Язва роговицы с прободением
Язва роговицы , или язвенный кератит , — воспалённое или, более серьезно, инфекционное состояние роговицы с нарушением её эпителиального слоя, затрагивающим строму роговицы. Это распространённое явление у людей, особенно живущих в тропических и преимущественно аграрных странах. В развивающихся странах дети страдают от дефицита витамина А и подвергаются большому риску язвы роговицы и даже слепоты на оба глаза на всю жизнь. В офтальмологии язвой роговицы, как правило, называют инфекционную болезнь, а стиранием[уточнить] роговицы — физическое стирание.
Заживления роговицы[править | править код]
Язва роговицы заживает двумя способами: миграцией окружающих эпителиальных клеток с последующим митозом (деления) и внедрением кровеносных сосудов из конъюнктивы. Небольшие поверхностные язвы быстро заживают первым способом. Тем не менее, большие или глубокие язвы часто требуют наличия кровеносных сосудов для снабжения воспалённых клеток. Белые кровяные тельца и фибробласты производят гранулированные ткани, а затем рубцовые ткани, эффективно исцеляя роговицу.
Поверхностные и глубокие язвы роговицы[править | править код]
Язвы роговицы являются распространённым заболеванием глаз человека и обусловлены травмами, в частности, растительными веществами, также химическими травмами, контактными линзами и инфекциями. Другими причинами язвы роговицы могут быть такие как энтропион, дистихиаз, дистрофия роговицы, и кератоконъюнктивит (сухой глаз).
Многие микроорганизмы вызывают инфекционную язву роговицы. Среди них бактерии, грибки, вирусы, простейшие, и хламидии:
- Бактериальный кератит вызывает золотистый стафилококк, Streptococcus viridans, кишечная палочка , энтерококки, Pseudomonas, Nocardia, Neisseria gonorrhoeae и многими другими бактериями.
- Грибковые кератит вызывает глубокие и серьёзные язвы роговицы. Его причинами могут аспергил, фузариум, Candida, а также Rhizopus, мукор и другие грибы. Характерная особенность грибковых кератитов — медленное начало и постепенное прогрессирование, где признаков гораздо больше, чем симптомов. Небольшие спутниковые поражения вокруг язвы и обычно заметное нагноение являются общей чертой грибковых кератитов.
- Вирусный кератит вызывает изъязвление роговицы. Это обусловлено чаще всего вирусом простого герпеса , опоясывающего лишая и аденовирусами. Также он может быть вызван коронавирусами и многими другими вирусами. Вирус герпеса вызывает дендритные язвы, которые могут повторяться всю жизнь.
- Инфекции простейшими, такие как акантамёбный кератит, характеризуются сильной болью и связаны с использованием контактных линз при купании в бассейнах.
- Chlamydia trachomatis также могут способствовать развитию язвы роговицы.
Поверхностные язвы включают потерю части эпителия. Глубокие язвы проходят внутрь или через строму и могут привести к серьёзным рубцам и перфорации роговицы. Descemetoceles (грыжа десцеметовой оболочки глаза) возникает, когда язва проходит через стромы. Этот тип язвы особенно опасен и может быстро привести к перфорации роговицы, если запустить.
Расположение язвы в некоторой степени зависит от её причины. Центральные язвы, как правило, вызванные травмой, сухостью глаз, воздействием паралича лицевого нерва или экзофтальма, энтропионом, сильной сухостью глаз и трихиазом (заворот ресниц), могут вызывать изъязвление периферии роговицы. Иммуно-опосредованные заболевание глаз могут вызывать язвы на границе роговицы и склеры. К ним относятся ревматоидный артрит, розацеа, системный склероз, которые приводят к особому типу язвы роговицы под названием язва Мурена (разъедающая язва роговицы)[3]. Она имеет круговой кратер как депрессия роговицы, только внутри лимб, как правило, с нависающим краем.
