных эффектов, в связи с которыми могло бы потребоваться прекращение лечения. Местные побочные эффекты в виде гиперимии конъюнктивы, жжения, зуда наблюдались у 2 пациентов каждой группы, пациенты были предупреждены об этом, они спокойно переносили и подавляли кратковременное чувство дискомфорта. Степень выраженности этих жалоб была незначительной и не требовала отмены препарата.

  

  Выводы. Препарат Ксалаком с фиксированной комбинацией 0,005 % Ксалатана + 0,5 % Тимолола и сочетанное применение 0,5 % Арутимола + 0,005 % Ксалатана является высокоэффективным гипотензивным средством для лечения ПОУГ. Проведенные исследования показали комфортность и удобство в применение Ксалакома. Эффективность последнего выше при ПОУГ (снижение офтальмотонуса в среднем на 36 % от исходного уровня), чем при сочетанном использовании Арутимола и Ксалатана (снижение офтальмотонуса на 33 % от исходного уровня).