Симптомы[править | править код]
Язвы роговицы являются чрезвычайно болезненными из-за воздействия на нерв, и может быть причиной слезоточения, косоглазия и потери зрения глазом. Признаками также являются передней увеит, миоз (маленький зрачок), эффект Тиндаля (белок во внутриглазной жидкости) и покраснение глаз. Аксон-рефлекс может быть ответственным за формирование увеит — стимуляции болевых рецепторов в роговице в результате высвобождения медиаторов воспаления, таких как простагландины , гистамин и ацетилхолин. Чувствительность к свету тоже симптом язвы роговицы.
Диагностика[править | править код]
Диагностика осуществляется путём непосредственного наблюдения под увеличением щелевой лампы для выявления язвы роговицы. Использование флуоресцеинового пятна, которое покрывает открытую строму роговицы и проявляется зелёным, помогая определить границы язвы роговицы, может раскрыть дополнительные детали окружающего эпителия. Язва простого герпеса показывает окрашенную типичную дендритную структуру. Роуз-Бенгалии краситель используется также для supra-vital (выходящих за пределы жизненного цикла[4]) целей окрашивания, но это может очень раздражать глаз. При грыже десцеметовой оболочки глаза, десцеметова мембрана будет выпирать вперёд и после окрашивания будет выглядеть как тёмный круг с зелёными границами, так как она не поглощает пятно. Делая скобление роговицы и изучая под микроскопом пятна, подобно Gram’s и предварительно обработанных КОН можно выявить бактерии и грибки, соответственно. В некоторых случаях может понадобиться изолировать возбудителей при микробиологических тестах культуры. Другие тесты, которые могут быть необходимы — проба Ширмера на сухой кератоконъюнктивит и анализ функции лицевого нерва на паралич лицевого нерва.
Лечение[править | править код]
Правильный диагноз имеет важное значение для оптимального лечения. Бактериальная язва роговицы требуют интенсивной укрепляющей антибактериальной терапии для лечения инфекции. Грибковые язвы роговицы требуют интенсивного применения актуальных противогрибковых агентов. На вирусное изъязвление роговицы, вызванное вирусом герпеса, можно воздействовать противовирусными препаратами, как актуальная мазь ацикловир по капле по крайней мере, пять раз в день. Вместе с тем, поддерживающая терапия как обезболивающие медикаменты, в том числе актуальные циклоплеги как атропин или гоматропин, чтобы расширить зрачок и тем самым остановить спазмы цилиарной мышцы. Поверхностные язвы заживают менее чем за неделю. Глубокие язвы и грыжа десцеметовой оболочки может потребовать трансплантации конъюнктивы или конъюнктивный карман, мягкие контактные линзы, или пересадка роговицы. Рекомендуется правильное питание, в том числе потребление белка и витамина С. В случаях кератомаляции, где изъязвление роговицы происходит из-за недостатка витамина А, делается введение витамина А орально или внутримышечно. Средства, которые, как правило, противопоказаны при язве роговицы — актуальные кортикостероиды и анестетики — они не должны использоваться при любом типе язвы роговицы, поскольку они препятствуют исцелению, могу привести к суперинфекции с грибками и другими бактериями и часто осложняют состояние.
Упорные язвы роговицы[править | править код]
Упорные язвы роговицы — поверхностные язвы, что заживают плохо и, как правило, повторяются. Они также известны как безболезненные язвы или язвы Боксера. Они, предположительно, вызваны дефектом в базальной мембране и отсутствием гемидесмосомных вложений. Они узнаются по разрушению эпителия, что окружает язву и легкой задней корке. Упорные язвы роговицы чаще всего видели у диабетиков и они часто позже поражают другой глаз. Они похожи на кистозную дистрофию Когана.
Лечение[править | править код]
Актуальные укрепляющие антибиотики используются с часовыми интервалами для лечения инфекционных язв роговицы. Циклоплегические глазные капли применяются для отдыха глаза. Обезболивающие даются по мере необходимости. Свободный эпителий и основу язвы следует соскрести и направить для сенситивного исследования культуры, чтобы определить патогенный организм. Это помогает в выборе соответствующих антибиотиков. Полное заживление занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.
Лечение упорных язв роговицы может занять много времени, иногда месяцы. В случае прогрессирующих или незаживающих язв, может потребоваться хирургическое вмешательство врача-офтальмолога с трансплантацией роговицы для сохранения глаза. При всех язвах роговицы важно исключить предрасполагающие факторы, как сахарный диабет и иммунодефицит.
Убывающая язва[править | править код]
Убывающая язва — тип язвы роговицы с участием прогрессирующей потери стромы в убывающей ткани. Чаще всего это видно на инфекции Pseudomonas, но это может быть вызвано другими типами бактерий или грибов. Эти инфекционные агенты производят протеазу и коллагеназу, которые разрушают строму роговицы. Полная потеря стромы может произойти в течение 24 часов. Лечение включает в себя антибиотики и ингибиторы коллагеназы, такие как ацетилцистеин. Обычно необходима хирургия в виде трансплантации роговицы (проникающая кератопластика), чтобы сохранить глаз.
Примечания[править | править код]
Источник
Язвой роговицы называется деструктивный процесс, протекающий в роговой оболочке, при котором на ее поверхности образуется дефект кратерообразной формы.
Данная патология всегда сопровождается роговичным синдромом, то есть помутнением роговицы, значительным понижением остроты зрения, болью.
Роговица человеческого глаза имеет достаточно сложную структуру. Она состоит из пяти слоев: эпителиальная ткань, боуменовая оболочка, строма, десцеметова оболочка, эндотелий. При образовании язвы происходит повреждение эпителиального слоя, которое распространяется внутрь до боуменовой мембраны.
Язвы роговицы считаются одним из самых серьезных офтальмологических заболеваний. Они достаточно трудно поддаются терапии и нередко вызывают значительную утрату зрения, вплоть до полной его утраты.
Во всех случаях язвенный дефект роговицы приводит к образованию на ней бельма (рубца). Наиболее опасны центральные язвы, так как они всегда вызывают снижение зрения.
Причины язвы роговицы
В зависимости от причины, вызвавшей их развитие, язвы роговицы подразделяются на инфекционные и неинфекционные. Возбудителями инфекционных язв являются:
- Вирусы (герпес, ветряная оспа);
- Бактерии (синегнойная палочка, микобактерии туберкулеза, пневмококки, стрептококки, диплококки, стафилококки);
- Грибы;
- Паразиты (хламидии, акантамеба).
Язвы роговицы неинфекционного генеза чаще всего возникают на фоне дистрофии роговицы (первичной или вторичной), синдроме «сухого» глаза, некоторых аутоиммунных заболеваний.
Предрасполагающими факторами для развития язвенных поражений роговицы являются:
- Несоблюдение правил ношения и дезинфекции контактных линз;
- Длительная терапия пациента антибиотиками, кортикостероидами и некоторыми другими лекарственными препаратами;
- Использование инфицированных патогенными организмами глазных капель и мазей;
- Несоблюдение правил асептики и антисептики при выполнении различных офтальмологических процедур;
- Некоторые заболевания глаз (кератит, заворот век, трихиаз, дакриоцистит, блефарит, трахома, конъюнктивит) и нервной системы (поражение тройничного и/или глазодвигательного черепно-мозговых нервов);
- Целый ряд системных заболеваний (сахарный диабет, атопический дерматит, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, узелковый полиартрит);
- Гипо- и авитаминозные состояния;
- Общее истощение.
Нередко язвы роговицы формируются в результате ожога глаз, попадания в них инородных тел, механического травмирования, фотоофтальмии.
Классификация язв роговицы
По глубине поражения и характеру течения язвы роговицы подразделяют на прободные и непрободные, поверхностные и глубокие, хронические и острые. В зависимости от места локализации язвенного дефекта выделяют центральную, парацентральную и краевую (периферическую) форму заболевания.
Для классификации язвы роговицы важно учитывать и направление распространенности патологического процесса.
Так, если язва растет в сторону одного из краев, а с противоположной стороны эпителизируется, то ее называют ползучей. Обычно поражаются не только поверхностные, но и более глубокие слои роговицы, вплоть до радужки, что приводит к образованию гипопиона. Возбудителями ползучей язвы чаще всего являются синегнойная палочка, диплококки или пневмококки.
Существует также и разъедающая язва роговицы. Ее этиология, то есть причины возникновения, на сегодняшний день неизвестна. При данном течении заболевания на роговичной оболочке образуется одномоментно сразу несколько дефектов, располагающихся по ее краям. Они увеличиваются в размерах и сливаются между собой с образованием единой язвы, имеющий форму полумесяца. Заживление сопровождается формирование рубца.
Симптомы язвы роговицы
Обычно для язвы роговицы характерно одностороннее поражение. Самым первым ее признаком является появление сильной боли в пораженном глазу, которая по мере прогрессирования заболевания усиливается и становится нестерпимой. Помимо этого больные предъявляют жалобы на блефароспазм, отек век, светобоязнь (фотофобия), обильное слезотечение.
Степень нарушения зрения зависит от места локализации дефекта и наиболее выражена при центральных язвах. Исходом язвенного процесса всегда является формирования рубца (от небольшого и тонкого до бельма).
При ползучей язве больной предъявляет жалобы на нестерпимые боли в глазу, выраженный блефароспазм, слезотечение. За счет своего прогрессирующего (растущего) края она очень быстро распространяется не только по поверхности роговицы, но и вглубь глазного яблока. Поэтому данный патологический процесс может осложняться иридоциклитом, иритом, эндофтальмитом, панувеитом и панофтальмитом.
Язва роговицы туберкулезной этиологии всегда возникает только у пациентов, страдающих туберкулезом той или иной локализации (туберкулез почек, легких, гениталий и т.п.). При этом на роговичной оболочке образуется первоначально инфильтрат, имеющий фликтенозный ободок. Со временем он постепенно превращается в язвенный дефект округлой формы. Течение этой формы заболевания достаточно длительное, сопровождается частыми рецидивами. Исходом является формирования грубого рубца.
При поражении роговицы вирусом герпеса первоначально на ней возникают инфильтраты древовидной формы. Затем на их месте появляются пузырьки, которые вскрываются с образованием язвенной поверхности.
Язва на роговичной оболочке могут образовываться и при гиповитаминозных состояниях. Так при дефиците в организме пациента витамина А наблюдается помутнение роговицы с образованием на ней безболезненных язв. При этом на конъюнктиве возникают ксеротические сухие бляшки. Гиповитаминоз В2 сопровождается васкуляризацией роговицы, дистрофией ее эпителия и образованием язвенных дефектов.
Осложнения язвы роговицы
При своевременно начатом лечении вполне возможно достичь регресса язвы. При этом ее поверхность очищается, а имеющийся дефект постепенно заполняется фиброзной тканью, что и приводит к образованию бельма – стойкого рубцового помутнения роговицы.
Процесс стремительного прогрессирования язвы сопровождается углублением дефекта и формированию выпячивания (на подобие грыжи) десцементовой мембраны – десцеметоцеле, перфорацией роговицы. Через образовавшееся отверстие может произойти ущемление радужной оболочки глаза. Исходом прободной язвы роговицы является образование гониосинехий и передних синехий, создающих препятствие нормальному оттоку внутриглазной жидкости. Это в свою очередь создает предпосылки для атрофии зрительного нерва и вторичной глаукомы.
Если дефект роговицы при перфоративной язве не будет затампонирован радужкой, то инфекция может проникнуть и в более глубинные структуры глазного яблока. Это становится причиной развития таких грозных осложнений как панофтальмит или эндофтальмит. Но самыми опасными осложнениями язвы роговицы являются сепсис, менингит, абсцесс мозга, тромбоз пещеристой пазухи и флегмона глазницы.
Диагностика язвы роговицы
Диагностика язвы роговицы основывается на характерных клинических симптомах заболевания. Для уточнения диагноза производят осмотр глаза при помощи биомикроскопа (щелевой лампы). При необходимости на роговицу наносят препараты флюоресцина, вызывающих окрашивание язвенного дефекта в ярко-зеленый цвет. Данный метод диагностики позволяет увидеть даже очень небольшие по своей площади язвы, а также точно оценить глубину и обширность поражения.
При подозрении на вовлечение в патологический процесс внутренних структур глазного яблока проводят УЗИ глаза, офтальмоскопию, гониоскопию, диафаноскопию, измеряют внутриглазное давление. Для оценки функции продукции и отвода внутриглазной жидкости показано выполнение проб Ширмера, Норна или цветного слезно-носового теста.
Для правильного лечения язв роговицы очень важно выявить точную причину, повлекшую их возникновение. В связи с этим возникает необходимость в проведении бактериологического и цитологического анализа отделяемого с конъюнктивы, микроскопии соскоба с поверхности края язвы, определении содержания иммуноглобулинов как в слезной жидкости, так и в сыворотке крови пациента.
Лечение язвы роговицы
Язвы роговицы должны лечиться исключительно в условиях специализированного офтальмологического стационара. Для предупреждения дальнейшего расширения и углубления дефекта выполняют его смазывание настойкой йода или зеленки (бриллиантовой зелени). С этой же целью может применяться лазерная или диатермокоагуляция поверхности язвы.
Если язва роговицы возникла на фоне дакриоцистита, то врач промывает слезно-носовой канал, что позволяет устранить источник инфекции.
Специфическая терапия назначается в зависимости от этиологии язвы. Для ее проведения используют различные противогрибковые, антипаразитарные, противовирусные или антибактериальные средства. Помимо ее показано и применение гипотензивных, противовоспалительных, иммуномодулирующих, антигистаминных и метаболических препаратов, а также мидриатиков.
Все они в большинстве случаев вводятся местно – в виде мазевых аппликаций, инстилляций, парабульбарных или субконъюнктивальных инъекций. Но при тяжелом течении заболевание может потребоваться и проведение системной терапии, при которой все лекарственные препараты вводятся путем внутримышечных и/или внутривенных инъекций.
После того как раневая поверхности роговицы начнет очищаться назначают рассасывающие физиотерапевтические процедуры (ультрафонофорез, электрофорез, магнитотерапия и др.), направленные на стимуляцию репаративного процесса и предотвращающие формирование грубой рубцовой ткани.
В тех случаях, когда возникает угроза прободения роговой оболочки, выполняют послойную или сквозную кератопластику. После полного заживления язвенной поверхности и формирования рубца возможно проведение эксимерного удаления его.
Прогноз и профилактика язвы роговицы
Учитывая, что исходом язвы роговицы всегда является образование на ней бельма, то прогноз этого заболевания для сохранения полноценной зрительной функции неблагоприятный. Поэтому для восстановления зрения после полного заживления дефекта роговицы может потребоваться оптическая кератопластика.
При развитии флегмоны глазницы и панофтальмита прогноз очень серьезный, так как существует большая вероятность потери пораженного глазного яблока.
Неутешительный прогноз наблюдается и при герпетических, грибковых язвах. Они имеют хроническое течение с достаточно частыми рецидивами. Для профилактики возникновения язв роговицы необходимо принимать меры по предотвращению травм глаз. Пользователи контактных линз должны тщательно соблюдать все правила по их ношению и дезинфекции. Также важно своевременно начинать антибактериальную терапию при любой угрозе инфицирования роговой оболочки, а кроме того выявлять и лечить не только глазные, но и системные заболевания.
Своевременное обращение к врачу офтальмологу с жалобой на неприятные ощущения в глазах или ухудшения зрения, гарантирует качественное и быстрое лечение.
Запишитесь на консультацию к специалистам Центра Контактной Коррекции Зрения «Очков.нет».
Источник
